По характеру переносчиков возвратный тиф подразделяют на эпидемический, передаваемый вшами, и эндемический, при котором переносчиками являются клещи.
Возбудитель эпидемического возвратного тифа открыт О. Обермайером в 1868 г.
Морфология. Боррелии возвратного тифа (Borrelia recurrentis) представляют собой тонкие спиралевидные микроорганизмы длиной 8 - 18 мкм и шириной 0,3 - 0,6 мкм, с 4 - 12 завитками; концы их заострены; они подвижны, грамотрицательны, хорошо окрашиваются по методу Романовского - Гимзы в сине-фиолетовый цвет. В старых культурах боррелий образуются цистоподобные формы, состоящие внутри из свернутого цитоплазматического цилиндра.
Культивирование. Возбудитель выращивают в анаэробных условиях на питательных средах с рН 7,2 - 7,4, содержащих асцитическую жидкость, сыворотку, кусочки тканей или органов, в куриных эмбрионах. Кровь больного (1 - 2 капли) засевают в питательные среды, заливают маслом и помещают в -термостат при температуре 37 °С. Культуры боррелий длительно (в течение нескольких лет) сохраняют свои вирулентные свойства.
B. recurrentis ферментативными свойствами не обладает, сероваров не имеет.
Резнстентность. При комнатной температуре в жидких средах (в запаянных стеклянных трубках озбудитель возвратного тифа сохраняется 14, при замораживании - 8, при 0°С - 3 сут. От действия температуры 45 - 48°С погибает в течение 30 мин.
Патогенность для животных. В естественных условиях животные возвратным тифом не болеют. В эксперименте с большим трудом заражаются крысы, белые мыши и обезьяны. Морские свинки, кролики и белые мыши к возбудителю эпидемического возвратного тифа невосприимчивы.
Патогенез заболевания у человека. В 1874 г. Г. Н. Минх и в 1881 г. И. И. Мечников опытами на себе доказали заразность крови людей, больных возвратным тифом. Эти данные были подтверждены экспериментально в 1912 - 1914 гг. Ш. Николем, Э. Консейем и др. Источник болезни - больной человек, переносчик - платяная вошь (Pediculus humanus). Вошь, насосавшись крови больного, сама заражается и через 5 - 12 дней способна инфицировать человека; проникновение боррелий происходит в результате втирания гемолимфы раздавленных вшей. Заразительность вшей продолжается в течение их жизни (25 - 40 дней). Трансовариальная передача боррелий у вшей отсутствует. Возвратный тиф чаще наблюдается зимой.
Возбудитель возвратного тифа размножается в тканях лимфоидно-макрофагальной системы. К концу инкубационного периода он проникает в большом количестве в кровь, под влиянием ее бактерицидных веществ частично погибает. Образующийся эндотоксин обусловливает поражение центральной нервной системы с развитием токсикоза, лихорадки, функциональных нарушений, дистрофии органов и тканей. Эндотоксин поражает кровеносную систему, способствует развитию инфарктов в селезенке и некрозов в селезенке и печени.
Под влиянием антител и вследствие нагрузки боррелий тромбоцитами возникают сложные агрегаты, которые задерживаются в капиллярах внутренних органов. При воздействии лизинов и фагоцитов возбудители разрушаются. Боррелии, находящиеся в глубоких тканях и центральной нервной системе, приобретают устойчивость к новой среде обитания и изменяются в антигенном отношении так, что на них не оказывают действия антитела, образовавшиеся при первом приступе. Размножение новой разновидности боррелий обусловливает очередные приступы болезни, число которых колеблется от 3 до 5; они продолжаются до тех пор, пока организм не обезвредит все возникшие расы возбудителя.
Болезнь характеризуется высокой температурой тела (39 - 40°С), тошнотой, рвотой, увеличением ^селезенки. При первом приступе лихорадка держится 6 - 7 дней, затем температура падает, наступает апирексия или ремиссия в течение 5 - 7 дней. Продолжительность каждого последующего приступа уменьшается, а период апирексии удлиняется.
Во время эпидемического распространения возвратного тифа (в годы гражданской войны) наблюдались осложнения септического характера, вызванные Salmonella hirschfeldii. К осложнениям следует отнести аборты, энцефалиты, паротиты, ириты, иридоциклиты.
Иммунитет нестойкий и непродолжительный, характеризуется наличием антител (агглютинины, лизины, тромбоцитобарины, вызывающие феномен нагрузки Риккенберга - Брусина).
Лабораторная диагностика. Заключается в следующем:
1) исследование толстых капель и мазков крови,, взятой во время приступа. Окраска по методу Романовского - Гимзы, фуксином, по Бурри; микроскопия капель крови в темном поле на подвижность боррелий; в период апирексии боррелий определяют методом обогащения (8 - 10 мл крови больного свертывают, сыворотку отсасывают и цёйтрифугируют при 3000 об/мин в течение 45 - 60 мин, затем из образовавшегося осадка на дне пробирки и капли сыворотки делают толстые мазки, высушивают на воздухе, фиксируют смесью Никифорова, окрашивают по Романовскому - Гимзе и микроскопируют);
2) в период апирексии можно ставить серологическую пробу. На предметном стекле каплю сыворотки больного, перенесшего приступ возвратного тифа, смешивают с каплей крови больного, содержащей возбудителя, покрывают покровным стеклом и помещают в термостат. Через 30 - 60 мин боррелий под влиянием антител теряют подвижность, и погибают;
3) реакция Риккенберга - Брусина: сыворотку больного смешивают с цитратной плазмой нормальной морской свинки в равных объемах. К трем объемам этой смеси прибавляют один объем культуры борредий, смесь тщательно перемешивают в остроконечных пробирках, ставят в термостат на 15 мин при 37°С, затем со дна пипеткой берут каплю, переносят ее на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и исследуют в темном поле с иммерсионным объективом. При наличии специфических антител тромбоциты морской свинки адсорбируются на поверхности тела боррелий и препятствуют их движению (происходит «нагрузка» боррелий тромбоцитами);
4) для дифференциации эпидемического и эндемического возвратного тифа используют биологический метод: морской свинке вводят 3 - 5 мл крови больного; при наличии эпидемического (вшивого) возвратного тифа животное не заболевает.
Обнаружение боррелий в толстых каплях и мазках в период лихорадочного состояния является решающим в диагностике.
Лечение. Вводят пенициллин, хлортетрациклин левомицетин.
Профилактика. Заболеваемость возвратным тифом принимает эпидемический характер в связи с народными бедствиями (войны, голод). В конце первой мировой войны в России было зарегистрировано более 4 млн. больных возвратным тифом с летальностью 10 – 26 %. Повышенная заболеваемость отмечалась в период Великой Отечественной войны, однако летальность не превышала 1%.
Повышение материального и культурного уровня населения, проведение противоэпидемических мероприятий, своевременная диагностика болезни, госпитализация больных, медицинское наблюдение за очагами привели к полной ликвидации эпидемического возвратного тифа во многих странах.
Возбудители, клещевого возвратного тифа (Borrelia duttoni) обнаружен в крови больных в 1904 г. Р. Россом. Затем были описаны Borrelia persica (Джунковский Е. П., 1913) и другие варианты боррелий - Borrelia latyschewi, Borrelia caucasica, которые являются возбудителями зоонозных заболеваний.
Морфология. Боррелии клещевого возвратного тифа сходны с возбудителями эпидемического возвратного тифа.
Культивирование. Культивирование производят в среде Гельтцера, состоящей из прогретой при 56 – 58 °С сыворотки кролика и одинакового объема изотонического раствора хлорида натрия с кусочками свернутого белка куриного яйца.
Аитигенная структура. Известно несколько вариантов боррелий, патогенных для человека и животных. Дифференциация их по серологическим свойствам и морфологическим признакам не представляется возможной; лучший результат дает биологический метод.
Резистентность. Резистентность возбудителей клещевого тифа почти такая же, как и боррелий вшивого возвратного тифа.
Патогеииость для животных. В естественных условиях возбудители клещевого возвратного тифа паразитируют в организме диких грызунов и насекомоядных, от которых они попадают в организм клещей рода Ornithodorus. Из экспериментальных животных восприимчивы к боррелиям клещевого возвратного тифа морские свинки и невосприимчивы к передающемося вшами возвратному тифу, белые мыши и крысы.
Патогенез заболевания у человека. Патогенез и клиническая картина сходны с возвратным эпидемическим тифом. Клещевой тиф имеет эндемический характер, чаще возникает в теплое время года, преимущественно весной.
Биотопом клещей служат норы, трещины, пещеры, мусор глинобитных построек, сараев, гроты, в которых и происходит циркуляция возбудителя от диких млекопитающих к клещам и обратно.
Клещи паразитируют на грызунах, которые становятся источником инфекции.
Проникновение боррелий в яйцеводы и яйца клещей обусловливает возможность трансовариальной передача возбудителя. Зараженность клеща сохраняется в течение всей его жизни (свыше 10 лет). Человек заражается при укусе клещей. На месте укуса образуется папула (первичный аффект),
Болезнь характеризуется приступами лихорадки продолжительностью 1 - 2 дня; число приступов может быть 5 - 7 - 9 и более, ремиссии - от нескольких часов до б - 8 дней.
Иммунитет. Боррелии клещевого и вшивого возвратного тифа различаются по антигенным свойствам.
Среди населения эндемических районов иммунитет приобретается с раннего детства, что доказывается обнаружением антител в сыворотке кров» местного населения. Заболевают главным образом приезжие.
Лабораторная диагностика. Производят: 1) микроскопию крови - толстой капли и мазков; 2) экспериментальное заражение морских свинок (вводят 0,5 - 1 мл крови подкожно или 1 - 2 капли в конъюнктиву глаза); заболевание наступает через 5 - 7 дней; в крови находят большое количество боррелий;
3) внутрибрюшинное заражение белых' мышей; через 48 ч боррелий обнаруживаются в крови.
Лечение. Больным назначают антибиотики.
Профилактика. Состоит в проведении мероприятий по уничтожению клещей и грызунов, раннем распознавании болезни, госпитализации больных и соблюдении личной профилактики (защита людей от нападения клещей).
Кроме среднеазиатского, описано около 20 самостоятельных нозологических единиц клещевого возвратного тифа (испанский, балканский, иранский, индийский, африканский, североамериканский и др.), которые вызываются отдельными сероварами боррелий. Заболевания возвратным тифом различной этиологии встречаются во многих странах мира.
РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Пяткін К. Д., Кривошеїн Ю.С. Мікробіологія. - К: Высшая школа, 1992. - 432 с.
Тимаков В.Д., Левашев В.С., Борисов Л.Б. Микробиология. - М: Медицина, 1983. - 312 с.
2. Борисов Л.Б., Козьмин-Соколов Б.Н., Фрейдлин И.С. Руководство к лабораторным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / под ред. Борисова Л.Б. – Г.: Медицина, 1993. – 232 с.
3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник под ред. А.А.Воробьева. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 691 с.
4. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология /ред. Л.Б.Борисов, А.М.Смирнова. - М: Медицина, 1994. - 528 c.
Лекция 14. КЛОСТРИДИИ
1. ПАТОГЕННЫЕ КЛОСТРИДИИ
Патогенные анаэробы принадлежат к семейству Bacillaceae роду Clostridium. Сюда входят возбудители столбняка анаэробной инфекции и ботулизма. Они характеризуются рядом общих признаков. Это крупные полиморфные грамположительные бациллы; некоторые виды подвижные (перитрихи), во внешней среде образуют сферические или овальные споры, расположенные терминально (палочка столбняка) или субтерминально (возбудители анаэробной инфекции). По величине споры иногда намного превосходят толщину клетки. Большинство штаммов растет в анаэробных условиях и образует экзотоксины. Они являются постоянными обитателями кишечника животных и человека, с испражнениями которых выделяются во внешнюю среду; в виде спор длительно (годами) сохраняются в почве или морской и пресной воде. Возбудители столбняка и анаэробной инфекции являются нормальными обитателями кишечника жвачных животных и человека.
Возбудители столбняка и анаэробных инфекций находятся в кишечнике человека и жвачных животных в качестве комменсалов, но когда они проникают через поврежденные ткани, они приводят к серьезным и, нередко, фатальным последствиям.
2. Клостридии столбняка
Морфология. Возбудитель столбняка (Clostridium tetani) - прямая подвижная палочка длиной 2,4 - 5 мкм и шириной 0,5 - 1,1 мкм. Перитрих, образует устойчивые споры шаровидной формы, располагающиеся на конце и придающие микробу вид барабанной палочки ); не образует капсулы; грамположительная.
Культивирование. Клостридии столбняка - строгие анаэробы. На сахарном или кровяном агаре, рН 7,0 - 7,9 растут при температуре 37 °С в виде нежных налетов с компактным центром и нитевидными отростками по периферии, иногда вокруг колоний образуется зона гемолиза. Клостридии столбняка вызывают почернение мозговой среды и висмутсульфитагара. При посеве уколом в столбик агара растут в виде елочки или щеточки, появляются нежные колонии, напоминающие комки ваты, облачка. Среда Китта - Тароцци вследствие расщепления белков мутнеет с образованием газа и своеобразного запаха при культивировании
Токсинообразование.
C. tetani продуцирует кислородолабильный гемолизин (тетанолизин), но наиболее важным продуктом микроорганизма является нейротоксин (тетаноспазмин). Штаммы различаются по своей токсигенности; некоторые чрезвычайно токсикогенны. Большинство штаммов продуцирует токсин, обнаруживаемый после культивирования в бульоне через несколько дней.
Тетаноспазмин был выделен в виде чистого кристаллического белка, смертельная доза которого для мыши составляет 0,0001 мкг. Он состоит из тяжелой и легкой цепей, связанных дисульфидной связью и является токсичным для человека и животных при парэнтеральном введении, но не при введении через рот. При возникновении столбняка естественным путем палочки столбняка остаются в на месте первичного инфицирования и вообще неинвазивны, но токсин диффундирует и поражает спинной мозг на соответствующем уровне (местный столбняк), а и затем всю центральную нервную систему (генерализованный столбняк). Эти стадии, включая промежуточный «tetanus ascendens, восходящий столбняк», обнаруживаются у подопытных животных, но у человека имеют тенденцию сливаться в их клинических проявлениях у человека.
Токсин абсорбируется из места его образования в очаге инфекции и передается в центральную нервную систему по двигательным нервам и, по-видимому, особенно по двигательным волокнам. Однако, часть токсина может быть доставлена из очага инфекции ко всем нервам организма через кровь, и последующая передача в центральную нервную систему связана с поглощением токсина через нервно-мышечные нервные окончания и транспортировкой по аксонам.
Таким образом, тенденция к появлению первых признаков столбняка у человека в мышцах головы и шеи объясняется более короткой длиной черепно-мозговых нервов. Фактически, нисходящее поражение нервной системы проявляется у человека потому, что столбнячный токсин проходит более длинный путь, чтобы достигнуть более длинных двигательных нервов, и токсин рассеивается также в спинном мозге.
Токсин, вероятно, действует, интерферируя с нормальным торможением двигательных импульсов, которое осуществляется вышележащими мотонейроанами по отношению к нижерасположенным, вызываяувеличение тонуса и тонические судороги. Образуется пресинаптический блок передачи тормозящих импульсов в спинном мозгу со спастическим параличом пораженных мышц в результате активации как групп антагонистов, так и агонистов.
Антигенная структура. Клостридии столбняка серологически |неоднородны, известно 10 сероваров. Все они продуцируют идентичные экзотоксины. Серовары I, III, VI, VII обладают выраженной специфичностью. Подвижные штаммы содержат Н-антигены, неподвижные - только 0-антиген. Разделение клостридий столбняка на серовары производят по Н-антигену, а на серогруппы по 0-антигену.
Резистентность. Вегетативные формы возбудителя столбняка гибнут при температуре 60 – 70 °С в течение 30 мин и довольно быстро обезвреживаются от действия всех применяемых дезинфицирующих веществ. Споры клостридий столбняка обладают большой устойчивостью. Они длительно сохраняются в почве и на различных предметах, выдерживают кипячение в продолжение 10 - 90 мин, а споры некоторых штаммов - 1 - 3 ч; 5 % раствор фенола вызывает гибель их через 8 - 10 ч, 1 % раствор формалина - через 6 ч; действие прямого солнечного света споры выдерживают 3 - 5 сут.
Патогенность для животных. В естественных условиях столбняком болеют лошади, мелкий рогатый скот. Многие животные являются носителями возбудителя столбняка. Из экспериментальных животных к клостридиям столбняка восприимчивы белые мыши, морские свинки, крысы, кролики и хомяки.
Столбняк у животных протекает при явлениях спастических сокращений поперечной полосатой мускулатуры и поражения пирамидальных клеток передних рогов спинного мозга. Вначале в процесс вовлекаются конечности, а затем туловище (восходящий столбняк).
Патогенез заболевания у человека. Источником заражения являются здоровые животные и люди, которые выделяют клостридий с испражнениями в почву. Споры клостридий столбняка обнаруживаются в почве в 20 – 80 % исследованных проб, в некоторых почвах - в 100%. Особенно богата спорами унавоженная почва. Они могут разноситься вместе с пылью, проникать в жилище, попадать на верхнюю одежду, белье, обувь и другие предметы.
Большинство случаев столбняка у взрослых приходится на лиц, занятых в сельском хозяйстве, свыше 33 % составляют дети в возрасте 1 - 15 лет. Больше половины заболеваний столбняком возникает в результате ранений нижних конечностей лопатой, гвоздем, стерней во время работы в поле, на огороде.
У новорожденных возбудитель инфекции может проникнуть через пупочный канатик, у рожениц - через нарушенную слизистую оболочку матки.
На месте внедрения спор клостридий происходит превращение их в вегетативные формы, которые выделяют экзотоксин. В ряде случаев столбняк сопровождается развитием бактериемии.
Микробы и споры, отмытые от токсина, обычно не вызывают заболевания и быстро разрушаются путем фагоцитоза.
Столбнячный токсин поступает в кровь и гематогенным путем распространяется по всему организму, обусловливая последовательное раздражение от периферических нервных разветвлений до двигательных центр спинного мозга. Рецепторы, расположенные в нервно-мышечном аппарате играют существенную роль в развитии столбняка. Импульсы, идущие от этих рецепторов вызывают доминантный очаг возбуждения в центральной нервной системе. Действие токсина приводит к увеличению рефлекторного возбуждения двигательных центров, и это, в свою очередь, ведет к развитию приступов рефлекторных тонических мышечных судорог, которые могут наступать часто в ответ на любые раздражители внешней среды (свет, звук, и т.д.). З аболевание начинается с судорожных сокращений мышц участков тела, куда проник возбудитель, затем наступает тоническое сокращение жевательных мышц (тризм) и мимических мышц лица (risus sardonicus), затылочной мускулатуры; далее в процесс вовлекается мускулатура спины (epistotonus) и конечностей. Развивается клиническая картина нисходящего столбняка. Тело больного принимает вид дуги, больной лежит на кровати, опираясь на нее затылком и тазом. Смерть наступает от асфиксии и поражения жизненно важных центров. Клиника столбняка очень впечатляюще описана В.В.Вересаевым в его знаменитых «Записках врача».«… Вскоре после начала клинических занятий в клинику старших курсов был положен огородник, заболевший столбняком. Мы ходили смотреть его. В палате стояла тишина. Больной был мужик громадного роста, плотный и мускулистый, с загорелым лицом; весь облитый по- том, с губами, перекошенными от безумной боли, он лежал на спине, ворочая глазами; при малейшем шуме, при звонке конки на улице или стуке двери внизу больной начинал медленно выгибаться затылок его сводило назад, челюсти судорожно впивались одна в другую, так что зубы трещали, и страшная, длительная судорога спинных мышц приподнимала его тело с постели; от головы во все стороны расходилось по подушке мокрое пятно от пота. Две недели назад больной работал босиком на огороде и занозил себе большой палец ноги; эта пустячная заноза вызвала то, что я теперь видел.Ужасно было не только то, что существуют подобные муки; еще ужаснее было то, как легко они приобретаются, как мало гараоннтирован от них самый здоровый человек. Две недели назад всякий бы позавидовал богатырскому здоровью этого самого огородника…»
Летальность при столбняке составляет 35 – 70 %, в среднем 40 %. В мире более 50000 человек погибает каждый год от столбняка.
Иммунитет. Иммунитет (постинфекционный) при столбняке является преимущественно антитоксическим, слабонапряженным; возможны повторные заболевания.
Лечение. Антитоксическую противостолбнячную сыворотку вводят внутримышечно. Наилучший результат дает гаммаглобулин крови людей, иммунизированных против столбняка. Антибактериальные средства (пенициллин и метронидазол) даются длительное времяпринимая во внимание необходимосить гарантировать остановку роста клостридий и токсинообразование. Антитоксин и антибиотики даются немедленно, и предпочтительно до хирургической обработки.
Противосудорожная терапия включает внутримышечные введения 25 % раствора сульфата магния, назначение диплацина, кондельфина, аминазина, пипольфена или андаксина и хлоралгидрата в клизмах.
Профилактика осуществляется путем предупреждения травм на производстве и в быту.
Активную иммунизацию проводят столбнячным анатоксином. В практику специфической профилактики столбняка у детей введены адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), ассоциированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС). Прививки проводятся всем детям в возрасте от 3 мес до 12 лет, сельским жителям определенных районов (по эпидемиологическим показаниям), строителям, лесозаготовителям, рабочим водопроводных, очистных и ассенизационных сооружений, торфяных предприятий, железнодорожного транспорта. Каждые 8 - 10 лет производятся ревакцинации.
Иммунизация столбнячным анатоксином стимулирует выработку достаточного количества антитоксина. Иммунитет сохраняется 2 - 3 года.
Комплекс профилактических мероприятий после травм включает соответствующую хирургическую обработку ран и активную (ранее привитым, 2,0 мл анатоксина) или активно-пассивную (непривитым, 0,5 мл анатоксина + 3000 международных единиц противостолбнячной антитоксической сыворотки) иммунизацию. Введению полной дозы антитоксина предшествует постановка внутрикожной пробы на чувствительность организма к лошадиному белку. Она производится введением в переднюю часть предплечья 0,1 мл нормальной лошадиной сыворотки, предварительно разведенной 1:100. Если внутрикожная проба отрицательна, подкожно вводят 0,1 мл цельной сыворотки и если через 30 минут не наблюдается реакции, вводится вся доза сыворотки.
Лабораторная диагностика об ычно проводится в редких случаях ввиду выраженной картины болезни. Систематическому исследованию подвергают объекты, имеющие эпидемиологическое значение (почва, пыль, перевязочные материалы, препараты для парентерального введения)
3. Клостридии анаэробной инфекции
Анаэробная инфекция (газовая гангрена) является заболеванием полимикробного характера. Она обусловливается действием нескольких видов возбудителей из рода Clostridium в ассоциации с различными аэробными и анаэробными микроорганизмами.К возбудителям анаэробной инфекции относятся: Cl. perfringens, Cl. novyi (Cl. oedematiens), Cl. septicum, Cl. histolyticum, Cl. sordelli.Cl. fallax и Cl. sporogenes патогенны для животных.К непатогенным клостридиям, играющим роль в патогенезе болезни только в сочетании с патогенными микробами, принадлежат Cl. aerofoetidum, Cl. tertium Cl. butiricum и др.Первые четыре вида возбудителей анаэробной инфекции могут вызывать заболевание каждый в отдельности, но обычно заболевание возникает при определенном сочетании нескольких сочленов паразитоценоза. Менее патогенные и непатогенные виды сами по себе не вызывают заболевания, но они разрушают ткани, понижают окислительно-восстановительный потенциал и тем самым создают благоприятные анаэробные условия для развития патогенных видов C l ostridium perfringens. Этот микроорганизм является нормальным обитателем кишечника людей и животных. Вне организма сохраняется годами в виде спор. Почти постоянно находится в почве. В первую мировую войну его обнаруживали в 70 - 80% всех случаев анаэробной инфекции, а во вторую мировую воу - в 91 - 100% случаев.
Морфология. Cl. perfringens представляет собой толстую полиморфную с закругленными концами неподвижную палочку длиной 3 - 9 мкм и шириной 0,9 - 1,3 мкм. В организме животных и человека образует капсулу, во внешней среде - овальной формы спору, расположенную субтерминально и превышающую поперечник самой клостридии. Возбудитель хорошо окрашивается всеми анилиновыми красителями, грамположителен, в старых культурах чаще бывает грамотрицательным.
Культивирование. Cl. perfringens является менее строгим анаэробом, чем остальные возбудители анаэробной инфекции. Она растет во всех питательных средах, применяемых для культивирования анаэробов. В среде Китта - Тароцци дает равномерную муть с обильной выработкой газа. В глубине агара столбиком колонии имеют вид дисков или чечевичек. На кровяном агаре с глюкозой образует гладкие дискообразные колонии серого цвета с ровными краями и возвышением в центре.
Токсинообразование. Микроб продуцирует токсин, который имеет сложную химическую структуру (летальный токсин, гемотоксин, нейротоксин, и некротический токсин). Он образует также лецитинасу C, которая обладает ферментативными свойствами и расщепляет лецитин на фосфорилхолин и диглицерид. Лецитиназа идентифицирована с альфа-токсином. Кроме того, Cl. perjrmgens образует протеиназу, фибринолизин, коллагеназу, гиалуронидазу, желатиназу и дезоксирибонуклеазу. Лецитиназа С действует в кишечнике человека как фермент, как способствующий пищеварению.Cl.perfnngens вызывает быстрый и полный распад (некротизация) мышечной ткани. Этот процесс возникает в результате комбинированного действия на мышцы лецитиназы, коллагеназы и гиалуронидазы. Коллагеназа и гиалуронидаза разрушают соединительную ткань, входящую в состав мышц, а лецитиназа С - лецитин мембран мышечных волокон. Гемолиз при анаэробной инфекции обусловлен действием лецитиназы на лецитин стромы эритроцитов. Смерть наступает в результате быстро развивающейся асфиксии вследствие интенсивного разрушения эритроцитов и поражения нервных центров.
Антигенная структура. Cl perfringens имеет шесть сероваров А, В, С, D, E и F, которые отличаются друг от друга серологически и специфичностью своих токсинов.
Серовар А является обитателем кишечника человека в естественных условиях и возбудителем анаэробной инфекции при проникновении парентеральным путем. Серовар В вызывает дизентерию у ягнят и других животных, серовар С - геморрагическую энтеротоксинемию у овец, коз, поросят, телят, серовар D - инфекционную энтеротоксемию у людей и животных, серовар Е - некротический энтерит у людей, энтеротоксемию у ягнят и телят. Патогенные свойства серовара F до конца не изучены.
Резистентность. Споры выдерживают кипячение в течение от 8 до 90 минут. На вегетативные формы наиболее активно действуют перекись водорода, аммиачное серебро, фенол в обычных концентрациях, принятых в практике дезинфекции.
Патогенность для животных. Из экспериментальных животных восприимчивыми являются морские свинки, кролики, голуби, мыши. На вскрытии погибших зараженных животных в месте введения отмечают отек, расплавление ткани, скопление газа, в крови почти всегда находят клостридии. Cl. perfnngens патогенна для домашних животных, вызывая у них ряд тяжелых заболеваний.
Clostridium novyi (Cl. oedematiens) занимает второе место в возникновении анаэробной инфекции, в почве обнаруживается в 64% случаев
Морфология. Cl novyi - крупная полиморфная палочка с закругленными концами, длина ее 4,7 - 22,5 мкм, ширина 1,4 - 2,5 мкм. Часто располагается короткими цепочками, подвижна, перитрих, имеет до 20 жгутиков, во внешней среде образует овальные споры, расположенные обычно субтерминально, в организме животных и человека капсулы не продуцирует, окрашивается грамположительно.
Культивирование. Cl novyi - строгий анаэроб. В среде Китта - Тароцци растет с накоплением газа, выпадением осадка и просветлением среды На глюкозокровяном агаре образует шероховатые колонии с приподнятым центром и бахромчатыми краями с зонами гемолиза В агаре столбиком развивается в виде хлопьевидных колоний с компактным центром и отходящими от него тоими нитями. Кл ассификация и токсинообразование. C l. novyi дифференцируется на четыре серовара A. B, C и D. Серовар А ответствен за анаэробные инфекции у человека, серовар B вызывает инфекционный гепатит, известный как черная болезнь овец. Серовар C вызывает бактериальный остеомиелит у буйволов, а серовар D ответствен за гемоглобинурию у телят.
Резистентность. Споры могут сохраняться во внешней среде в течение 20 - 25 лет, прямой солнечный свет убивает их через сутки, кипячение - через 10 - 15 мин, 3% раствор формалина - через 10 мин.
Патогенность для животных. Cl. novyi в ызывает некротический гепатит (черную болезнь) у овец. В ассоциации с непатогенными клостридиями она вызывает брадзот (злокачественный отек овец) - острое геморрагическое воспаление слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся образованием газов в пищеварительном тракте и некротическими поражениями печени, а также гемоглобинурию телят.П р и подкожном введении культуры кроликам, белым мышам, морским свинкам, голубям возникает студенистый, желеобразный отек, обычно без пузырьков газа. На вскрытии отмечается слабое изменение мышц, отечная ткань бесцветна или слегка гиперемирована.Clostridium septicum встречается в почве в 8 % исследуемых проб. В 1881 г. Р. Кох установил, что этот микроорганизм вызывает злокачественный отек.
Морфология. Клостридии полиморфны, длина их колеблется от 3 до 14 мкм, толщина 1,1 - 1,6 мкм; встречаются и нитевидные формы до 50 мкм в длину; подвижны, перитрихи, капсулы в организме животных не продуцируют, споры располагаются центрально или субтерминально, грамположительны, в старых культурах появляются грамотрицательные особи.
Культивирование. Клостридии злокачественного отека - строгие анаэробы. Хорошо развиваются в мясо-пептонном бульоне и на мясо-пептонном агаре с добавлением 0,5 % глюкозы. На глюкозо-кровяном агаре образуют сплошной нежный налет в виде причудливо переплетающихся нитей на фоне гемолиза. В агаре столбиком колонии имеют вид клубков шерсти. В бульоне вызывают равномерную мь с последующим выпадением рыхлого беловатого слизистого обильного осадка.
Токсинообразование. Возбудитель злокачественного отека вырабатывает летальный экзотоксин, некротизирующий токсин, гемотоксин, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу, коллагеназу. Гемолитические свойства проявляются в отношении эритроцитов человека, лошади, барана, кролика и морской свинки.
Антигенная структура. При помощи реакции агглютинации у Cl.. septicum установлены серовары; вырабатываемые ими токсины не различаются между собой. Дифференциальные признаки связаны с характером строения Н-антигена.
Резистентность. Та кая же, как у Cl. novyi.
Патогенность для животных. Из домашних животных заболевают лошади, овцы, свиньи, крупный рогатый скот. Зараженные морские свинки погибают через 18 - 48 ч. На вскрытии обнаруживается крепитирующий отек и застойные изменения во внутренних органах. В мазках-отпечатках срезов из печени обнаруживаются длинные изогнутые нити, которые состоят из клостридий.
Clostridium histolyticum обладает способностью продуцировать коллагеназу, фибринолизин и протеолитические ферменты, которые расплавляют ткани зараженного организма. Экзотоксин при внутривенном введении животным вызывает быстрое наступление смерти. Патогенное действие для человека Cl. histolyticum в последние годы признается не всеми. Во вторую мировую войну его роль в качестве возбудителя анаэробной инфекции была незначительной.
Патогенез заболевания у человека. Анаэробная инфекция характеризуется многообразием клинических проявлений, которые зависят от ряда причин: количества патогенных анаэробных видов и их спутников - непатогенных или условно-патогенных анаэробных и аэробных микробов, находящихся в определенных ассоциациях, отражающих сложный процесс паразитоценоза, характера раны, иммунобиологического состояния организма.Для развития внедрившихся возбудителей анаэробной инфекции необходимы некротизированная или поврежденная ткань, а также состояние анаэробиоза, которое создается благодаря наличию некротизированных клеток пораженного участка и аэробнойикрофлоры. В дальнейшем патогенные анаэробы сами некротизируют здоровую ткань. Этот процесс особенно интенсивно развивается в мышечной ткани, содержащей большое количество гликогена, который является благоприятной средой для патогенных анаэробов - возбудителей анаэробной инфекции. В первой фазе развития инфекционного процесса образуется отек, во второй - гангрена мышц и соединительной ткан. Продуцируемые клостридиями анаэробной инфекции экзотоксины вызывают разрушение мышечной и соединительной тканей, обусловливают явление сильной интоксикации. На организм оказывают влияние токсические продукты распада тканей. В результате сосудосуживающего действия токсинов, отека и газообразования кожа становится бледной и блестящей, а затем бронзовой, температура в пораженных тканях всегда бывает более низкой, чем в здоровой. Глубокому изменению подвергаются подкожная жировая клетчатка, мышечная и соединительная ткани, развиваются дегенеративные изменения внутренних органов.
Установлено, что экзотоксины возбудителей анаэробной инфекции обладают потенцирующим действием. В патогенезе анаэробной инфекции большое значение имеют и сами возбудители, обладающие высокой инвазионностью. Чрезвычайно большую роль в развитии болезни играет состояние реактивности макроорганизма (травма, сопутствующие заболевания и т. д.).При употреблении пищевых продуктов (брынза, молоко, творог, колбаса, рыба и др.), обильно инфицированных Cl. perfringens, возникают токсикоинфекции или интоксикации. Они характеризуются коротким инкубационным периодом (2 - 6 ч), поносом, рвотой, головной болью, нормальной ели повышенной до 38°С температурой тела, ознобом, сердечной слабостью, судорогами икроножных мышц. Кроме того, могут развиться плевриты, холециститы, гангренозные аппендициты, сепсис и др.
Иммунитет. Прианаэробной инфекции невосприимчивость связана главным образом с наличием антитоксинов к наиболее часто встречающимся возбудителям раневой инфекции. При достаточном количестве антитоксина, например против (-токсина Cl. perfringens, лецитиназная аквность полностью исчезает.Реакция между токсином и антитоксином в значительной степени зависит от присутствия лецитина, являющегося субстратом для действия токсина. Если антитоксин добавляют через некоторые промежутки времени после того, как токсин находился вместе с лецитином, то он не в состоянии обусловить нейтрализацию лецитиназы и лишь несколько замедляет реакцию. Определенную роль играет и антибактериальный фактор, поскольку в патогенезе анаэробной инфекции доказано состояние бактериемии.
Лабораторная диагностика. Объектами исследования служат кусочки пораженных и некротизированных тканей, отечная жидкость, перевязочный материал, хирургический шелк, а также кетгут, одежда, почка и т. д. Исследование производят по этапам: 1) микроскопия отделяемого раны для выявления клостридий и капсул у. Cl. perfringens; 2) выделение чистой культуры и ее идентификация по морфологии клостридий, капсулообразованию, подвижности, свертыванию молока, разжижению желатина, ферментации углеводов; 3) заражение белых мышей фильтратами бульонной культуры или кровью больных для выявления токсина; 4) реакция нейтрализации токсина антитоксином в опытах на белых мышах.
Лечение и профилактика состоятиз следующих мероприятий:1) хирургическая обработка ран; 2) раннее введение с профилактической целью поливалентной антитоксической очищенной и концентрированной сыворотки «Диаферм З» против Cl. perfringens, C1. novyi и Cl. septicum по 10000 ME; с лечебной целью дозы сыворотки увеличивают в 5 раз (по 50 000 ME каждого серовара); 3) применение антибиотиков для борьбы с раневой инфекцией (стрептомицин, пенициллин, грамицидин), сульфаниламидных препаратов, анаэробных фагов и дифага, антистафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина. Лечение только одной сывороткой в ряде случаев не дает нужного эффекта, в то время как комплексное применение антитоксической сыворотки и антибиотиков сопровождается значительным снижением летальности.В качестве дополнительных лечебных средств применяют оксигенотерапию, переливание крови, введение ин, гибиторов протеолитических ферментов, биологически активных препаратов, нормализующих обмен веществ. Методы специфической активной профилактики находятся в стадии разработки.
Клостридии ботулизма
Возбудитель ботулизма (лат. botulus - колбаса, botulism - отравление колбасным ядом) - Clostridium botulinum был открыт в Голландии Э. ван Эрменгемом в 1896 г. Он был выделен из ветчины, послужившей источником отравления 34 человек, и органов умерших людей.В Западной Европе ботулизм в прошлом был связан с употреблением колбасных изделий, в Америке - овощных консервов, в России - красной рыбы и грибов домашнего консервирования.
Морфология. Возбудитель ботулизма представляет собой крупную с закругленными концами полиморфную палочку длиной 4,4 - 8,6 мкм и шириной 0,3 - 1,3 мкм, которая иногда образует короткие формы или длинные нити; слабоподвижна, имеет от 4 до 30 жгутиков; во внешней среде продуцирует овальные споры, расположенные субтерминально, придающие микробу вид теннисной ракетки; грамположительна.
Культивирование. Клостридии ботулизма - строгие анаэробы, оптимальная температура роста для сероваров А, В, С, D, F - 30 – 40 °С, для серовара Е - 25 – 37 °С, для серовара G - 30 – 37 °С; выращиваются в обычных средах, рН 7,3 - 7,6, лучше в мясной или мозговой кашице, которая темнеет; культуры издают острый запах прогорклого масла. На глюкозо-кровяном агаре Цейсслера микробы развиваются в виде неправильной формы колоний с отростками или тонкими нитевидными ответвлениями; вокруг колоний образуются зоны гемолиза. В агаре столбиком колонии напоминают комочки ваты или компактные скопления с нитевидными отростками.На желатине возбудители ботулизма образуют круглые прозрачные колонии, окруженные небольшими зонами разжижения; в дальнейшем колонии становятся мутными, бурыми, с отростками в виде шипов.В печеночном бульоне клостридии вначале растут с образованием мути, затем появляется компактный осадок на дне и жидкость просветляется.
Ферментативные свойства. Клостридии ботулизма (серовары А и В) обладают лецитиназной активноью, расщепляют в жидкой среде кусочки тканей и яичный белок, разжижают желатин, образуют сероводород, аммиак, молоко пептонизируют, ферментируют с выделением кислоты и газа глюкозу, мальтозу, глицерин.
Токсинообразование. Клостридии ботулизма продуцируют экзотоксин (нейротоксин) очень большой силы действия. Токсинообразование происходит при благоприятных условиях в культурах и пищевых продуктах (мясные, рыбные, овощные), а также в организме животных и человека. Содержание хлорида натрия в концентрации 6 – 8 %, а также кислая среда препятствуют размножению микроба и накоплению токсина. Нагревание до 90 (С 40 мин или кипячение в течение 10 мин разрушают токсин.Ботулинический экзотоксин в отличие от столбнячного и дифтерийного устойчив к действию желудочного сока и всасывается неизмененным. Экзотоксин типа Е активируется трипсином, в результате чего биологическая его активность в кишечнике возрастает во много раз. Очищенный токсин возбудителя ботулизма типа А в 1 мг содержит 10 - 100 млн. Dlm для белой мыши. Экзотоксин ботулизма получен в кристаллическом состоянии, сила его действия превосходит все известные до сих пор биологические яды. Ботулинический токсин является глобулином и не изменяется при рекристаллизации.
Антигенная структура и класи ф икация. Установлено наличие семи сероваров возбудителя ботулизма: А, В, С, D, Е, F и G. Наибольшей силой токсического действия для человека обладают серовары А, В, Е, F. Каждый серовар характеризуется специфической иммуногенностью и нейтрализуется соответствующим антитоксином. O-антиген является общим для всех сероваров.
Резистентность. Вегетативные формы возбудителя погибают при 80 °С за 30 мин, споры выдерживают кипячение от 90 мин до 6 ч, при температуре 115°С они гибнут в продолжение 5 - 40 мин, при 120°С - за 3 - 22 мин. В больших кусках мяса, в банках большой емкости они могут оставаться живыми и после автоклавирования их при 120°С в течение 15 мин. В 5 % растворе фенола споры сохраняются до 1 сут, в культурах - до 1 года.
Патоген н ость для животных. К токсину возбудителя ботулизма чувствительны лошади, крупный рогатый и мелкий скот, норки, птицы, которые с испражнениями выделяют во внешнюю среду споры клостридии ботулизма; из экспериментальных животных восприимчивы морские свинки, белые мыши, кошки, кролики, собаки.
Патогенез заболевания у человека. Причиной отравления является употребление в пищу мясных продуктов, овощных и рыбных консервов, колбасы, ветчины, соленой и копченой красной рыбы, кур, уток и других продуктов, инфицированных возбудителями ботулизма. Микроорганизмы попадают в почву с фекалиями животных (лошадей, крупного рогатого скота, норок, а также домашних и диких птиц) и рыб и выживают там в виде спор.
Были установлены естественные заболевания ботулизмом среди уток и других диких птиц. Обширные эпизоотии бывают в западных областях Канады, в Уругвае, и в США.
Природные очаги возникают на территориях, где имеются стоячие водоемы, богатые фитопланктоном, который обеспечивает благоприятные условия для анаэробиоза при теплой погоде. Интенсивные процессы распада сопровождаются поглощением кислорода, которое способствует росту серовара C клостридий ботулизма и продукции высоких концентраций экзотоксина в воде и щелочном иле болот. Помимо птиц, ботулизмом могут также поражаться ондатры и лягушки. Миграция птиц приводит к распространению возбудителя ботулизма из природных очагов во время их перелетов.
Споры клостридии ботулизма обнаруживают не только в культивированной, но и в необработанной почве. Они выделены в 70% проб почвы в Калифорнии, в 40% - на Северном Кавказе, их находили в прибрежной почве Азовского моря, в иле и морской воде, на поверхности овощей и фруктов, в кишечнике здоровых животных, в 5,4 % случаев - в кищечнике свежей красной рыбы (осетр, белуга и др.), в 15 - 20% - в кишечнике и в 20% случаев - в тканях уснувшей рыбы.
Патологический процесс обусловливается экзотоксином, который всасывается через кишечник, поступает в кровь, поражает ядра продолговатого мозга, сердечно-сосудистую систему и мышцы. Установлено проникновение через раневую поверхность спор клостридии ботулизма. Раньше ботулизм считали чистым токсикозом. В настоящее время доказано, что клостридии обнаруживаются в различных органах погибших от ботулизма людей; споры, проникшие в раны, вызывают клиническую картину ботулизма, такую же, как и при пищевой интоксикации.
При ботулизме инкубационный период продолжается от 2 ч до 10 сут, чаще всего 18 - 24 ч.
Симптомы ботулизма включают головокружение, головную боль, и, иногда, рвоту. Наступает паралич глазных мышц, нарушение аккомодации, расширение зрачков и двоение в глазах. Также развиваются затруднения при глотании, афония и глухота. Смертность очень высока (40-60 процентов).
Иммунитет. Болезнь не оставляет устойчивого антиинфекционного иммунитета (антитоксического и антибактериального).
Лабораторная диагностика. Объектами исследования служат остатки пищи, обусловившей отравление, кровь, моча, рвотаые массы, испражнения, промывные воды, а от трупа - содержимое желудка, отрезки тонких и толстых кишок, лимфатические узлы, головной и спинной мозг.
Исследуемый материал засевают на питательную среду Китта - Тароцци. Половину пробирок с посевами для освобождения от посторонней аспорогенной микрофлоры прогревают при 80 °С в течение 20 мин и создают анаэробные условия. Выделенную чистую культуру идентифицируют по культуральным, биохимическим и токсигенным свойствам.
Для обнаружения токсина подкожно или внутрибрюшинно вводят белым мышам или морским свинкам фильтрат бульонных культур, кровь, мочу больных или вытяжки из остатков пищи, причем одну группу контрольных животных заражают негретым материалом, вторую - гретым на водяной бане при 100°С в течение 30 мин.
Кроме этого, трем подопытным животным вводят соответственно фильтрат и антитоксическую сыворотку А, фильтрат и антитоксическую сыворотку В, фильтрат и антитоксическую сыворотку Е. Не гибнут животные, получившие прогретый материал и смесь, нейтрализованную антитоксином.
Применяют также реакцию непрямой гемагглютинации и метод фагоцитарного показателя по Минервину.
Лечение. Больным ботулизмом промывают желудок раствором перманганата калия. Внутримышечно (внутривенно или в спинномозговой канал) дробно вводят поливалентную сыворотку трех сероваров (А, В, Е), после установления серовара возбудителя впрыскивают по 10 000 ME сыворотки сероваров А, Ей 5000 ME сыворотки серовара В; при отсутствии улучшения инъекции сыворотки делают через 5 - 10 ч в тех же дозах. Всем остальным лицам, принимавшим пищу, явившуюся причиной заболевания хотя бы одного человека, сыворотку назначают с профилактической целью в дозе 1000 или 2000 ME каждого типа. Для выработки активного иммунитета одновременно с сывороткой вводят и ботулинический анатоксин по 0,5 мл каждого типа, троекратно, с интервалом в 3 - 5 дней. Из антибиотиков рекомендуют пенициллин, тетрациклин.
Профилактика. В предупреждении ботулизма большое значение имеет правильная технология обработки продуктов на предприятиях пищевой промышленности, особенно консервов из мяса, рыбы и овощей, а также при копчении и солении рыбы, изготовлении колбасных изделий. Весьма опасны рыбные продукты домашнего копчения и соления, а также консервированные грибы, низкокислотные консервы (огурцы, перец, баклажанная икра), компоты абрикосовые и др.
Варить мясо, рыбу рекомендуется небольшими кусками, не допускать хранения продуктов (окороки, балыки) большим объемом и многослойно, не производить консервов массой более 0,5 кг. Клостридии ботулизма, сохранившиеся после стерилизации, вызывают вздутие банок (бомбаж). Содержимое их издает запах прогорклого масла. Такие консервы нельзя выпускать в продажу, они подлежат изъятию и тщательному исследованию. Засолку рыбы производят в крепком солевом растворе (тузлук) не ниже 10 %. Консервы хранят в холодном месте.
В связи с широким распространением возбудителей ботулизма в природе некоторые авторы рекомендуют проводить активную иммунизацию ботулиническим анатоксином людей, лошадей и коров.
Благодаря непрерывному повышению материального благосостояния, совершенствованию технологических процессов по обработке и консервированию пищевых продуктов, соблюдению санитарно-гигиенических правил и строгому государственному и санитарному контролю за производством, хранением и реализацией пищевых продуктов ботулизм в Украине стал исключительно редким заболеванием.
5. Работы сотрудников кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Одесского государственного медицинского университета по проблеме патогенеза клостридиальных инфекций
При изучении клостридиозов, этиология которых нередко носит полимикробный характер, следует указать на существенный вклад сотрудников нашей кафедры под руководством профессора С.М.Минервина в разработку многих вопросов патогенеза столбняка, газовой анаэробной инфекции и ботулизма.
Столбняк.
Известно, что столбнячная палочка часто ассоциируется с микроорганизмами различных видов, так как инфицирование происходит при травмах различного происхождения. Однако значение микробов-ассоциантов в патогенезе столбнячной токсикоинфекции изучено недостаточно. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют и том, что наличие в ране микробных ассоциаций отягощает клиническую картину заболевания и вызывает большой процент летальности, чем при столбнячной инфекции. Логично возникает вопрос, какие причины обуславливают более тяжелое течение столбнячной интоксикации при выделении из ран палочки столбняка в ассоциации с другими микроорганизмами? На этот вопрос в значительной степени получен ответ в диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, выполненной на кафедре микробиология О. А. Кириленко под руководством профессора С. М. Минервина.
В опытах на животных показано, что столбнячный токсин в смеси со стафилококковым токсином, токсинами кишечной палочки и протея вызывал гибель животных, превышающую во много раз предполагаемый суммарный эффект. Усиление столбнячной интоксикации не связано с активацией тетанотоксина, а является результатом потенцирования летального действия.
Авторы установили, что при одновременном внутримышечном введении белым мышам и морским свинкам очищенного меченого столбнячного токсина и сублетальных доз стафилококкового токсина увеличивалась проницаемость гистогематических барьеров и клеточных мембран для тетаноспазмина под влиянием стафилококковой интоксикации. Повышенная фиксация меченого тетаноспазмина при введении стафилотоксина наблюдалась в мыщцах голени и бедра, сердечной мышце и головном мозге.
Авторы установили что стафилококковая интоксикация как местная, так и общая способствует быстрому проникновению тетанотоксина в мышцы и головной мозг и фиксации в этих тканях больших количеств столбнячного токсина. Это обстоятельно. в определенной мере может объяснить потенцирование действия столбнячного токсина в животном организме стафилококковым токсином. Возможно, что подобный механизм потенцированного действия имеет место и при комбинированном введении тетанотоксина с токсинами кишечной палочки и протея.
Учитывая данные о потенцированном действии столбнячного токсина под влиянием токсинов стафилококка, кишечной палочки и протея, О. А. Кириленко считает, что специфическая терапия, антибиотики и химиотерапия гноеродной раневой инфекции должна занимать одно из ведущих мест в комплексной терапии столбняка.
