Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.
Показания и противопоказания к энтеральному питанию.
3.1. Показания для проведения энтерального питания
Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением имеющих противопоказания:
3 .2. Противопоказания к проведению энтерального питания [А]
· Обструкция ЖКТ (все виды врожденной и приобретенной непроходимости верхних и нижних отделов ЖКТ)*
* При наличии пороков развития, вовлекающих в процесс органы ЖКТ: врожденная дифрагмальная грыжа, пороки развития брюшной стенки (омфалоцеле, гастрошизис),вопрос о начале ЭП решается индивидуально, после проведения диагностических мероприятий и определения хирургической тактики лечения.
· Экстренное хирургическое вмешательство
· Некротизирующий энтероколит
· Желудочное/кишечное кровотечение
3.3. Факторы риска снижения толерантности к энтеральной нагрузке (ЭП проводится в соответствии с алгоритмом, см.ниже):
- Масса тела менее 1000г и/или гестационный возраст менее 28 недель
- Асфиксия при рождении, сопровождающаяся лактат-ацидозом и полиорганной недостаточностью
- «Нулевой» или маятнокообразный конечный диастолический кровоток в пупочной артерии плода
- Тяжелая ЗВУР (масса тела при рождении менее 3-го перцентиля)
- Реконвалесценты НЭК (после «голодной паузы»), дети после хирургических вмешательств на органах ЖКТ
- Критический ВПС
- Наличие ГЗФАП, терапия ГЗФАП нестероидными противовоспалительными средствами
- Терапевтическая гипотермия
3.4. Состояния, требующие временной отмены ЭП (ЭП возобновляется на основе индивидуальной оценки состояния через 12-24 ч после стабилизации):
- Проведение реанимационных мероприятий, включающих непрямой массаж сердца и введение адреналина
- Декомпенсированные дыхательные/метаболические расстройства (рН < 7,2)
- Гемодинамические расстройства, требующие массивной кардиотонической/противошоковой терапии (допамин, добутамин суммарно более 10 мкг/кг/мин; адреналин; глюкокортикоиды)
- Анурия
Начало энтерального питания
При отсутствии противопоказаний болюсное энтеральное питание клинически стабильного недоношенного ребенка должно быть начато в возрасте 6 часов жизни.
При выявлении у ребенка противопоказаний к ЭП и факторов риска снижения толерантности к пищевой нагрузке, срок начала ЭП и темп увеличения объема определяются индивидуально, с учетом оценки клинических параметров и переносимости питания.
При желудочном/кишечном кровотечении энтеральное питание возобновляют через 12-24 часа после прекращения кровотечения при условии нормальных показателей гемодинамики, КОС, исключения НЭК.
После проведения малых хирургических вмешательств (ОЗПК, постановка плеврального дренажа) энтеральное питание возобновляют через 3-6 часов.
Наличие катетеров в артерии/вене пуповины не является противопоказанием к проведению ЭП, однако при возникновении признаков непереносимости ЭП катетер следует как можно скорее удалить.
1 Выбор смеси осуществляется с учетом массы тела ребенка и соответствующей ей потребности в белке (см раздел 5: Субстрат ЭП)
2 Факторы риска интолерантности к ЭП: см п.3.3.
В зависимости от клинического состояния допустим перевод пациента из одной группы в другую
3 Полный объем энтерального питания составляет 160 мл /кг. При недостаточном темпе роста объем может быть увеличен до 170-180 мл/кг (при условии соблюдения калоража не более 140 ккал/кг). У детей, получающих грудное молоко в объеме 180 мл/кг и имеющих недостаточный темп роста, следует исследовать молоко матери на содержание нутриентов. В ряде клинических ситуаций допустимо увеличение объема ЭП до 200 мл/кг.
| Противопоказания для ЭП: · подозрение или диагностированный НЭК · желудочно-кишечное кровотечение · обструкция ЖКТ · экстренное хирургическое вмешательство |
| Назначение молозива обязательно с первого часа жизни ребенка (несколько капель на слизистую полости рта – в родильном зале и далее каждые три часа). Болюсное энтеральное питаниеследует начать с 6 часов жизни материнским сцеженным грудным молозивом/молоком, при его недостатке или отсутствии - специализированной смесью1. |
| День 2 |
| Группа детей высокого риска2 |
| ГВ>32 нед.-доношенные |
| 30-60 мл/кг/с кормление каждые 3 часа |
| 10 мл/кг/с кормление каждые 3 часа |
| 15 мл/кг/с кормление каждые 3 часа |
| На 10 мл/кг ежедневно |
| На 10 мл/кг каждые 12 часов |
| На 15 мл/кг каждые 12 часов |
| Продолжить увеличивать на 10 мл/кг ежедневно до достижения суточного объема 160 мл/кг, затем начать обогащение. Через 3-5 дней полного обогащения провести оценку динамики роста, при необходимости увеличить объем до 180-200 мл/кг3. |
| Продолжить увеличивать на 10 мл/кг (15 мл/кг) каждые 12 часов до достижения суточного объема 160 мл/кг, затем начать обогащение. Через 3-5 дней полного обогащения провести оценку динамики роста, при необходимости увеличить объем до 180-200 мл/кг3. |
| На 30 мл/кг ежедневно |
| Продолжить увеличивать на этот объем до достижения желаемого общего суточного объема вскармливания |
| 10 мл/кг/с кормление каждые 3 часа |
| День 1 Начинать с |
| ГВ=28-31+6 нед. или |
| ГВ<28 нед. или масса <1000г |
| День 3 и далее |
