Объективные клинические признаки субкомпенсированного и некомпенсированного пилородуоденального стеноза

Объективно находят дефицит массы тела, сухость кожи, шум плеска натощак. Видимая на глаз перистальтика отсутствует

55. Рентгенологические признаки степени пилородуоденального стеноза.

В стадии компенсированного стеноза-увеличение желудка, усиление его моторики и задержка контрастной взвеси до 6 часов; При субкомпенсированной стадии-расширение желудка, наличие значительного количества жидкости натощак, задержка взвеси до 12 и более часов при сохранном или даже усиленном тонусе желудка; При декомпенсации-большое количество жидкости натощак, контрастная взвесь в виде чаши скапливается в синусе перерастянутого слабо перистальтирующего желудка, эвакуация задержана более суток.

56. Принципы лечения пилородуоденального стеноза.

Практически все больные подлежат оперативному лечению. Предоперационная подготовка-курс противоязвенного лечения, коррекция выявленных обменных нарушений, регулярная зондовая декомпрессия желудка и его промывание растворами антисептиков, отварами лечебных трав. Цель оперции-устранение непроходимости и создание условий для восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка, излеение от язвенной болезни. При компенсированном стенозе-селективная стволовая ваготомия; при субкомпенсированном-ваготомия+дренирование желудка. Резекция 2/3 желудка с ваготомией – при декомпенсации.

57. Какие существуют показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?

Показания к хирургическому лечению ЯБДК: безуспешность консервативного лечения; частые обострения заболевания; язвы каллёзные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторные кровотечения в анамнензе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной язвы.

Показания к ЯБЖ: доброкачественная язва, которая не рубуцуется, несмотря на проведение комплексного консервативного лечения в течение 8 недель; пожилой возраст с пониженной секреторной функцией желудка, особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; хроническая рецидивирующая язва в антральном отделе желудка; при малигнизации язвы.

58. Каким методам операции нужно отдавать предпочтение при ЯБДК?

Хирургическое лечение направлено на снижение продукции соляной кислоты – обширная дистальная резекция желдука, применение ваготомии. При резекцвают ии желудка удаляют антральный отдел и значительную часть тела желудка. После резекции непрерывность ЖКТ восстанавливают с помощью гастродуоденоанастомоза по Бильрот 1. Виды ваготомий: двусторонняя стволовая; двусторонняя селективная желудочная; проксимальная селективная желудочная. Ваготомии дополнят пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу(рассекают стенки желудка и ДК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краёв разреза в поперечном направлении), по Финнею, гастродуоденоностомией по Жабулэ(анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисхидящей частью ДК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки).

59. Каким методам следует отдать предпочтение при ЯБ желудка?

Выбор метода операции определяется особенностями локализации язвы. Дистальная резекция половины желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с гастродуоденоанастомозом по Бильрот 1 является наиболее распространённым методом лечения. Если хирург не имеет абсолютной уверенности в доброкачественной природе язвы показана резекция ¾ желудка с одновременным удалением соответствующих участков сальника и регионарных лимфатических узлов.

60. Этиология и патогенез перфоративной язвы.

Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни. Опасность связагна с истечением в брюшную полость содержимого дуоденум или желудка, действующего на брюшину как физический, химический и бактериальный раздражитель. Клинические проявления обусловлены реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита.

61. Клиника типовой перфоративной язвы.

В клиническом течении выделяют три периода:

1 – первичного шока.Первый симптом – боль, резкая, постоянная, кинжальная вознивает внезапно в эпигастрольной области. Распространяется на правую половину живота, затем захватывает весь живот. Рвота, лицо бледное, положение больного вынужденное на спине или на правом боку с приведёнными бёдрами к животу.

2 – мнимого благополучия, через 6 часов. Улучшения состояния больного, однако при анализе клинических данных выявляются признаки развивающегося перитонита: учащённый пульс, больной эйфоричен, живот вздут, метеоризм, перистальтика вялая, + симптом ЩБ.

3 – период перитонита, длится 12 часов и более. Состояние больного тяжёлое, многократная рвота, температура тела понижена или высокая, пульс учащён, коллапс.

62. Классификация перфоративной язвы.

По локализации:

А - язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.

Б – язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По течению:

А – прободение в свободную брюшную полость.

Б – прободение прикрытое.

В – прободение атипичное (в полость малого сальника, в отграниченную полость, в забрюшинное пространство, двойную перфорацию, сочетание с кровотечением).

Классификация по фазам развития клинической картины:

1. Фаза абдоминального шока (до 6 часов после перфорации)

2. Фаза мнимого благополучия (6-12 часов)

3. Фаза распространенного перитонита

63.Методы обследования больных с перфоративной язвой.

Для диагностики перфоративной язвы используются: рентгенография брюшной полости, с захватом поддиафрагмальных пространств, пневмогастрография, ФГДС, УЗИ, лапароскопия.

Обзорная рентгенография брюшной полости с захватом поддиафрагмальных пространств, как правило, выявляет «серп» под правым куполом диафрагмы.

При отсутствии «серпа», но обоснованных подозрениях на перфорацию показано проведение пневмогастрографии: зондирование желудка с введением воздуха при помощи зонда Жане до появления отрыжки воздухом и повторной рентгенографии брюшной полости. Подобная тактика, как правило, позволяет диагностировать прикрытую перфорацию.

При наличии ФГДС возможно вместо зондирования провести эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с дальнейшей обзорной рентгенографией.

УЗИ позволит определить наличие или отсутствие жидкости и воздуха в брюшной полости. При наличии жидкости без воздуха показано проведение лапароскопии.

При помощи лапароскопии возможно увидеть область перфорации, определить объем и распространенность желудочно-дуоденального содержимого по брюшной полости, стадию перитонита.

64. Дифференциальная диагностика перфоративной язвы.

Перфоративную язву необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, расслаивающейся аневризмой аорты, инфарктом миокарда.

Заболевание	Схожесть клиники	Отличие
Острый аппендицит	Боль сначала появляется в эпигастрии, затем спускается в правую подвздошную область. Возможна рефлекторная рвота.	1.Отсутствие свободного газа под диафрагмой.
Острый холецистит	Боль, иногда внезапная, возникает в эпигастрии и правом подреберье.	1. Отсутствие свободного газа под диафрагмой. 2. УЗИ покажет наличие конкрементов и растянутый желчный пузырь (более 10 см).
Панкреатит	Сильная боль в эпигастрии.	1.Многократная рвота. 2.Повышение уровня диастазы мочи и амилазы крови. 3. Отсутствие свободного газа под диафрагмой.
Расслаивающая аневризма аорты	Сильная боль в эпигастрии.	1.Аускультативно в эпигастрии шум турбулентного течения 2. Отсутствие свободного газа под диафрагмой. 3. При УЗИ возможно определить формирующуюся аневризму.
Инфаркт миокарда	Сильная боль в эпигастрии.	1. Признаки ишемии на ЭКГ

65. Особенности течения атипичной перфоративной язвы.

Атипичное проподение - в полость малого сальника, в отграниченную полость, в забрюшинное пространство, двойную перфорацию, сочетание с кровотечением.

Атипичные формы перфорации наблюдаются при прикрытой перфорации, сочетании прободения язвы с профузным кровотечением; прободении язв задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки; выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда желудочное содержимое изливается в ограниченное спайками пространство.

66. Особенности течения прикрытой перфоративной язвы.

Прикрытая перфорация язвы встречается (5-10%) в тех случаях, когда прободное отверстие небольших размеров и в желудке мало содержимого в момент перфорации, при благоприятных анатомических взаимоотношениях соседних органов, способствующих быстрому прикрытию перфоративного отверстия сальником, печенью, спайками, фибрином, кусочками пищи.

В клинической картине прикрытой перфорации различают: 1) фазу перфорации, когда желудочно-дуоденальное содержимое свободно изливается в брюшную полость, клиника в этот период ничем не отличается от типичной перфорации; 2) фазу угасания клинических симптомов, при которой прободное отверстие, спустя 30-60 минут после прободения, прикрывается и прекращается поступление желудочно-дуоденального содержимого в брюшную полость.

Клиническое течение перфорации как бы обрывается: стихают острые боли, улучшается общее состояние, уменьшаются напряжение мышц живота и болезненность при пальпации. Но и в этой фазе остается ряд симптомов, указывающих на перфорацию язвы: различной степени мышечное напряжение, болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы, субфебрильная температура, в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и др.

Если прикрытие прободного отверстия наступило вскоре после прободения и в брюшную полость мало излилось желудочного содержимого, то исход такой перфорации может быть благоприятным при соответствующем режиме и лечении (голод, антибиотики, парентеральное питание).

Однако у большинства больных прикрытие бывает непрочным, прикрывающий орган отслаивается и желудочное содержимое снова поступает в брюшную полость (двухфазное прободение). У части больных даже при прочном прикрытии прободного отверстия нередко прогрессирует перитонит, либо образуются надпочечные, поддиафрагмальные абсцессы, при которых тяжесть течения, сложность и риск оперативного вмешательства не меньше, чем при перфоративной язве.

67. Особенности течения перфоративной язвы в сальниковую сумку.

Острая боль в эпигастрии не такая резкая, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. Объективно можно обнаружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в эпигастральной области. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печеночна тупость сохранена. Свободный газ в брюшной полости при рентгенологическом исследовании не выявляется.

В сальниковой сумке формируется абсцесс, своевременное выявление и вскрытие которого ведет к выздоровлению. При вытекании содержимого из сальниковой сумки через винсловово отверстие в свободную брюшную полость развивается перитонит. Если больного с признаками перфорации язвы оперируют и язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.

68. Особенности течения перфоративной язвы в забрюшинное пространство.

В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением). Воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печени) и в правой поясничной области.

69. Выбор объёма оперативного вмешательства при перфоративной язве.

Восстановление целостности ЖКТ, удаление желудочно-дуоденального содержимого, излившегося в брюшную полость.

70. Техника ушивания перфоративной язвы.

Накладывается три стежка (желательно рассасывающимся материалом), так чтобы средний стежок проходил через середину прободного отверстия, захватывая всю толщу стенки, приблизительно в 5 мм от края перфорации. Верхний и нижний серозно-мышечные швы накладывают по типу «гофрированного» кишечного шва. Далее накладывают второй ряд швов. По периметру ушитой перфорации подшивают прядь большого сальника.

71. Техника выполнения пилородуоденопластики.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Заключается в продольном рассечении стенок желудка и ДК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краёв разреза в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними станками антрального отдела и ДК дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и ДК. Затем формируют соустье.

Гастродуоденостомия по Жабуле. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью ДК вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

72. Выбор способа выполнения ваготомии и пилородуоденопластики.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой – показана при локализации перфоративноя язвы на передней стенке луковицы ДК или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.

Иссечение язвы производят вместе с передней полуокружностью привратника. Применяют два основных метода пилоропластики-метод Гейнека-Микулича и метод Финнея. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и ДК проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краёв разреза в поперечном направлении. По Финнею – после наложения серозомышечных швов между передними станками антрального отдела и ДК дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и ДК. Затем формируют соустье.