После перенесенного столбняка иммунитет не формируется, поэтому при повторном заражении клостридиями тетани с условиями анаэробности может вновь развиваться столбняк. Единственным методом создания стойкого иммунитета являются прививки и иммунизация населения. Профилактические мероприятия по предупреждению столбняка обусловлены инструкцией МЗ СССР (преемник МЗ России) № 283-10/93 от 07.06.82. Различают плановую и экстренную иммунизацию.
Плановая иммунизация для профилактики столбняка новорожденных начинается в дородовом периоде, с полным комплексом прививок роженице. Через мать у ребенка, хотя и не стойкий, продолжительностью до 3 месяцев, но формируется иммунитет против столбняка. После трехмесячного возраста всех детей иммунизируют ассоциированной вакциной АКДС против коклюша, дифтерии и столбняка. Вакцинизацию проводят трехкратно введением по 0,5 мл препарата с интервалом в полтора месяца. Ревакцинацию проводят однократно через 1,5-2 года. Последующее поддержание уровня антитоксина проводят вакциной АДС (0,5 мл) в возрасте 6 лет. При этом стойкий иммунитет сохраняется до 16 лет. С 16 лет плановая иммунизация проводится анатоксином столбнячным (АС) по 0,5 мл только специальному контингенту населения (военнослужащие или призывники, некоторые работники сельского хозяйства, строители и др.) в 16 лет; затем ревакцинируются каждые 10 лет. Все данные о прививках должны быть документально подтверждены (у детей карта прививок в амбулаторной истории, взрослым выдают специальную справку о прививках). При случайных травмах таким пострадавшим не проводят экстренной профилактики столбняка. Или, если после последней прививки прошло менее 5 лет, но более двух, а также детям до 14 лет и военнослужащим, производят повышение уровня антитоксина введением 0,5 мл АС.
Всем остальным проводят полную иммунизацию. Пассивная иммунизация проводится подкожным введением 1 мл АС. Активную иммунизацию проводят или ПСЧИ в дозе 250 ME внутримышечно (препарат не дает аллергии и не имеет противопоказаний для введения, поэтому он предпочтительнее ПСС), или ПСС в дозе 3000 ME no A.M. Безредке (препарат может дать аллергическую реакцию, вплоть до анафилаксии).
Методика введения ПСС по A.M. Безредке заключается в следующем: внутрикожно вводят 0,1 мл ПСС, разведенного 1:100 (в упаковке специальная ампула). Через 30-40 минут осматривают папулу и измеряют размеры.Если папула 1 см и больше вакцинацию прекращают. При меньших размерах, вскрывают ампулу с неразведеной сывороткой и вводят 0,1 мл подкожно. Наблюдают за пациентом 30-40 минут и, если нет явлений анафилаксии вводят дозу, оставшуюся в ампуле, подкожно. О проведенной вакцинации выдают справку, рекомендуют закончить ревакцинацию еще дважды введением АС по 0,5 мл через 2 месяца.
ИСХОДЫ СТОЛБНЯКА
Неутешительны! Особенно при криминальных абортах и столбняке новорожденных, летальность составляет 50-80%, за счет несвоевременности обращения за медпомощью. При своевременном и качественном лечении в специализированных отделениях, летальность снижается до 17-18%.
Легче предупредить столбняк, чем его лечить!
67. Газовая гангрена: этиология, причины развития, морфологические и клинические особенности, принципы лечения и профилактики.
Газовая гангрена - это грозная раневая инфекция, вызываемая патогенными клостридиальными анаэробами, характеризующаяся быстро нарастающим и распространяющимся некрозом тканей, их распадом, обычно с образованием газов, тяжелой общей интоксикацией и отсутствием выраженного воспаления.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Газовая гангрена вызывается абсолютными анаэробами класса клостридий. Наиболее часто встречаются штаммы: перфрингеннс, эдематиенс, септикум и хистолитикум. В последние годы выявляются еще 5 штаммов: сарделии, фаллах, спонгонеус, путри-фикус, биферментанс. В виде монокультуры клостридий встречаются редко, чаще имеет место сочетание 2-3 штаммов. В 80% случаев анаэробы сочетаются с гноеродной инфекцией, в этом случае, наряду с некротическим и газообразующим процессом, присоединяется воспалительная реакция с гноеобразованием.
Для развития заболевания необходимо сочетание общего состояния организма (анемия, снижение реактивности и иммунитета, авитаминоз, истощение, наличие травматического шока, тяжелых истощающих заболеваний, патологии сосудов и кровотока, нервно - психическое истощение и др.) с особенностями местных повреждений, при которых создаются идеальные условия для развития клостридий (анаэробность и наличие миоглобина разрушенных мышц). Глубокие (рваные, размозженные, огнестрельные) раны, загрязненные землей, навозом, обрывками одежды и инородными телами, наличие повреждений костей и сосудов, сдавление сосудов в ране и наложенный жгут - все это в 15 - 20 раз повышает угрозу развития газовой гангрены.
При формировании идеальных условий споры прорастают и начинается бурное развитие клостридий. При этом выделяется 8 очень мощных токсинов специфического действия, которые определяют и местные изменения в виде газовой гангрены, и общую интоксикацию организма.
Токсин-альфа - обладает некротизирующей и гемолитической (ктивностью, т.е. способствует быстрому омертвению и разложению тканей и элементов крови для освобождения белка - питательной Среды для клостридий.
Токсин-бета - обладает кардиотоксическим действием, угнетая сердечную функцию и нарушая общий и местный кровоток.
Токсин-каппа - разрушает белковые структуры и усиливает действие токсина-альфа.
Токсин-ну (гиалуронидаза) - токсин проникновения, т.к. разрушает соединительную ткань, отграничивающую процесс от здоровых тка ней.
Токсин-му - поражает ДНК клеток, нарушая обменные процессы в них и усиливает действие токсинов альфа, бетта и каппа.
Фибринолизин - разрушает фибрин, усиливая действие токсина-ну
Нейромидаза - способствует разрушению иммунных рецепторов на эритроцитах, угнетает резистентность организма.
Гемагглютинин - ингибирует фагоцитоз и сводит на нет защиту организма, обеспечиваемую фагоцитозом.
Под воздействием токсинов местно развивается бурная сосудистая реакция, которая сопровождается расширением сосудов, повышением проницаемости, замедлением кровотока, усиленным тромбообразованием в венозной части и огромным выпотом плазмы. В результате этого формируется быстро нарастающий отек тканей, который сдавливает ткани и сосуды, приводя к расширению зон некроза и усиленному развитию микрофлоры. Отек распространяется очень быстро, в течение 2-3 часов. Одновременно идет и газообразование, особенно при штамме перфрингенс, хотя это и не обязательно. Одновременно развиваются и нарастают явления синдрома интоксикации.
Патологоанатомической особенностью при газовой гангрене является поражение патологическим процессом мыщц (гноеродная инфекция мыщцы никогда не поражает). Их некроз на разрезе рредставляется в виде «вареного» или «подкопченого» мяса. Второй особенностью является отсутствие типичной воспалительной реакции. Как описал картину И.М.Тальман: «Там нет воспаления, нет гноя, нет гиперемии - там только смерть».
Для больного характерна обезвоженность (потеря жидкости в отек составляет 3-4 литра в день). Дополнительно, потеря жидкости происходит с потением при высокой температуре, профузным поносом. Общий дисбаланс жидкости в сутки составляет 8-9 литров.
При осмотре конечности, характерной особенностью является наличие,на фоне выраженного отека, голубых или бурых пятен на коже из-за имбибиции ее миоглобином. В последующем, по мере купирования анаэробной инфекции, присоединяется гноеродная, которая способствует очищению раны, отторжению некротизированных мышц.
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
В мирное время газовая гангрена встречается редко, в основном при нарушении принципов асептики и хирургической обработки ран, но в последнее десятилетие отмечается рост этой патологии до 0,01% хирургической инфекции. Резко возрастает количество случаев газовой гангрены в военное время, особенно, при проведении военных действий в южных районах и зонах субтропиков, где от нее погибают от 4 до 6% раненых. Это объясняется не только климатическими особенностями, но и совершенствованием стрелкового оружия. Если во время Великой Отечественной Войны от газовой гангрены погибло 4,2% раненых, то статистика последних войн дает процент роста до 6,2%.
По локализации процесса, наиболее часто поражаются нижние конечности (58-77%), из них бедро - 46%, голень - 27-35%, стопы - 3,9%. Это объясняется и большей частотой повреждений этой области, и более масивным мышечным слоем, причем с высокой сократительной способностью мышц на раздражение, когда раневое отверстие закрывается спазмированной мышцей, создавая условия анаэробности. Плечо поражается в 10-12% случаев, предплечье - в 4%, ягодицы - в 8,6% случаев.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По особенностям клинического течения газовую гангрену подразделяют на ряд форм.
1. В зависимости от топографии процесса различают:
а) эпифасциальную (поверхностную) форму с преимущественным поражением кожи и подкожной клетчатки (анаэробный целлюлит);
б) субфасциальную (глубокую) форму с поражением мышц (анаэробный миозит).
2. В зависимости от быстроты прогрессирования, различают: молниеносную, быстрораспространяющуюся и медленно распространяющуюся формы.
3. В зависимости от преобладания клинических проявлений, различают: отечную, эмфизематозную, гнилостногнойную, смешанную формы.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина газовой гангрены в 20% случаев развивается в течение первых трех дней, а в 80% - в течение 5-6 дней. При молниеносной форме инкубационный период составляет всего несколько часов. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее оно протекает и тем хуже прогноз.
Характерной жалобой при развитии газовой гангрены является появление сильных распирающих болей в области раны, первоначально стихших после ранения. За счет быстро развивающегося отека, появляется и нарастает ощущение тесноты от одежды, повязок, обуви. Общие жалобы на: слабость, тошноту, жажду, плохой сон, профузный понос, реже отмечаются галюцинации и бред.
При осмотре раненого обращают на себя внимание: бледность кожи, нередко с землистым или желтушным оттенком, заостренные черты лица, сухой и обложенный язык. Кожа сухая, тургор ее снижен. Температура тела субфебрильная, но может быть до 40 градусов, хотя это и не характерно для газовой гангрены. Пульс значительно учащен, ослаблен, тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. В легких: дыхание ослаблено, масса хрипов. Отмечается одышка.
При исследовании крови выявляется быстро нарастающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, а в тяжелых случаях, наоборот, лейкопения. Диурезснижен, вплоть до развития анурии. В анализах мочи появляется белок, цилиндры, миоглобин.
При осмотре раны обращает на себя внимание ее сухой, безжизненный вид. Поврежденные мыщцы имеют вид «вареного» или «подкопченого» мяса. Они резко отечны и, как-бы не вмещаются в ране, выпирая наружу. Клетчатка также отечна, имеет вид «студня», пропитана кровью. В окружности раны формируется выраженный и быстро прогрессирующий отек, который определяется симптомом Александровича (обвязанная вокруг конечности нитка через 2-3 минуты врезается в кожу и дает на ней отпечаток). Кожа конечности бледная, холодная на ощупь, сухая. На ней видны темные или голубые пятна, иногда с зеленоватым оттенком, часто просвечивают расширенные и тромбированные вены.
При эмфизематозной форме газовой гангрены пальпаторно определяется характерный крепитирующий хруст. При надавливании на рану выделяются пузырьки газа или пенистый экссудат. Газ распространяется быстро, часто в отдаленные участки от патологического процесса. Наличие газа, в подкожной клетчатке, межмышечном пространстве и в самой мыщце, легко выявляется при рентгенографии конечности в виде хлопьев. Диагноз ставится по характерной клинической картине и местным изменениям, свойственным только газовой гангрене. Подтверждение диагноза лабораторными исследованиями необходимо только в последующем. Лечение начинают на основе клинических данных, т.к. данные лабораторных исследований поступят только через 5-7 дней.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА
Кроме характерной клинической картины и рентгенологических исследований на газ, диагноз должен быть подтвержден лабораторными анализами. Результатов, естественно, не ждут, т.к. задержка с лечением чревата отягощением состояния больного, вплоть до летального исхода.
Лабораторных исследований проводят 3 вида.
1. Микроскопический (ориентировочный) по Г.Н. Ковтуновичу: из разных участков патологического очага забирают экссудат и мышечную ткань, делают мазки на предметных стеклах, высушивают на пламени, окрашивают по Грамму и микроскопируют. Наличие большого количества грамположительных палочек ориентировочно свидетельствует о наличии анаэробной инфекции.
2. Бактериологический метод используют для выявления вида возбудителя и сопутствующей аэробной микрофлоры. В стерильную посуду (пробирки, флаконы) берут кусочки мыщц и тканей, инородные тела, пипеткой от 2 до 10 мл экссудата, сукровицы, шприцом кровь немедленно направляют в баклабораторию с указанием № истории болезни, данных о пациенте, диагнозе, названии материала, дате и времени его забора, фамилии врача. Посев материала производят на специальные среды: Кита-Тароцци, Вильсона-Блера, кровяной агар, Уиллиса-Хоббса. Через 3-5 дней микроскопируют полученную культуру.
3. Биологический основан на определении ведущих токсинов, полученных из выращенных культур. Одновременно производят дифференциальную диагностику с гнилостной микрофлорой.
ЛЕЧЕНИЕ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ
Лечение газовой гангрены необходимо начинать немедленно в условиях отделения гнойно-септической реанимации. Оно состоит из общего и местного лечения. Местное лечение сложно и, прежде всего, предусматривает качественную санацию первичного очага инфекции. Может применяться 3 вида операций:
1) широкое вскрытие раны и зоны гангрены пампасными разрезами с обязательным вскрытием мышечных влагалищ с целью декомпрессии мышц и тканей (эффективность низкая, т. к. не удаляется пораженная ткань мыщц, оттока экссудата не происходит из-за интимной связи с тканями);
2) широкое вскрытие мышечных влагалищ с иссечением мышц (операция более радикальна, но часто тоже не дает эффекта);
3) ранняя гильотинная ампутация или экзартикуляция конечности в пределах здоровых тканей. Последняя операция самая радикальная, ее нужно производить как можно раньше, до распространения отека на всю конечность, иначе придется делать дополнительные разрезы на туловище. Абсолютно показана ампутация при повреждеии нервно - сосудистого пучка, тяжелых огнестрельных переломах с разрушением конечности, безуспешности предшествующих щадящих пераций. Перевязки производят каждые 6 часов с 6% перекисью водорода или крепким раствором марганцовки. Очень высокий эффект отмечается при использовании гипербарической оксигенации. По сути дела, это единственная возможность купировать распространение инфекции и отека. Она проводится по специальной методике - в течение 4 часов в сутки при избыточном давлении в барокамере 2.5 - 3,0 атмосферы. Этот метод позволяет добиться излечения у 60-80% больных, даже с распространенными формами газовой гангрены, а если омертвение конечности не произошло, то и обойтись без ее ампутации. Общее лечение очень сложное, дорогостоящее и должно быть комплексным. Комплекс лечебных мероприятий включает в себя следующие направления.
А. Этиотропная терапия заключается в массивной антибиотико-и антисептиковоздействии на клостридии и сопутствующую гноеродную микрофлору. По данным Государственного научного центра по антибиотикам (С.В. Сидоренко, 2000) и фармацевтической фирмы «Ранбакси» (1999) при анаэробной инфекции, включая клостридии, из антибиотиков наибольшей активностью обладают: полусинтетические пенициллины нового поколения («Пипероциллин тазобактам»), цефалоспорины нового поколения («Цефокоитин», «Цефотетан»), карбапенемы («Имипенем») - они сочетаются между собой и должны назначаться в максимальных суточных дозировках и только парентерально. Из антисептиков для парентерального применения активны на сегодняшний день производные хиноксалина («Диоксидин»), метронидазола («Метронидазол», «Метрагил» и др.), их также можно сочетать между собой и с антибиотиками. Группа фторхинолонов на клостридии практически не действует, но активна против сопутствующей микрофлоры, поэтому в комплексе тоже должна применяться, в основном «Цифран» парентерально.
Б. Серотерапия - специфическое лечение поливалентными противогангренозными сыворотками. К сожалению, серотерапия не оправдала себя, многие исследователи относятся к ним скептически, но применять продолжают. За 2 часа до введения лечебной дозы внутримышечно вводят пробную 2 мл. Если анафилаксии не отмечается, внутривенно вводят лечебную дозу 100-150 мл. Сыворотку (3-5 ампул) разводят в 400 мл физраствора. Инфузию проводят очень медленно 1 мл в минуту (20 капель). Половину сыворотки можно ввести в пораженную конечность по типу футлярной блокады, выше места отека.
В. Патогенетическое лечение направлено, прежде всего, на устранение интоксикации и глубоких обменных и гемиических нарушений. В сутки больному с газовой гангреной необходимо вводить 4-6 литров жидкостей. Из них солевых до 2 литров для разведения крови (гемодилюции), с обязательным ощелачиванием раствором соды (4% - 200 мл). Коллоидные растворы вводят в объеме до 2 литров в сутки, желательно с более мощными реологическими свойствами («Реополиглюкин», «Реоглюман» и др.). Белковые препараты должны быть представлены высокодисперсными растворами («Альбумин», «Протеин») в сочетании с сухой и нативной плазмой, общим объемом до 1,0-1,5 литра в сутки. Гемотрансфузию Производят только при снижении гемоглобина до 80 г/л. Высокий эффект дает детоксикация гемосорбцией, биосорбцией, плазмоферезом.
Г. Симптоматическое лечение многоплановое, направленное на поддержание и нормализацию функции всех органов и систем, пораженных за счет развития синдрома интоксикации. Особое внимание должно уделяться состоянию сердечно-сосудистой системы, т.к. при газовой гангрене она поражается в большей степени, хотя и другие органы и системы также работают с большой перегрузкой.
