Принципы самостоятельного изучения частной медицинской микробиологии

Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии

 

 

Проф. Протченко П.З.

 

Курс лекций

по учебному материалу

модуля 2

 

 

СПЕЦИАЛЬНАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ

 

Одесса-2010

 

Лекция 11. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ СПЕЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ

 

1. ВВЕДЕНИЕ В ЧАСТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ МИКРОБИОЛОГИЮ

 

До сих пор на лекциях и практических занятиях Вы изучали общую микробиологию, учение об инфекции и общую иммунологию. Соответственно Вы изучали общие свойства, методы исследования, методы культивирования и идентификации микроорганизмов, постановку и учет реакций иммунитета и методы их использования для идентификации микроорганизмов и диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний. Безусловно, эти знания необходимы будущему врачу для изучения и понимания клинических дисциплин и будущей практической врачебной деятельности. Необходимы эти знания и для изучения остальных разделов нашей дисциплины, прежде всего - частной медицинской микробиологии.

Предметом частной медицинской микробиологии является изучение не только биологических свойств возбудителей отдельных инфекционных заболеваний, но и изучение характера взаимоотношения микроорганизмов-возбудителей с организмом человека, особенностей иммунного ответа макроорганизма на каждый возбудитель. Свойства возбудителя и характер его взаимодействия с организмом хозяина отражаются на возникновении, распространении среди населения и клиническом течении инфекционных заболеваний, а, следовательно, и на их профилактике, лечении и диагностике, поэтому знание этих вопросов необходимы каждому врачу, независимо от его узкой специализации.

На первой лекции по нашему предмету мы достаточно подробно останавливались на значении микробиологии, вирусологии и иммунологии в учебной и последующей профессиональной деятельности студентов-медиков. Нужно лишь подчеркнуть, что говоря о значении нашего предмета для врача мы в первую очередь имеем в виду именно вопросы частной, или, как ее иногда называют, специальной, медицинской микробиологии.

Главная задача изучения студентами частной медицинской микробиологии - получить знания по этиологии микробных заболеваний, свойствам возбудителей, особенностям патогенеза, принципам профилактики, лечения и, главным образом, диагностики заболеваний микробной этиологии.

Под заболеваниями микробной этиологии мы понимаем не только болезни, которые называются инфекционными и стационарно лечатся в инфекционных больницах, но и заболевания, в этиологии и патогенезе которых принимают участие микроорганизмы-возбудители, но не считающиеся инфекционными ввиду их малой заразности. Такие заболевания лечат в терапевтических, хирургических и других стационарах. Часто - это вторичные инфекции, присоединяющиеся к основному заболеванию вследствие ослабления защитных сил макроогранизма.

При изучении частной микробиологии мы будем останавливаться также на свойствах условно-патогенных и непатогенных микроорганизмов, которые могут встречаться не только в качестве возбудителей или участников патологических процессов, но и как представители нормальной микрофлоры организма. Они будут предметом изучения частной микробиологии из-за необходимости дифференцирования их от патогенных микроорганизмов при микробиологической диагностике и оценке ее результатов в общем диагностическом процессе.

Необходимо отметить, что мы будем преимущественно говорить о возбудителях бактериальной природы, поэтому изучение медицинской микробиологии по сути будет изучением частной медицинской бактериологии. В курсе вирусологии мы будем разбирать вопросы общей и частной вирусологии.

 

ПРИНЦИПЫ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ

Преподавание частной медицинской микробиологии начинается на 2 курсе университета, когда студенты еще только приступают к изучению клинических дисциплин и не имеют достаточных знаний по патологической физиологии, патологической анатомии, симптоматике, основам диагностики и терапии болезней. Это существенно затрудняет усвоение учебного материала студентами как во время аудиторных занятий, так и при самостоятельной подготовке. Обилие фактических сведений, разнообразие изучаемых заболеваний, их возбудителей, несформированность клинического мышления и трудность выделения главного материала по каждой теме делают практически невозможным полноценное освоение материала. К этому следует добавить часто неудачный стиль изложения фактического материала в учебниках, имеющихся в распоряжении студентов. В учебниках и руководствах часто приводится много сведений, имеющих значение в большей мере для врачей-микробиологов, чем для врачей общей практики, которых, в основном, готовят высшие медицинские учебные заведения нашей страны.

В то же время, учебные планы не рассчитаны на изложение даже основного программного материала на лекциях и практических занятиях в полном объеме. Поэтому самостоятельной работы требует не только подготовка к текущим практическим занятиям, но и значительная часть материала должна быть изучена студентами полностью самостоятельно.

Успешно решать эти задачи можно только при условии правильного отбора учебного материала, выделения главных вопросов каждой изучаемой темы, обязательного использования знаний, полученных на кафедрах 1-го курса и получаемых на параллельных кафедрах 2-го курса. Чтобы не утонуть в обилии фактического материала, особенно важно использовать единый алгоритм для изучения любой темы по частной микробиологии. Существенную помощь окажет использование при изучении каждой учебной темы методических указий, имеющихся на стенде “Учебная документация” кафедры и, особенно, в “Альбоме для протоколов практической работы с методическими указаниями к лабораторным и аттестационным занятиям по микробиологии, вирусологии и иммунологии”, который есть у каждого студента. В этих вспомогательных материалах имеются основные вопросы изучаемой темы, выделены цели занятия, навыки и умения, которые должны сформироваться у студентов при изучении данной темы. Необходимо внимательно относиться к объяснениям преподавателей на практических занятиях и конспектировать лекционный материал, так как мы стараемся выделять основные вопросы темы и давать необходимые разъяснения по ним.

В общем виде подготовка студентов к практическому занятию должна проходить по следующей схеме.

Название большинства учебных тем по частной медицинской микробиологии звучит так: “Микробиологическая диагностика... (называется определенное заболевание)”. Начинать изучение темы следует с на звания возбудителя. Необходимо выучить название возбудителя так, как принято его называть в микробиологии, с указанием родового и видового названия на латинском языке. Это важно, так как врач получает ответ из микробиологической лаборатории. который, например, выглядит так: выделен Staph. aureus. Если врач не знает латинского названия микроорганизмов-возбудителей, он не сможет понять заключения, не сможет расшифровать сокращенное, да еще написанное “врачебным почерком” название, не сможет использовать результат в диагностике заболевания и лечении больного.

Далее необходимо изучить основные свойства возбудителя.

Первыми обычно рассматриваются мо рфологические и тинкториальные свойства возбудителя.

Д остаточно запомнить форму микроорганизма (кокки, бактерии, спирохеты и р.), особенности морфологии, отличающие этот микроорганизм от других (величину, расположение в мазке, наличие дифференцировочных структурных элементов - спор, капсул, включений, жгутиков). Не следует излишне детализировать эти сведения, не нзадо запоминать размеры бактерий, достаточно лишь иметь представление о том, крупный, средний или мелкий микроорганизм.

Включения патогенных бактерий характерны только для коринебактерий и служат для них опознавательным признаком, поэтому надо повторить и методы их выявления. Спорообразование - важный признак не только для дифференциации микробов по морфологии, но и для понимания устойчивости их во внешней среде и, следовательно, возможных путей передачи инфекции. При изучении тинкториальных свойств возбудителя следует обратить внимание прежде всего на отношение его к окраске по Граму. Это имеет значение не только для формирования представления об основных свойствах возбудителя, но и для выбора лекарственных препаратов: многие антибиотики разделяются по преимущественному действию на грамположительную или грамотрицательную флору. Отношение к окраске по Граму легко запомнить, используя таблицу, приведенную в методическом указании к занятию № 2. Вообще, нужно сформировать у себя зрительный образ возбудителя под микроскопом при стандартной окраске по Граму либо специальной окраске для некоторыхмикроорганизмов (по Цилю-Нильсену для кислотоустойчивых, по Леффлеру или Нейссеру - для коринебактерий и т.п.). Для этого надо использовать иллюстрации в учебниках, Ваши рисунки в альбомах, демонстрационные препараты и те микроскопические препараты, которые Вы готовите на практических занятиях.

Культуральные свойства бактерий: требовательность к питательным средам, тип дыхания, температурный оптимум, морфология роста. Обратите внимание на название и принципиальный состав питательных сред, применяемых при диагностическом культивировании возбудителя, морфологию колоний, морфолоию роста на жидких и плотных питательных средах. Относительно температурного оптимума Вы должны помнить, что все патогенные для человека микроорганизмы - мезофилы и хорошо размножаются при температуре 37 (С, которая и поддерживается обычно в термостате. Поэтому не надо запоминать пограничные значения температуры, при которых размножаются возбудители. Другое дело - исключения из этого правила. Надо, например, обратить внимание на то, что иерсинии имеют температурный оптимум ниже обычного и могут размножаться при температуре +4 (С, что имеет значение для понимания патогенеза иерсиниозов как пищевых токсикоинфекций. При характеристике типа дыхания достаточно определить отношение возбудителя к четырем группам микроорганизмов - аэробам, микроаэрофилам, факультативным аэробам и облигатным анаэробам.

Б иохимические свойства ба ктерий обычно описываются в учебниках излишне подробно, поэтому студенты могут лишь составить представление о выраженности биохимических свойств возбудителя. Более точные сведения необходимо запоминать в тех случаях, когда биохимические свойства важны для выбора подозрительной колонии или для дифференциации патогенных представителей рода от сапрофитов. Например, необходимо знать основные биохимические свойства микроорганизмов кишечной группы. Соответственно, нужно остановиться на принципиальном составе дифференциально-диагностических сред, используемых при выделении и идентификации возбудителя, конечно, без запоминания количественных параметров.

Б иологические свойства ба ктерий - патогенность для человека и животных, продукция токсинов и других факторов вирулентности.

Нужно обратить внимание на токсинообразование бактерий. Все патогенные бактерии образуют эндотоксины, токсигенные бактерии продуцируют также и экзотоксины. Факторы вирулентности и токсины определяют в значительной мере патогенез заболевания, поэтому важно отметить действие токсина на организм, основную симптоматику, связанную интоксикацией экзотоксином. Обратите внимание на патогенность возбудителя для животных, лабораторных, диких и домашних, это важно для понимания источников и резервуаров инфекции и эпидемического процесса при изучаемом заболевании, особенностей профилактики и диагностики.

Сер ологические (антигенные) свойства возб удителя имеют большое значение для понимания иммунитета и аллергии при изучаемом заболевании, играют важную роль при идентификации выделенной чистой культуры. Особенно внимательно нужно отнестись к изучению антигенной структуры возбудителя, если это лежит в основе практически важной классификации. Например, для ботулизма, возбудители которого разделяются на 6 сероваров, каждый из которых образует антигенно обособленный экзотоксин. То же относится и к эшерихиям, т.к. выделяют патогенные серовары кишечной палочки. В других случаях, например, для стафилококков, антигенная структура имеет меньшее значение и на ней можно подробно не останавливаться.

Следует обратить внимание на фаго лизабельные свой ства стафилококков, брюшнотифозной палочки, холерного вибриона, так как это имеет значение для идентификации микробов и установления эпидемиологических связей.

Необходимо остановиться на экол огии и распространении воз будителя, обычно этот материал в нужном объеме изложен в некоторых учебниках под разделом с таким названием, либо, частично, в разделе “Резистентность”.

3.Изучение вопросов патогенеза инфекционных заболеваний

Один из наиболее важных учебных вопросов каждой темы - патогенез заболевания, вызванного изучаемым возбудителем. Строго говоря, патогенез заболевания - это механизм развития патологических процессов при заболевании. Однако, нам целесообразно более широко толковать патогенез заболевания, включая в него не только взаимодействие возбудителя и макроорганизма, но и процессы, приводящие к попаданию возбудителя в организм человека. еТаким образом, рассматривать надо не только патогенез болезни, а и механизм распространения заболевания среди населения, патогенез процесса на популяционном уровне.

Вначале необходимо определить звенья эпидемической цепи: ис точник и резервуар инфекции, механизмы и факторы передачи, восприимчивое население (м атериал общего характера по этому вопросу можно вспомнить, обратившись к конспекту лекции № 3 “Учение об инфекции”). Далее рассматриваем собственно па тогенез болезни - входные ворота инфекции, пути распространения возбудителя по организму, место окончательной локализации, пути выделения возбудителя из организма. Если в патогенезе заболевания важную роль играет интоксикация экзотоксином - останавливаемся на точках приложения токсина в организме и основной симптоматике интоксикации. Для усвоения материала необходимо представить себе, хотя бы в самом общем виде, клиническую картину заболевания, наиболее характерные клинические проявления, иначе знания будут носить слишком абстрактный характер и вряд ли уровень усвоения будет таким, чтобы имеющиеся знания можно было использовать. В патогенез заболевания нужно включить иммунную перестройку организма - развитие постинфекционного иммунитета (напряженный, стойкий, стерильный, кратковременный, слабый, отсутствие иммунитета) и инфекционной аллергии, если она выражена при этом заболевании.

Для примера без особой детализации рассмотрим патогенез дифтерии, актуальной в настоящее время инфекции. Источник и резервуар инфекции - человек, больной и носитель. Основной путь передачи возбудителя, Corynebacterium diphtheriae, - воздушно-капельный. Дополнительный путь - контактно-бытовой, через предметы обихода (игрушки, посуду т.п.), через третьих лиц. Входные ворота - слизистая зева, носа, коньюнктива глаза, половых органов у девочек, редко - ухо и рана. На месте внедрения возбудителя после инкубационного периода в 5-10 дней развивася местный воспалительный процесс - дифтеритическое воспаление. Возбудитель развивается в месте первичной локализации, распространяясь по протяжению в нижележащие ткани за счет продукции ферментов (гиалуронидазы, нейраминидазы, фибринолизина) и вызывая воспалительные изменения и отек, которые могут приводить к развитию дифтерийного крупа, удушья, вследствие закупорки дыхательных путей.

Дифтерию рассматривают как токсикоинфекционное заболевание. Основное звено патогенеза дифтерии - интоксикация дифтерийным экзотоксином. Дифтерийный экзотоксин оказывает не только местное, но и общее действие на организм, так как происходит его всасывание в кровь. Дифтерийный экзотоксин является гистотоксином, поражает многие ткани организма, но наиболее наглядно проявляется три основные точки приложения его в организме: миокард (развивается токсический дифтерийный миокардит), мозговой слой надпочечников (снижается кровяное давление и развиваются ортостатические гемодинамические нарушения вследствие падения тонуса сосудов из-за подавления образования адреналина), центральная нервная система (возникают параличи мягкого неба, конечностей).

Возбудитель дифтерии в крови не обнаруживается, наблюдается токсинемия. Выделяется возбудитель преимущественно с мокротой, при разговоре, кашле, чихании.

Поскольку в патогенезе дифтерии ведущее место занимает интоксикация экзотоксином, а антитоксин нейтрализует действие токсина в организме, при лечении дифтерии применяется противодифтерийная антитоксическая сыворотка, а для профилактики используется дифтерийный анатоксин.

4. Принципы терапии инфекционных заболеваний

В курсе нашей дисциплины мы не рассматриваем детально вопросы лечения. Это - задача клинических кафедр, но Вы должны иметь представление о наиболее общих принципах лечения инфекционных болезней. Лечение всех заболеваний, в том числе и инфекционных, может быть трех видов: симптоматическое, патогенетическое и этиотропное.

Симп томатическое леч ение основывается на применении лечебных препаратов в соответствии с ситомами болезни - при болях - давать анальгетики, при повышенной температуре - жаропонижающие и т.п. Обычно при применении симптоматического лечения мы стараемся облегчить состояние больного, часто без учета этиологии и механизма развития патологического синдрома. Строго говоря, если симптоматическое лечение оказывает эффект - оно становится патогенетическим.

Патоге нетическая терапи я направлена на нормализацию нарушенных физиологических функций организма. Это один из существенных способов лечения инфекционных заболеваний. В ряде случаев, при отсутствии этиотропной терапии, правильно проведенное патогенетическое лечение является основным, например - при лечении большинства вирусных заболеваний. Значительную роль играет патогенетическая терапия и при бактериальных инфекциях.

Напри м ер, при холере ведущее звено патогенеза - дегидратация тканей вследствие действия холерного экзотоксина, холерогена. Только правильно проведенная регидратационная терапия обеспечивает успех лечения, причем речь не идет о простом введении жидкости с питьем или парентерально. На кафедре инфекционных болезней Вы должны детально познакомиться с таким методом лечения, это тем более важно, что сотрудники кафедры имеют опыт работы во время последней пандемии холеры.

Этиотр опная терап ия направлена на причину болезни этиологический фактор, возбудителя и продукты его жизнедеятельности и распада. Специф ическая этиотропная терапия - лечени е сывороточными препаратами, иммунными сыворотками и иммуноглобулинами из них антитела действуют на возбудителя и его токсины специфично. С некоторыми оговорками к специфической этиотропной терапии нужно отнести вакцинотерапию. Однако, при вакцинотерапии хронических заболеваний микробной этиологии обычно лечебный эффект достигается за счет как специфической стимуляции иммунной системы, так и значительного неспецифического стимулирующего эффекта. Специфической этиотропной терапией является также фаготерапия, однако она в настоящее время применяется сравнительно редко.

 

Неспец ифическая этиотропная терапия - чени е антимикробными препаратами (антибиотиками, сульфаниламидами, химиопрепаратами). Обратите внимание на то, что лечение антибиотиками не является методом специфической терапии, так как нет ни одного антибиотика, который бы оказывал влияние только на возбудителя одного вида.

При самостоятельном изучении отдельных тем необходимо обратить внимание, главным образом, на специфическую этиотропную терапию, так как антибиотикотерапия применяется почти при всех бактериальных инфекциях.

 

5. Принципы профилактики инфекционных заболеванийОсновное направление современной медицины - профилактическое. Профилактика инфекционных заболеваний проводится путем проведения мероприятий, направленных на разрыв эпидемич еской цепи: источн ик инфекции - механизм передачи - восприимчивое население. Профилактика может быть специфической и неспецифической.

Специфич еская профилактика проводит ся при использовании специфических препаратов: вакцин, сывороток, фагов. Наибольшее значение имеет активная иммунизация вакцинами. На последней лекции по курсу иммунологии мы разбирали вопросы вакцинопрофилактики, напоминаем лишь, что вакциноп рофилактика бывает плановая и по эпидемиологическим показаниям. Мы всегда обращаем внимание прежде всего на Ваши знания по вакцинам, используемым для плановой профилактики. Полезно будет раз и надолго выучить календарь плановой вакцинации, принятый на Украине, это будет полезно не только для изучения нашего предмета, но и в последующем. Серопрфи лактика в основн ом применяется для экстренной профилактики заболевания у лиц, для которых риск инфицирования высок. При изучении каждой темы необходимо обратить внимание на применение вакцин и сывороток для профилактики заболеваний, так как это составляет важный раздел нашей дисциплины.

Подчеркнем, что специфическая профилактика направлена на разрыв эпидемической цепи в последнем звене, она должна сделать население невосприимчивым к соответствующему инфекционному заболеванию.

Неспециф ическая профилактика составля ет комплекс мероприятий, одинаковый д предупреждения всех инфекционных заболеваний с одинаковым путем передачи. Она направлена на все три звена эпидемической цепочки.

Воздействие на первое звено - источник и нфекции, заключае тся в раннем выявлении, изоляции и лечении больных и носителей. Выявление больных - это не только диагностика заболеваний у обратившихся за медицинской помощью пациентов, но и направленное планомерное обследование декретированных контингентов на кишечные инфекции, венерические заболевания, гепатит, СПИД и др. Изоляция выявленных больных проводится в инфекционных стационарах и на дому, в студенческих общежитиях - в изоляторах и т.п. К изоляции можно отнести и разобщение - закрытие детских учреждений на карантин, запрет посещения больниц, отмена массовых мероприятий во время эпидемии (например - гриппа) и пр. Подробнее весь комплекс мероприятий, в том числе и при особо опасных инфекциях, будет разбираться на кафедре эпидемиологии.

Воздействие на второе звено цепи - механизмы и факторы передачи, проводит ся в зависимости от пути передачи по-разному. Для прерывания фекально-о рального пути пере дачи инфекции важно обеспечить санитарный контроль водоснабжения и канализации населенных пунктов, сети общественного питания, контролировать соблюдение санитарно-гигиенических норм в торговле, производстве пищевых продуктов, проводить борьбу с распространением мух (своевременный подворный вывоз мусора, использование закрывающихся контейнеров для сбора мусора) и др. Важное значение имеет проведение текущей и заключительной дезинфекции. Прерывание воздушно-к апельного пути пере дачи возможно за счет разобщения населения, ношения марлевых масок, проветривания и обработки ультрафиолетовыми лучами (кварцевания) воздуха помещений и др. Трансмиссивный путь пере дачи прерывается путем уничтожения кровососущих насекомых и обработки мест их выплода(например - при малярии, как это разбиралось в курсе биологии), применении отпугивающих средств, засечивание окон и пр. Контактный путь перед ачи прерывается за счет соблюдения личной гигиены и санитарииде в быту, применения презервативов для профилактики передачи венерических заболеваний и др. Передача инфекции т рансплацентарно прерывается за счет контроля беременных на ряд заболеваний (сифилис, СПИД), передающихся от матери к плоду. Мы теперь называем лишь некоторые способы неспецифической профилактики, в полном объеме этот материал будет излучаться студентами на кафедре эпидемиологии.

Третье звено эпидемической цепи - восприимчивое население. Его защита от инфицирования в первую очередь должна заключаться в санитарно-просветительной работе. Люди должны быть оповещены о неблагополучной эпидемиологической ситуации через телевидение, радио, газеты, санитарные бюллетени в поликлиниках, листовки, плакаты и т.п. В некоторых случаях проводится экстренная неспецифическая медикаментозная профилактика (антибиотиками, противомалярийными препаратами), которая по сути является превентивной терапией после вероятного заражения.

Нужно понимать, что ни одна из предпринимаемых мер профилактики не обеспечивает стопроцентного успеха, поэтому профилактика должна быть комплексной, использующей все возможности специфической и неспецифической профилактики.

 

6. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Микробиологическая служба в системе практического здравоохранения выполняет в основном задачу микробиологической диагностики инфекционных болезней и неинфекционных заболеваний микробной этиологии. На практических занятиях студенты изучают методы микробиологической диагностики конкретных заболеваний с учетом особенностей биологических свойств возбудителя и течения болезней. На лекции мы рассмотрим общие принципы микробиологической диагностики и место её в диагностической деятельности врача.

Диагностика инфекционного заболевания, как и любого другого, начинается с анамнеза. Далее идет объективное (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и инструментальное обследование (измерение температуры, ЭКГ, эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое и др.), клинико-лабораторное (анализы крови, мочи, кала, биохимические, цитологические иседования и пр.). В дополнение к этим методам при установлении диагноза инфекционного заболевания необходимо еще учесть эпидемиологическую обстановку в это время и в этой местности. В районах, эндемичных по определенным инфекциям, направление диагностического поиска будет соответствующим. Во время эпидемии инфекционного заболевания, конечно, в первую очередь будет проводиться дифференциальная диагностика с учетом настороженности в отношении гриппа, брюшного тифа, холеры и т.п. Понятно, что о СПИДе, как возможном диагнозе, мы стали думать только теперь, когда мы знаем эпидемиологическую ситуацию в мире и у нас в стране.

Обычно использование названных методов диагностики должно приводить к установлению предварительного диагноза и назначению лечения и соответствующего противоэпидемического режима. Микробиологическое исследование на этом этапе не всегда помогает диагностике, так как оно требует длительного времени, а экспрессные методы играют лишь вспомогательную роль. Поэтому чаще всего лечение начинается до установления точного диагноза и без использования результатов микробиологических исследований.

Хочу подчеркнуть, что диагноз заболевания устанавливает не лаборатория, а врач-клиницист. Я не хочу умалить значение своей специальности, но важно понимать, что ответственность за правильное ведение больного лежит на Вас, будущих практикующих врачах. И Вам для постановки точного своевременного диагноза и назначения адекватной терапии необходимо умело пользоваться результатами микробиологических исследований, знать их возможности и ограничения, правильно выбирать время для назначения определенного исследования и исследуемый материал, уметь его собирать и направлять в микробиологическую лабораторию.

Мы должны наметить основные принципы микробиологической диагностики, которые Вы должны себе четко представлять. В дальнейшем, при изучении отдельных инфекций вы будете использовать эти общие принципы для лучшего понимания и запоминания материала, обращая внимание на основные отличия диагностики отдельного заболеванияагагагагаг от классических схем микробиологической диагностики. Такой способ изучения учебного материала наиболее эффективен.

Прежде всего отметим, что единственным основанием для постановки микробиологического диагноза любого инфекционного заболевания является прямое или косвенное обнаружение в организме возбудителя. Для наглядности демонстрируем Вам таблицу основных методов микробиологической диагностики бактериальных инфекций (табл. 1).

Прямое определение возбудителя в организме и его идентификация (определение видовой принадлежности) возможно с использованием микроскопического, бактериологического и биологического методов диагностики. Необходимо разграничить термины “диагностика” и “исследование”. Если употребляется термин “микроскопическая диагностика”, то это означает, что микробиологический диагноз устанавливается на основании микроскопического исследования материала от больного, в этом материале обнаружен возбудитель при результате микроскопии и проведена его идентификация по морфологическим и тинкториальным свойствам. Соответственно можно оценить и достоверность диагноза.

Таблица 1.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ основывается на выявлении: В О З Б У Д И Т Е Л Я: Прямыми методами: МИКРОСКОПИЧЕСКИМ РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИМ (микроскопическим - БИОЛОГИЧЕСКИМ экспрессная)   Методами выявления специфических изменений, вызванных в организме возбудителем:   СЕРОЛОГИЧЕСКИМ ПОЗДНЯЯ, иногда - АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РЕТРОСПЕКТИВНАЯ Методами выявления антигенов возбудителя: РИФ ИФА РИА ЭКСПРЕССНАЯ РП РН ДИАГНОСТИКА РОНГА РСК

 

Микроскопическое же исследование может быть не только самостоятельным методом установления диагноза, но и этапом других методов исследования и диагностики. Например, при бактериологической диагностике неоднократно проводится микроскопическое исследование мазков из исследуемого материала, колонии, выделенной чистой культуры, но основанием для диагноза является выделение культуры и ее идентификация по комплексу свойств. Равным образом, серологическое исследование может быть этапом идентификации выделенной чистой культуры, но серологическая диагностика - самостоятельный метод диагностики. В соответствии с этим мы и определяем методы диагностики бактериальных инфекций.

Микробиологическая диагностика начинается с взятия исследуемого материала. Исследуемым материалом могут быть выделения больного (кал, моча, мокрота, гной, отделяемое слизистых), биопсийный материал (кровь, ликвор, кусочки взятых во время операции или обследования тканей), аутопсийный материал, взятый при вскрытии трупа. Иногда микробиологическому исследованию подвергаются объекты внешней среды - вода, пища, почва, воздух, материал от животных. Взятый материал сопровождается направлением в лабораторию, обеспечивается правильная транспортировка и хранение исследуемого материала.

Микроскопический метод диагностики - диагностика заболевания путём микроскопического выявления и идентификации возбудителя по морфологическим и тинкториальным свойствам.

Достоинства микроскопического метода - быстрота, простота, доступность, экономичность диагностики. Это - метод ранней диагностики, т.е. диагноз может быть получен с первых дней заболевания. Быстрота получения ответа (не более часа) делает этот метод методом экспрессной диагностики.

Однако, большие достоинства метода соседствуют с его серьёзными недостатками. Микроскопический метод обладает малой надежностью вследствие малой чувствительности и малой точности. Например, чтобы обнаружить туберкулезную палочку в мокроте надо, чтобы ее содержание доходило до 100 000 в 1 мл. Идентификация возбудителя только на основании его морфологических и тинкториальных свойств в редких случаях является достаточной, так как именно эти свойства обычно одинаковы у патогенных и родственных им непатогенных микроорганизмов. Микроскопический метод диагностики обычно является лишь ориентировочным. Основным он считается при некоторых протозойных инфекциях (малярия, амебиаз и др.), важным - при острой гонорее.

Учитывая достоинства микроскопического метода, стараются повысить его чувствительность за счет концентрирования микроорганизмов в исследуемом материале (центрифугирование, флотация, использование предварительного кратковременного подращивания микроорганизмов на питательных средах и др.), использования люминесцентной микроскопии (светящиеся объекты на темном фоне заметнее, чем при обычных окрасках). Точность диагностики повышают за счет комбинирования микроскопии с серологическими реакциями для выявления и идентификации микроорганизмов по их антигенной структуре - применения реакции иммунофлюоресценции.

Бактериологический метод диагностики -диагностика заболевания путём выделения и идентификации возбудителя в чистой культуре.

Этот метод является основным методом микробиологической диагностики. Он дает возможность поставить ранний диагноз, чувствителен, точен. Благодаря тому, что выделяется чистая культура возбудителя, метод дает возможность управлять ходом лечения: определять чувствительность к лекарственным препаратам и соответственно выбирать оптимальную комбинацию антимикробных препаратов для лечения, использовать чистую культуру возбудителя для приготовления аутовакцины при лечении хронических процессов. Благодаря высокой чувствительности метода результаты бактериологического исследования служат основанием для решения вопросов реабилитации больного: только после отрицательных результатов посева кала больной брюшным тифом может быть выписан из стационара, решен вопрос о допуске к работе лиц, работающих в пищевых учреждениях и т.п.

При изучении общей микробиологии студенты знакомятся с общими схемами выделения чистых культур микроорганизмов и их идентификации по комплексу свойств. При рассмотрении вопросов частной медицинской микробиологии необходимо помнить эти схемы, но понимать, что в известном Вам виде они практически не используются. Применительно к диагностике конкретного заболевания эти схемы изменяются, и такие изменения необходимо для себя отметить, причем запоминать их лучше всего основываясь на своеобразии заболевания и свойств возбудителя. Например, почти никогда не производится посев исследуемого материала на мясо-пептонный агар, для этого используют дифференицально-диагностические, элективные или специальные среды, иногда производят посев на жидкие среды обогащения и т.п. Выбор подозрительной колонии редко основывается только на морфологии и микроскопическом составе колоний, часто приходится учитывать характер роста на дифференциально-диагностических средах, ставить реакцию агглютинации с материалом из колонии и др. Такие особенности применения бактериологического метода диагностики будут для студентов опознавательными признаками, способствующими лучшему усвоению материала не только касающегося методов диагностики, но и биологических свойств возбудителя и характеристики заболевания.

Биологический метод диагностики (биопроба) -диагностика заболеванияпутём выявления возбудителя или его токсина при введении исследуемого материала лабораторным животным с последующей диагностикой развивающейся инфекции или интоксикации у животного, нередко - с одновременной постановкой реакции биологической нейтрализации для идентификации вида и серовара возбудителя и его токсина.

Этот метод диагностики применяется в настоящее время относительно редко. Он имеет ограничения, связанные с тем, что далеко не все возбудители заболеваний у человека патогенны для животных, а определение в организме человека бактериальных токсинов таким методом ограничивается необходимостью высокого содержания токсина. Обычно биопроба используется при диагностике чумы, туляремии, ботулизма, сальмонеллезов и является дополнительным методом прямого выявления возбудителя в организме больного.

Использование бактериологического метода диагностики позволяет получить результат обычно в течение 2 - 3-х, иногда 4 - 6-ти суток, в зависимости от скорости роста бактерий, выбранной схемы выделения культуры и сложности методов идентификации. Биологический метод диагностики обычно дает результат в течение одних или более суток. Микроскопический метод - метод экспрессной диагностики.

Названные методы, основанные на прямом определении присутствия возбудителя в организме, обеспечивают раннюю диагностику инфекционного заболевания, в первые дни заболевания. Необходимым условием для эффективности этих методов является присутствие возбудителя в исследуемом материале. Если возбудитель, даже находясь в организме, не попадает во взятый для исследования материал от больного, диагностика указанными методами не возможна.

Кроме того, далеко не всегда патогенный микроб, присутствующий в организме больного, является возбудителем диагностируемого заболевания. Человек может быть здоровым микробоносителем одного возбудителя, а в настоящее время заболевание у него вызвано другим возбудителем. Особенно сложно решается вопрос о признании обнаруженного в организме микроорганизма в случае заболеваний, вызванных условно-патогенными и считающимися непатогенными микроорганизмами. Мы будем вести об этом речь при рассмотрении вопросов клинической микробиологии. Здесь лишь укажем, что одним из доказательств этиологической роли микроорганизма является характер ответной реакции иммунной системы организма на антигены этого микроба.

Поэтому в комплексной диагностике инфекционных заболеваний важную роль играют методы косвенного определения присутствия возбудителя в организме, основанные на выявлении специфических изменений в организме, вызванных возбудителем. Это - серологическая и аллергическая диагностика.

Серологический метод диагностики - диагностика заболевания путём выявления в сыворотке больного антител к возбудителю.

Серологическая диагностика является самостоятельным методом диагностики, в то время как серологическое исследование используется для серологической идентификации выделенной чистой культуры и для экспрессной индикации микроорганизма во внешней среде и в организме.

Серологический диагноз состоит во взятии крови, получении из нее сыворотки и определении в ней титров антител к антигенам предполагаемого возбудителя с помощью известных антигенов-диагностикумов.

 

Критерии серологического диагноза:

1) Обнаружение антител к возбудителю в диагностическом титре;

2) Обнаружение диагностического нарастания титра антител;

3) Обнаружение антител к возбудителю, относящихся к классу IgM.

Напомним, что диагностический титр - это титр антител к микроорганизму, встречающийся у больных и не встречающийся у здоровых.

Серологическая диагностика позволяет поставить микробиологический диагноз инфекционного заболевания без непосредственного выявления возбудителя, когда это затруднительно или невозможно в имеющихся условиях лабораторного обеспечения, экономически нецелесообразно, либо на поздних этапах заболевания, когда возбудитель в организме больного присутствует в малом количестве, находится в скрытом состоянии, не выделяется из организма. Кроме того, серологическая диагностика может быть использована для ретроспективной диагностики, когда диагноз устанавливается после перенесенного заболевания и освобождения организма от возбудителя.

Аллергический метод диагностики - диагностика заболевания путём выявления инфекционной аллергии к возбудителю. Этот метод заключается в постановке внутрикожных проб либо пробирочных реакций для выявления состояния сенсибилизации к антигенам возбудителя с помощью диагностических микробных аллергенов.

Аллергическая диагностика играет, чаще всего, лишь роль дополнительного метода, так как не является в достаточной степени специфичной. Наибольшее значение имеет аллергическая диагностика при массовом обследовании населения, например - реакция Манту при туберкулезе, проба Бюрне при бруцеллезе, проба с токсоплазмином при токсоплазмозе. Кроме того, аллергодиагностика важна при инфекционно-аллергических заболеваниях, вызванных условно-патогенной микрофлорой, когда решается вопрос о назначении гипосенсибилизирующей иммунотерапии.

При изучении частной микробиологии необходимо обращать внимание на иммунный ответ организма, чтобы понимать возможности использования серологического и аллергического методов диагностики и правильно оценивать результаты их использования.

Экспресс-диагностика

- диагностика заболевания в короткие сроки, в течение первых часов после взятия исследуемого материала.

Для экспрессной диагностики применяют микроскопический метод диагностики и серологические методы индикации микробных антигенов в организме. Среди серологических методов чаще всего в настоящее время используют реакцию иммунофлюоресценции, реакцию преципитации, РОНГА

Серологические реакции широко используются в настоящее время также для экспресс-диагностики инфекционных заболеваний путем выявления в организме антигенов возбудителя. Чаще всего при бактериальных инфекциях применяют РИФ и РП. РОНГА РСК, радиоиммунный и иммуноферментный анализ при бактериальных инфекциях у нас в стране пока используются реже, чем при вирусных. Это положение в последние годы начинает меняться к лучшему, и на Украине открывается все больше лабораторий, которые имеют необходимое оборудование и тест-системы для иммуноферментной диагностики бактериальных инфекций.

Необходимо подчеркнуть, что ни один из методов микробиологической диагностики не дает стопроцентного результата. Успешность диагностики зависит от комплексного исследования с использованием возможно более широкого набора методов и приемов, а также правильной интерпретации полученных результатов лабораторных исследований.

 

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Пяткін К. Д., Кривошеїн Ю.С. Мікробіологія. - К: Высшая школа, 1992. - 432 с.

Тимаков В.Д., Левашев В.С., Борисов Л.Б. Микробиология. - М: Медицина, 1983. - 312 с.

2. Борисов Л.Б., Козьмин-Соколов Б.Н., Фрейдлин И.С. Руководство к лабораторным занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии / под ред. Борисова Л.Б. – Г.: Медицина, 1993. – 232 с.

3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник под ред. А.А.Воробьева. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 691 с.

4. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология /ред. Л.Б.Борисов, А.М.Смирнова. - М: Медицина, 1994. - 528 c.

 

Лекция № 12. Гноеродные КОККИ

1. Общая характерстика гноеродных кокков

Патогенные кокки составляют группу микроорганизмов, которая включает возбудителей многих инфекционных болезней, объединенных рядом общих свойств. Кокки включают стафилококки, стрептококки и нейссерии (менингококки и гонококки).

Они вызывают воспалительные процессы у человека с формированием гноя. По этой причине их называют гноеродными или пиогенными кокками. Все кокки имеют сферическую форму (приблизительно 1 мкм в диаметре), являются факультативными анаэробами, имеют общие антигены и сходные биохимические свойства (продуцируют ферменты, вызывающие расщепление углеводов без газообразования). В этом ряду (стафилококки, стрептококки, менингококки и гонококки) возрастает уровень патогенности и требовательность к питательным средам (например, стафилококки хорошо растут на простых питательных средах, стрептококки требуют, как минимум, сахарного агара,, а менингококки и гонококки - кровяного, сывороточного или асцитического агара), снижаются ферментативные свойства (например, стафилококки и стрептококки расщепляют многие углеводы, менингококк -только глюкозу и мальтозу, гонококк- только глюкозу).

Между кокками и организмом человека возможны различные типы симбиоза. Сапрофитические и условно-патогенные виды стафилококков и стрептококков вегетируют на коже и слизистых оболочках, в том числе и респираторного тракта. Менингококки могут длительно персистировать в носоглотке, а фекальные стрептококки (энтерококки) в кишечнике. При снижении сопротивляемости организма или повреждении слизистых оболочек эти бактерии проникают в ткани тела и вызывают развитие инфекционного процесса.

Степень органотропности у кокков неодинакова. Наиболее резко она проявляется у менингококков и гонококков, менее выражена у стафилококков и стрептококков.

Cocci принадлежат семействам Micrococcaceae, Streptococcaceae Peptococcaceae, Neisseriaceae.

В группу пиогенных кокков входят грам-положительные (стафилококки и стрептококки) и грам-отрицательные (менингококки и гонококки) бактерии.

 

2. СТАФИЛОКОККИ

Стафилококки относятся к семейству Micrococcaceae.

Морфология. Стафилококки имеют шаровидную форму, диаметр их в среднем равен 1 мкм, располагаются в виде бессистемных неправильных скоплений, похожих на кисти винограда. В мазках из культур и гноя встречаются короткие цепочки, иногда парные и одиночные кокки. Под влиянием физических, химических и биологических факторов (антибиотиков) в культурах стафилококков могут появляться большие шаровидные (L) или очень мелкие(G) и даже фильтрующиеся формы. Стафилококки грамположительны, не имеют жгутиков, не образуют спор и обычно не имеют капсулы. На ультратонких срезах стафилококков, выделенных от инфицированных мышей, можно обнаружить микрокапсулу. В старых культурах отдельные клетки окрашиваются грамотрицательно.

Культивирование. Стафилококки - факультативные анаэробы. Они хорошо развиваются на простых питательных средах с рН 7,2-7,4. При комнатной температуре, широкой аэрации и рассеянном свете стафилококки вырабатывают золотистые, белые, лимонно-желтые и другие пигменты, являющиеся липохромами. Пигменты не растворяются в воде, но растворяются в эфире, бензине, ацетоне, хлороформе и алкоголе. Наилучшее образование пигментов происходит на молочном агаре и картофеле при температуре 20-25° С. На мясо-пептонном агаре стафилококки растут в виде выпук­лых с ровными краями колоний размером 1-4 мм в диаметре. При микроскопическом исследовании колонии имеют грубозернистую структуру и плотный центр, непрозрачны. Цвет их зависит от вырабатываемого микробами пигмента. Кроме типичных S-форм, стафилококки могут образовывать R-, G- и L-формы колоний.

При росте на мясо-пептонном бульоне стафилококки вызывают диффузное помутнение с последующим выпадением осадка. В некоторых случаях при достаточной аэрации стафилококки образуют на поверхности бульона пленку. Они хорошо растут на картофеле и свернутой сыворотке. На желатине (обычно через 1-2 суток) по ходу укола можно отметить наряду с обильным ростом разжижение среды, которое с 4-5-му дню принимает вид воронки, наполненной жидкостью. На кровяном arape патогенные стафилококки вызывают гемолиз. К стафилококковому гемотоксину наиболее чувствительны эритроциты кролика и барана.

Ферментативные свойства. Стафилококки вырабатывают протеолитические и сахаролитические ферменты. Они не образуют индола в молодых культурах, разжижают желатин, свертывают молоко, иногда сыворотку, восстанавливают нитраты в нитри­ты, продуцируют уреазу, каталазу, фосфатазу, образуют амми­ак и сероводород, ферментируют глюкозу, левулезу, мальтозу, лактозу, сахарозу, маннит, глицерин с образованием кислоты. Обнаружена связь между аргиназной активностью и уровнем продукции a-токсина.

Токсинообразованис. Стафилококки продуцируют a-, b-, d-, и у- гемолизины, которые характеризуются гемолитическим, летальным и дермонекротическим действием. В фильтратах бульонных куль­тур некоторых стафилококков обнаруживают энтеротоксин, вызывающий при попадании с пищей в желудочно-кишечный тракт пищевые отравления. Стафилококки выделяют эксфолиатины ( эпидермолитические токсины), вызывающие стафилококковое импетиго у детей и пузырчатку у новорожденных.

Стафилококки продуцируют также лейкоцидин, который разрушает лейкоциты, вызывает гибель гематобластов костного мозга и нервных клеток. Кроме того, стафилококки обладают способ­ностью коагулировать плазму крови. Признак плазмокоагуляции является сравнительно стабильным и используется для дифференциации патогенных видов стафилококков от непато­генных. Коагулаза термоустойчива. Ее можно выделить из бульонной культуры стафилококков.

Стафилококки продуцируют фибринолизин, при добавлении которого к сгустку крови через 1-2 суток происходит его растворение. Стафилококки вырабатывают фермент гиалуронидазу, разрушающую гиалуроновую кислоту, входящую в состав соединительной ткани.

Коагулазу, фибринолизин, лецитиназу, гиалуронидазу, дезоксирибонуклеазу, протеиназы, липазу и фос­фатазу относят к группе ферментов патогенности. Лецитиназа разрушает лецитин, входящий в состав оболочек эритроцитов человека, барана, кролика. В стафилококковых культурах выявлен также антикоагулянт, препятствующий свертыванию крови. Антикоагулянт образуется в воспалительных экссуда­тах, возникающих при стафилококковых заболеваниях. В филь­тратах стафилококковых культур обнаружены гемагглютинин ы, обусловливающие склеивание эритроцитов кроликов. Виру­лентные стафилококки продуцируют лейкотоксины, которые угнетают фагоцитарную активность лейкоцитов.

Энтеротоксины. Обычно до 65 % штаммов Staph. aureus продуцируют пять типов энтеротоксина (типы A-E), иногда каждый в отдельности, и иногда несколько типов в комбинации. Эти токсические белки термостабильны, выдерживают обработку при 100 °C в течение нескольких минут. Когда употреляются зараженные пищевые продукты, содержащие преформированный токсин, микрограммы токсина могут через несколько часов вызвать тошноту, рвоту и диарею (то есть признаки стафилококкового пищевого отравления). Серотипы A-E могут быть обнаружены различными чувствительными серологическими методами (например, латекс- агглютинацией). Энтеротоксины, кроме того, являются мощными митогенами, которые стимулируют выделение лимфоцитами медиаторов типа интерлейкина-1 и вызывают системные воздействия.

Эпидермолитические токсины. Два вида эпидермолитического токсина (типа А и B) обычно продуцируются штаммами, главным образом принадлежащими к фагогруппе II, которые вызывают волдырные поражения. Волдырь является следствием расщепления толщи эпидермиса, вызванное действием токсина. Такие волдыри могут различаться от обычных до напряженных волдырей при пузырчатке новорожденных или сглаженных волдырей при импетиго. Вспышки пузырчатки новорожденных обычны в отделениях по уходу за новорожденными, где необходимо неукоснительно соблюдать гигиенические нормы для предупреждения поражений кожи. Наиболее драматическое проявление действия эпидермолитического токсина - синдром Лайела, при котором у лиц с недостаточностью нейтрализующих антитоксинов токсин распространяется системно, поражаются обширные площади кожи, которые после развития болезненных высыпаний, слущиваются; поверхность кожи походит на обожженную. Такие волдырные поражения встречаются главным образом, но не исключительно, у маленьких детей.

Токсин синдрома токсического шока ( ТСТШ - 1 ). Этоттоксин был обнаружен ранее всего в 1980 г. в США в результате эпидемиологических и микробиологических исследований новой болезни, названной «синдром токсического шока». Это полисистемное, а иногда - фатальное состояние может встречаться у любого неиммунного человека, инфицированного штаммом-продуцентом токсина синдрома токсического шока. Заболевание стало предметом общего интереса, когда появились сообщения о большом числе случаев у молодых менструирующих женщин, причем была установлена связь с использованием высоко гигроскопичных тампонов. Колонизация влагалища токсикогенным Staph. aureus в присутствии тампона создавала благоприятные условия для размножения микроорганизмов и продукции токсина. В таких случаях показателем высокого риска было отсутствие циркулирующих антител к ТСТШ-1.

Многие штаммы стафилококков вырабатывают пенициллиназу (b-лактамазу), разрушающую пенициллины.

Патогенные штаммы стафилококков содержат в своей оболочке протеин А, способный реагировать неспецифически с Fc-фрагментом IgG, что защищает стафилококки от действия антител и фагоцитов.

Стафилококковый экзотоксин, обезвреженный 0,3-0,5 % формалином при температуре 37° С в течение 7-28 суток (стафилококковый анатоксин), при парентеральном введении людям и животным обусловливает синтез антител - антитоксинов, способных нейтрализовать стафилококковый токсин.

Антигенная структура. Из культур стафилококков получены полисахариды А, В и С при поочередной обработке кислотой и щелочью и удалении белков трихлоруксусной кислотой. Полисахариды обладают весьма выраженной специфично­стью и позволяют дифференцировать стафилококки на серовары. Они дают хорошо видимую реакцию преципитации даже в разведении 1: 1000000. Однако, многие штаммы стафилококков не поддаются серологичекому типированию, а белковый антиген является общим для всех видов и типов стафилококков поэтому изучение антигенной структуры стафилококков не имеет практического значения.

Резистентность. Стафилококки характеризуются сравнитель­но высокой устойчивостью к высушиванию, замораживанию, действию солнечного света и химических веществ. В высушен­ном состоянии они сохраняются более 6 мес., в пыли-50-100: дней. Повторное замораживание и оттаивание не убивает стафилококков. Они не погибают в продолжение многих часов от действия прямых солнечных лучей. Стафилококки могут выдерживать нагревание при температуре 70° С более одного: часа. При температуре 80° С они погибают через 10-60 мин, от кипячения-мгновенно; 50 % раствор фенола убивает стафило­кокки в течение 15 - 30 мин. Стафилококки очень чувствитель­ны к некоторым анилиновым красителям, особенно к бриллиан­товому зеленому, который успешно применяют при лечении поверхностных гнойных поражений кожи. Стафилококки обла­дают высокой резистентностью к антибактериальным препара­там; 70-80% из них устойчивы одновременно к 4 -5 препаратам. У них отмечается перекрестная резистентность к антиби­отикам группы макролидов (эритромицин, олеандомицин и др.).

Классификация. В настоящее время имеется приблизительно 27 различных видов стафилококков. Они разделяются на две главные группы по способности свертывать плазму в результате действия фермента коагулазы: на каугулазо-позитивные (Staphylococcus aureus) и coagulase-негативные (Staph. epidermidis и Staph. saprophyticus).