Классификация материалов для профилактики. Основные представления о механизме профилактического действия герметиков, фторсодержащих и реминерализующих местных профилактических средств. Компоненты средств для чистки зубов. Основные представления о механизме отбеливания зубов.
Профилактика в стоматологии - это система государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья населения и предупреждения болезней.
Стоматологи преимущественно участвуют в реализации медицинских мер профилактики. Проведение большинства мероприятий, включенных в систему профилактики стоматологических заболеваний, невозможно без применения стоматологических материалов и средств, которые отражены в классификации материалов по назначению. Это относится ко всем уровням профилактики. Зубные пасты для гигиены полости рта, растворы для полосканий, аппликационные средства - герметики, лаки, гели - дают определенные положительные результаты в деле первичной и вторичной профилактики. Устойчивая адгезионная связь пломбировочного материала с твердыми тканями зуба в условиях полости рта определяет эффективность восстановительного лечения и вносит существенный вклад в систему вторичной профилактики. Можно предложить следующую классификацию стоматологических материалов профилактического назначения (схема 28.1).
Многочисленные исследования показали эффективность применения полимерных материалов для профилактики кариозного поражения зубов. Этот эффект был обнаружен и подтвержден в деле первичной профилактики кариеса жевательных поверхностей зубов, когда на эти поверхности наносили тонкий слой полимерного изолирующего покрытия, запечатывающего или герметизирующего бороздки и фиссуры зуба, места наиболее уязвимые для кариозного поражения. Такие изо-
Схема 28.1. Классификация материалов для профилактики кариеса зубов
Рис. 28.1. Схематичное представление расположения герметика для профилактики кариеса жевательных зубов
* M.A. Pollard, M.S. Duggal, S.A. Fayle et al. Стратегии в профилактике кариеса. Серия кратких монографий ILSI EUROPE.
лирующие покрытия и получили названия герметиков (или sealants - силантов).
Предполагается, что профилактическое действие полимерных материалов при герметизации углублений и фиссур зубов основано на создании этими материалами физического барьера на поверхности зуба для неблагоприятных внешних факторов. Известно, что полноценная изоляция поверхности зуба от ротовых жидкостей металлической коронкой, как правило, исключает развитие кариеса (рис. 28.1).
Герметики в основном представляют собой жидкотекучие полимеризационноспособные композиции, которые наносят на окклюзионные поверхности жевательных зубов. В зависимости от химического состава можно выделить три основных типа герметиков: цианакрилатные, полиуретановые и эпоксиакрилатные. Последние - преимущественно на основе Бис-ГМА
Основным мономером, применяемым в составах современных герметиков, является Бис-ГМА. Иногда в составы в небольшом количестве вводят неорганический наполнитель, чтобы повысить износостойкость герметика. Композиции герметиков на основе Бис-ГМА отверждаются химическим способом или способом светового отверждения. Первые герметики на подобной основе в 60-70-х годах ХХ в. отверждали УФ-светом. Перед нанесением жидкой мономерной композиции поверхность эмали зуба протравливают фосфорной кислотой (37% раствором ортофосфорной кислоты). После нанесения жидкий герметик под действием капиллярных сил проникает в углубления и фиссуры зуба. Происходит также его проникновение или пенетрация в микропространства, возникшие в результате протравливания эмали, с образованием после отверждения так называемых тяжей, которые соединяют герметик с зубной поверхностью микромеханическим путем. Глубокая пенетрация композиции герметика в жидком неотвержденном состоянии происходит благодаря малым величинам поверхностного натяжения жидкости и контактного угла, другими словами, за счет хорошего смачивания. Полимерные тяжи могут проникать в поры эмали на глубину от 10 до 20 мкм.
Применение адгезивов при восстановлении коронок зубов в основном связано с целями вторичной профилактики, со снижением краевой проницаемости по границе пломба-зуб (см. лекцию 27).
Наряду с общими методами введения фторирующих и реминерализующих компонентов широко используются и дают хорошие результаты местные средства профилактики.
Наиболее изучен и представлен в литературе в многочисленных публикациях механизм взаимодействия фторидов с зубной эмалью. Воздействие фторидов приводит к замещению ионов гидроксила в гидроксилапатите (ГАП) и образованию фторапатита, который характеризуется более высокими кристаллическими свойствами и очень незначительной растворимостью в ротовых жидкостях и кислых средах. Предполагается, что в решетке ГАП замещаются не только ОН-ионы, но также и ионы СО3 (карбоната). Этот процесс может протекать двояко:
• медленно по реакции взаимодействия низких концентраций фтора с ГАП;
• быстро за счет практически мгновенной реакции взаимодействия концентрированных растворов фтора с компонентами зубной ткани; при данной реакции происходит поверхностное размягчение эмали и образование покровного слоя из фторида кальция, который затем медленно растворяется, являясь как бы резервуаром или депо фтора (схема 28.2).
Схема 28.2. Основные реакции фторидов с гидроксилапатитом зубной ткани
Основными компонентами реминерализующих средств являются соли кальция, фосфаты и фториды, способные образовывать ионизированную форму. Они входят в состав ГАП эмали и необходимы для ее воссоздания и укрепления. Было показано, что восстановление деминерализованной ткани зуба может быть осуществлено при использовании простых растворов, содержащих ионы Са и фосфата на уровне, близком к их содержанию в слюне. Присутствие фтора в реминерализующем растворе в низких концентрациях (1 мкг/л) значительно увеличивает скорость реминерализации.
Следует подчеркнуть, что процесс реминерализации проходит во времени, зависит от состава и концентрации реминерализующих агентов, а также от времени поддерживания оптимальных концентраций этих агентов на поверхности зубных тканей. Значительного времени удержания реминерализующих и/или противокариозных агентов удается достичь при использовании полимерных связующих в качестве основы местных аппликационных средств. К таким основам относятся природные смолы, полиэлектролитные комплексы, синтетические полимеры на основе Бис-ГМА. Есть примеры использования в качестве основы профилактического средства альгинатного материала, который известен в основном как материал для снятия оттисков.
Относительно новым направлением в развитии материалов для местных аппликационных профилактических средств является создание полимерных герметиков и композитных материалов, содержащих активные добавки кариеспрофилактического и реминерализующего назначения.
Можно представить следующий ряд местных средств для профилактики кариеса и реминерализации зубов: растворы, гели, лаки и твердые герметики (схема 28.3).
Схема 28.3. Характеристика материалов для местных профилактических средств
Этот ряд характеризуется повышением времени удержания средства на поверхности зубов в направлении от растворов до герметиков. Соответственно, скорость диффузии действующих реминерализующих и фторирующих ионов в этих средствах падает.
К средствам профилактики заболеваний зубов относятся и гигиенические средства. Средства для чистки зубов бывают трех видов: пасты, гели и порошки. Глубокая очистка зубов осуществляется методом отбеливания с применением специальных отбеливающих средств (схема 28.4).
Схема 28.4. Классификация материалов для очищения органов полости рта
В основном литература, посвященная проблеме зубных паст, касается паст, предназначенных для ежедневного применения в домашних условиях. Значительно меньше сведений о профессиональных пастах и средствах для очищения поверхности зубов. Известно применение так называемого хэнди-бластера (ручного пескоструйного пистолета), эффективно удаляющего зубной налет при обработке поверхности зуба струей абразивного порошка, как правило, на основе питьевой соды. Применяются пасты для удаления пятен с поверхностей зубов с измененным цветом, очищения от продуктов коррозии пломб из амальгамы, удаления различных зубных отложений. Типичные компоненты зубных паст, регулирующие их основные свойства, приведены в табл. 28.1
Таблица 28.1
