Коагулазо-негативные стафилококки включают большую группу видов, которые обычно обнаруживаются на покровах здоровых людей, у которых они редко являются причиной инфекции, кроме иммунокомпрометированных лиц. Выделяют более 20 видов коагулазо-негативных стафилококков, но только несколько видов обычно связывают с инфекциями у людей. Staph. epidermidis выделяют примерно в 75 % всех клинических изолятов, что, вероятно, отражает его превалирование в микрофлоре здоровой кожи. Большинство остальных идентифицируется как Staph. hominis, Staph.simulans и Staph. haemolyticus Один вид, Staph. saprophyticus, является частой причиной острого цистита у молодых женщин, но редко участвует в инфекционных процессах иной локализации.
Коагулазо-негативные стафилококки морфологически подобны Staph. Aureus, методы их выделения - те же. Колонии обычно не пигментированы, и они могут быть дифференцированы от Staph. aureus не только их неспособностью коагулировать плазму, но по другим признакам. Созданы различные тест-системы для идентификации коагулазо-негативных штаммов стафилококков, но они используются редко.
Поскольку эти микроорганизмы обычно загрязняют клинические образцы и лабораторные культуры, нужно правильно оценивать значение их выделения, особенно из поверхностных участков (так как они могут быть просто колонизующими) и от в норме стерильного исследуемого материала (крови или цереброспинальной жидкости).
Коагулазо-негативные стафилококки - условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие инфекции у лиц со сниженной резистентностью, часто при колонизации пластиковых материалов. Они вызывают особые проблемы в кардиохирургии; у пациентов с вентрикуловенозным ликворным шунтом, при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе и у иммунокомпрометированных лиц. Появление коагулазо-негативных стафилококков в качестве самостоятельных возбудителей связано с широким использованием имплантатов типа ликворных шунтов, внутрисосудистых зондов и канюль, сердечных клапанов, кардиостимуляторов, искусственных суставов, сосудистых трансплантаты и мочевых катетеров.
4. Стрептококки
Стрептококки входят в семейство Streptococcaceae.
Морфология. Стрептококки имеют шаровидную форму, размеры их 0,6-1 мкм, располагаются парами, цепочками, неподвижны, не образуют спор, грамположительны. Некоторые штаммы образуют капсулу. В мазках из культур на плотных питательных средах, стрептококки чаще располагаются попарно, короткими цепочками, в мазках из бульонной культуры - длинными цепочками или скоплениями
Культивирование. Стрептококки - факультативные анаэробы, некоторые разновидности-анаэробы. На мясо-пептонном агаре растут с трудом, хорошо культивируются на сахарном, кровяном, сывороточном и асцитическом агаре и бульоне при рН среды 7,2-7,6. На плотных средах образуют мелкие (0,5-1,0 мм), мутные, сероватые или серовато-белые, зернистые, нерезко очерченные колонии. На кровяном агаре в зависимости от вида стрептококки могут вызывать b-гемолиз (прозрачная зона) или a-гемолиз (зеленая зона) вокруг колоний вследствие превращения гемоглобина в метгемоглобин. Некоторые виды стрептококков не дают гемолиза. На сахарном бульоне растут с образованием пристеночного и придонного мелкозернистого осадка, редко мутят бульон.
Ферментативные свойства. Патогенные стрептококки обычно не разжижают желатин, не восстанавливают нитраты в нитриты. Свертывают молоко, растворяют фибрин, ферментируют глюкозу, мальтозу, лактозу, сахарозу, маннит (не всегда) с образованием кислоты.
Антигенная структура. В основу изучения антигенного строения стрептококков положены данные серологических исследований. Ф. Гриффитс использовал для этой цели реакцию агглютинации стрептококков. Р. Ленсфильд применила реакцию преципитации с экстрактом из осадка бульонной культуры.
Из стрептококков были выделены четыре антигенные фракции: типоспецифические протеины (М- и Т-вещества), группоспецифический полисахарид С и нуклеопротеин (Р-субстанция). М-вещество представляет собой белок, с которым связаны вирулентность и иммуногенность; в Т-белковом веществе содержатся О-, К- и L-антигены, характеризующиеся вариантной специфичностью; С-вещество является полисахаридом, общим для всей группы гемолитических стрептококков; Р-вещество относится к нуклеопротеиновой фракции, неспецифичной для гемолитических стрептококков, общей с другими группами стрептококков, а также стафилококками.
Некоторые стрептококки группы А и, отчасти, группы С и G синтезируют экстрацеллюлярные антигены (токсины); О-стрептолизин является протеином; S-стрептолизин состоит из липидно-протеинового комплекса, оба они обладают способностью вызывать гемолиз.
Классификация. С помощью реакции преципитации, выявляющей группоспецифические углеводы, стрептококки подразделены Лэнсфильд на группы, обозначаемые прописными латинскими буквами: от А до Н и от К до V.
Streptococcus pyogenes (b-гемолитический) относится к группе А по Лэнсфильд. Эти штаммы могут быть далее подразделены специфическими сыворотками на типы по Гриффитсу, в зависимости от их поверхностных белковых антигенов. М белок - наиболее важный антиген, он существует в приблизительно 60 различных антигенных формах, каждая из которых присутствует в определенном серотипе Str. pyogenes (типе 1, типе 2, и т.д.). Определение серотипа штаммов Str. pyogenes, выделенных от больных и носителей, играет важную роль в эпидемиологическом обследовании подобно использованию фаготипирования в изучении стафилококковых инфекций.
Наибольшее значение в инфекционной патологии человека имеет группа А. Стрептококки этой группы обнаруживаются при ангинах, скарлатине, роже и других воспалительных процессах.
Стрептококки, которые не обладают, растворимым гемолизином, разделены на две категории:
1 - которые вызывают узкую зону частичного просветления и позеленения, называются a-гемолитическими стрептококками, или зеленящими - Str. viridans;
2 - которые не вызывают никаких видимых изменений вокруг колоний на кровяном агаре и называются негемолитическими. Они иногда называются также g - гемолитическими, но этот термин может вводить в заблуждение и не должен использоваться.
Некоторые стрептококки полости рта, такие как Str. mutans и Str. salivarius - обычно негемолитические, иногда - a-гемолитические.
В соответствии с современной классификацией бактерий в семейство Streptococcaceae включены Str. faecalis и Str. pneurnoniae, характеристика которых дается раздельно.
Токсинообразование. Патогенные стрептококки образуют различные по своему действию экзотоксины:
1) гемолизин (гемотоксин, О-стрептолизин и S-стрептолизин), инактивирующийся при температуре 55° С в течение 30 мин; обусловливает разрушение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, макрофагов; при внутривенном введении кроликам вызывает гемоглобинемию и гематурию;
2) лейкоцидин, разрушающий лейкоциты; встречается у очень вирулентных штаммов, обезвреживается при 70° С;
3) летальный (диализабельный) токсин при внутрикожном введении кроликам приводит к некрозу, обладает некротическим действием и по отношению к другим тканям, особенно
клеткам печени; при внутривенном введении обусловливает быструю гибель кроликов и белых мышей.
4) эритрогенный термостабильный токсин, обладающий способностью вызывать воспалительную реакцию кожи у людей, в крови которых отсутствуют антитоксины;
5) Streptococcus pneumoniae продуцирует a-гемолизин, секретируемый в питательную среду, и b-гемолизин, который высвобождаеется при лизисе стрептококков.
Некоторые вирулентные штаммы стрептококков группы А продуцируют кардиогепатический токсин и нефротоксин, который обусловливает острый гломерулонефрит.
Кроме того, патогенные стрептококки образуют ферменты патогенности: гиалуронидазу, благодаря действию которой возбудитель проникает в ткани и органы пораженного организма животного, а также фибринолизин, дезоксирибонуклеазу, рибонуклеазу, нейраминидазу, протеиназу, стрептокиназу, амилазу, липазу, дифосфопиридиннуклеотидазу.
Болезнетворные свойства стрептококков обусловлены не только экзотоксином и ферментами патогенности, но и эндотоксинами, которые характеризуются термостабильностью.
Streptococcus faecalis (энтерококк) представляет собой полиморфные, овоидные клетки, расположенные попарно или короткими цепочками. Некоторые кокки имеют овальную или ланцетовидную форму. Размеры их 0,5-1 мкм в диаметре.
На плотных средах Str. faecalis развиваются с формированием колонии с гладкими краями. В сахарном бульоне растут с образованием помутнения и осадка. Некоторые штаммы обладают активной подвижностью, продуцируют желтый пигмент, вырабатывают фибринолизин. Они устойчивы к высокой температуре (30 мин при 60° С). Растут в бульоне, содержащем 6,5% NaCI при рН 9,6, а также на кровяном агаре с добавлением 40% желчи или эквивалентного количества желчных солей.
Str. faecalis обитают в кишечнике человека и теплокровных животных. Обладают антагонистическими свойствами по отношению к дизентерийным, брюшнотифозным и паратифозным бактериям, а также к кишечной палочке. У детей количество их в кишечнике больше, чем кишечной палочки. Они найдены при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, мочевыводящих путей. Обнаружение их служит одним из критериев фекального загрязнения воды, сточных вод, пищевых продуктов.
Streptococcus pneumoniae (Diplococcus pneumoniae) принадлежит к семейству Streptococcaceae. В течение многих лет он назывался пневмококком. Это ланцетовидные или несколько удлиненные кокки, достигающие в диаметре 0,5-1,25 мкм, располагаются попарно, иногда единичными особями или короткими цепочками. В организме человека и животных имеют капсулу, грамположительны, молодые и старые культуры грамотрицательны, неподвижны, не образуют спор.
Str. pneumoniae - факультативные анаэробы. На обычных средах культивируются с трудом, хорошо развиваются на сывороточном или кровяном агаре с рН 7,2-7,6 в виде мелких колоний диаметром 1 мм. На кровяном агаре образуют мелкие округлые сочные колонии с (х-гемолизом (зеленая зона). На сахарном бульоне образуют муть и осадок. Хорошо растут на бульоне с добавлением 0,2% глюкозы. На искусственных средах обычно капсулу не образуют, но добавление животного белка к жидкой среде способствует образованию капсулы.
Внутри вида Str. pneumoniae имеются 84 серовара, агглютинирующихся только соответствующими типовыми сыворотками.
Заболевания пневмонией наблюдаются у молодняка сельскохозяйственных животных: телят, поросят, ягнят. Из экспериментальных животных наиболее восприимчивы белые мыши, морские свинки и кролики. У человека Str. pneumoniae 1, II, III сероваров вызывают крупозную пневмонию, характеризующуюся острым течением и цикличностью. Они могут вызвать септицемию, менингит, поражение суставов, эндокардит, отит. перитонит, ринит, гайморит, ползучую язву роговицы (ulcus serpens), ангины, острые катары верхних дыхательных путей.
Анаэробные стрептококки (Peptostreptococcus putridus, Peptostreptococcus anaerobius и др.) являются возбудителями тяжелых послеродовых септических заболеваний (пуэрперальный сепсис). Их выделяют при различных гнойных и гангренозных поражениях, характеризующихся гнилостным запахом.
Резистентность. Стрептококки длительно сохраняются при низких температурах, устойчивы к высушиванию, в гное и мокроте сохраняются месяцами. При температуре 70° С они погибают в течение 1 ч. Фенол (3-5% раствор) убивает стрептококки через 15 мин.
Патогенез заболевания у человека. Патогенез стрептококковой инфекции определяется действием как экзотоксина, так и самих бактерийных тел. Большое значение в возникновении и развитии стрептококкового процесса имеет реактивность организма и предварительная сенсибилизация. Такие болезни, как эндокардиты, полиартриты, гаймориты, хронические тонзиллиты, рожистые воспаления, связаны с состоянием организма, его измененной реактивностью, которая в ряде случаев длительно сохраняется и является главным условием для развития хронически протекающих стрептококковых заболеваний.
Экзогенное заражение стрептококками (от больных людей, животных, инфицированных продуктов и предметов) происходит через нарушенные кожные покровы и слизистые оболочки, а также при проникновении вместе с пищей стрептококков в кишечник. Основной путь заражения стрептококками воздушно-капельный.
Эндогенная инфекция условно-патогенными стрептококками - обитателями человеческого тела возможна в результате ослабления естественной сопротивляемости организма. При проникновении вглубь тканей они вызывают местные гнойные воспалительные процессы: стрептодермии, абсцессы, флегмоны, лимфадениты, лимфангоиты, циститы, пиелиты, холециститы, перитониты.
К заболенваниям стрептококковой этиологии относятся рожа (воспаление поверхностных лимфатических сосудов) и тонзиллиты (воспаление слизистой зева и миндалин). При проникновении в кровяное русло стрептококки обусловливают тяжело протекающий. септический процесс. Они чаще, чем другие микробы, являются возбудителями послеродового сепсиса.
Стрептококки вызывают вторичную инфекцию при дифтерии, оспе, коклюше, кори и других заболеваниях. При хронических тонзиллитах наряду с зеленящими стрептококками определенную роль играют и аденовирусы.
В военное время при тяжелых травмах стрептококки проникают в раны и вызывают развитие абсцессов, флегмон, травматического сепсиса.
Иммунитет. Постинфекционный иммунитет при стрептококковых заболеваниях отличается малой напряженностью и непродолжительностью. В результате сенсибилизации организма развиваются рецидивы рожи, частое у некоторых лиц воспаление миндалин (ангины), дерматиты, периоститы, остеомиелиты. Это объясняется, с одной стороны, слабой иммуногенной способностью стрептококков вследствие общности их антигенов с антигенами органов и тканей макроорганизма, высоким содержанием в них аллергенов, а с другой-наличием большого количества сероваров стрептококков при отсутствии перекрестного иммунитета.
По характеру иммунитет при стрептококковых заболеваниях является антиинфекционным. Он связан с антитоксическим и антибактериальным факторами. Антитоксин нейтрализует стрептококковый токсин и способствует совместно с комплементом, опсонинами и другими антителами повышению фагоцитоза.
Лечение. Обычно применяют пенициллин; при наличии противопоказаний (аллергия к пенициллину) назначают стрептомицин, эритромицин. При хронических процессах рекомендуют вакцинотерапию (аутовакцины и поливакцины), фаготерапию.
До широкого распространения эффективных антимикробных препаратов лечение пневмококковых инфекций было основано на использовании типоспециифической иммунной сыворотки. Это приводило к снижению летальности при бактериемических пневмококковых пневмониях, но не в такой мере, как это достигалось впоследствии при применении пенициллина. Однако, это показало, что типоспецифические антитела могут играть роль в контроле над пневмококковыми инфекциями и подтверждало перспективность предпринимавшихся ранее попыток изготовления вакцины.
Профилактика. Предупреждение стрептококковых заболеваний обеспечивается проведением общих санитарно-гигиенических мероприятий на предприятиях, в детских учреждениях, родильных домах, хирургических отделениях, в производстве пищевых продуктов, на сельскохозяйственных работах и в быту, повышением общей культуры населения и соблюдением личной гигиены.
Вследствие общности антигенных структур стрептококков и макроорганизма, слабой иммуногенной способности стрептококков и обилия среди них сероваров, не обладающих свойством вызывать перекрестный иммунитет, специфическая профилактика стрептококковых заболеваний ещё не разработана.
В Англии и США применяют поливалентную вакцину для профилактики стрептококковых пневмоний.
Вакцина, которая в настоящее время разрешена для использования, содержит смесь 23 серотипов полисахаридов, отобранных в зависимости от распространенности серотипов, ответственных за развитие бактериемических пневмококковых инфекций. Она обеспечивает защиту против 90 % выделяемых культур. К сожалению, иммуногенность этой вакцины недостаточна у лиц моложе 2-х лет и лиц с иммунодепрессией в результате опухолевого процесса, стероидной терапии или других хронических заболеваний. В США, где вакцина использовалась наиболее широко, она рекомендуется также лицам старше 65 лет с наличием или отсутствием заболеваний, хотя и были трудности в научном обосновании эффективности вакцины в этой группе. Иммунизация особенно рекомендуется лицам с функциональной или анатомической аспленией, у которых пневмококковая инфекция может быть фульминантной. К ним относятся лица с врожденным или хирургическим отсутствием селезенки и с наследственными гемоглобинопатиями типа серповидноклеточной анемии. Эффективность вакцины все же недостаточна, поэтому многие врачи в группе высокого риска назначают антибиотики перорально для длительной химиопрофилактики.
1. Роль стрептококка в этиологии скарлатины
Скарлатина относится к давно известным и широко распространенным заболеваниям, хотя этиология этой болезни до последнего времени окончательно не была установлена. Обсуждались четыре различные теории: стрептококковая, аллергическая, вирусная и комбинированная (вирусно-стрептококковая). Наибольшее внимание ученых и практических врачей привлекла стрептококковая теория.
В защиту стрептококковой этиологии скарлатины имеются следующие аргументы: 1) в зеве всех людей, больных скарлатиной, обнаруживают гемолитические стрептококки, агглютинирующиеся сыворотками выздоравливающих; 2) скарлатинозный токсин при подкожном введении восприимчивым людям (волонтерам) вызывает характерную сыпь на коже, рвоту, лихорадку, ангину и другие симптомы скарлатины; 3) при внутрикожном введении токсина восприимчивым детям у них появляется местная реакция в виде покраснения и припухлости (реакция Дика); у переболевших и иммунных к скарлатине детей токсин не вызывает никаких изменений; 4) если больному в участок кожи, покрытой сыпью, ввести внутрикожно 0,1 мл сыворотки выздоравливающих или антитоксической антистрептококковой сыворотки, то на этом месте происходит побледнение («гашение») сыпи; 5) скарлатинозный токсин при гипериммунизации им животных вызывает выработку антитоксинов и вступает с ними в реакцию нейтрализации; 6) применение с лечебной целью антитоксических сывороток и профилактика комбинированной вакциной, содержащей токсин и клетки гемолитических стрептококков, приводили к появлению более легких случаев и снижению тяжести болезни и летальности.
В настоящее время многие исследователи придерживаются стрептококковой теории этиологии скарлатины. Полагают, что скарлатину вызывают бета-гемолитические стрептококки группы А, обладающие М-антигеном и продуцирующие эритрогенный экзотоксин.
Заражение людей происходит воздушно-капельным путем. Источником инфекции являются больные, а также носители. В некоторых случаях возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу и слизистые оболочки половых органов. Такую скарлатину называют экстрабуккальной, или экстрафарингеальной (раневая, ожоговая, хирургическая, послеродовая). Кроме того, возбудитель скарлатины может передаваться через предметы (посуда, игрушки, книги и др.), а также через инфицированные пищевые продукты (молоко). Большое значение в эпидемиологии скарлатины имеют больные с атипичными недиагностированными формами. Болеют скарлатиной обычно дети в возрасте от 1 года до 8 лет.
В патогенезе скарлатины наряду с экзотоксином «скарлатинозных» стрептококков определенную роль играют аллергенные вещества самих бактерий.
Первый период болезни характеризуется преимущественно интоксикацией, второй - развитием септических и аллергических процессов.
У переболевших скарлатиной вырабатывается сравнительно прочный иммунитет. В последние годы повторные заболевания скарлатиной участились вследствие широкого применения антибиотиков и связанного с ним снижением иммуногенной активности возбудителя и его токсина.
Для доказательства ведущей роли антитоксического иммунитета при скарлатине приводятся данные, показывающие прямую связь между положительной реакцией Дика и восприимчивостью к скарлатине.
Наиболее восприимчивы к скарлатине дети 1-5 лет.
Скарлатину диагностируют главным образом по клинической картине и эпидемиологическим данным. Только в некоторых случаях используют метод выделения гемолитических стрептококков и их типирования. Этот метод не имеет большого практического значения, так как гемолитические стрептококки часто выделяются от людей с различными болезнями и от здоровых лиц.
Больным скарлатиной назначают препараты пенициллина, левомицетина, сульфаниламиды, иммуноглобулин человеческий нормальный.
Профилактика заключается в ранней диагностике, изоляции больных и госпитализации по эпидемическим и клиническим показаниям, тщательной гигиенической уборке помещения и проветривании, соблюдении режима в больницах, разобщении детей, находившихся в детских учреждениях, где имелись случаи скарлатины. Ослабленным детям, контактировавшим с больными, вводят 1,5 -3 мл иммуноглобулина человеческого нормального.
РОЛЬ СТРЕПТОКОККА В ЭТИОЛОГИИ РЕВМАТИЗМА
Приступ ревматизма обычно связан с предшествующей стрептококковой инфекцией горла 1-5 недель ранее. Подтверждение такой связи базируется на клинических, бактериологических, эпидемиологических и химиопрофилактических наблюдениях.
Ревматизм может быть труден для клинической диагностики, и так как мазки из зева могут давать, а могут и не давать роста Str. pyogenes, более важным могут быть серологические исследования. Необходимо исследовать два образца сывороток для установления повышения титров антител к Str. pyogenes. Повышенные титры обнаруживаются на 2-й неделе после начала инфекции, становятся максимальными к 6-й неделе и после снижаются. Ревматизм может вызываться многими серотипами Str. pyogenes, но ревматизм не встречается в отсутствии иммунологических доказательств стрептококковой инфекции.
Профилактика пенициллином после первичного приступа ревматизма существенно уменьшает риск повторения атаки, предупреждая в дальнейшем стрептококковую инфекцию горла. Однако, предотвращение первичных приступов ревматизма фактически невозможно, и лечение пенициллином пораженного стрептококком горла играет очень малую, или совсем никакой роли. Кроме того, лишь некоторые люди со стрептококковыми инфекциями горла лечатся, потому что инфекция протекает часто субклинически или больные не обращаются к врачу.
Этиология. Имеются убедительные свидетельства связи между ревматизмом и предшествующей стрептококковой инфекцией горла, но не с первичными стрептококковыми инфекциями иной локализации. Стрептококки не присутствуют в очагах поражения сердца и суставов. Нет связи между определенными серотипами стрептококков, как это наблюдается при гломерулонефрите, поскольку инфекции горла, вызванные различными серотипами, могут вызвать рецидивы ревматизма.
Для объяснения причин возникновения ревматизма предложены две главные теории: 1) что хронические повреждения сердца вызываются в результате действия некоторых растворимых продуктов Str. pyogenes, типа стрептолизина O и S, а также протеиназы; 2), что ответственными за развитие заболевания человека являются иммунологические феномены типа болезни иммунных комплексов, перекрестного иммунитета или гиперчувствительности замедленного типа, которые развиваются у некоторых лиц, становящихся сенсибилизированными к одному или нескольким стрептококковым продуктам. Существует иммунологическое родство между антигенами стрептоккокка и и тканями миокарда человека. Антиген, ответственный за перекрестную реактивность локализован в клеточной оболочке стрептококка и ассоциируется с М белком. Вероятно, существует несколько перекрестно-реагирующих систем антиген - антитело между стрептококком, сердечными клапанами и сердечной мышцей. Группоспецифический полисахаридный антиген Str. pyogenes перекрестно реагирует со структурным гликопротеидом клапанов человеческого и бычьего сердца.
Нельзя исключать и роль в патогенезе некоторых факторов организма хозяина. Некоторые лица кажутся предрасположенными к развитию ревматического синдрома и такие лица особенно подвержены многократным рецидивам стрептококковых воспалительных заболеваний горла. Однако, значение наследственного предрасположения очень трудно отделить от предрасполагающих факторов, относящихся к окружающей среде типа скученности в семье или коллективах. Перенаселенность - главная причина высокой распространенности ревматических заболеваний сердца в городах многих развивающихся
ИНФЕКЦИОННАЯ АЛЛЕРГИЯ ПРИ СТРЕПТОКОККОВЫХИ СТАФИЛОКОККОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Проблема инфекционной аллергии в патологии человека за последние десятилетия приобретает все большее значение. Это обусловлено в первую очередь тем, что удельный вес заболеваний с аллергическим компонентом патогенеза возрастает, причем диагностика, терапия и профилактика этих заболеваний встречает значительные затруднения. Кроме того, все шире и успешнее стали применяться методы лечения многих заболеваний, основанные на терапевтическом применении микробных аллергенов. Среди заболеваний инфекционно-аллергической природы особое место принадлежит стафилококковым и стрептококковым инфекциям, тяжесть и распространенность которых, особенно стафилококковых, признается многими исследователями как у нас в стране, так и за рубежом.
Сотрудники кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Одесского государственного медицинского университета на протяжении многих лет проводят исследования инфекционной аллергии при стафилококковых и стрептококковых заболеваниях, направленные преимущественно на выяснение роли аллергического компонента при этих заболеваниях, изучение патогенеза аллергии и свойств аллергенных компонентов микробной клетки. Эти исследования проводятся совместно с сотрудниками клинических кафедр института и Одесского НИИ вирусологии и эпидемиологии им. И. И. Мечникова.
В основе исследований инфекционной аллергии при кокковых инфекциях лежат научные идеи и взгляды профессора С. М. Минервина, который был исполнителем и научным руководителем многих, в том числе и диссертационных, работ сотрудников кафедры и других учреждений.
Инфекционная аллергия при стрептококковых заболеваниях. Инфекционио-аллергический компонент стрептококковых инфекций, как фактор патогенеза, отягощающий течение заболеваниях, был установлен многими исследователями еще на начальных этапах их изучения. Профессор С. М. Минервин высказал научную гипотезу о преимущественной роли стрептококкового аллергена (термостабильной фракции стрептококкового токсина) развитии не только сенсибилизации организма к стрептококку, но и в изменении иммунобиологической реактивности неспецифического характера, приводящей к снижению резистентности организма к микробу-возбудителю и способствующей развитию инфекционного процесса. Это направление в изучении инфекционной аллергии при стрептококковых заболеваниях оказалось весьма продуктивным и позволило расшифровать многие стороны патогенеза ряда стрептококковых заболеваний.
Роль стрептококкового аллергена в патогенезе септических проявлений при скарлатине детально изучалась О. А. Кириленко (1953), выполнявшей кандидатскую диссертацию под руководством профессора С. М. Минервина. О.А. Кириленко подтвердила данные С. М. Минервина с соавторами о том, что стрептококки, выделенные от больных скарлатиной с септическими проявлениями, в отличие от стрептококков, выделенных от больных с токсическими проявлениями, продуцируют вещества, сенсибилизирующие организм к последующему инфицированию стрептококком, причем эти вещества термостабильны. Очищенные стрептококковые аллергены обладали значительно более выраженными сенсибилизирующими свойствами в то время, как очищенные термолабильные фракции сенсибилизирующими свойствами не обладали. Особый интерес представляют наблюдения О. А. Кириленко: о том. что введение стрептококкового аллергена мышам, находившимся в состоянии несмертельной стафилококковой инфекции, способствовало быстрому развитию септического процесса и гибели животных.
Наблюдения, касающиеся повышения чувствительности белых мышей к стрептококку под влиянием стрептококкового аллергена из стрептококков скарлатинозного происхождения, были подтверждены работами И. В. Чистяковой (1955), Н. Г. Боровковой (1962), Л. А. Пожидаевой-Синицыной (1958), выполненными под руководством проф. С. М. Минервина.
Л. И. Ярошик (1964) подтвердила наличие «сенсибилизирующих» свойств у аллергенов, выделенных из культур стрептококков «ревматического» происхождения. При этом стрептококки. выделенные из крови больных ревматизмом, обладали значительно более выраженной способностью образовывать аллерген, чем стрептококки, выделенные из зева, т. е. различия в биологических свойствах стрептококков разных штаммов можно было установить по способности продуцировать аллерген. Весьма интересны наблюдения О. А. Кириленко (1956) о том, что введение кроликам очищенного стрептококкового аллергена за сутки перед введением культуры стрептококка вызывало резкое повышение восприимчивости кроликов к стрептококковой инфекции.
Эти наблюдения свидетельствовали о действии стрептококкового аллергена на организм, связанном с изменением иммунобиологической реактивности. Однако здесь следует подчеркнуть, что ввиду малого промежутка времени между «сенсибилизирующей» и «разрешающей» инъекциями вряд ли можно было объяснить влияние стрептококкового аллергена развитием истинной сенсибилизации. Скорее всего речь могла идти о влиянии аллергены на факторы неспецифической защиты организма.
О. А. Кириленко (1953) показала, что стрептококковый аллерген обладает способностью подавлять фагоцитарную активность лейкоцитов как при добавлении его к крови кролика в пробирочных условиях, так и при введении аллергена подкожно. Такие же данные были получены Л. И. Ярошик (1951), Н. Г. Боровковой (1962) в отношении аллергена из стрептококков скарлатинозного происхождения, Л. И. Ярошик (1962) - в отношении аллергена из стрептококков «ревматического» происхождения.
Стрептококковый аллерген обладал способностью подавлять фагоцитарную активность клеток воспалительного экссудата брюшной полости в опытах in vitro и in vivo (Н. Г. Боровкова, 1961). Кроме того было показано, что стрептококковый аллерген подавляет поглотительную функцию клеток РЭС и селезенки (Н. Г. Боровкова, 1959; Л. И. Ярошик, 1962).
Помимо влияния стрептококкового аллергена на фагоцитар-ную активность, Н. Г. Боровкова установила, что аллерген способен подавлять выработку антител к брюшнотифозной, вакцине и дифтерийному анатоксину. Таким образом, аллерген не только снижает естественную резистентность организма к инфекции за счет подавления фагоцитоза, но и угнетает иммунологическую реактивность организма.
В последующем влияние аллергена на иммунологическую реактивность организма было подтверждено установлением факта подавления образования антистрептолизина - О под влиянием аллергена (Л. И. Ярошик, П. 3. Протченко, 1963), угнетения выработки антител к лошадиной сыворотке и задержке наступления смертельного анафилактическою шока (С. М. Минервин, П. 3. Протченко, 1967).
Было показано, что влияние стрептококкового аллергена на иммуногенез обусловлено подавлением развития плазмоцитарной реакции и накопления ДНК в лимфоузлах при антигенном воздействии на фоне введения аллергена (П. 3. Протченко, 1968). С. М. Минервин и Л. И. Ярошик (1963) обнаружили подавлен ие развития феномена Шварцмана под влиянием стрептококкового аллергена.
Таким образом, роль стрептококкового аллергена в патогенезе стрептококковых инфекций была объяснена с позиции его влияния на резистентность организма к инфекции, реализующегося через
Эти соображения подтверждены модельными экспериментами Л. И. Ярошик с сотр. (1960), которые показали, что при введении культуры стрептококка совместно со стрептококковым аллергеном у кроликов возникает очаг инфекции, значительно более выраженный чем при инфицировании культурой без аллергена. Токсические проявления после введения стрептолизина - О у кроликов были более выраженными на фоне введения стрептококкового аллергена, причем, гистологические изменения были наиболее значительными в миокарде (Л. И. Ярошик, 1964; П. З. Протченко, 1968).
По-видимому, изменения реактивности организма при стрептококковой инфекции могут быть обусловлены не только влиянием стрептококкового аллергена, но и других стрептококковых продуктов. Кроме того, сложные взаимоотношения «хозяин-паразит» не ограничиваются односторонним воздействием микроорганизма, следует учитывать и ответную реакцию макроорганизма. Так, Э. Э. Штефан с соавт. (1972, 1973, 1974) показали, что при экспериментальной стрептококковой инфекции наблюдается резкое угнетение поглотительной функции клеток ретикулоэндотелия, снижение трипанового индекса по Кавецкому, титров комплемента, пропердина, но фагоцитарная активность лейкоцитов резко и на длительный срок снижается только в отношении неспецифического объекта фагоцитоза (стафилококка шт. 209 и стрептококка шт. Т-12). Э. Э. Штефан обнаружил также, что стрептококковая инфекция приводит к подавлению иммунологической реактивности организма — снижению образования агглютининов при иммунизации животных брюшнотифозной вакциной, угнетению развития плазмоцитарной реакции в лимфоузлах и селезенке на введение растворимого (белки сыворотки лошади) и корпускулярного (эритроциты барана) антигенов, подавлению накопления антителообразующих клеток. Воздействие убитой культуры стрептококка приводило к значительно менее выраженным изменениям реактивности организма, чем при развитии экспериментальной стрептококковой инфекции.
Следующим этапом в изучении роли стрептококкового аллергена в патогенезе стрептококковых инфекций явились исследования физико-химических свойств стрептококкового аллергена. П. 3. Протченко (1967) разделил препарат стрептококкового аллергена на 6 изолированных компонентов (фракций) методом колоночной ионообменной хроматографии на ДЭАЭ — сефадексе А-25. Все фракции оказались рибонуклеопротеидами, но аллергенные.свойства препаратов были связаны с протеиновым компонентом.
Изучение аллергенной активности полученных фракций показало, что лишь одна из них, фракция 0,2М, обладала высокой специфической активностью в кожных аллергических реакциях у инфицированных стрептококком кроликов. Эта же фракция обладала способностью подавлять фагоцитарную активность лейкоцитов крови кролика, а при введении морским свинкам - угнетать поглотительную фракцию клеток РЭС печени. Остальные фракции в этих опытах были малоактивны. Таким образом, из стрептококкового аллергена была выделена высокоактивная фракция, с которой связаны основные аллергенные свойства стрептококкового аллергена.
Постановка внутрикожных проб с активной фракцией и исходным препаратом аллергена у больных ревматизмом с разной степенью активности процесса показала, что активная фракция более специфично, чем исходный аллерген выявляет состояние стрептококковой аллергии при ревматизме. Одновременная постановка кожных проб с этими двумя аллергенами позволяет установить степень активности процесса: преобладание интенсивности аллергии на активную фракцию свидетельствует о наличии активного процесса, а преобладание реакций на исходный аллерген - о стихании проявлений заболевания (П. 3. Протченко, 1968, 1974; П. 3. Протченко, М. М. Базарченко, 1967, 1974).
Эти данные были подтверждены Г. Г. Губенем с соавт. (1972, 1973, 1976) при изучении стрептококковой сенсибилизации у детей, больных ревматизмом. Было установлено, что активная фракция стрептококкового аллергена более специфична, чем исходный и коммерческий аллергены, выявляет сенсибилизацию при разной степени активности ревматического процесса у детей, причем у здоровых детей активная фракция, в отличие от коммерческого аллергена, не вызывает положительных кожных аллергических реакций. Г. Г. Губенем также было обнаружено, что при ревматизме у детей отмечается подавление факторов естественной защиты (фагоцитарной активности лейкоцитов, титров комплемента и лизоцима), обшей иммунологической реактивности по В. И. Иоффе, причем степень снижения показателей находится в прямой зависимости от активности ревматического процесса и обратной зависимости от титров АСЛ-О. Выраженность изменений реактивности организма, включая и специфическую сенсибилизацию к стрептококку, снижалась в ходе противоревматического лечения В этих наблюдениях так же, как и при ревматизме у взрослых, преобладание интенсивности аллергической реакции на активную фракцию обнаруживалось при высокой степени активности ревматизма, а при стихании проявлений чаще выявлялось преобладание интенсивности реакции на исходный препарат стрептококкового аллергена.
Установленная закономерность имеет не только практическое значение для аллергодиагностики ревматизма, но и вносит существенный вклад в теоретические аспекты бактериальной аллергии.
Инфекционная аллергия при стафилококковых заболеваниях. Инфекционная аллергия при стафилококковых заболеваниях стала привлекать к себе внимание в последние десятилетия. Ранее считалось, что аллергия к стафилококку выражена в значительно меньшей мере, чем к стрептококку, однако в настоящее время большинство исследователей отмечают частоту и важную роль стафилококковой аллергии в патологии человека. Угрожающий рост заболеваний стафилококковой этиологии, частота развития хронических и хронио-септических, а также инфекционно-аллергических процессов обусловливают актуальность проблемы изучения инфекционной аллергии при стафилококковых заболеваниях.
Коллектив кафедры микробиологии на протяжении последних лет проводит исследования стафилококковой аллергии как в эксперименте, так и в клинике совместно с сотрудниками кафедры детских болезней лечебного факультета.
Основным направлением этих исследований является изучение природы и свойств аллергенных веществ стафилококка, разработка способов получения высокоочищенных, специфических и активных препаратов стафилококкового аллергена для аллергодиагностики стафилококкозов, а также разработка методов пробирочной иммуннодиагностики заболеваний стафилококковой этиологии.
Следует обратить внимание, что обычно применяемые аллер-генные препараты содержат высокомолекулярные вещества, которые могут обладать самостоятельным сенсибилизирующим действием на организм, а первые работы сотрудников' кафедры по проблеме стафилококковой аллергии были посвящены выделению низкомолекулярных аллергенных веществ из стафилококка. Было установлено, что из высушенных ацетоном микробных тел стафилококка можно выделить методом кислотной экстракции 0,1 н НС1 низкомолекулярные вещества (менее 4000), обладающие аллергенной активностью при постановке кожных аллергических реакций у инфицированных стафилококком морских свинок. В процессе изучения кислотных экстрактов был разработан усовершенствованный метод оценки стафилококковой аллергии в пробирочных условиях - реакция разрушения нейтрофилов, на который получено удостоверение на рационализаторское предложение П.3. Протченко и А. Л. Головатюк). Проверка этого метода в эксперименте показала возможность его использования для оценки уровня сенсибилизации к стафилококку у инфицированных животных и изучения активности различных препаратов стафилококкового аллергена. Преимущество реакции разрушения нейтрофилов заключается в возможности оценивать суммарный из литического и повреждающего действия эффект влияния аллергена на лейкоциты крови сенсибилизированного организма Была также обнаружена способность препаратов стафилококкового аллергена угнетать фагоцитарную активность лейкоцитов крови инфицированных стафилококком животных в значительно большей мере, чем неинфицированных, что позволило рекомендовать основанную на этом эффекте реакцию специфического торможения фагоцитоза для выявления стафилококковой аллергии. В дальнейшем был применен метод щадящей щелочной экстракции для выделения аллергенных веществ стафилококка. Препарат, полученный обработкой 0,1 и едким калием с последующим осаждением при рН 4,0, был подвергнут фракционированию эталоном на 4 компонента, один из которых оказался активным в кожных аллергических реакциях, однако все препараты были малоактивными в реакции разрушения нейтрофилов и реакции торможения миграции лейкоцитов. Был разработан новый способ получения стафилококкового аллергена, повышающий количественный выход, упрощающий технологию и повышающий технику безопасности, заявленный в качестве предполагаемого изобретения. Метод может быть использован при производственном получении аллергена. Препарат был разделен методом ионообменной хроматографии на 4 фракции, одна из которых обладала в 1,5 раза большей специфической аллергенной активностью, чем исходный неразделенный аллерген, остальные фракции малоактивны. Эта же фракция обладала и наибольшей антигенной активностью в реакции непрямой гемагглютинации. Изучение динамики развития сенсибилизации к фракциям и исходному аллергену в реакции разрушения нейтрофилов и кожных аллергических реакциях при инфицировании и реинфицировании животных стафилококком показало большую специфичность н активность очищенной фракции. Исследования пробирочных тестов с кровью больных стафилококковыми процессами и здоровых подтвердили большую диагностическую эффективность очищенной фракции по сравнению с другими фракциями, исходным аллергеном и коммерческим препаратом стафилококкового аллергена. Была разработана модификация НСТ-теста и на основе этого метода разработана реакция активации восстановления нитросинего тетразолия препаратами стафилококкового аллергена, которая применяется в настоящее время для изучения стафилококковой аллергии как в клинке, так и в эксперименте.
Было также установлено, что не только аллергенные, но и антигенные свойства стафилококкового аллергена обусловлены свободными аминогруппами и циклическими аминокислотами. Выявлена также диссоциация аллергенных и антигенных свойств стафилококкового аллергена, наступающая в результате обработки азотистой кислотой (дезаминирования), что открывает перспективу нового направления в разработке лечебного аллергена золотистого стафилококка, обладающего сниженными аллергенными и сохраненными антигенными свойствами.
Таким образом, на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ОГМУ под руководством профессора С.М.Минервина были исследованы многие вопросы роли инфекционной аллергии при стрептококковых и стафилококковых заболеваниях и разработаны подходы к использованию результатов научных исследований в борьбе с этими распространенными микробными процессами.
ГРАМНЕГАТИВНЫЕ КОККИ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЙССЕРИЙ
Нейссерии - грам-отрицательные диплококки, для патогенных представителей которых, менингококка и гонококка, характерно нахождение внутри полиморфонуклеаров гнойного воспалительного экссудата. Хотя их трудно дифференцировать по морфологическим и тинкториальным признакам, они являются возбудителями четко различающихся заболеваний.
Оба патогенных представителя нейссерий, N. meningitidis и N. gonorrhoeae, являются настолько сходными по морфологическим, тинкториальным и культуральным свойствам, что их целесообразно описывать вместе.
Морфология. Нейссерии- грам-отрицательные, овальные кокки, расположенные попарно и обращенные друг к другу плоской, или даже слегка вогнутой поверхностью, причем ось пары проходит параллельно, а не в линию, как у пневмококков. В гное воспалительного экссудата типа цереброспинальной жидкости или отделяемого уретры диплококки в большом количестве находятся в полиморфонуклеарах. В большей мере это относится к гонококкам, чем к менингококкам. Встречаются также внеклеточно расположенные кокки, причем и они могут значительно различаться по размерам и интенсивности окрашивания. В культурах характер расположения диплококков менее упорядочен и в окрашенных мазках видны в основном кокковидные формы. В старых культурах часто обнаруживаются слабо окрашивающиеся инволюционные формы.
Гонококки характеризуются полиморфизмом. Они сравнительно быстро изменяются под влиянием лекарственных веществ, утрачивают свою типичную морфологию, становятся крупными, иногда грамположительными и располагаются вне клеток; под влиянием пенициллина могут образовывать L-формы.
При хроническом течении болезни происходит аутолиз гонококков с возникновением измененных, неодинаковых по величине и форме клеток гонококков формы Аша. Склонность гонококков к морфологической изменчивости следует учитывать в лабораторной диагностике.
И менингококки и гонококки могут образовывать пили. Связь их с патогенностью для менингококка не установлена, но пили у гонококков, вероятно, обеспечивают прикрепление их к слизистым оболочкам и устойчивость к фагоцитозу.
Культивирование. Патогенные нейссерии требовательны к условиям культивирования, в частности, восприимчивы к ингибирующим веществам в питательной среде. Добавление крови или асцитической жидкости к питательному агару обеспечивает хороший рост колоний при посеве инфицированного материала, если инкубация проводится при 35 - 36 °C во влажной атмосфере, содержащей 5-10 % углекислого газа. Рост - довольно медленный (гонококка - более быстрый), однако на хорошей питательной среде через 8-24 ч появляются серые блестящие слегка выпуклые колонии 0,5-1,0 мм в диаметре. Инкубирование следует продолжать следующие сутки, в течение которых колонии становятся более крупными (2-3 мм), для колоний гонококка характерна слегка шероховатая поверхность и тенденция к зазубриванию краев.
Ферментативные свойства. Менингококк и гонококк биохимически малоактивны и не обладают протеолитической активностью.
Видовая идентификация основывается на расщеплении углеводов: менингококк расщепляет с образованием кислоты из глюкозы и мальтозы, хотя встречаются штаммы, ферментирующие только один из этих углеводов, расщепление может быть медленным и иногда наблюдаться только после нескольких пересевов; гонококк расщепляет только глюкозу с образованием кислоты. Для более легкого запоминания: Г (глюкоза) - для гонококка, М + Г (мальтоза + глюкоза) - для менингококка.
Антигенная структура и классификация. Менингококкитри главных серологических группы: A, B и C. Группа А - это серогруппа, связанная в большинстве стран с эпидемическим цереброспинальным менингитом. Способность вызвать эпидемии, кажется связана, вероятно, с определенными штаммами микроорганизмов. Штаммы группы С ассоциировались с эпидемиями, но более часто вызывают местные вспышки, в то время как менингококки группы B обнаруживаются и при ограниченных вспышках, и во время эпидемии. Из других серологических групп, связанных с заболеваниями (X, Y, Z, и W-135), в Великобритании наиболее часто выделяют W-135. Встречаются также случаи заболеваний, вызванных менингококками серологических групп X и Y, но заболевания, вызванные мениногококками серологических групп Z и 29E, которые погибают в нормальной человеческой сыворотке, бывают редко и только в качестве вторичных инфекций у больных основным заболеванием. Были описаны капуслированные менингококки серологических групп H, I J, K и L, но они, вероятно, заболеваний не вызывают.
Серологическая группа менингококков определяется полисахаридным капсульным антигеном, и серогруппа выделенной культуры может быть определена в реакции агглютинации на стекле с адсорбированными группо-специфическими антисыворотками. Мениногококки могут быть также типированы сыворотками против оболочечных белков. Это используется при эпидемиологическом обследовании, поскольку некоторые серотипы обнаруживаются при более тяжелых случаях заболевания, и, для менингококков группы B, при выспышках. Это так называемые эпидемические штаммы менингококков группы B, которые, вероятно, относятся к одному определенному генотипу.
Гонококки по антигенной структуре более гетерогенны, чем менингококки, поэтому их серотипирование практически нереально.
Токсинообразование. Менингококк продуцирует токсические вещества, обладающие свойствами экзо- и эндотоксинов; при разрушении бактериальных тел освобождается сильный эндотоксин. Менингококки легко подвергаются аутолизу, который сопровождается накоплением токсина в среде.
Гонококк не продуцирует экзотоксин; в результате разрушения бактерийных тел образуется эндотоксин, который является токсичным для человека и экспериментальных животных.
Резистентность. Менингококк - малоустойчивый микроб. Он погибает от высыхания через несколько часов, от нагревания при температуре 60°С - через 10 мин, при 80°С - через 2 мин; от действия 1% фенола отмирание культуры наступает через 1 мин. Менингококк весьма чувствителен к низким температурам, поэтому доставлять материал следует в условиях, обеспечивающих защиту менингококка от охлаждения.
Гонококки также очень чувствительны к охлаждению. Они не переносят высыхания, хотя в толстом слое гноя и на влажных предметах сохраняются во внешней среде до 1 сут. При температуре 56°С отмирают в течение 5 мин, от действия нитрата серебра 1:1000, 1% фенола - в продолжение нескольких минут.
5. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Neisseria meningitidis - возбудитель ряда заболеваний (табл. 1), среди которых обычными бывают острый гнойный менингит (называемый по-разному: эпидемическим цереброспинальным менингитом, цереброспинальной лихорадкой или, из-за появляющейся иногда пурпурной сыпи, пятнистой лихорадкой) и острое септицемическое заболевание с петехиальной сыпью но без менингита. Приблизительно треть случаев менингококковых инфекций - септицемия (менингококцемия), большинство остальных случаев составляет менингит. Термин «менингококковая инфекция» определяет эти и другие синдромы, асоциированные с менингококком.
Табл. 1 Клинических проявления менингококковой инфекции
| Локализация инфекции | Основные проявления | Исход |
| Кровь | Молниеносная септицемия (синдром Ватерхауз-Фридрихсена) | Летальный |
| Кровь | Септицемия, пурпурная сыпь | Летальность 14-50 % |
| Кровь и ликвор | Септицемия, сыпь и менингит | Летальность 14-50 % |
| Кровь и ликвор | Менингит без высыпания | Летальность 2-6 % |
| Кровь | Хроническая менингококковая септицемия, (высыпания, артралгия, метастатический сепсис) | Выздоровление при лечении |
| Кровь и септический очаг | Артрит, перикардит, метастатический сепсис | Выздоровление при лечении |
| Глаза | Конъюнктивит | Выздоровление при лечении |
| Генитальный тракт | Бессимптомное носительство; редко - вульвовагинит (дети), уретрит, проктит | Выздоровление при лечении |
| Грудная клетка | Пневмония | Выздоровление при лечении |
* В большинстве случаев заболеваний имеется также носительство менингококков в носоглотке
Непатогенные или условно-патогенные нейссерии - постоянные обитатели верхнего дыхательного тракта, который является также резервуаром менингококка.
N. lactamica и N. polysacchareae, два вида неопределенного таксономического положения, часто выделялись из носоглотки при была изолирована часто от носоглотки во время исследования на менингококк. Эти микроорганизмы по культуральным свойствам подобны менингококку и растут на селективных средах, в отличие от классических комменсалов носоглотки. Хотя они и похожи на менингококк в культуре, однако эти нейссерии малопатогенны; N. lactamica - в очень редких случаях выделяется из цереброспинальной жидкости. К комменсалам носоглотки относятся виды N. subflava, N. flava и N. perflava.
Branhamella catarrhalis (раньше называемая N. catarrhalis и теперь иногда - Moraxella catarrhalis) - другой комменсал верхнего дыхательного тракта, который может вызывать заболевания, обычно в качестве условно-патогенного, оппортунистического возбудителя.
Патогенез. Естественная среда обитания менингококков – носоглотка человека. Обследование здорового населения показывают, что около 5-10 % - носители менингококков, более половины которых – бескапсульные штаммы. В коллективах, в которых встречаются вспышки цереброспинального менингита, уровень носительства эпидемических штаммов (капсульных, как все патогенные менингококки) может быть от 20 % до 90 %, причем некоторые исследования показали, что острое увеличение уровня носительства менингококков группы А или других патогенных групп менингококков предшествует возникновению заболеваний. Однако, это соотношение «носители: больные» вариабельно при различных вспышках. Курильщики являются носителями менингококков чаще, чем некурящие.
Путь распространения менингококков из носоглотки к оболочкам мозга неясен: микроорганизм может распространяться непосредственно через решетчатую пластину к субарахноидальному пространству по периневральным влагалищам обонятельного нерва, или, что намного более вероятно, он проходит через слизистую носоглотки и поступает в кровоток. В пользу последнего пути свидетельствует частое выделение менингококков из крови на ранних стадиях инфекции, частое выделение культур менингококков из сыпных элементов на коже, возникновение, особенно во время эпидемий, менингококковой септицемии с высыпаниями, но без развития менингита.
Одна из наиболее важных проблем – риск возникновения цереброспинального менингита среди ограниченного контингента населения. Недавние исследования подтвердили некоторые ранние наблюдения о том, что отсутствие бактерицидных антител в крови является фактором, более всего связанным с восприимчивостью к инфекции. Доказательства этого:
1. Возрастное распределение менингококковых инфекций, которая чаще всего встречается у детей с 3 месяцев до 3 лет, у которых редко обнаруживаются противоменингококковые антитела.
2. Взаимосвязь между появлением бактерицидных антител у старших людей и взрослых и уменьшением заболеваемости цереброспинальным менингитом, исключая случаи вспышек у взрослых, связанные с особыми причинами, например в военных учебных центрах и, ранее, на кораблях и в тюрьмах.
3. Предварительные исследования среди новобранцев показали, что в то время, как заболеваемость встречается лишь у 1 % населения, менингококковый менингит развивался у 38,5 % ли, не имеющих противоменингококковых бактерицидных антител.
4. Больные, выздоравливающие после менингококковой инфекции образуют типичныt иммуноглобулинs и бактерицидные антитела к инфицирующим штаммам менингококков.
Очевидно, однако, что относительно низкая частота менингококковых инфекций у детей и отсутствие высокой частоты низкого уровня бактерицидных антител у взрослых говорит о том, что у большинства людей первичное инфицирование носоглотки менингококком приводит к образованию антител без клинического проявления болезни.
Возможно, колонизация с N. lactamicaможет вносить свой вклад в продукцю антител. Группо-специфические антитела обладают защитным действием и это определяет успех вакцинации против менингококковых инфекций. Антитела к поверхностным мембранным белкам могут также оказывать защитное действие, но диапазон антигенов, играющих роль в специфической защите, как и участие неспецифических механизмов в предупреждении заболевания недостаточно понята. Однако, роль системы комплемента существенна, что доказывается высокой частотой повторных заболеваний лиц с дефицитом системы комплемента.
Кроме описанных тяжелых заболеваний, менингококки обнаруживаются при гнойном конъюнктивите и иногда при гнойном артрите без предшествующих проявлений септицемии. Пневмония, перикардит и эндокардит - также редкие клинические проявления.
Иммунитет. Естественный иммунитет у людей весьма выражен, приобретенный возникает в результате не только перенесения болезни, но и естественной иммунизации в процессе носительства менингококков. Постинфекционный иммунитет сопровождается выработкой агглютининов, преципитинов, опсонинов и комплементсвязывающих антител. Повторные заболевания встречаются редко
Профилактика. Профилактика обеспечивается проведением общих санитарно-противоэпидемических мероприятий (ранняя диагностика, госпитализация больных, санация носителей, карантин в детских учреждениях), соблюдением санитарно-гигиенического режима на предприятиях, в учреждениях, общественных и жилых помещениях, а также уменьшением скученности людей. Распространенность менингита в последние годы выросла. Болезнь протекает тяжело и иногда приводит к летальному исходу.
Вакцинация. Резистентность к менингококковой инфекции тесно ассоциируется с наличием бактерицидных антител, которые по происхождению могут быть материнскими или активно выработанными в ответ на носительство. В связи с этим изучалась возможность создания иммунитета в результате вакцинации и была реализована в создании вакцины, содержащей очищенные группоспецифические капсульные полисахариды менингококков групп A, C, Y и W-135, оказавшиеся доступными и высокоиммуногенными. Для гражданского населения в большинстве стран разрешено применение моновакцин из полисахаридов групп А и С. Вакцины, содержащие полисахариды всех четырех групп, используются в некоторых странах для иммунизации новобранцев в армии. Защита, создающаяся вакциной, группоспицифична и сохраняется по крайней мере 3 года, но не предотвращает носительства менингококков. Иммунизация рекомендуется для лиц, направляющихся в регионы, в которых наблюдаются или прогнозируются эпидемии, вызванные мениногококками групп А и С.
Пока нет вакцины против менингококков группы В, но она интенсивно разрабатывается.
6. ГОНОКОККовая инфекция
Гонококк, Neisseria gonorrhoeae, является возбудителем гонококковой инфекции, в первую очередь – гонореи.
Название болезни происходит от греческих слов gonos (семя) и rhoia (поток) и описывало состояние, при котором наблюдалось истечение спермы в отсутствие эрекции. Было очевидным, что гонорея сопутствовала неразборчивости в половых связях, была одной из болезней, называемых по имени римская богини любви Венеры. Действительно, гонорея - классическая венерическая болезнь c коротким инкубационным периодом, передающаяся преимущественно при половых контактах.
Патогенез. N. gonorrhoeae патогенен только для человека, хотя в эксперименте могут быть инфицированы шимпанзе. Он никогда не обнаруживается в качестве нормального комменсала, хотя у части инфицированных, особенно женщин, инфекция может оставаться бессимптомной. У таких лиц может развиться генерализованная или восходящая инфекция на более поздней стадии заболевания.
Источником болезни является больной гонореей человек. Болезнь передается половым путем, иногда через предметы обихода (пеленки, губки, полотенца и др.). Пути проникновения возбудителя-слизистая оболочка уретры, а у женщин-уретры и шейки матки. Гонорея сопровождается острым гнойным воспалением уретры, шейки матки у женщины и желез нижнего отдела половых органов. Однако в процесс могут быть вовлечены и вышележащие мочеполовые органы. У женщин возникает воспаление матки, труб, яичников, у девочек развиваются вульвовагиниты, у мужчин - воспаление семенных пузырьков, предстательной железы, причем заболевание может принять хроническое течение. Из шейки матки гонококки могут проникнуть в прямую кишку. Гонококк вызывает гонорейный конъюнктивит-бленнорею у новорожденных и взрослых.
Наиболее распространенное представление о клинической картине гонореи - острый уретрит у мужчин спустя несколько дней после влагалищного или анального полового акта без предохранения. Расстройство мочеиспускания и гнойные выделения из уретры у большинства больных быстро проходят после соответствующего лечения. У некоторых лиц могут быть относительно незначительные, быстро исчезающие проявления. Полностью бессимптомная ифнекция у активных мужчин бывает редко. Ректальная и фарингеальная инфекция реже бывает с выраженными симптомами, и иногда может быть обнаружена только в результате изучения контактов.
Лишь у половины женщин с влагалищной инфекцией могут наблюдаться гнойные выделения и расстройство мочеиспускания. Чаще заболевание выявляется при появлении симптомов у их сексуальных партнеров, при выявлении контактов, а также при обследовании групп повышенного риска. Бессимптомное носительство, особенно в эндоцервикальном канале, у женщин является распространенным. Во время менструации или после инструментального обследования, а особенно во время родов, гонококки проникают в маточные трубы и вызывают вызвать острый сальпингит, который может сопровождаться воспалением органов малого таза с высокой вероятностью бесплодия при неправильном лечении. Распространение на брюшину может приводить воспалению околопеченочного пространства.
Некоторые штаммы N. gonorrhoeae обладают способностью более широко распространяться и вызывают диссеминированную гонококковую инфекцию. Диссеминированная инфекция отмечается чаще у женщин в виде поражений суставов, лихорадки и иногда гнойных поражений кожи конечностей. Редко диссеминированная гонококковая инфекция может проявляться в виде гонококкового эндокардита или менингита.
У больных женщин часто одновременно обнаруживаются гонококки и влагалищные трихомонады; в фагосомах последних находятся гонококки, защищенные мембранами от действия лечебных препаратов.
Дети, рожденные инфицированным женщинам могут заболевать бленнореей (ophthalmia neonatorum ), при которой глаза инфицируются во время прохождения через родовые пути, и через несколько дней после рождения появляются обильные гнойные выделения из глаз и отек тканей глазницы.. В отсутствии лечения бленнорея быстро приводит к слепоте. Профилактику бленнореи проводят введением в глаза сразу же после рождения 1 % раствора нитрата серебра.
У девочек в предпубертатном периоде гонококк может вызывать вульвовагинит. Это может быть как следствием несоблюдения личной гигиены, так и совращения несовершеннолетних.
К экстрагенитальным формам инфекции относятся эндокардиты, менингиты, артриты, стоматиты, конъюнктивиты, септицемия.
Уретриты, сходные по клинической картине с гонорейными, могут вызываться стафилококками, кишечной палочкой и другими микроорганизмами. Возбудителями бленнореи в 30% случаев могут быть стрептококки, Е. coli, хламидии и другие микроорганизмы.
Иммунитет. Перенесенное заболевание не оставляет невосприимчивости, врожденный иммунитет отсутствует. В сыворотках больных можно обнаружить антитела (агглютинины, преципитины, опсонины и комплементсвязывающие тела), но они не обеспечивают защиты организма от повторного заражения и заболевания. Фагоцитоз при гонорее незавершен.
Фагоцитарный и гуморальный иммунитет, формирующийся при гонорее, не обеспечивают полной защиты, в связи с чем терапия должна включать мероприятия по увеличению реактивности организма. Это достигается путем пирогенной терапии.
Лечение. Больным гонореей назначают антибиотики и сульфа-ниламиды пролонгированного действия. При осложнениях вводят поливакцину и аутовакцину, а также проводят пиротерапию (введение продигиозана или чужеродных протеинов).
Неправильное лечение ускоряет формирование лекарственной устойчивости гонококков, что к может вести к развитию осложнений и хроническому течению болезни.
Профилактика. Профилактика состоит в систематической борьбе за создании нормальных условий жизни, благоустройство быта, семьи, в санитарном просвещении и повышении общего культурно-гигиенического уровня населения. Большое значение в борьбе с гонореей имеет раннее выявление источников заражения и контактов, эффективное лечение больных.
Для предупреждения бленнореи всем новорожденным в конъ-юнктивальный мешок вводят 1-2 капли 2% раствора нитрата серебра. В
