Метаплазия и дисплазия
Определение. Регенерация — восстановление целостности ткани после физиологической или патологической утраты ее компонентов.
Встречаемость. Способность к самовосстановлению и воспроизведению своих структурных компонентов — непременное свойство всего живого. Как и все приспособительные механизмы, способность к регенерации имеет свои пределы, после которых наблюдаются варианты патологической регенерации, которая также является приспособлением, но уже далеко не совершенным. Едва ли не все варианты не только нормальной, но и патологической регенерации можно встретить в организме каждого человека, но только некоторые из них становятся объектом диагностических исследований и еще меньшая часть — объектом лечебных воздействий.
Классификация. Все варианты регенерации могут быть разделены на две большие группы: 1) полное восстановление (restitutio ad integrum — восстановление до первоначального) и 2) неполное восстановление (substitutio).
Полное восстановление подразумевает замещение утраченных клеточных и внеклеточных структур абсолютно теми же структурами. Неполное восстановление — это замещение утраченных структур видоизмененными аналогичными структурами, другими, не встречающимися здесь в норме структурами или только частичное восстановление тканевого дефекта.
Если речь идет о естественной смене стареющих и выработавших свой ресурс клеток новыми, молодыми, то говорят о физиологической регенерации. В случаях нарушения целостности ткани за счет действия каких-то повреждающих факторов и последующего ее восстановления говорят о репаративной регенерации. Физиологическая регенерация — всегда полная, репаративная может быть как полной, так и неполной.
Вариантами неполной регенерации могут быть:
1) формирование рубца, то есть появление в зоне повреждения вместо нормальных тканевых структур грубоволокнистой соединительной ткани, а в головном и спинном мозге — разрастаний нейроглии;
2) метаплазия, то есть появление на месте поврежденной ткани близкой ей по строению ткани, происходящей из той же зародышевой закладки, например, замещение однослойного многорядного респираторного эпителия многослойным плоским;
3) дисплазия, представляющая собой замещение поврежденной ткани такой же, но видоизмененной тканью;
4) опухолеподобная регенерация, проявляющаяся формированием на мете повреждения «плюс-ткани» — опухолеподобных структур из этой же или соединительной ткани за счет нарушения нормальных процессов регенерации. Говорить в таких случаях, как это иногда делают, о гиперрегенерации некорректно, так как избыточного восстановления не может быть — это уже некое новое состояние ткани;
5) гипорегенерация, то есть неполное замещение тканевого дефекта или отсутствие такого замещения (арепаративное состояние).
Условия возникновения. Для физиологической регенерации тканей требуются два основных условия: нормальное снабжение клеток кислородом и питательными веществами и наличие необходимых для активизации деления клеток гуморальных сигналов. Для эпителиальной ткани, как правило, необходимо также наличие опорных элементов, образующих базальную мембрану, на которой формируется эпителиальный пласт.
Формирование рубца в тканях, клетки которых сохранили способность к размножению, происходит при наличии значительного по объему дефекта, а также во многих случаях — при значительных постоянных механических нагрузках на ткань. Естественно, также необходимым условием является адекватное поступление питательных веществ в формирующуюся ткань рубца. В тканях, которые не сохранили способность клеток размножаться в постэмбриональном периоде, нормальное обеспечение метаболизма — единственное условие для формирования рубца.
Условием развития метаплазии и дисплазии является недостаточная или избыточная регуляция размножения и дифференцировки клеток местными гуморальными регуляторами, например, кейлонами. Сущность этих гуморальных нарушений во многом еще не изучена. Как правило, метаплазия и дисплазия возникают при продолжающемся длительное время повреждающем действии на ткань каких-либо факторов. Условием развития хрящевой или костной метаплазии в волокнистой соединительной ткани (в том числе в сформированном рубце) могут быть необычные для такой ткани механические нагрузки, которые ткань таким образом компенсирует за счет увеличения своей прочности.
Для развития патологической регенерации необходим избыток аутокринных и паракринных факторов пролиферации клеток, а для эпителия, кроме того, еще и отсутствие опорных элементов в зоне дефекта. Чаще всего патологическая регенерация наблюдается в очагах хронического воспаления, что связано с избыточной выработкой клетками воспалительного инфильтрата, в частности, макрофагами неспецифических факторов клеточной пролиферации.
Условиями гипорегенерации могут быть недостаточное поступление в регенерирующие ткани питательных веществ (например, несрастание сломанных костей у женщин в период беременности), продолжающееся повреждение (например, формирование ложного сустава вместо костной мозоли при отсутствии иммобилизации кости в зоне перелома), недостаточная выработка местных факторов пролиферации клеток.
Механизмы возникновения. В настоящее время доказано наличие стволовых клеток не только в костном мозге, но и во всех тканях организма. Одни из них являются плюрипотентными (тотипотентными), то есть способными дифференцироваться в любой тканевый тип клеток, другие же имеют ограниченную потенцию и способны формировать ткани только определенного типа, например, мезенхимального. На сегодняшний день есть основания полагать, что в физиологической регенерации участвуют камбиальные клетки, активно делящиеся и возмещающие убыль старых, теряющихся или разрушающихся естественным образом клеток. Например, подсчитано, что за счет обновления клеток и межуточного вещества костей человек в среднем за жизнь успевает «сносить» 5 скелетов. В случае же необходимости репаративной регенерации в процесс восстановления ткани активно включаются стволовые клетки, для чего они в ней и существуют.
Если вникнуть в этимологию слова «рубец», то оно означает след после заживления рубленой раны. Действительно, формирование рубца, как правило, происходит на месте заживления значительного по объему дефекта ткани — раны или язвы. В ткани, клетки которой утратили способность к пролиферации (миокард, скелетные мышцы), рубцы формируются и на месте небольших разрушений. Процесс формирования рубца начинается с формирования грануляционной ткани 1, которая представляет собой молодую незрелую соединительную ткань, основу которой составляют новообразованные сосуды капиллярного типа. Для того, чтобы клетки, в данном случае фибробласты, интенсивно размножались, надо обеспечить их адекватное снабжение кислородом и пластическим материалом, поэтому сначала идет пролиферация сосудов, которые первоначально имеют вид почкообразных выростов, а затем в них появляется кровоток. При созревании в грануляционной ткани нарастает количество фибробластов и фиброцитов, формируется матрикс соединительной ткани, коллагеновые и эластические волокна. Поскольку по мере заполнения этой тканью дефекта в том или ином органе темпы размножения клеток снижаются, то и потребность их в кислороде и питательных веществах также уменьшается. В силу этого новообразованные сосуды атрофируются (гуморальная атрофия ввиду снижения продукции в ткани факторов пролиферации сосудов), их количество уменьшается, и рубец в итоге оказывается представленным грубоволокнистой соединительной тканью. По мере созревания рубец несколько уменьшается в размерах.
Механизмы развития метаплазии изучены недостаточно. В условиях постоянно действующего повреждающего фактора происходит активация ранее неактивных генов, что ведет к изменению фенотипа клеток и перестройке ткани. Эта перестройка может сопровождаться повышением дифференцировки ткани по сравнению с исходной. Такая перестройка обозначается как протоплазия и, несомненно, является защитной. Примерами протоплазии являются превращение призматического эпителия предстательной железы в переходный при хроническом воспалении (рис.59.1), замещение в полипах цервикального канала, пролабирующих в просвет влагалища, призматического эпителия на многослойный плоский неороговевающий, формирование кости в постинфарктном рубце в сердце.
Другим вариантом метаплазии является перестройка ткани с понижением ее дифференцировки, обозначаемая как катаплазия 2. По сути дела, такую реакцию ткани можно рассматривать как адаптацию в стадии декомпенсации. Примером такой метаплазии может служить замена однослойного многорядного респираторного эпителия однослойным кубическим при хроническом бронхите или так называемая пилоризация желез при хроническом гастрите типа А, когда в слизистой оболочке тела желудка в железах нет главных и обкладочных клеток, а все клетки приобретают фенотип добавочных — более примитивных, вырабатывающих только слизь.
Термин «дисплазия» обычно применяют по отношению к эпителиальной ткани, в которой в условиях хронического воспаления развивается своеобразная перестройка, механизмы которой нуждаются в уточнении.
Развитие опухолеподобной регенерации также связано в большинстве случаев с хроническим воспалением, а возможно и с непосредственным действием микробов или продуктов их жизнедеятельности на ткань. Типичными проявлениями такой регенерации являются так называемые воспалительные полипы слизистых оболочек носа, толстой кишки, кондиломы в области ануса или наружных половых органов (рис.59.2а), вульгарные бородавки кожи, которые в некоторых учебниках и даже руководствах совершенно безосновательно рассматривают как отдельную форму продуктивного (пролиферативного) воспаления, вероятно на том формальном основании, что здесь наблюдается усиленная пролиферация клеток, хотя, как уже ранее упоминалось, при продуктивном воспалении никакой особой пролиферации в очаге воспаления не отмечается.
Опухолеподобная регенерация может наблюдаться также в тех очагах повреждения, где нормальная регенерация невозможна. Примером такой регенерации может служить так называемая ампутационная неврома (рис.59.3а). При разрыве или хирургическом пересечении нервных стволов, аксоны которых регенерировать не могут, а клетки неврилеммы такие свойства сохраняют, последние формируют опухолеподобные колбообразные утолщения, которые клинически нередко проявляют себя так называемыми фантомными болями, то есть ощущением болей, иногда нестерпимых, в несуществующей конечности. Иссечение таких ампутационных невром у некоторых больных сопровождается упорными рецидивами, причем удовлетворительного объяснения возникновения таких опухолеподобных изменений нервов у одних людей и отсутствия их у других нет. Такие же изменения только на микроскопическом уровне выявляются в дне хронических язв и в мягких тканях, ранее подвергшихся травматическому воздействию. Опухолеподобные разрастания, наблюдающиеся в краях длительно незаживающих язв при затяжной бактериальной дизентерии, обусловлены активной пролиферацией кишечного эпителия при отсутствии подложки в виде рубцовой ткани, которая должна заполнить язвенный дефект, а потом эпителизироваться.
Механизмы гипорегенерации обычно связаны или с общими факторами, или с местными. В качестве первого наиболее известным является гиповитаминоз С, при котором страдает синтез коллагена. Примером второго могут служить недостатки микроциркуляции, вызывающие у больных сахарным диабетом существование длительно незаживающих язв голеней. Хронические незаживающие язвы на месте пролежней у тяжелых больных считаются связанными как с общими, так и с местными факторами.
Макроскопическая картина. Рубец на коже вначале выглядит как возвышающийся над ее поверхностью участок линейной или неправильной формы багрового или синюшного цвета за счет многочисленных кровеносных сосудов. В этот период прочность его невысока, и при значительной нагрузке края раны могут разойтись, как это, например, случается при слишком раннем снятии послеоперационных швов, особенно на спине, где натяжение кожи может быть значительным. Со временем рубец бледнеет, становясь в итоге сероватым, уже не возвышающимся над поверхностью кожи, а иногда и западающим; волос над ним нет, поскольку волосяные фолликулы здесь отсутствуют.
Пластические хирурги считают оптимальным временем года для косметических операций весну, так как в это время в организме человека содержится минимальное количество витамина С, поэтому послеоперационные рубцы получаются наименее заметными.
Иногда рубцы, особенно формирующиеся после глубоких ожогов, оказываются избыточными – так называемые гипертрофические рубцы (рис.59.4). При развитии в них гиалиноза они выглядят молочно-белыми и имеют хрящевую плотность. Такие рубцы называются келоидными 1. Располагаясь в области суставов, они резко нарушают их подвижность, не говоря уже о грубом косметическом дефекте.
Рубцы, возникающие в сердечной мышце на месте инфаркта (рис.59.5а), имеют неправильную форму, всегда тоньше, чем должна быть мышечная оболочка в этом месте, часто в этом месте формируется мешковидное выпячивание стенки желудочка — аневризма (рис.59.6а). Рубцы на поверхности паренхиматозных органов всегда выглядят втянутыми, нередко гиалинизированными.
В случаях метаплазии измененные участки выглядят соответствующим образом. Наиболее ярким проявлением метаплазии является лейкоплакия 2 — участки слизистой оболочки, покрытой в норме однослойным призматическим эпителием, при преобразовании его в многослойный плоский имеют вид слегка возвышающихся бляшек молочно-белого или слегка желтоватого цвета. Также выглядят, например, участки ороговения многослойного плоского эпителия, покрывающего слизистую оболочку рта в месте постоянного ее травмирования неудачно выполненным зубным протезом. В ряде случаев метаплазия выявляется только микроскопически.
Дисплазия макроскопически не определяется.
При опухолеподобной регенерации ее название говорит само за себя: это всегда новообразованная ткань, которую иногда отличить от опухоли можно только после гистологического исследования.
При гипорегенерации в организме длительно не происходит заживления ран, язв кожи, консолидации переломов (рис.59.7а).
Микроскопическая картина. Грануляционная ткань в формирующемся рубце имеет вид рыхлой соединительной ткани с многочисленными наполненными кровью и пустыми капиллярами. Между капиллярными петлями располагаются фибробласты, лимфоциты, в меньшем количестве — макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, тучные клетки. Поскольку эта ткань непрочная, но испытывает определенные механические воздействия, нередко в ней выявляется гемосидерин, обычно в цитоплазме макрофагов. Матрикс грануляционной ткани рыхлый, с немногочисленными волокнами и относительно небольшим количеством основного вещества.
По мере созревания соединительной ткани, обусловленного завершением воспалительной реакции в зоне повреждения ткани, меняется спектр факторов пролиферации, выделяемых клетками, участвующими в заживлении: перестает стимулироваться пролиферация сосудов, а пролиферация фибробластов активизируется. Это проявляется тем, что основной клеточной популяцией здесь становятся фибробласты. В дальнейшем и их размножение замедляется, они дифференцируются в фиброциты, активно формирующие матрикс. В силу этого в зрелом рубце относительно мало сосудов и вообще клеток, зато выражено межклеточное вещество и волокна, обеспечивающие прочность рубца, при этом в нем нередко встречаются участки гиалиноза. В зрелом рубце присутствуют только коллагеновые, но отсутствуют эластические волокна, в силу чего он оказывается практически нерастяжимым.
Определенную, но не до конца выясненную роль в формировании рубца играют тучные клетки. Установлено, что медикаментозное подавление активности тучных клеток ведет к формированию менее грубого, но зато и менее прочного рубца.
Если рубец выполняет дно раны, то грануляционная ткань характеризуется отчетливой стратификацией 1 (вертикальной анизоморфностью), что связано с тем, что заполнение раны грануляционной тканью происходит постепенно от дна к поверхности, и, соответственно, в области дна оказывается наиболее старая и зрелая ткань, а у поверхности — наиболее молодая.
Метаплазия, как следует из самого определения, проявляется наличием в органе несвойственной ему в норме ткани. Чаще всего метаплазия выявляется в слизистых оболочках. Так, например, довольно частым явлением при хронических гастритах бывает так называемая кишечная метаплазия (рис.59.8), когда в поверхностном и ямочном эпителии появляются несвойственные ему бокаловидные клетки, как в эпителии кишечника. Эта реакция является, безусловно, компенсаторной, направленной на выработку дополнительных количеств слизи необходимой для защиты слизистой оболочки от повреждающих ее факторов. Интересный феномен нередко наблюдается при хроническом бронхите, когда в слизистой оболочке на небольшом расстоянии друг от друга можно наблюдать одновременно протоплазию в виде появления участков многослойного плоского эпителия вместо однослойного многорядного и катаплазию в виде участков однорядного кубического эпителия, что свидетельствует уже о неспособности ткани компенсировать действие повреждающего фактора.
Проявлением декомпенсации является и дисплазия (рис.59.9, 58.10а), при которой наблюдается утрата клетками некоторых характерных фенотипических свойств, например, продукции слизи, уменьшение объема цитоплазмы, появлением ядер различной величины, расположенных на разных уровнях. Если речь идет о дисплазии в многослойном плоском эпителии, то здесь характерным является исчезновение свойственной ему вертикальной анизоморфности.
Опухолеподобная регенерация — это, по сути дела, та же дисплазия, только не на клеточном, а на тканевом уровне. Наблюдается избыточное размножение клеток, формирующих несвойственные для данной ткани новообразованные структуры, о которых говорилось выше.
Гипорегенерация никакой специальной микроскопической характеристикой не обладает, просто в поздние сроки после повреждения наблюдаются изменения, соответствующие ранним срокам.
Клиническое значение. Реституция — наиболее оптимальный для организма вариант регенерации. Лучше всего регенерируют эпидермис, эпителий желудочно-кишечной трубки, костный мозг. Например, после взятия щипкового биоптата из слизистой оболочки желудка при повторной фиброгастроскопии через сутки найти дефект слизистой оболочки не удается.
Формирование рубца хоть и ведет к относительной неполноценности органа, тем не менее, также компенсирует его повреждение. Лучше всего рубцы формируются в хорошо кровоснабжаемых тканях: хирурги знают, что лучше всего и с минимальным количеством осложнений заживают раны лица и мошонки. Вместе с тем, истощение, гиповитаминозы, неадекватные лечебные мероприятия могут существенно замедлить процессы рубцевания. Такая гипорегенерация в сердце, например, может вести к разрыву стенки желудочка в зоне предшествовавшего инфаркта. Отсутствие консолидации переломов шейки бедренной кости у пожилых женщин, вынужденных длительное время находиться в постели, часто ведет к смерти от пневмонии или к обострению ранее имевшихся заболеваний. В судебно-медицинском отношении наличие у человека рубцов имеет важное значение при идентификации неопознанного трупа, поскольку рубцы с годами не исчезают.
Клиническое значение метаплазии неоднозначно. Например, о возможности формирования хряща или кости в рубцовой ткани врач должен просто иметь представление, поскольку никаких специальных действий в связи с этим предпринимать не нужно. Переходноклеточная метаплазия в слизистой оболочке носа или ороговение эпителия влагалища и шейки матки при повторяющемся выпадении матки свидетельствует о приспособлении ткани к необычным воздействиям на нее. В отличие от этого наличие кишечной метаплазии при хроническом гастрите по статистике сразу относит такого больного в группу риска в отношении вероятности развития у него в дальнейшем рака желудка, поэтому такой больной нуждается в более пристальном динамическом наблюдении. При исключении продолжающегося неблагоприятного воздействия на эпителиальную ткань метапластические изменения в ней исчезают. В отношении обратимости хрящевой и костной метаплазии данных нет, хотя теоретически и препятствий для их исчезновения тоже нет.
Гораздо большее значение имеет дисплазия. Во-первых, ее иногда очень трудно отличить от начальных этапов превращения ткани в злокачественную опухоль. Во-вторых, при обнаружении ее в биоптате нет никакой уверенности, что в соседнем участке нет злокачественной опухоли, поскольку дисплазия возникает не только в зоне хронического воспаления, но и по соседству с такой опухолью. В связи с этим всегда требуется более углубленное обследование больного зачастую с повторным взятием нескольких биоптатов из соседних с обследованным участков с целью исключения у него злокачественной опухоли, а при отрицательном результате, тем не менее — более частый диспансерный контроль за этим больным. Иногда дисплазия исчезает со временем, но иногда на ее месте обнаруживается откровенно злокачественный рост.
Клиническое значение гипорегенерации не нуждается в комментариях. Для ее ускорения в лечебной практике применяется целый ряд мероприятий, начиная от лечебного питания и заканчивая местными медикаментозными и физиотерапевтическими воздействиями. Иногда для закрытия длительно незаживающих дефектов прибегают к хирургической пластике.
Раны и их заживление
Определение. Рана — это травма с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Поверхностные травматические повреждения не глубже сосочкового слоя дермы называются ссадинами.
Встречаемость. В процессе своей трудовой и бытовой деятельности каждый человек в течение жизни многократно получает раны различной степени тяжести и локализации.
Классификация. В зависимости от фактора, вызвавшего рану, различаются раны, связанные с воздействием механических, термических, химических и лучевых факторов.
Раны бывают одиночными и множественными. Если повреждается только одна анатомическая область тела, то говорят об изолированных ранениях, если одна и та же рана захватывает несколько анатомических областей, то говорят о сочетанных (например, торако-абдоминальном) ранениях.
По отношению к определенной анатомической области раны могут быть касательными, слепыми и сквозными.
Если в результате ранения какая-либо естественная полость сообщается с внешней средой, то такое ранение называют проникающим. Для серозных полостей критерием проникновения является нарушение целостности париетальных листков брюшины, плевры и перикарда, для головного и спинного мозга — твердой мозговой оболочки.
Механические раны могут быть огнестрельными, колотыми, резаными, рваными, ушибленными и укушенными.
Вариантами заживления ран являются:
1) заживление первичным натяжением,
2) заживление вторичным натяжением и
3) заживление под струпом.
Условия возникновения. Для заживления раны непременными являются два условия: 1) сохраненные регенераторные способности тканей и 2) отсутствие продолжающегося повреждающего действия на ткани в зоне раны. Первое означает, что в организме достаточно питательных веществ и витаминов, и общий характер протекающих в нем метаболических процессов не препятствует росту новой ткани на месте разрушенной. Под отсутствием продолжающегося повреждающего действия подразумевается, что, например, поврежденный участок тела должным образом обездвижен, и что сокращения мышц не разрушают вторично вновь формирующуюся ткань, не обладающую еще необходимыми прочностными свойствами, что рана защищена от агрессивных воздействий внешних факторов, ведущим из которых является раневая инфекция.
Все раны кроме хирургических являются микробно загрязненными. Первичная хирургическая обработка, проведенная в срок до 6 часов, делается для того, что перевести такую рану в хирургическую. Это значительно сокращает вероятность ее последующего превращения в инфицированную, то есть в такую, в которой активно размножаются попавшие туда микроорганизмы и возникает гнойное воспаление, препятствующее репарации.
Механизмы возникновения. Непосредственно после ранения в краях раны за счет дегрануляции тучных клеток формируется полнокровие и травматический отек, обеспечивающий сближение краев раны. При резаной ране небольших размеров и при операционных ранах, края которых сближены швами или специальными скрепками, щель между ними заполняется свернувшейся кровью. При дегрануляции тромбоцитов выделяются тромбоцитарные факторы роста, активирующие размножение фибробластов, для которых фибрин свернувшейся крови служит каркасом, на котором происходит сборка вновь формирующейся соединительной ткани. Также активируется пролиферация в стенках сосудов. Таким образом сверток крови подвергается организации, то есть формируется соединительная ткань, замещающая собой этот сверток. Такое заживление называется заживлением первичным натяжением. Это заживление происходит достаточно быстро, что позволяет снимать швы на 8–9 день после операции. Операционные раны у детей заживают быстрее, чем у взрослых. Колотые раны заживают тем же путем за счет организации свертка крови в раневом канале.
В случаях инфицированных ран свертки крови, склеивающие их края, подвергаются расплавлению гноем. При этом края раны расходятся, и заживление ее происходит вторичным натяжением с последующим формированием рубца.
Большие резаные раны, рваные и укушенные раны заживают вторичным натяжением. Огнестрельные раны без своевременной хирургической обработки всегда оказываются инфицированными, и некротизированные ткани в зоне травматического некроза становятся средой, в которой размножаются микробы, далее проникающие в окружающие ткани, вызывающие в них нагноительные процессы.
В некоторых случаях при заживлении кожной раны, особенно ожоговой, на ее поверхности образуется струп, представляющий собой свернувшуюся кровь и коагулировавшие белки экссудата, подвергшиеся подсыханию. Заживление раны под струпом может наблюдаться при ее заживлении как первичным, так и вторичным натяжением.
Макроскопическая картина. При заживлении раны вторичным натяжением она покрыта тонким слоем гнойных раневых выделений. При удалении этих выделений марлевым тампоном обнажается поверхность раны, имеющей зернистый вид, почему ткань, выполняющая ее, и называется грануляционной (рис.60.1). Эти «зерна» формируются за счет выбухающих над поверхностью петель новообразованных капилляров.
Микроскопическая картина. При заживлении раны первичным натяжением между ее краями обнаруживается разрастание молодой соединительной ткани.
При заживлении вторичным натяжением наблюдается хроническое воспаление и формирование грануляционной ткани, в которой помимо новообразованных сосудов и фибробластов содержатся В-лимфоциты и плазматические клетки, Т-хелперы, макрофаги, полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты, тучные клетки.
По направлению от поверхности к дну раны выделяют слои грануляционной ткани (рис.60.2а–60.6а):
1) лейкоцитарно-некротический слой,
2) слой сосудистых петель,
3) слой вертикальных сосудов,
4) слой беспорядочно расположенных фибробластов,
5) слой горизонтально расположенных фибробластов,
6) слой зрелой соединительной ткани.
В связи с тем, что в рану могут попадать из внешней среды различные частицы (фрагменты хлопковых волокон из марлевых тампонов и повязок, частицы серы, капли ланолина или вазелина, входящие в состав применяемых местно лекарственных препаратов и т.п.), в ряде случаев среди петель грануляционной ткани обнаруживаются гигантские многоядерные клетки инородных тел.
Рост капилляров стенки раны сочетается с размножением фибробластов. Зрелые капилляры грануляционной ткани отличаются от незрелых тем, что в их просветах обнаруживаются уже эритроциты. Однако, в отличие от заживления первичным натяжением, здесь репарация происходит в условиях продолжающейся микробной агрессии и незавершенного фагоцитоза агрессоров нейтрофильными лейкоцитами. Ферменты, выделяющиеся из распадающихся лейкоцитов, а также микробы и их экзотоксины повреждают эндотелий новообразованных сосудов. Некоторые исследователи не исключают также возможности аутоиммунного повреждения сосудов. Все это приводит к тромбозу отдельных микрососудов и формированию в ткани очагов некроза, для замещения которых опять-таки необходимо образование новых микрососудов грануляционной ткани. Поэтому заживление ран вторичным натяжением длится долго и происходит с переменным успехом.
Для эпителизации образующегося рубца необходимо формирование базальной мембраны, обязательным компонентом которой является коллаген IV типа. Вместе с тем в формирующейся грануляционной ткани в условиях продолжающегося хронического воспаления в основном образуется нестойкий коллаген III типа, небольшие количества коллагена I и V типов и практически нет коллагена IV типа. Иногда могут образовываться антитела к собственному коллагену, особенно III типа (В.С.Пауков). Все это затрудняет эпителизацию.
Уже с первых дней под паракринным действием веществ, выделяемых тромбоцитами, клетками, участвующими в воспалении, эндотелиоцитами и фибробластами формирующейся грануляционной ткани, в числе которых также рассматривают и интерлейкин-1, активизируется размножение клеток базального слоя эпидермиса в краях раны. Однако в виду отсутствия базальной мембраны абсолютно необходимой для формирования пласта, регенерация эпидермиса происходит несообразно потребности организма. Уже упоминалось о возможности формирования опухолеподобных структур в краях незаживающих язв слизистых оболочек — здесь происходит нечто подобное, только на микроскопическом уровне без формирования выступающих над поверхностью кожи структур. Размножающийся эпидермис растет не наружу, а вглубь. Утолщение его слоя с образованием погружных сосочковых структур обозначается термином акантоз (рис.60.7). В краях длительно незаживающих кожных ран такие акантотические структуры могут напоминать картину плоскоклеточного рака — в этих случаях говорят о псевдоэпителиоматозной гиперплазии эпидермиса.
Если знать, что речь идет о крае плохо регенерирующей раны травматической природы, то отличить такую гиперплазию от опухолевой не сложно. Если же эти изменения обнаруживаются в краях так называемой трофической язвы, то дифференциальная диагностика временами бывает весьма затруднительной, поскольку нельзя исключить, что мы имеем дело с раком кожи, подвергшимся некрозу и изъязвлению.
После выполнения грануляционной тканью раневого дефекта и созревания ее до рубцовой, поверхность рубца постепенно эпидермизируется, однако даже после этого в рубцовой ткани еще довольно долго сохраняются очаговые лимфоцитарные инфильтраты.
При заживлении раны под струпом эпидермис из краев раны подрастает под струп, покрывает всю раневую поверхность, после чего струп отпадает.
При заживлении ожоговой раны помимо нарастания эпидермиса на грануляционную ткань с краев раны источником эпидермизации могут быть сохраняющиеся при ожогах IIIа степени придатки кожи, в которых возникает плоскоклеточная метаплазия с последующим врастанием этого эпителия на поверхность раны и ороговением его поверхностных слоев.
Клиническое значение. Заживление ран в минимальные сроки — важный фактор восстановления трудоспособности человека. При быстром заживлении ран их наличие существенным образом не отражается на общем состоянии организма. Напротив, существование длительно незаживающих ран неблагоприятно отражается на здоровье. Наличие в организме длительно существующего очага воспаления сопровождается синдромом системного воспалительного ответа, обозначавшегося в послевоенные годы как токсико-резорбтивная лихорадка. Отмечающийся при этом высокий уровень в крови биологически активных веществ первоначально ведет к активации, а затем к угнетению кроветворения, что сопровождается анемией и нарушениями в иммунограмме. Иммунные нарушения, в свою очередь, отрицательно влияют на состояние фагоцитоза в ране и, следовательно, на темпы ее заживления. Длительно существующий синдром системного воспалительного ответа ведет к раневому истощению, при котором заживление раны также страдает. Особенно выраженным бывает раневое истощение при ожоговых ранах, с поверхности которых в повязки теряется большое количество белка. Наконец, длительное существование очага воспаления в организме, как уже упоминалось в §16, может осложниться развитием системного амилоидоза АА.
В ряде случаев нарушенное заживление ран может быть обусловлено сознательным периодическим разрушением тем или иным способом формирующейся грануляционной ткани и поддержанием воспаления в ране, когда медперсонал этого не видит, самим больным, либо заинтересованным в затягивании процесса лечения (например, так называемые искусственные болезни у заключенных), либо страдающим нарушением психики. У домашних животных плохое заживление может быть связанным с разлизыванием и разгрызанием зудящих ран.
Длительное существование незаживающей раны ведет к атрофии от бездействия мышц в этой зоне, особенно на конечностях (рис.60.8а). Наличие таких ран вблизи суставов может сопровождаться формированием иммобилизационных контрактур, то есть нарушением подвижности сустава. Это связано с тем, что без нагрузки в параартикулярных тканях замедляется размножение фибробластов, усиливается их созревание до фиброцитов, продуцирующих больше коллагена, за счет чего эти ткани становятся более грубыми и менее эластичными. Борьба с такими контрактурами занимает многие месяцы и не всегда заканчивается полным восстановлением функции сустава. Еще в большей мере подвижность суставов страдает за счет формирования в зоне сочленяющихся поверхностей грубых рубцов (рис.60.9а). Косметические дефекты, связанные с длительно незаживающими ранами или обезображивающими рубцами, могут сопровождаться развитием депрессивных состояний или реактивных психозов.
Репаративная регенерация
Отдельных видов тканей
Регенерация эпителия. Регенерация многослойного плоского эпителия происходит за счет размножения клеток базального слоя сохранившегося эпителия. При обширных дефектах эпидермиса источником его восстановления может служить эпителий сохранившихся потовых, сальных желез и волосяных фолликулов. Так восстанавливается эпидермис при ожогах кожи IIIа степени, при которых не подвергаются некрозу придатки кожи (рис.61.1а). В случае некроза придатков, как это наблюдается при более глубоких ожогах IIIб степени, восстановления эпидермиса не происходит. В отношении многослойного плоского неороговевающего эпителия такой механизм восстановления не описан.
Новообразованный эпителий сначала имеет вид однослойного плоского или кубического. Затем он утолщается, в нем уже становятся различимы слои, и постепенно он приобретает характерное строение.
Регенерация призматического эпителия слизистых оболочек происходит преимущественно за счет эпителия желез и крипт. Новые клетки сначала имеют неправильную форму и только со временем приобретают характерный вид.
Своеобразием отличается репаративная регенерация респираторного эпителия. Сначала сохранившийся в краях дефекта эпителий претерпевает плоскоклеточную метаплазию (протоплазию), становясь многослойным плоским неороговевающим. Затем этот эпителий замещает собой дефект слизистой оболочки и уже в последующем за счет катаплазии перестраивается в однослойный многорядный эпителий (О.К.Хмельницкий).
Репаративная регенерация в железистых органах может быть как полной, так и неполной с формированием рубцов. Если некрозу подвергаются только, скажем, гепатоциты, но аргирофильная строма печени остается сохранной, то на этой арматуре происходит сборка таких же печеночных балок, какие здесь предсуществовали. При активно идущей полной регенерации новообразованные клетки обычно имеют больший диаметр и более крупные ядра. В печени количество двуядерных гепатоцитов, составляющих в норме до 7% от числа этих клеток, может достигать 20%.
В формирующейся рубцовой ткани остаются эпителиальные островки. Регенерация такого эпителия в условиях активной паракринной стимуляции, но при разрушенной аргирофильной строме происходит неправильно: пролиферирующий эпителий может формировать причудливые трубчатые и железистые разрастания, кисты — опухолеподобная регенерация. При незнании этих особенностей регенерации такие структуры, особенно в регенерирующей после некроза поджелудочной железе, могут быть ошибочно расценены как разрастания раковой опухоли.
Большой способностью к регенерации обладает мезотелий, который вначале в зоне репарации поврежденных серозных оболочек имеет вид кубического эпителия, а затем уплощается.
Регенерация сосудов. Восстановление любой ткани требует ее адекватного кровоснабжения. Сосуды регенерируют за счет почкования клеток эндотелия сохранившейся стенки сосуда, в результате чего образуются так называемые сосудистые почки — ангиобласты. Другим возможным источником регенерации могут быть стволовые клетки соединительной ткани, хотя неясно, каким образом в этом случае происходит стыковка новообразованных сосудов со старыми.
Регенерация костной ткани. Репарация в области закрытых переломов кости происходит следующим образом. В зоне перелома образуется кровоизлияние. Обширное кровоизлияние чревато возможностью эндогенного инфицирования и нагноения. Однако, если совсем удалить скопившуюся кровь, как иногда делают при обработке ран при открытых переломах, репарация кости будет неадекватной: излившаяся в месте перелома кровь нужна как источник тромбоцитарных факторов роста, а нити фибрина — как направляющие для размножающихся фибробластов. Более того, оказываются полезными для репарации и находящиеся в зоне перелома отломки кости: не получающие питания со временем они рассасываются, но на определенном этапе играют роль промежуточных опор для разрастающейся здесь соединительной ткани. Источником образующейся на месте перелома рыхлой соединительной ткани служат надкостница, эндост, строма костного мозга. Эта ткань формирует так называемую мягкую мозоль. Далее волокна этой соединительной ткани начинают гомогенизироваться вследствие выпадения белка, в результате чего в мозоли формируется сеть перекладин из остеоидного вещества.
Следующей фазой является превращение остеоидного вещества в костную ткань благодаря отложению солей извести. Вытянутые клетки, замурованные в костном веществе, получают название остеоцитов, а клетки, покрывающие костные балки, называются остеобластами. Такое обильное разрастание губчатого костного вещества, соединяющего отломки кости, носит название первичной костной мозоли.
Далее происходит перестройка новообразованной костной ткани, заключающаяся в том, что балки костной ткани, соединяющей отломки кости, перестраиваются и утолщаются, а балки губчатой кости в области костномозгового канала подвергаются лакунарной резорбции за счет деятельности гигантских многоядерных клеток остеокластов, относящихся к клеткам макрофагально-фагоцитарной системы. Фактором перестройки кости является ее функциональная нагрузка. Происходит гиперплазия нужных и апоптоз ненужных клеток, результатом чего является более или менее полное восстановление кортикальной пластинки кости. Поскольку абсолютно точного сопоставления отломков не бывает, утолщение кости в области бывшего перелома остается заметным на рентгенограмме на всю ся жизнь, и при вскрытии умершего обнаруживается — этот феномен используется в судебно-медицинской практике для идентификации неопознанных трупов и останков погибших.
Если фиксация сопоставленных отломков была недостаточной или вообще не производилась, возникает неполная регенерация с образованием ложного сустава (рис.61.2). При этом подвижные отломки оказываются соединенными разрастаниями волокнистой соединительной ткани с заключенными в ней очагами новообразованной хрящевой и костной ткани.
В случаях открытых переломов кровоизлияние между отломками часто нагнаивается. Костномозговой канал в зоне отломков организм «пломбирует» разрастаниями грануляционной ткани. Концы сломанной кости, часто лишенные из-за травмы надкостницы, омертвевают и становятся секвестрами, мешающими репарации. Разрастания грануляционной ткани и губчатого костного вещества образуют так называемую секвестральную капсулу. Наличие гнойной костной раны требует хирургического лечения.
Регенерация хряща. Восстановление хряща происходит за счет пролиферации фибробластов из надхрящницы, хондробластов. Разрастаясь, камбиальные элементы образуют хондробластичную ткань. Клетки этой ткани затем округляются, образуя вокруг себя капсулы, и превращаются в хондроциты. Межклеточное вещество, находящееся между ними, гомогенизируется и превращается в основное вещество хряща. При значительных повреждениях полного восстановления хрящевой ткани не происходит, в зоне дефекта формируется рубец (рис.61.3а), в котором хрящ может формироваться путем метаплазии.
Регенерация мышечной ткани. Миоциты гладкой мускулатуры способны к митотическому делению, однако такой вид репарации не играет существенной роли в замещении крупных дефектов. Основное значение приобретает новообразование и дифференцировка гладкомышечных клеток из стволовых клеток.
Способность к полной регенерации скелетных мышц невелика. В местах разрыва мышечных волокон наблюдается размножение ядер и колбообразное утолщение волокон с формированием мышечных почек. У свободного края этих почек располагается много ядер. Почки, удлиняясь, растут по направлению друг к другу. В благоприятных случаях они сливаются, в результате чего восстанавливается непрерывность мышечного волокна. В большинстве же случаев происходит субституция в зоне повреждения с формированием рубца.
При мелких дефектах миокарда, как показано в эксперименте, происходит полное восстановление, в остальных случаях происходит рубцевание.
Регенерация нервной ткани. В головном и спинном мозге способны размножаться глиальные клетки, но не нейроны. В зонах мелких инфарктов или кровоизлияний формируются глио-мезодермальные рубцы или постнекротические кисты, в зонах крупных инфарктов — постнекротические кисты, и никакой регенерации не происходит. При репарации ран головного и спинного мозга формируются как глиальные рубцы за счет разрастания глиальных клеток, так и обычные, при этом источником грануляционной ткани становятся сосуды в тканях раны, часть клеток которых претерпевает фибробластическую дифференцировку, и ткани паутинной и мягкой мозговых оболочек.
При перерыве или пересечении периферических нервов нейроны не регенерируют, размножаются лишь клетки периневрия способные формировать уже упоминавшиеся так называемые ампутационные невромы. Тот факт, что функция периферических нервов после их травмирования в ряде случаев восстанавливается, свидетельствует только о том, что нерв был ушиблен, но не разорван, и восстановление функции произошло за счет восстановления нейрональных внутриклеточных структур.
Инкапсуляция
Определение. Инкапсуляция — компенсаторно-приспособительная реакция, заключающаяся в формировании соединительнотканного барьера, отграничивающего здоровые ткани от повреждающего фактора в случае невозможности его удаления.
Встречаемость. Наиболее частой является инкапсуляция шовного материала, остающегося в тканях после операций. Остальные варианты встречаются реже.
Классификация. По характеру инкапсулирующихся объектов следует различать инкапсуляцию 1) инородных тел (материалов), 2) тканевых паразитов, 3) микробов.
По механизму развития инкапсуляция может быть 1) исходом продуктивного воспаления, 2) исходом экссудативного воспаления.
Условия возникновения. Инкапсуляция возникает при невозможности разрушить повреждающий агент путем фагоцитоза. Эта неспособность может быть обусловлена: 1) большими размерами объекта, 2) слабыми его антигенными свойствами или отсутствием таковых, 3) недостаточной активностью фагоцитов.
Механизмы возникновения. Организм активно борется с попавшими в него инородными частицами, в том числе бактериями и грибами, путем фагоцитоза с последующим их разрушением внутри фагоцитов. Если этот способ защиты в силу различных причин не дает желаемого эффекта, то организм отгораживается от патогенного или потенциально патогенного фактора, создавая вокруг него оболочку с тем, чтобы исключить или минимизировать его неблагоприятное влияние.
В любом случае формированию капсулы предшествует воспаление как более действенный, активный способ защиты.
В случаях экссудативного воспаления незавершенный фагоцитоз наблюдается только при гнойном воспалении. За счет расплавления ткани протеолитическими ферментами, поступающими из распавшихся нейтрофильных лейкоцитов, формируется полость с гноем — абсцесс. Если гной не прорывается наружу или в какие-либо естественные полости, вокруг него начинает формироваться капсула из грануляционной ткани, наружные слои которой постепенно созревают до зрелой волокнистой соединительной ткани. Аналогичные изменения наблюдаются и в случаях длительного нахождения гноя в серозных полостях и полостях суставов. Такие скопления обозначаются как хроническая эмпиема. В отношении аналогичных длительно существующих отграниченных скоплений гноя в брюшинной полости хирурги говорят о хронических абсцессах, хотя с патоморфологической точки зрения так называть эти скопления некорректно. Даже в случае спонтанного прорыва гноя или хирургического дренирования хронические эмпиемы могут существовать весьма долго, месяцами: размножившиеся микробы вызывают экссудацию новых количеств нейтрофильных лейкоцитов, формирование новых порций гноя, который частично расплавляет поверхностные слои образующейся грануляционной ткани и т.д.
В случаях продуктивного инфекционного воспаления при неэффективном фагоцитозе также иногда происходит инкапсуляция очагов инфекции, но уже без формирования грануляционной ткани. Наиболее демонстративным примером такой инкапсуляции является инкапсуляция туберкулезных очагов. Макрофаги, осуществляющие фагоцитоз, в процессе борьбы с микробами синтезируют и выделяют ряд биологически активных веществ, стимулирующих размножение фибробластов. Такие инкапсулированные очаги с сохранившими свою жизнеспособность микобактериями туберкулеза могут существовать в организме десятилетиями. При неблагоприятных обстоятельствах может происходить активизация дремлющей инфекции, прорыв капсулы и проникновение микробов в прилежащие к очагу ткани, лимфогенное или гематогенное их распространение по организму.
Характерным является формирование капсулы (осумкование) вокруг тканевых форм гельминтов (трихин, шистозом, эхинококка и т.п.), их личинок и яиц. На их проникновение в ткань организм реагирует продуктивным воспалением, однако, ввиду их крупных размеров, не сопоставимых с размерами макрофагов, они не могут быть фагоцитированы. Макрофаги быстро исчезают из состава клеток, окружающих паразита, на смену им появляются фибробласты. Для ряда паразитов такое окружение создает неблагоприятные условия для их обитания, что заканчивается их гибелью, нередко с последующим обызвествлением.
Попадающие в ткань различные инородные тела неорганического и органического происхождения могут быть микробно загрязненными. В этом случае вокруг них возникает гнойное воспаление с образованием грануляционной ткани, формирующей фиброзную капсулу. Если инородные тела или инертные в химическом отношении вещества стерильны, то вокруг них формируется гранулема инородных тел и, по мере стихания продуктивного воспаления, образуется капсула.
Макроскопическая картина. Могут наблюдаться три варианта инкапсуляции. 1) Если организм отгораживает очаг гнойного воспаления, то это всегда одна достаточно крупная полость (рис.62.1). 2) Крупное инородное тело, например, осколок после ранения, оказывается замурованным в рубцовой ткани без какой-либо остаточной полости вокруг этого тела. 3) Если речь идет о каком-то инертном веществе, которое организм первоначально пытался удалить за счет фагоцитоза макрофагами, то в этом случае ткань приобретает вид пчелиных сот, перегородки которых представлены соединительной тканью, а содержимым «сот» является само это вещество. Иногда такое сотовое строение видно только под микроскопом. Примером такой инкапсуляции может служить наблюдение, демонстрируемое на рис.62.2. Как в восстановительной, так и в эстетической хирургии практикуется имплантация силиконовых протезов молочных желез. Со временем силикон начинает просачиваться сквозь оболочку протеза. После несостоятельной попытки макрофагов фагоцитировать это инородное для организма вещество между тканью молочной железы и протезом формируется соединительнотканная капсула, толщина которой в отдельных случаях может достигать 1,5 см. Иногда в такой капсуле встречаются отложения извести.
Микроскопическая картина. При инкапсуляции очага с гнойным содержимым капсула снаружи всегда состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани, а внутренний ее слой представляет так называемую пиогенную мембрану, представленную грануляционной тканью, инфильтрированной нейтрофильными лейкоцитами, плазматическим клетками, лимфоцитами.
В случае отграничения попавших или введенных в ткани инертных веществ соединительная ткань образует ячеистые структуры с инертным веществом внутри (рис.62.3, 61.4а), при этом в ряде случаев на границе между капсулой и веществом обнаруживаются остатки продолжающих неравную борьбу макрофагов, в том числе многоядерных гигантских клеток инородных тел.
Клиническое значение. Инкапсуляция — безусловно, полезная для организма реакция. Отграничение очага гнойного воспаления препятствует дальнейшему разрушению гноем тканей и распространению инфекции как на прилежащие ткани per continutatem1, так и гематогенно по всему организму. Инкапсуляция инородных тел, вызвавших уже частичное повреждение тканей при их внедрении, предотвращает дополнительное повреждение при возможном их дальнейшем перемещении. Инертные вещества, хотя сами по себе повреждают ткани в незначительной степени, вызывают продуктивное воспаление. Поскольку оно в конечном итоге оказывается неэффективным, «пожертвовать частью территории» для организма оказывается более рациональным и энергосберегающим маневром, нежели ведение бесконечной и бесперспективной борьбы.
Однако инкапсуляция в такой же мере оказывается несовершенным защитным механизмом, как и любой другой. Осколки и пули, оставшиеся в тканях после ранения, иногда со временем перфорируют кожу и выходят наружу. Полиамидный гель, введенный пластическими хирургами с целью контурной пластики, может частично самостоятельно эвакуироваться через сформировавшийся наружный свищ2. Инкапсуляция препятствует этому процессу, так же как и затрудняет в дальнейшем оперативное удаление того же, к примеру, геля.
Соединительная ткань, разрастающаяся в том или ином органе, сковывает движения в нем, вызывающие у пациента боли, иногда довольно значительные, что в ряде случаев требует оперативного удаления этой ткани и инкапсулированных масс.
Например, весьма неприятными ощущениями сопровождается смещение молочной железы с силиконовым протезом со сформировавшейся вокруг него капсулой, обозначаемой хирургами как контрактура. В этих случаях производится оперативное удаление этой капсулы и репротезирование, что не гарантирует, разумеется, от возникновения через несколько лет рецидива. Некоторые фанатики силовых единоборств (с отклонениями в психике) вводят себе под кожу пястной области кисти жидкий парафин (!), который в затвердевшем виде делает кулак «стальным». Со временем парафин проникает в межпястные промежутки и после неэффективного продуктивного воспаления инкапсулируется. Движения кисти и пальцев за счет этого становятся скованными и болезненными, при этом полное хирургическое удаление этих масс и соединительной ткани оказывается невозможным, не говоря уже о том, что сама по себе хирургическая интервенция в такую сложную и ажурную структуру как кисть, не проходит бесследно.
Наличие капсулы у абсцесса или эмпиемы даже в случае их спонтанного или хирургического дренирования нередко препятствует спадению и зарастанию ранее имевшейся гнойной полости, что препятствует репарации и в ряде случаев требует хирургического вмешательства.
Опухоли
Определение. Опухоль — избыточное очаговое разрастание видоизмененной (атипичной) ткани, не являющееся пороком внутриутробного развития или результатом патологической репаративной регенерации.
Следует иметь в виду, что клиницисты, особенно хирурги, более широко трактуют понятие опухоли, что с практической точки зрения вполне оправдано.
Дать исчерпывающее, всеобъемлющее определение не представляется возможным в связи с нечеткой очерченностью этой категории патологических состояний, характерной для сегодняшнего состояния биологии и медицины. Большинство учебных пособий и руководств или вообще обходят стороной определение понятия опухоли, или приводят определение, подходящее для описания сущности злокачественных опухолей, но не опухолей вообще.
Встречаемость. Доброкачественные опухоли наблюдаются практически у каждого человека, при этом у многих они возникают неоднократно в течение жизни. Злокачественные опухоли встречаются реже, но представляют собой гораздо более существенную проблему для здравоохранения. По некоторым оценкам, во всем мире ежегодно заболевают злокачественными опухолями свыше 6,3 млн. человек, а умирают от них не менее 4,3 млн.1 Мужчины в 1,5 раза чаще болеют злокачественными опухолями, чем женщины, а в старших возрастных группах — в 2 раза чаще. Наличие у населения тех или иных опухолей существенно колеблется в зависимости от этнической принадлежности, географического региона, экологических условий проживания, распространенности некоторых хронических инфекций и многочисленных неизвестных факторов.
Доброкачественные опухоли примерно с одинаковой частотой встречаются в любом возрасте, злокачественные — гораздо чаще у пожилых людей, хотя описаны и у младенцев.
Опухоли — не только удел человека, но и других представителей животного мира, при этом, чем ближе тот или иной вид животного в эволюционном плане к человеку, тем спектр встречающихся опухолей более подобен таковому у человека, отличаясь только частотой встречаемости тех или иных опухолей. Так, у обезьян встречаются практически те же опухоли, что и у людей, только чаще бывает рак молочных желез и яичников. У млекопитающих намного реже, чем у людей, встречаются рак легкого, желудка, толстой кишки.
Если у человека около 90% всех злокачественных опухолей имеют эпителиальное происхождение, то у домашнего скота среди злокачественных опухолей на первый план выступают злокачественные поражения кроветворной систему (лейкозы), составляющие 80–90% от всех злокачественных новообразований. У собак встречаются все те же опухоли, что и у людей, плюс некоторые характерные только для них опухоли циркуманальных желез, так называемые смешанные опухоли молочных желез, мастоцитомы и гистиоцитомы. У породистых собак опухоли встречаются намного чаще, чем у беспородных, при этом понятие породный риск заболевания той или иной опухолью помогает оценить вклад наследственных факторов в развитие той или иной онкологической патологии. Так, например, у боксеров и французских бульдогов, лейкозы встречаются в 6 раз чаще, чем у собак других пород.
Практически все виды опухолей млекопитающих встречаются и у птиц. Среди домашней птицы онкологическая патология у кур отмечается намного чаще, чем у уток или гусей, при этом около 75% опухолей у кур составляют лейкозы. Спонтанные опухоли описаны и у более низших животных, в частности, меланома глаза у мушки-дрозофилы.
Классификация. По своему биологическому поведению все опухоли делятся на 1) доброкачественные, 2) злокачественные и 3) опухоли с местнодеструирующим ростом. Последние представляют собой нечто промежуточное между первыми двумя типами: они так же, как злокачественные, способны прорастать в другие ткани и органы, разрушая их, но в отличие от них никогда не дают метастазов.
В зависимости от гистогенеза, то есть от происхождения из той или иной ткани, различают 6 типов опухолей.
1. Эпителиальные опухоли. Некоторые классификации выделяют органонеспецифические и органоспецифические эпителиальные опухоли, что нельзя признать оправданным (В.А.Варшавский), поскольку для большинства опухолей найдены тканевые органоспецифические иммуногистохимические маркеры, что имеет решающее значение в патогистологической диагностике опухолей.
Среди эпителиальных опухолей наиболее частыми являются доброкачественные — папилломы и аденомы. Все злокачественные эпителиальные опухоли носят общее название — рак (карцинома). Наиболее часто в России отмечается рак толстой кишки, желудка, легких, шейки матки, молочных желез.
2. Опухоли из тканей мезенхимального происхождения. Подавляющее большинство — это доброкачественные опухоли: липомы, лейомиомы, ангиомы, фибромы, хондромы, остеомы. Злокачественные аналоги этих опухолей встречаются намного реже и носят общее название — саркома: липосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома и т.п. В целом при саркомах прогноз намного хуже, чем в целом при раках.
3. Меланоцитарные опухоли. Доброкачественные меланоцитарные опухоли — это пигментные невусы, встречающиеся почти исключительно в коже, и называемые в быту родинками1. Вероятно, по меньшей мере, часть пигментных невусов является своеобразными пороками развития кожи, поскольку их расположение у братьев и сестер нередко в значительной степени совпадает. Вместе с тем, родинки способны в ряде случаев увеличиваться в размерах, что дает основание рассматривать их как опухоли. Злокачественный вариант меланоцитарных опухолей — меланома (меланобластома), встречающаяся чаще всего в коже и в сетчатке глаза, гораздо реже — в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта.
4. Опухоли нервной системы и оболочек головного и спинного мозга. Доброкачественные опухоли этой группы встречаются чаще и представлены опухолями оболочек периферических нервов — неврилеммомами — и мозговых оболочек — менингиомами. Злокачественные опухоли этой группы — это глиобластома и некоторые другие. Следует подчеркнуть, что даже доброкачественные по своей природе опухоли из-за своей локализации в полости черепа или спинномозгового канала в прогностическом отношении неблагоприятны.
5. Опухоли системы крови (гемобластозы). По непонятным причинам доброкачественных опухолей кроветворной системы в природе не существует — все они злокачественные. Все гемобластозы подразделяют на системные заболевания, при которых нет макроскопически различаемого опухолевого узла в той или иной ткани и при которых опухолевые клетки циркулируют в крови — лейкозы, а также опухоли с наличием узловых разрастаний опухолевой ткани — лимфомы. При некоторых лимфомах на определенной стадии также может происходить лейкемизация с циркуляцией опухолевых клеток в крови.
6. Тератомы 1. В этом случае существующая классификация «хромает на обе ноги», поскольку речь идет не об опухоли из какой-то конкретной ткани, а о наличии в органе несвойственных ему тканевых закладок, причем нередко в причудливом сочетании. Встречаются чаще всего в яичниках, реже — в яичках, легких, средостении, в забрюшинном пространстве. По сути дела, это аномалии закладки тканей, возникшие в период эмбрионального развития, но начавшие интенсивный рост уже во взрослом возрасте. Так, например, тератомы яичников наблюдаются чаще всего в яичниках у девушек в период полового созревания. В таких опухолях можно обнаружить все, что угодно: эпидермис, сальные железы, хрящ, нервную ткань, респираторный эпителий и т.п. Любой из компонентов такой опухоли или несколько компонентов могут оказаться злокачественными, то есть представлять, например, рак или саркому, развившуюся из тератомы. Такие злокачественные опухоли называются тератобластомами. Ввиду возможности существования злокачественного варианта какого-либо из тканевых компонентов тератомы эта опухоль после ее удаления должна исследоваться морфологически особенно тщательно.
Опухоли бывают одиночными и множественными. Среди последних различают синхронные, то есть существующие одновременно, и метахронные — возникающие одна вслед за другой.
По отношению к внешней среде или просвету полого органа различают опухоли экзофитные, то есть растущие наружу, и эндофитные — растущие внутри ткани органа. Последние по характеру их воздействия на окружающие ткани разделяют на опухоли с 1) экспансивным 2 ростом — оттесняющие, отдавливающие окружающие ткани, с 2) инфильтративным (инвазивным 3 ) ростом — прорастающие в окружающие ткани и разрушающие их, с 3) аппозиционным ростом — при опухолевой трансформации клеток в прилежащей к опухоли здоровой ткани.
Условия возникновения. В норме в любой ткани существует баланс между апоптозом ипролиферацией, то есть между физиологической гибелью одних клеток и возникновением на их месте новых.Поскольку опухоль — это всегда «плюс-ткань», общим условием как для доброкачественных, так и для злокачественных опухолей является смещение этого баланса на ограниченном участке ткани в пользу пролиферации. Любая опухоль — это локальная гиперплазия ткани. Чем вызывается такой дисбаланс — более или менее известно для злокачественных опухолей и будет рассмотрено в посвященном им отдельном параграфе; в отношении доброкачественных опухолей таких данных практически нет.
Механизмы возникновения. Известны только для злокачественных опухолей.
Макроскопическая картина. Опухоль — это атипичная ткань. Это почти всегда некий более или менее заметный тканевой вырост (при экзофитном росте) или увеличение органа в размерах (при эндофитной опухоли). Исключение составляют те формы злокачественных опухолей, при которых происходит замещение нормальной ткани опухолевой без заметного изменения первоначального объема органа. Макроскопические отличия доброкачественных и злокачественных опухолей приведены в таблице 3.
Табл. 3
Характерные проявления гипертрофии и гиперплазии
в различных органах и тканях
| Характеристика | Доброкачественные Опухоли | Злокачественные опухоли |
| Форма | Чаще шаровидная или овоидная | Неправильная |
| Консистенция | Чаще мягкая или эластичная | Чаще плотная |
| Границы | Отчетливые | Нечеткие |
| Наличие псевдокапсулы | Характерно | Нехарактерно |
| Тип роста | Экспансивный | Инфильтративный или аппозиционный |
| Прорастание в соседние органы | Не бывает | Может быть |
| Некрозы и изъязвления | Не характерны | Характерны |
| Метастазы | Не бывает | На определенной стадии характерны |
| Множество однотипных образований | Не редкость | Встречается крайне редко |
| Рецидивы | Бывают | Характерны |
Ряд положений таблицы 3 нуждается в комментариях. Доброкачественные опухоли в большинстве случаев при их эндофитном росте имеют округлую форму (рис.63.1а, 63.2). Это связано с тем, что опухоль рас
