Атрезия трахеи.
Этот порок развития заключается в полном или частичном отсутствии трахеи. Ребенок погибает сразу после рождения.
Стеноз трахеи.
1) Первичный – является результатом сужения просвета трахеи.
При этом полностью или частично отсутствует перепончатая часть трахеи.
2) Вторичный – возникает в результате сдавления трахеи извне аномальными сосудами, врожденными кистами и опухолями средостения, увеличенной вилочковой железой.
Клиника: затруднения дыхания, значительно нарастающее при простудных заболеваниях (в результате отека слизистой); кашель, осиплость голоса, цианрз.
Диагностика: производится томография, обязательно в 2-х проекциях, и трахеоскопия для уточнения выраженности и распространенности сужения.
Лечение: в зависимости от этиологии. При циркулярном сужении трахеи наиболее целесообразно выполнение резекции суженного участка; иногда эффективным является бужирование. При вторичном стенозе производится удаление кисты или опухоли.
Трахеальные свищи.
Различают два вида свищей: полные и неполные. Полные свиши имеют отверстия, открывающиеся в просвет трахеи и на кожу. Неполные свищи имеют только одно отверстие и в зависимости от этого являются наружными или внутренними.
Диагностика: для уточнения диагноза производят фистулографию.
Лечение: Выполняют оперативное вмешательство в объеме иссечения или коагуляции свищевого хода. При неполных внутренних свищах лечение не производится.
Трахеопищеводные свищи.
Являются результатом неполнего закрытия щелевидного хода из первчного хода в дыхательную трубку. Часто сочетаются с атрезией или стенозом пищевода, при этом локализуются на 1-2см выше бифуркации трахеи. Трахеопищеводные свищи без атрезии пищевода расположены чаще на уровне 7 шейного или 1 грудного позвонка.
Клиника. Симптомы обусловлены забрасыванием пищи и жидкости в дыхательные пути. Характерны приступы кашля и цианоза при кормлении, возникновение асфиксии, аспирационной пневмонии.
Диагностика: контрастная эзофагография через катетер, введенный в пищевод.
Лечение: реконструктивная операция в максимально ранние сроки. Оперативное вмешательство заключается в рассечении свищевого хода с последующим ушиванием дефектов в стенке пищевода и трахеи.
Агенезия легкого.
Данный порок развития представляет собой полное отсутствие легкочной паренхимы, бронхов и кровеносных сосудов. Двусторонняя агенезия несовместима с жизнью. При одностороннем отсутствии легкого дети жизнеспособны, хирургической коррекции не требуется.
Аплазия легкого.
Отсутствие легкого при наличии рудиментарного бронха, слепо заканчивающегося или имеющего рудименты долевых бронхов. Сосуды и ткань легкого отсутствуют. Несовместим с жизнью при двустороннем пороке.
Диагностика агенезии и аплазии легкого производится при помощи бронхоскопии, бронхографии, ангиопневмографии; при обзорной рентгенографии отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону.
Хирургическое лечение при аплазии легкого производится только в случае развития хронического нагноительного процесса в рудиментарных бронхах.
Агенезия, аплазия доли легкого.
Полное отсутствие доли (аплазия) или отсутствие доли при наличии слепо заканчивающегося рудиментарного бронха (агенезия).
Лечение: не требуется.
Гипоплазия.
Представляет собой недоразвитие (легкого или доли). Различают следующие формы гипоплазии:
1) простая – легкое (или доля) уменьшены в размерах, бронхи сужены. Ангиография: обеднение кровотока в 3-4раза.
2) Кистозная – кроме уменьшения размеров отмечается расщирение сегментарных и субсегментарных бронхов, резкое уменьшение объема легочной паренхимы.
Клиника: развивается в случае инфицирования и развития воспаления в расширенных бронхах: катаральные? явления, кашель с мокротой, одышка, гипертермия?.
Диагностика: При бронхографии выявляют кистозное расширение бронхов; при рентгенографии органов грудной клетки – затемнение легочного поля или его части.
Лечение: резекция измененной части легкого (при наличии хронического воспалительного процесса).
Врожденная (лобарная) эмфизема.
Причины развития:
-дефект развития хрящевых колец долевого или сегментарного бронха,
-перегиб бронха,
-сдавление сосудов бронха,
-гипертрофия слизистой оболочки бронха.
В результате вышеперечисленных причин развивается частичная обструкция бронха, что, в свою очередь, приводит к возникновению вентильного механизма (на выдохе воздух не выходит через бронх) и вздутию паренхимы легкого.
Клиника: приступы асфиксии при кормлении, одышка, кашель; в результате присоедининея инфекции может возникнуть пневмония. При остотре выявляют выбухание грудной клетки в области эмфизематозно измененной доли легкого, расширение межреберных промежутков, тимпанический звук при перкуссии. При рентгенографии органов грудной клетки выявляют повышение прозрачности легочной ткани и обеднение легочного рисунка; возможно смещение средостения в здоровую сторону.
Лечение: удаление измененного отдела легкого. При развитиии сдавления органов средостения операция производится в экстренном порядке.
При хроническом течении процесса организм адаптируется к имеющейся патологии. Этому способствует прекращение нарастания эмфиземы после достижения определенных объемов. Хирургическое лечение производится только при выраженных явлениях дыхательной недостаточности.
Кисты легких (истинные)
Выделяют два вида кист:
-бронхиальные – развиваются из бронхиального дерева. Выстланы изнутри цилиндрическим или кубическим эпителием.
-альвеолярные – развиваются из альвеол, покрыты альвеолярным эпителием.
Клиника. Неосложненные кисты в большинстве случаев протекают бессимптомно. Только при значительных размерах кисты больного могут беспокоить боли в груди, кашель, одышка, дисфагия. Яркая клиническая симптоматика появляется при развитии осложнений:
1) Инфицирование кисты – проявляется гипертермией,кашлем с мокротой, возможно кровохарканье, боли в груди.
2) Нарушение проходимости бронха, открывающегося в полость кисты – возможно возникновение клапанного механизма, препятствующего выходу воздуза из кисты при выдохе. Что приводит к быстрому увеличению кисты в размерах, сдавление ткани легкого и смещению средостения, что влечет за собой нарушения дыхательной и сердечной деятельности.
3) Разрыв кисты – клиника спонтанного пневмоторакса.
Диагностика. При рентгенологическом исследовании при неосложненной кисте выявляют округлую тонкостенную полость с некоторым количеством содержимого, окружающая легочная ткань не имеет инфильтративных и фиброзных изменений, в отличие от рентгенологической картины воспалившейся кисты, когда легочная ткань вокруг нее инфильтрирована. При бронхографии и ангиографии видно, как неизмененные бронхиальные и сосудистые ветви огибают округлое образование в легком. Уточнению диагноза способствуе проведение компьютерной томографии.
Лечение. Хирургическое лечение, как правило, производится при развитиии осложнений. При нагноении солитарной кисты и при гигантских кистах производят их иссечение. При нагноении множественных кист резецируют пораженную часть легкого.
В случае острого возникновения напряженного пневмоторакса производят дренирование плевральной полости с последующей постоянной вакуум-аспирацией. Если в течение 2-3 дней легкое не расправляется, производится торакотомия для вывления источника поступления воздуха в плевральную полость и его ликвидации (путем резекции кисты или части легкого; перевязки или прошивания открывающегося в кисту бронха).
Легочная секвестрация.
Данный порок развития обусловен дополнительным кровоснабжением участка легочной ткани, изолированного от бронхиальной системы, через отходящую от аорты аберрантную артерию. Секвестрированный участок находится внутри доли, при этом отделить его от легочной ткани невозможно.
Клиника. Клинически порок развития проявляется в случае развития осложнения в виде нагноения секвестрированного участка.
Лечение: лобэктомия с перевязкой аберрантного сосуда.
Пороки развития мочеполовой системы.
агенезия почки – отсутствие закладки почечной паренхимы. Сопровождается недоразвитем ипсилатерального мочеполового аппарата: мочеточник отсутствует или представлен фиброзным тяжем.
Дети с агенезией обоих почек нежизнеспособны. При односторонней почечной агенезии вторая почка, как правило, гипертрофирована.
Клиника. Часто данный порок развития протекает бессимптомно. Однако повышенная нагрузка на единственную почку повышает риск возникновения пиелонефрита, мочекаменной болезни или другой патологии.
Диагностика. Для верификации диагноза производят экскреторную урографию (при этом появление контраста на стороне агенезии отсутствует), хромоцистоскопию (определяется отсутствие устья мочеточника)), почечную ангиографию (выявляют отсутствие почечной артерии), УЗИ.
Аплазия почки
Характеризуется тяжелой степенью недоразвития паренхимы почки; лоханка и сформированная почечная ножка отсутствуют. Мочеточник истончен, имеет устье, но часто заканчивается слепо или отсутствует. Существуют 2 формы аплазии: 1) большая - почка представляет собой комочек фибролипоматозной ткани и небольшими кистами; и 2) малая – имеется фиброкистозная масса с небольшим количеством функционирующих нефронов.
Клиника. Часто наличие аплазированной почки диагностируется только после заболевания контрлатеральной. Некоторых больных могут также беспокоить болевые ощущения, связанные со сдавлением нервных стволов разрастающейся фиброзной тканью или кистами. Большая форма аплазии может являться причиной развития артериальной гипертензии (в отличие от агенезии).
Диагностика. Для верификации диагноза выполняют обзорную рентгенографию (возможно обнаружение кист с обызвествленными стенками), экскреторную урографию (при малой форме аплазии возможно появление контраста), компьютерную томографию (на фоне введения воздуха в забрюшинное пространство визуализируется измененная аплазированная почка), аортографию (выявляют отсутствие почечной артерии), УЗИ.
Лечение – в объеме уретеронефрэктомии - производится при развитии нефрогенной гипертензии, выраженном болевом синдроме и наличии рефлюкса в гипоплазированный мочеточник.
Добавочная почка.
По размерам добавочная почка меньше обычной, однако имеет нормальное анатомическое строение. Кровоснабжается отдельной отходящей от аорты артерией. Мочеточник впадает в мочевой пузырь через отдельное устье или соединяется с другим мочеточником.
Клиника. Характерных симптомов не наблюдается. Как правило, добавочную почку обнаруживают случайно при проедении обследования (экскреторная урография, хромоцистоскопия, ангиография, УЗИ) или в случае возникновения клинической симптоматики при ее поражении каким-либо патологическим процессом.
Лечение. Проводится при возникновении патологических изменений добавочной почки – показано оперативное вмешательство в объеме нефрэктомии.
Гипоплазия почки.
Заключается в уменьшении размеров почки и снижении ее функций при нормальном формировании структуры органа.
Клиника. Односторонняя гипоплазия часто не имеет клинических проявлений, однако измененная почка в большей степени подвержена заболеваниям и может приводить к развитию нефрогенной гипертензии. При наличии двусторонней гипоплазии дети отстают в развитии, часто наблюдается развитие пиелонефрита; высокий риск развития уремии.
Диагностика. Гипоплазия диагностируется при проведении рентгенологического исследования, при экскреторной урографии отмечается неровность контуров, уменьшение размеров почки с хорошо контрастированной коллекторной системой. Почечная ангиография выявляет наличие равномерного сужения почечной артерии и вены.
Лекчение. При развитии осложнений (пиелонефрита, гипертензии) при односторонней гипоплазии производится нефрэктомия; в случае поражения контрлатеральной почки выполняют энтероренопексию с целью улучшения кровоснабжения гипоплазированной почки (декапсулированную почку окутывают кишечной стенкой сегмента кишки на сосудистой ножке). При двусторонней гипоплазии, осложненной почечной недостаточностью, показана двусторонняя нефрэктомия с трансплантацией почки.
Подковообразная почка.
Данная аномалия обусловлена сращением верхних или нижних полюсов почек. При этом почечная паренъхима приобретае вид подковы.
Клиника. Основным клиническим критерием является положительный симптом Ровзинга, заключающийся в возникновении болей при разгибании туловища в результате сдавления сосудов и нервного сплетения аорты перешейком между почками.
Диагностика. При пальпации живота можно определить наличие плотного образования. При рентгенологическом исследовании измененные почки имеют вид подковы, обращенной выпуклостью вверх или вниз. При экскреторной урографии определяется ротация чашечно-лоханочной системы и изменение угла между продольными осями почек.
Лечение. Хирургическое лечение в объеме нефрэктомии производится при возникновении осложнений (мочекаменная болезнь гидронефроз, опухоль почки и др.).
Дистопия почки.
Данный порок развития заключается в изменении положения почки. Различают тазовую дистопию – при перемещении почки в полость таза, торакальную – при ее смещении в грудную клетку, поясничную – повернутая кпереди лоханка расположена на уровне LIV, подвздошную – почка сильно ротирована кпереди и расположена на уровне LV-SI.
Клиника. Симптоматика обусловлена расположением почки. Основным симптомом, как правило, является боль, возникающая при метеоризме, изменении положения тела, физической нагрузке. Дистопированная почка чаще поражается различными патологическими процессами. При расположении в грудной клетке клинические и рентгенологические данные схожи с таковыми при опухоли средостения.
Диагностика. Наиболее достоверными являются экскреторная урография и ретроградная пиелография, выявляющие ротацию и измененное положение почки. При ангиографии определяется укороченная сосудистая ножка.
Лечение. Оперативное лечение производится редко, при выраженном болевом синдроме и глубоком поражении дистопированной почки – выполняется нефрэктомия.
Солитарная киста почки.
Представляет собой полостное образование в паренхиме органа, заполненное жидкостью.
Клиника. Основными симптомами являются боль, транзиторная гематурия и пальпируемая опухоль в забрюшинном пространстве.
Диагностика. При урографии определяется серповидный дефект лоханки или чашечки и раздвигание чашечек почек. При реновазаграфии вывляют округлую бессосудистую зону просветвления.
Лечение. Производят вылущивание кисты или вскрытие и тампонирование ее полости околопочечной жировой клетчаткой.
Поликистоз почек.
Данный порок развития характеризуется замещением паренхимы обеих почек множественными кистами различных размеров. Процесс всегда носит двусторонний характер.
Клиника. Заболевание сопровождается болевым синдромом, периодической гематурией, артериальной гипертензией. Поликистоз почек часто осложняется развитием пиелонефрита, который приводит к почечной недостаточности, и артериальной гипертензии.
Диагностика. При пальпации определяются увеличенные бугристые почки. На урограммах определяются увеличенные почки, деформация чашечек. При ангиографии выявляют истончение и обеднение сосудистой сети, раздвигание артериальных ветвей.
Лечение. Направлено на борьбу с гипертензией, пиелонефритом. При выраженной артериальной гипертензии выполняют операции, направленные на улучшение кровоснабжения почек и заключающиеся в опорожнении больших кист и окутывании почки участком сальника или сегментом кишки на сосудистой ножке. В случае развития почечной недостаточности при неэффективности консервативной терапии показано применение гемодиализа и трансплантация почки.
Гипоспадия.
Данный порок развития заключается в отсутствии нижней стенки уретры в дистальных отделах. При этом отверстие мочеиспускательного канала открывается у основания головки, ствола полового члена или около мошонки. При промежностоной форме гипоспадии половой член похож на гипертрофированный клитор, мошонка расщеплена.
Лечение. При головчатой форме лечение не требуется. При других формах лечение напрвлено на создание недостающего отдела уретры. Операция производится в возрасте от 1 до 2 лет – иссекают фиброзные ткани и смещают отверстие уретры в проксимальном направлении. В возрасте 5-13 лет производится уретропластика (свободным кожным лоскутом или местными тканями).
Эписпадия.
Заключается в незаращении дорсальной стенки уретры. Различают полную эписпадию (при незаращении полового члена на всем протяжении) и неполную (в случае незаращения в дистальном отделе).
Клиника. Диагноз ставится на основании внешнего вида половых органов. При полной эписпадии имеется недержание мочи.
Лечение. Целью лечения является создание уретры и удержание мочи. Уретропластика производится с помощью местных тканей. При недержании мочи производят пластические операции на шейке мочевого пузыря: накладывают двухрядные гофрирующие швы на невскрытую переднюю стенку мочевого пузыря.
Крипторхизм.
Данный порок развития характеризуется задержкой внутриутробного перемещения одного или обоих яичек в мошонку; они задерживаются в забрюшинном прстранстве или в паховом канале.
Диагностика. Диагноз ставится на основании данных осмотра и пальпации.
Лечение. В случае неопущения яичка к 4-6 годам производится его низведение (при его паховом расположении); гормональная терапия проводится при наличии выраженных эндокринных нарушений.
Экстрофия мочевого пузыря.
Заключается в отсутствии передней стенки мочевого пузыря и участка передней брюшной стенки.
Клиника. Через округлый дефект передней брюшной стенки выбухает слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря, болезненна при дотрагивании и кровоточит при соприкосновении. Постоянное вытекание мочи приводит к мацерации кожи.
Лечение. Хирургическое лечение заключается в пластике мочевого пузыря местными тканями, пересадке мочеточников в сигмовидную или прямую кишку или создании изолированного мочевого пузыря из сегмента кишки.
Основы пластической (восстановительная) хирургии.
Пересадка органов.
Раздел хирургии, занимающийся восстановлением формы и функции тканей и органов называется пластической (восстановительной) хирургией.
Задача ПХ- устранение врожденных и приобретенных дефектов, вызывающих функциональные и анатомические изменения.
Основной биологической предпосылкой для развития пластической хирургии является свойство тканей приживаться на новом месте. Главным условием приживления тканей является соблюдение асептики, атравматичное выполнение операций, тщательный гемостаз, обеспечение полного покоя области, где произведена операция, бережное отношение к пересаживаемым тканям.
История пластической хирургии уходит в глубину веков. В ней можно условно выделить 3 периода.
Эмпирический- 1 в. н. э. – середина 19 века. Характеризуется выполнением единичных вмешательств.
Наиболее распространенными были пластика носа, век, ушной раковины тканями лба, лица и верхней конечности. (Сведения об этом изложены в древнеиндийских энциклопедиях, в трудах римского врача Celsus –1в.н.э.В ХУI в. пластические вмешательства выполнялись итальянскими хирургами Fiovanti Tagliacozzi (Трактат по пластической хирургии, изданный в 1597)
Период формирования основ пластической хирургии. (середина ХIX – 50-е годы XX. Работы И. Земмельвейса, Л.Пастера, Н.И.Пирогова, Дж. Листера явились основой учения об асептике и антисептике. Углубленное изучение анатомии, изучение гистологии после открытия микроскопа наряду с развитием способов общего и местного обезболивания обеспечило широкое внедрение методов пластической хирургии в практику.
В этот период возникает ряд направлений, считающихся классическими.
Пластика дефектов тканей кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке (несвободная). К этому виду относится индийская пластика, перекрестная пластика и др.
Изобретение дерматома (Padgett E. 1930)- закрытие обширных раневых дефектов и лечение термических поражений пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом (дерматомная кожная пластика образует отдельное направление в пластической хирургии)
Использование методики перемещенных кожных лоскутов при закрытии дефектов местными тканями.(Лимберг 1946, Дюфферментель, Золтан и др.)
Вершиной пластической хирургии покровных тканей стало широкое использование т.н. «прыгающего» лоскута или мигрирующего стебля. У нас более известно название «филатовский» стебель. Этот способ был разработан независимо друг от друга англичанином H.Gillies и российским хирургом В.П.Филатовым в 1917г.
Получила свое развитие пластическая хирургия кисти.
Появились и новые разделы пластической хирургии: эстетическая (косметическая) хирургия(в первой половине ХХ века отмечается рост популярности косметических операций) и трансплантология. В задачу последней входит, помимо чисто хирургических проблем, изучение вопросов консервации органов и тканей, совместимости тканей, иммунного ответа на трансплантацию; осложнения и заболевания связанные с подавлением аутоиммунных реакций.
Современный период.(60-е годы ХХ века- настоящее время)- непосредственно связан с развитием микрохирургической техники, использование которой позволяет отказаться от многоэтапности пластических операций и выполнить одноэтапное замещение дефекта разнообразными аутотрансплантатами с восстановлением кровообращения в них путем наложения микрососудистых анастомозов.
Микрохирургическая анатомия стимулировала развитие нового этапа в несвободной пластики: пересадка островковых лоскутов на перферической сосудистой ножке.
Развивается трансплантология. Многие страны пережили и переживают бум в развитии эстетической (косметической) хирургии. Развитие химии полимеров ведет к улучшению эстетики операций, более активному использованию эндопротезирования различных тканей и органов.
Пластическая хирургия использует ряд методов восстановления тех или иных органов и устранения дефектов.
Если пересадка органов или тканей осуществляется с сохранением питания пересаживаемого участка от материнской почвы, то этот метод пластики называется пластикой на питающей ножке или транспозицией
В тех случаях, когда пересаживаемый орган или ткань утрачивают при операции питающую связь с материнской почвой собственного организма или организма-донора, метод называют трансплантацией, или свободной пересадкой.
Использование небиологических материалов принято обозначать термином «эндопротезирование».
Встречается также термин реплантация когда пораженные органы или ткани пересаживают обратно на прежнее место (коне чности или их фрагменты, скальп..). Под имплантацией понимают перенос клеток или тканей в близлежащее место.
Целесообразно уточнить и содержание терминов, используемых для обозначения пересаженных тканей. В специальной литературе по пластической хирургии применяют 3 основных термина: «лоскут», «комплекс тканей» и «трансплантат»
Лоскут-участок тканей, имеющий определенную площадь при небольшой толщине, отделенный от тела оперативным путем, либо вследствие ранения, В последние годы для участков пересаживаемых тканей применяют термин «комплекс тканей» не зависимо от формы и размеров. Под термином «трансплантат» понимают участок собственных или взятых из другого организма тканей полностью отделенных от донорского ложа с целью пластики.
В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов существуют следующие виды трансплантаций.
1. Аутогенная трансплантация-донор и реципиент являются одним и тем же лицом.
2. Аллогенная трансплантация (гомопластика)-донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека к человеку, от трупа к человеку). При этом виде пластики выделяют отдельно изогенную (донор и реципиент- однояйцевые близнецы и сингенную (донор и реципиент – родственники первой линии)
3. Ксеногенная трансплантация (гетерогенная) - донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку-биоклапаны сердца, ксенотрансплантанты сосудов, эмбриональные ткани) - используется редко из-за трудностей преодоления несовместимости тканей.
4. Протезирование органов и тканей, когда используют синтетические материалы, металлы или другие неорганические вещества.
В зависимости от вида пересаживаемой ткани выделяют кожную, мышечную, сухожильную, нервную, костную, хрящевую, сосудистую и др. Возможна и пересадка комбинированных лоскутов (кожно- мышечная, костно-сухожильная, сухожильно-мышечная и др.)
Кожная пластика
Чаще аутопластика в свободном варианте либо несвободная (на питающей ножке).
Свободная кожная пластика.
Используются полнослойные (включающие все слои кожи) и расщепленные (эпидермис и часть дермы)) свободные кожные лоскуты.
I Пересадка небольшими кусочками на грануляционную ткань (для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв)
Способ Яценко- Ревердена – под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают тонкие слои эпидермиса диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и черепицеобразно накладывают нарану. На 8-10 суток накладывают повязку с индифферентным жиром.
Способ Яновича- Чаинского –Дейвиса - изготавливают путем отсечения скальпелем или бритвой полнослойные трансплантаты ок 1 -2 см в диаметре, укладывают на гранулирующую поверхность в шахматном порядке на расстоянии 2,5-5 мм друг от друга.
Способ Тирша – Бритвой или острым ножом с передней поверхности бедра отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5. Закрывают ими поверхность дефекта, накладывают асептическую повязку с вазелиновым маслом на 6-10 суток.
II. Полнослойные трансплантаты.
Способ Лоусона- Краузе - достаточно большой трансплантат выкраивается на всю толщину кожи, переносится на гранулирующую поверхность и фиксируется отдельными швами к краям дефекта., накладывается давящая асептическая повязка.
Недостатки: сложности при приживлении и закрытии донорского ложе.
Дерматомная пластика
Позволяет закрывать обширные дефекты (площадью до 2000 см») расщепленными кожными лоскутами (эпидермис и часть дермы). Для увеличения поверхности и улучшения оттока раневого отделяемого с поверхности изготавливают сетчатый лоскут(со специальными сквозными насечками, нанесенными вручную или аппаратом на расщепленный лоскут. При этом площадь лоскутав 3-6 раз превышает его первоначальные размеры.
Несвободная кожная пластика
I Местная
II Перемещением лоскута с отдаленных участков тела
I. Местная – перемещенными кожными лоскутами.
1.?Мобилизация путем широкой отсепаровки и
2.? Послабляющие разрезы- на расстоянии от краев дефекта позволяют сблизить края и устранить дефект.
1 и 2 способ- это скорее способы закрытия раны, а не пластика.
3. Z -образная пластика – при грубой рубцовой деформации, нарушении функций частей тела за счет рубцов.. Иссечение рубцов и выкраивание лоскутов в форме Z с последующим их перемещением.
4. Вращающийся языкообразный кожный лоскут- выкраивается на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают лоскут.(пластика носа по «Индийскому «методу) Донорский участок ушивают обычным способом или закрывают свободным кожным лоскутом.
II Перемещением лоскута с отдаленных участков тела
1.Прямая пересадка (или приживление) – когда представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта, например рука- лицо, живот-рука, с одной конечности на другую («итальянский метод»). Приживление на 10-15 сутки.
3. Мостовидная пластика (рекомендована Склифосовским Н.В.) Для пластики кожных дефектов пальцев кисти, предплечья. Донорский участок - кожный лоскут на животе, в области предплечья. Производят два параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи- создают «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление на 10-15 сутки. Питающую ножку отсекают.
4. Пластика мигрирующим лоскутом.
Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана, «филатовский стебель», на передней поверхности живота. Соотношение кожного стебля к ширине не более 3:1.Через 10-14 дней лоскут прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 недели конец стебля отсекают и подшивают к руке, спустя 2 недели вшивают в место дефекта.
Используется при пластике обширных кожных дефектов, трофических язв, незаживающих ампутационных культей, пластике лица (создание искусственного носа, губ, закрытие «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, пластике влагалища при его атрезии, при лечении гермафродитизма.
Аллотрансплантация – применение свежих и консервированных трансплантатов закрытия обширного дефекта, когда аутотрансплантация невозможна.Чаще для кратковременного (2-3 нед) покрытия деефекта. (Ранние стадии ожоговой болезни, иссечение некротизированных тканей
Брефопластика - пересадка кожи мертворожденных плодов не старше 6 мес.(с учетом изосерологической совместимости донора и рецепиента).
В настоящее время с развитием микрососудистой техники отмечают развитие нового этапа в несвободной пластики: пересадка островковых лоскутов кожи с подкожной жировой клетчаткой на перферической сосудистой ножке. После пересадки создается сосудистый анастомоз с с применением микрососудистой техники.
Пластика мышц
Пересадку мышц на ножке, при сохранении кровоснабжения и иннервации, используют для пломбировки костных полостей при остеомиелите, бронхиальных свищей, для восполнения недостатков объема (маммопластика). Регионарую мышечную пластику используют при устранении дефектов мускулатуры. (брюшной стенки, пластики паховых грыж, грыж белой линии живота…).
Свободную мышечную пластику используют с гемостатической целью, для пломбировки поврежденных синусов твердой мозговой оболочки, атакже при использовании прецизионной микрохирургической техники- для восстановления их функций.
Пластика сухожилий и фасций
Сухожильная пластика используется для восстановления утраченной функции конечности, для восстановления функции группы парализованных мышц за счет вшивания сухожилий соседних, потенциально-здоровых мышц – синергистов в парализованные либо транспозиции мышц.
При сшивании сухожилий используется специальный сухожильный шов (по Kuneo, по Kessler, Bunnel и др.)
При наличии диастаза используют различные способы местной пластики («насечки» на сухожилии, удлинение сухожилия с помощью отщепления лоскута) либо использование части широчайшей фасции бедра).
Свободный лоскут из фасции широчайшей мышцы бедра используется также для укрепления капсулы сустава, замещения дефекта твердой мозговой оболочки, формирования искусственного сфинктера прямой кишки, закрытия дефектов при грыжах спинного мозга, брюшной стенки и др.
Костная пластика
Используется для устранения утраченной функции и восстановления косметической формы органа (дефекты свода черепа, челюсти и др.)
Несвободная пластика впервые применялась Н. И. Пироговым (1852) в виде остеонеопластической ампутации стопы с использованием для опорных целей бугра пяточной кости. Эта методика нашла применение при остеопластической ампутации голени (Bier), бедра (Gritti).
Свободная пластика в виде ауто – и алло- трансплантации для фиксации костных отломков, резекции сустава или участка кожи.
Пластика нервов
- наложение первичного и вторичного шва
- невролиз (декомпрессия нерва и рубцово-измененных тканей)- наружный и внутренний с использованием микрососудистой техники.
- Трансплантация нерва
(а) использование некровоснабжаемых невральных трансплантатов,
б) пересадка кровоснабжаемых невральных трансплантатов
в) транспозиция кровоснабжаемых участков нервов на питающей ножке)
Пластика сосудов
Получила свое развитие после разработки в начале 20 века A.Carrel и его последователями техники сосудистого шва, качественный скачек связан с использованием микрохирургической техники.
Для пересадки чаще используют аутовены соответствующего диаметра, реже артерии (из-за нарушения кровоснабжения донорской зоны) и пластику сосудисто-тканевыми комплексами (для пластики сосудов в неблагоприятных условиях)
Используют сосудистый шов конец в конец или конец в бок.
Способ: ручной шов (чаще узловой из-за опасности сужения соустья), иногда механический.
Существуют, также, бесшовные методики:
Инвагинационный метод сприменением колец или трубки для инвагинации одного конца сосуда в другой и фиксации.
Клеевое соединение
Сочетание склеивания сосудов с использованием лазера (на стадии эксперимента)
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ
В мире произведено более 130 000 трансплантаций почек, около6000 трансплантаций сердца, более 4000 трансплантаций печени и 1500 трансплантаций поджелудочной железы. Максимальный период наблюдения после трансплантации почек более 25 лет, сердца- 15 лет, печени – 12 лет, поджелудочной железы – 6 лет.
Применяют аллотрансплантацию органов от донора на стадии смерти мозга (клинической смерти), реже используют органы трупа или близких родственников (парные органы).
Технические вопросы трансплантации органов сегодня решены, но абсолютный успех возможен только при решении проблем тканевой совместимости.
Консервирование тканей.
Противопоказанием к изъятию и консервированию органов явлются такие причины смерти, как отравления, СПИД, злокачественные опухоли, малярия, туберкулез, сифилис и др. Забор органов производится сразу после констатации «смерти мозга». Ткани (кожу, сухожилия, роговицу) забирают в первые 6 часов после смерти.
Органы отмывают и консервируют различными методами:
- помещение в растворы антисептиков или антибиотиков с последующим хранением в охлажденных растворах, плазме или крови реципиентов.
- Быстрое замораживание при Т от- 183 до – 273 с последующим хранением при Т 25-30 град.
- Лиофилизация (замораживание с последующей сушкой в вакууме)
- Погружение в парафин, растворы альдегидов.
Подбор донора
При подборе совместимых донора и реципиента вероятность подбора идентичного генотипа составляет не более 1:640 000.Возраст реципиента до 60 лет, возраст донора от 2 до 55 лет.
Полное приживление тканей и органов наблюдается при аутотрансплантации и сингенной трансплантации (от однояйцевого близнеца)
Подбор донора основан на иммунологическом типировании. Создание банка органов с регистрацией тысяч реципиентов с полной информацией об их иммунологическом, гематологическом и клиническом состоянии, облегчает задачу. В Европе действует несколько таких банков.
Осложнения
1. Первичная недостаточность трансплантата (1-2 сутки)
2.Отторжение (5-10 сутки)
3.Реакция трансплантационного иммунитета. (реакция трансплантат против хозяина РТПХ) развивается в течение 7-10 суток. Ведущая роль в развитии реакции принадлежит субпопуляции Т-лимфоцитов (хелперным, киллерным и супрессорным клеткам). С 4-5 суток после трансплантации в пересаженной ткани нарушаеся микроциркуляция, развивается отек, начинается инвазия пересаженного органа мононуклеальными клетками, Т-лимфоциты приобретают цитотоксические свойства, система В- лимфоцитов синтезирует антитела. В результате трансплантат отторгается.
Способы борьбы:
1.Неспецифическая иммунодепрессия- блокада иммунокомпитентной системы реципиента антимитотическими агентами (азотиоприн), глюкокортикоидами (преднизолон, урбазон) и антилимфоцитарными сыворотками. В результате в состоянии иммунодефицита резко снижается устойчивость к инфекциям.
2. Замена гематолимфоидной системы реципиента до аллотрансплантации путем тотального угнетения лимфоидной ткани с последующей пересадкой костного мозга донора
3. Селективная элиминация Т-киллерных клеток с одновременной активизацией Т- супрессорных клеток. Подобным действием обладает циклоспорин-А
4. Инфекция и др. осложнения, связанные с иммуносупрессиек(с 3-14 сутки либо в более поздний период.):
Бактериальная инфекция, аденовирусная инфекция, простой герпес, грибковая инфекция, пневмоцистная пневмония, лекарственная токсичность, токсические осложнения со стороны ЦНС (действие кортикостероидов и циклоспорина), поражение костей, эктопическая кальцификация мягких тканей, злокачественные опухоли (6%)
Отдельные виды трансплантации:
Трансплантация сердца-
Основанием послужилиэкспериментальные исследования А.Карреля (1905) и В.П. Демихова (1946-1960). А.Кантровиц выполнил подобную операцию у грудного ребенка. Позже выяснилось, что первая попытка трансплантации сердца была сделана в 1964 в штате Миссисипи Дж.Харди, выполнившим ксенотрансплантацию сердца шимпанзе: 68- летнему больному.
Сердце имплантируют в ортотопической позиции в условиях искусственного кровообращения. У реципиента сохраняют заднюю стенку обоих предсердий с устьями полых вен, сохраняя зону автономной иннервации сердца.
Определенное значение имеет применение механического сердца с пневмоприводом для кратковременного замещения органа при отсутствии донорского.
Трансплантация почек
Выполняется в гетеротопической позиции - ретроперитонеально в подвздошной ямке. До операции и в ближайшем послеоперационном периоде проводят сеансы гемодиализа для уменьшения уремии.
Трансплантация печени
1955- Велч выполнил первую трансплантацию печени у собак.1963- Старзл- первая успешная трансплантация у человека.
Трансплантация возможна как в ортотопическом, так и в гетеротопическом положении (в другой области брюшной полости).
Трансплантация эндокринных желез
(щитовидная железа, надпочечники, гипофиз, яичко, поджелудочная железа)
Свободная пересадка- функция сохраняется до рассасывания имплантированных тканей.
Трансплантация на сосудистой ножке – сохраняется структура и функции.
