Острые язвы и в фазу активного кровотечения, и при наличии стигм кровотечения подлежат эндоскопическому лечению.
При струйном кровотечении и кровотечении потоком надежным методом его остановки является гемоклипирование.
Если клипатор отсутствует, рекомендуется использовать инъекционный метод с целью тампонирующего и сосудосуживающего эффекта. Ткань повреждающие агенты не применяются. Используется также электро- и фотокоагуляция.
Массивное кровотечение из острой язвы большинство авторов считают показанием к экстренной операции.
Эндоскопические методы гемостаза, кроме гемоклипирования, не являются надежными и риск рецидива кровотечения из острой язвы высок. Необходим полноценный массивный курс противоязвенной терапии. При положительной динамике отмечается быстрое исчезновение стигм кровотечения и эпителизация дефектов слизистой оболочки. Возможно повторное (обычно ежедневно в течение 3 суток) использование эндоскопических методов гемостаза.
При кровотечении из ВРВП.
Показаниями к применению склеротерапии служат:
o Острое кровотечение из ВРВП при любой блок-форме.
o Состояние после кровотечения из ВРВП при любой блок-форме
o ВРВП 3 стадии при наличии прогностических признаков возможного кровотечения.
К прогностическим признакам возможного кровотечения из ВРВП относятся:
· Атрофия слизистой оболочки желудка (голубой цвет вен).
· Эрозивный эзофагит.
· Наличие "красных знаков", обусловленных расширением субэпителиальных венул, которые проявляются как изолированные красные пятна или как диффузная эритема над ВРВП.
Эндоскопические методы остановки кровотечения из варикозных узлов свода желудка разрабатываются. Наиболее эффективным на сегодняшний день является метод лигирования резиновыми кольцами.
При ангиодисплазии Оптимальным методом эндоскопического лечения является электро- и фотокоагуляция. Возможно также применение инъекционного метода (склерозанты и коагулянты).
При синдроме Меллори-Вейсса методами эндоскопического гемостаза являются клипирование, инъекционный (тампонирующий и склерозирующий эффекты), диатермокоагуляция. При неэффективности эндоскопических методов применяется эмболизация левой желудочной артерии или экстренная операция.
При опухолях: основным методом эндоскопического гемостаза из распадающейся злокачественной опухоли является коагуляционный метод. Считают, что опухоли III и IVтипов, которые можно удалить эндоскопически, подлежат эндоскопической электроэксцизии. Если наложить петлю и сформировать ножку невозможно, применяются инъекционные и коагуляционные методы и их комбинация. Отсутствие эффекта является показанием к экстренной операции.
93. Методы оперативных вмешательств при язвенном кровотечении
1Прошивание кровоточащей язвы (или её иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (в основном стволовой)
2 Антрумэктомия с ваготомией
94. Выбор метода операции в зависимости от состояния больного, интенсивности кровотечения, степени кровопотери, локализации
Метод оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях выбирают индивидуально в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (тяжесть кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания), интраоперационных технических условий и, безусловно, от локализации и характера язвы, а также от сочетания кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация).
При кровоточащей дуоденальной язве особое значение имеют органосохраняющие операции с ваготомией (как правило, стволовой), отличающиеся прежде всего технической простотой и низкой летальностью.
Прошивание кровоточащей язвы (или её иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (в основном стволовой) показано большинству больных, в том числе и с высокой степенью операционного риска. При данной операции остановки кровотечения достигают без иссечения желудка. Она заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный вариант этой операции - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа. Техника такого вмешательства основана на принципах выполнения традиционных операций с их адаптацией к использованию лапароскопических инструментов.
Антрумэктомия с ваготомией (либо резекция 2/3 желудка) при этой же локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Сочетание поздней стадии стеноза и кровотечения также служит показанием к выбору данной операции.
Отрицательная сторона антрумэктомии с ваготомией - техническая сложность, однако она обеспечивает более надёжную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно у больных, когда массивному кровотечению предшествовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэктомию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот-II, при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Антрумэктомия в сочетании с ваготомией при дуоденальной язве постепенно вытеснила классическую резекцию 2/3 желудка, отрицательные последствия которой известны (относительно частое развитие тяжёлых пострезекционных расстройств).
При кровоточащей желудочной язве и малой степени операционного риска показана резекция желудка. Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ, являющиеся менее сложными оперативными вмешательствами, показаны больным с высокой степенью операционного риска.
При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки выполняют стволовую ваготомию с антрумэктомией либо резекцию 2/3 желудка.
95. Особенности техники оперативных вмешательств при язвенном кровотечении.
Основной целью операции является остановка кровотечения. При тяжёлом состоянии больного кровоточащие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки иссекаются, а на задней стенке ушиваются узловыми швами. Если состояние больного позволяет (АД> 100 мм рт.ст.), то выполняется не только остановка кровотечения, но и один из патогенетически обоснованных способов радикального хирургического лечения язвенной болезни. При язвах желудка - резекция 2/3 с наложением анастомоза по Бильрот-I или Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки выполняется стволовая или селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по одной из методики.
96. Осложнения в раннем послеоперационном периоде при выполнения оперативных вмешательств по поводу язвенного кровотечения.
К ранним осложнениям относятся; недостаточность желудочно-кишечного анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки, повреждение внепеченочных желчных протоков, кровотечение в просвет органа или в свободную брюшную полость, нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка, послеоперационный панкреатит, перитонит, кишечная непроходимость. Кровотечение в брюшную полость бывает в результате соскальзывания лигатур с сосудов, из спаек и оставленного дна пенетрирующей язвы; паренхиматозным (незамеченная травма печени, селезенки).
97.Лечение осложнений в раннем послеоперационном периоде при выполнения оперативных вмешательств по поводу язвенного кровотечения
98.Особенности ведения больных с язвенным кровотечением в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Послеоперационное ведение больного требует пристального внимания для исключения возможности повторного кровотечения (контроль за количеством отделяемого из назогарстрального зонда), адекватного возмещения потерь крови и жидкостей организма. После. гиповолемического шока контролируют через каждые шесть часов количество мочи (пузырь катетеризуется). В связи с возможностью развития синдрома ДВС проводятся профилактические мероприятия. Исходы повторных чревосечений не очень благоприятны, особенно в случаях кровотечений из дуоденальных язв. В послеоперационном периоде всем больным, оперированным по поводу язвенной болезни, проводят инфузионную терапию (в день операции и в первые два дня после нее больной обычно получает внутривенно капельно 1,5 — 2 л жидкости) под контролем данных лабораторных исследований и диуреза. Адекватность проведения инфузионной терапии имеет особое значение для больных, оперированных по поводу пилородуоденального стеноза, а также при развившихся после операции нарушениях эвакуации из желудка.
В первые дни послеоперационного периода больным дважды в сутки производят контрольное зондирование желудка. Лицам с нарушенной эвакуацией из желудка показана постоянная аспирация содержимого желудка через желудочный зонд. "
Прием жидкости в ограниченном количестве (до 500 мл) разрешается, как правило, уже в первый день после операции (не считая дня операции). Со 2 —3-го дня больной может пить практически без ограничения. Пищу дают со 2 —3-го дня (диета № 0) каждые 2 —3 ч малыми порциями. Постепенно диету расширяют, и на 6—7-й день больные получают диету № 1А с исключением блюд, приготовленных на цельном молоке; питание дробное — 6 раз в сутки.
Оперированным больным показана двигательная активность. Движение ногами (как пассивное, так и активное) разрешается сразу же при пробуждении после наркоза. Начиная с первого дня послеоперационного периода, назначается дыхательная гимнастика. Вставать с постели при отсутствии противопоказаний (тяжесть общего состояния, угроза рецидива кровотечения из ушитой язвы, дренирование брюшной полости) разрешается на 2 — 3-й день после операции. При благоприятном течении процесса швы снимают на 7 —8-й день, выписывают больных из стационара после органосохраняющих операций с ваготомией на 10-й день, после резекции желудка (антрумэктомии) — на 12 —14-й день.
99.Осложнения в позднем послеоперационном периоде
К поздним осложнениям принято относить: эррозии и изъязвления желудочно-кишечного тракта, непроходимость анастомоза и кишечника, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, послеоперационные грыжи
100.Лечение осложнений в позднем послеоперационном периоде при выполнении оперативных вмешательств по поводу перфоративной язвы
межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы – дренирование,
101. Определение пептической язвы анастомоза(ПЯА)
Пептическая язва анастомоза – это новая, не существовавшая до операции, язва образующаяся в области гастроэнтероанастомоза.
Пептическая язва анастомоза — наиболее тяжелое заболевание в группе болезней оперированного желудка; наблюдается у 0,5—2,5% больных. Является следствием воздействия сохраняющейся после резекции продуцируемой хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку тощей кишки. Причин этого несколько. Во-первых, это ошибки оперативной техники — оставление части антралыюго отдела, что может случиться при резекции желудка на «выключение», а также чрезмерно экономной резекции (менее 2/3 желудка) без дополнения ее ваготомией. Во-вторых, наличие ульцерогенной аденомы (синдром Эллисона — Золлннгера). В-третьих, снижение защитных свойств слизистой оболочки тощей кишки к действию желудочного сока. То, что этот фактор нельзя недоучитывать, подтверждается наблюдениями на практике, в которых при сохранившейся секреции хлористоводородной кислоты пептическая язва не возникает.
Обычно язва располагается в области анастомоза или в отводящей петле, нередко пенетрируя в окружающие органы — брыжейку поперечной ободочной кишки, саму кишку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку и др
102.Какие причины возникновения пептической язвы анастомоза(ПЯА).
Причины возникновения пептической язвы анастомоза:
1) экономная (недостаточная) по объему резекция желудка (менее 2/3) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей функции культи желудка.
2) неполная ваготомия, если она выполнялась в сочетании с аптрумэктомией или гастроэнтероанастомозом.
3) оставление части слизистой антрального отдела на культе двенадцатиперстной кишки, чаще всего при резекции желудка на выключение по типу Бильрот-П. При этом G-клетки оставленной слизистой в ответ на постоянно щелочной характер среды, в которой они оказываются, интенсивно вырабатывают гастрин и таким образом гуморальным путем стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина в культе желудка, что создает предпосылки к рецидиву язвы.
4) избыточная длина приводящей петли после операции в модификации по Бильрот-П. При этом в приводящей петле происходит значительное всасывание щелочных секретов печени и поджелудочной железы до того, как они достигнут области анастомоза, где происходит поступление желудочного сока в тонкую кишку. Потеря щелочных секретов, обладающих нейтрализующим эффектом, может стать причиной рецидивной пептической язвы в области гастроеюнального анастомоза.
В генезе пептической язвы анастомоза наряду с вышеописанными гастральными могут иметь значение экстрагастральные факторы:
1. Синдром Золлингера-Эллисона. Гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка или опухоль (гастринома) из Д-клеток островков поджелудочной железы вызывают гипергастринемию, в результате которой наступает резко выраженная гиперсекреция НС1.
2. Первичный гиперпаратиреоз. Повышенное содержание в плазме ионизированного кальция оказывает как прямое стимулирующее влияние на обкладочные клетки желудка, так и опосредованное через G-клетки, вызывая избыточное высвобождение гастрина.
3. Синдром хронической ишемии органов пищеварения. В связи с нарушением проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, вызванного экстравазалыюй компрессией или атеросклерозом (артериитом), наступает снижение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и уменьшение регенеративной способности ее эпителия.
4. Психосоматические факторы (отрицательные эмоции, психическое и физическое перенапряжение, страх), злоупотребление алкоголем, курение приводят к снижению резистентности слизистой оболочки и усилению влияния на нее агрессивного кислотно-пептического фактора.
5. Лекарственный фактор (салицилаты, кортикостероидные препараты).
6. Инфицирование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter (Campylobacter) pylori.
103. Какие жалобы больных при ПЯА.
Жалобы при ПЯА:
1. интенсивные, упорные боли в эпигастрии или левой эпигастральной области, иррадиирующие в левую лопатку или спину; усиливающаяся после приема пищи. У некоторых больных боль может локализоваться в левой подреберной области с иррадиацией в левое надплечье, в левую поясничную область, а также за грудиной. Часто наблюдаются ночные боли. Облегчение под влиянием антацидов бывает кратковременным
2. выраженная изжога;
3. Может быть понос или запор
4. рвота (непостоянный синдром), потеря массы тела, тошнота
104. Какие объективные клинические признаки можно выявить при ПЯА. Клинические признаки: Пептические язвы появляются в течение первых 3 лет после хирургического вмешательства, локализуются они в области анастомоза на линии шва (маргинальная язва), в отводящей петле, в культе желудка, в 12-перстной кишке, нередко пенетрируя в брыжейку поперечно-ободочной кишки, в кишку, поджелудочную железу. Основным симптомом пептической язвы является интенсивная боль, более мучительная, чем до операции. Вначале боли носят периодический характер, усиливаясь после приема грубой острой пищи, затем светлые промежутки укорачиваются, боли становятся постоянными, жестокими, иррадиируют в спину, грудную клетку, плечо, основное место локалазиции болей - левое подреберье. Наблюдается также изжога, тошнота, рвота, возможны поносы, у других больных запоры. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением, перфорацией, пенетрацией в другие органы. Больные обычно истощены, т. к. из-за болей избегают приема пищи. Диарея может привести к потере жидкости и электролитов, и прежде всего калия. При гипокалиемии развиваются мышечная слабость, парез кишечника, гипокалиемический алколоз. Часто видна пигментация кожи живота от грелки. Установить диагноз помогает обнаружение свободной НСI в желудочном соке, рентгенологическое исследование, при котором находят нишу в области анастомоза или отводящей петле. Очень информативна эндоскопия и проведение уреазных тестов.
105.С какими заболеваниями следует диагностировать ПЯА.
Острым холециститом чаще болеют женщины повышенного питания. Больные отмечают приступы болей в правом подреберье в анамнезе и связывают их с приёмом жирной, копчёной и жареной пищи. Характерна многократная рвота желчью. При объективном обследовании напряжение мышц локализуется в правом подреберье и не носит разлитого характера. Здесь же часто определяют чётко пальпируемый инфильтрат, или дно желчного пузыря. С самого начала приступа развивается тахикардия, высокая температура тела, лейкоцитоз. Нередко приступ сопровождается явлениями механической желтухи. При УЗИ-исследовании у больных с острым холециститом определяются конкременты.
Острый панкреатит, так же как и перфорация язвы начинается с острых болей в эпигастрии, однако они носят опоясывающий характер и сопровождаются многократной рвотой. Отсутствует доскообразное напряжение живота, напротив, в начале заболевания живот может быть мягким. Симптом Щёткина-Блюмберга становится положительным в более поздние сроки при развитии панкреатогенного перитонита. Наличие высоких показателей амилазы крови подтверждают диагноз острого панкреатита.
Острый аппендицит может начинаться с возникновения болей в эпигастрии (симптом Кохера), но клиническая картина никогда не сопровождается напряжением мышц в этой области, в то же время выраженный дефанс имеется в правой подвздошной области. Иногда, когда больной осматривается через 5-6 часов с момента перфорации, желудочное содержимое по правому боковому каналу может опуститься в подвздошную ямку и вызвать здесь резкую болезненность. В этом случае возможна ошибочная операция по поводу острого аппендицита из косого доступа по Волковичу-Дьяконову. При интраоперационной ревизии наличие большого количества характерного содержимого, поступающего из верхнего этажа брюшной полости и отсутствие изменений в червеобразном отростке позволяет заподозрить перфорацию язвы. В неясных случаях показана диагностическая лапароскопия.
У больных с инфарктом миокарда при наличии болей в эпигастрии решающим в постановке правильного диагноза является электрокардиографическое исследование, которое выявляет свежие очаговые поражения коронарного кровообращения. Инфаркт миокарда чаще развивается у больных пожилого возраста с приступами стенокардии в анамнезе. Живот болезнен в эпигастрии, не вздут, напряжение мышц незначительное, сохраняется активная перистальтика, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.
При почечной колике боли носят приступообразный характер, локализуются в поясничных областях с иррадиацией в половые органы и паховые области. сопровождаются дизурическими расстройствами. Больные крайне беспокойны, постоянно меняют положение тела. Живот может быть несколько напряжён, поддут, но сохраняется активная перистальтика, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, когда обнаруживаются тени конкрементов в проекции почек и мочеточников, при хромоцистоскопии, ультразвуковом исследовании.
1. Клинический и биохимический анализ крови и мочи, определение уровня гастрина, общего и ионизированного кальция, паратгормона.
2. Анализ желудочного сока
. Высокая базальная секреция (более 5 м
.экв.час), сравнительно небольшое увеличение секреторного ответа на
гистамин, высокая степень соотношения базальной и стимулированной секреции (более 0,6), повышение при этом уровня гастрина могут свидетельствовать о синдроме Цоллингера-Эллисона. Стимуляция секретином вызывает повышение уровня гастрина при синдроме Цоллингера-Эллисона, что не наблюдается при оставшейся культе антрального отдела желудка. Положительный инсулиновый тест Холландера как критерий выявления неполной ваготомии (повышенная секреция НС1 после введения инсулина) не означает сохранение интактных волокон блуждетельствовать о синдроме Цоллингера-Эллисона. Стимуляция секретином вызывает повышение уровня гастрина при синдроме Цоллингера-Эллисона, что не наблюдается при оставшейся культе антрального отдела желудка. Положительный инсулиновый тест Холландера как критерий выявления неполной ваготомии (повышенная секреция НС1 после введения инсулина) не означает сохранение интактных волокон блуждающего нерва после ваготомии. При этом повторная
ваготомия может оказаться неэффективной в излечении больного.
3. Рентгеноскопия
и рентгенография с помощью бариевой взвеси является необходимым и полезным исследованием в выявлении язвы у большинства больных, в выяснении анатомических взаимоотношений и обнаружении неподозреваемых осложнений (большая культя желудка, сужение выходного отдела желудка и др.).
4. Гастродуоденоскопия и биопсия являются обязательными исследованиями в установлении диагноза, в дифференциальной диагностике язвы от других синдромов и выявлении возможного их сочетания.
5. УЗИ органов брюшной полости, при котором необходимо оценить состояние печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и других органов.
6. Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии необходимо для выявления нарушения их проходимости и оценки кровотока в этих сосудах.
7. Радионуклидные методы исследования при демпинг-синдроме могут способствовать оценке пассажа
желудочного содержимого.
8. Интраоперационное исследование (визуальное, мануальное, биопсия, эндоскопия). Например, путем осмотра, биопсии со срочным гистологическим исследованием во время операции может быть обнаружена оставленная часть антральнетельствовать о синдроме Цоллингера-Эллисона. Стимуляция секретином вызывает повышение уровня гастрина при синдроме Цоллингера-Эллисона, что не наблюдается при оставшейся культе антрального отдела желудка. Положительный инсулиновый тест Холландера как критерий выявления неполной ваготомии (повышенная секреция НС1 после введения инсулина) не означает сохранение интактных волокон блуждающего нерва после ваготомии. При этом повторная
ваготомия может оказаться неэффективной в излечении больного.
3. Рентгеноскопия
и рентгенография с помощью бариевой взвеси является необходимым и полезным исследованием в выявлении язвы у большинства больных, в выяснении анатомических взаимоотношений и обнаружении неподозреваемых осложнений (большая культя желудка, сужение выходного отдела желудка и др.).
4. Гастродуоденоскопия и биопсия являются обязательными исследованиями в установлении диагноза, в дифференциальной диагностике язвы от других синдромов и выявлении возможного их сочетания.
5. УЗИ органов брюшной полости, при котором необходимо оценить состояние печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и других органов.
6. Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии необходимо для выявления нарушения их проходимости и оценки кровотока в этих сосудах.
7. Радионуклидные методы исследования при демпинг-синдроме могут способствовать оценке пассажа
желудочного содержимого.
8. Интраоперационное исследование (визуальное, мануальное, биопсия, эндоскопия). Например, путем осмотра, биопсии со срочным гистологическим исследованием во время операции может быть обнаружена оставленная часть антральн
106.Какое медикаментозное лечение проводится при ПЯА.
Лечение язвы без тяжелых клинических проявлений, осложнений и других ульцерогенных заболеваний, не требующих оперативного вмешательства, должно начинаться с консервативных мероприятий, снижающих секрецию соляной кислоты (антагонисты Н2-рецепторов), подавляющих инфекцию (антибиотики, метронидазол, препараты висмута) и ускоряющих заживление язвы (сукральфат и др.). Должны быть прекращены курение и приемы алкоголя. У больных, которые не реагируют на антагонисты Н.-рецепторов (пожилой возраст) или же страдающих синдромом Цоллингера-Эллисона, следует использовать омепразол (ингибитор нротонового насоса — препарат выбора). В результате такого лечения заживление язв наступает в большинстве случаев, но возможны рецидивы.
Следует отметить, что консервативное лечение пептической язвы анастомоза мало эффективно и его следует использовать в качестве метода предоперационной подготовки с целью возможного заживления язвы и последующего выполнения операции в более благоприятных условиях.
107.Какой объем хирургического вмешательства при ПЯА.
Основной метод лечения пептической язвы - оперативный. Выбор операции при пептической язве зависит прежде всего от ее причины. Необходимо выбрать хирургическое вмешательство, максимально устраняющее все дефекты предыдущей операции. Применяются следующие операции:
1) реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный с ваготомией;
2) резекция оставленного антрального отдела желудка в области культи 12-перстной кишки;
3) резекция культи желудка при большой желудочной культе;
4) ваготомия;
5) удаление гастринпродуцируюшей аденомы или выполнение гастрэкгомии в случае присутствия синдрома Золлингера—Эллисона.
108. Дайте определение синдрома Маллори-Вейса.
МАЛЛОРИ-ВЕЙСА СИНДРОМ (по имени описавших его в 1929 амер. врачей G. К. Mallory и S. Weiss) - разрыв (чаще - множественные надрывы) слизистой оболочки пищевода или начального отдела желудка при рвоте, икоте; одна из причин желудочно-кишечных кровотечений. Чаще наблюдается у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Диагноз уточняется при гастроскопии. В большинстве случаев кровотечение останавливается самостоятельно, по показаниям проводят ушивание разры
