Карта № _______
Обследование проводит_________________________
Дата _________________
Фамилия _________________________________________ Имя ________________________
Дата рождения____________
Учреждение образования (ДОУ, школа и т.д.) ____________ Класс (группа) ____________
Адрес ______________________________________ Телефон _________________________
Фамилия, имя, отчество родителей
Кем направлен
Причина обращения
Анамнестические сведения
Семья
Условия проживания
Биологические факторы
леворукость
Особенности раннего развития
Воспитание до учреждения образования
Наблюдение специалистов
Жалобы в настоящий момент
Проблемы, связанные с учреждением образования
| Перемена учреждения образования | Повторение класса | Сфера нарушений школьной адаптации |
| Сложности в обучении, воспитании Итоговые оценки по основным предметам Трудности в освоении норм поведения Особенности социальных контактов |
Заключение
Рекомендации
Форма.№ 5А (продолжение)
Психосоциальная ситуация развития:
Актуальный конфликт, время его возникновения
Оценка социальной ситуации в учреждении образования
Оценка семейной ситуации
Психологическая защита (ощущения, фантазии, деятельность, контакты
Самооценка
Ситуация в семье:
Совместные занятия дома с ребенком
Взаимоотношения ребенка с педагогом, сверстниками
Взаимоотношения родителей с учреждением образования
Отношения в семье
Тип семейного воспитания
Форма 5Б (продолжение)
Психологические данные:
Интеллектуальные особенности
Личностные характеристики
Зона ближайшего развития
Мотивация
Интересы, представление о будущем
Медицинские данные
Рекомендовано:
Психологическое заключение:
Форма № 5В (продолжение)
На основании психолого-медико-социального заключения рекомендовано:
Посещение коррекционных занятий _________________________
Специалист _____________________________________________
За прошедший период произошли следующие изменения:
Рекомендации педагогу:
С рекомендациями ознакомлен: __________________________________________________
Педагог ____________________________
Рекомендации родителям:
С рекомендациями ознакомлен: __________________________________________________
Мать ______________________________
Отец _______________________________
Форма 6 (обязательна)
ПРОГРАММА работы педагога-психолога
с группой (какой) _______________________________________
1 Составлена психологом ФИО
2. Описание класса (группы):
• психологическая характеристика детей
• общая характеристика работы педагога в этом классе (группе).
3. Цели программы (прописать конкретные цели и задачи работы с детьми, если отдельно выделяется работа с педагогами и родителя ми, то прописать и эти задачи).
4. Этапы реализация программы по месяцам.
5. Планируемые результаты психологической работы в классе (группе) в виде, допускающем их экспертную проверку:
Дата составления Подпись психолога
Форма № 6А (продолжение)
РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
в классе (группе)________________ в __________ уч. году.
1. В классе (группе) были проведены следующие диагностические исследования:
| Время проведения | Тест | Название исследуемой тестом характеристики |
1.2. Перечень групповых занятий (тренингов), проведенных в классе (группе)
| Время проведения | Название тренинга | Тема занятий |
1.3. Перечень занятий с педагогами (если планировались).
| Время проведения | Тема занятий | Цели занятий | Участники |
1.4. Название форм индивидуальной работы с детьми.
| Время проведения | Тема занятий | Цели занятий | ФИО ребенка (если это была работа с отдельными детьми |
Перечень полученных результатов работы с классом (группой) в виде, допускающем их понимание и использование теми, кто еще работает или будет работать с этим классом.
Рекомендации к дальнейшей работе с этим классом (группой).
Анализ опыта реализации данной программы и рекомендации по ее дальнейшему совершенствованию.
Дата Подпись психолога
Форма № 7 (обязательна для учреждений специального образования)
КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА
Дата ____________________
Фамилия ___________________________ Имя ______________________________
Учреждение образования _______________________________________________
Класс (группа) ___________________________________
Мнение специалиста (индивидуальная коррекция) _________________________________
| Сильные стороны ребенка | Слабые стороны ребенка |
Динамика коррекционного обучения
За прошедший период с ____________________ по _____________________________
Произошли следующие изменения:
Рекомендовано:
Форма № 8 (обязательна для учреждений специального образования)
