Рентгенологический метод обследования. Рентгенологическое исследование позволяет выявить опухолевую патологию, оценить размеры, формы, структуру и контуры новообразования, определить состояние окружающих тканей, выявить признаки метастатического поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных органов. Данный вид исследования позволяет отдифференцировать доброкачественное новообразование от злокачественного. Рентгенологическое исследование применяется для оценки эффективности лучевого и химиотерапевтического лечения, для динамического наблюдения за излеченными больными. Наряду с обзорной рентгенографией различных областей тела в онкологии применяются специальные методики: томография, бронхография с водорастворимыми контрастными веществами, пневмомедиастинография, ангиография, исследование в условиях пневмоперитонеума – в диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства. При диагностике опухолей мочеполовой системы применяют экскреторную урографию, пневмопельвиографию, гистеросальпингографию, ангиографию, лимфографию, ретроградную уретропиелографию. Флебографию, томографию и лимфографию используют в диагностике лимфопролиферативных заболеваний.
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) -метод, в основе которого лежит получение послойного рентгенологического изображения. Разрешающие возможности КТ значительно превосходят обычные рентгенологические методы при исследовании головного мозга, органов грудной полости и средостенья, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, в том числе и при диагностике метастатического поражения.
Эндоскопические исследования- позволяют визуально оценить состояние слизистой оболочки полостных органов, подтвердить наличие опухоли органов желудочно- кишечного тракта, трахео-бронхиального дерева, эпи-, мезо- и гипофарингеальной областей, мочеполовой системы, осуществить дифференциальную диагностику между опухолевым и неопухолевым заболеванием, определить границы поражения,, размеры, анатомический тип роста опухоли, наличие метастазов. Г.И.Лукомский и Ю.Е.Березов (1967) классифицируют эндоскопии по анатомическому признаку и выделяют:1)методы, предназначенные для осмотра внутренней и наружной поверхности органов грудной полости (бронхоскопия, эзофагоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия); 2)методы, предназначенные для осмотра внутренней и наружной поверхности органов брюшной полости (гастроскопия, ректоскопия, лапароскопия). Супрареноскопию и ретроперитонеоскопию предпринимают с целью ревизии надпочечников и прилежащей забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами и, при необходимости, биопсии. Артроскопия позволяет установить диагноз при синовиальной саркоме. Биопсия, выполняемая при эндоскопическом исследовании, позволяет подтвердить диагноз морфологически.(цитологически и гистологически).
Ультразвуковая диагностика. Диагностические возможности УЗИ в некоторых условиях превосходят возможности рентгеновской КТ. Особенно полезен метод для дифференциальной диагностики кистозных образований и солидных опухолей щитовидной железы, печени, поджелудочной железы, почек, яичников. Метод превосходит рентгеновскую КТ в контроле чрезкожной пункционной биопсии, поскольку непрерывная визуализация опухоли и подводимой к ней иглы позволяет выбирать оптимальный путь проведения иглы и снизить повреждение органа до минимума. УЗИ высокоинформативно при исследовании щитовидной железы, органов шеи, периферических лимфатических узлов, перикарда, молочной железы, крупных кровеносных сосудов, мошонки. Разработаны и внедрены в практику ультразвуковые внутриполостные датчики.
Магнитно-резонансная томография. (МРТ).Обладает в ряде случаев более высокой разрешающей способностью, чем КТ.В основе метода лежит изменение магнитного поля ядер клеток и связанное с ним изменение концентрации ионов водорода. Для лучшей визуализации некоторых опухолей используется контрастное усиление препаратами гадолиния.
Радиоизотопная диагностика злокачественных новообразований. Метод характеризуется высокой достоверностью, низкой лучевой нагрузкой на больного, неинвазивностью. В основе метода лежит избирательное поглощение или выведение различными органами и тканями химических соединений, меченых радиоактивными изотопами. Регистрация g-излучения, испускаемого при распаде изотопа, методом сцинтиграфии позволяет получить изображение исследуемого органа или пораженных тканей.
Морфологическое подтверждение диагноза – необходимое условие постановки диагноза. Морфологические исследования в клинической онкологии включают цитологические и гистологические методы.
Пути получения материалов для цитологических исследований различны.
1) Мазки-отпечатки получают путем непосредственного соприкосновения между поверхностью опухоли (при наружных локализациях) или удаленной опухолью (частью) и предметным стеклом.
Мазки-отпечатки можно приготовить с поверхности разреза опухоли или лимфатического узла во время операции; в онкологии широко применяется такой метод получения материала, как выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Эксфолиативная биопсия применяется при подозрении на рак желудка при выполнении гастроскопии специальными щеточками производят соскоб ткани, которая наносится на предметное стекло.
2) Цитологическое исследование осадка из жидкости(экссудат из плевральной полости, асцитическая жидкость, спиномозговой жидкости, содержимого кистозной полости и т.д.). При этом жидкость получают путем плевральной, перикардиальной, спиномозговой пункции, лапароцентеза.
3) Цитологическое исследование костного мозга (получается при пункции грудины или подвздошной кости) с целью определения опухолевых клеток
4) Пункционная аспирационная биопсия – материал для цитологического исследования получают непосредственно из опухоли или из лимфатического узла с помощью тонкой иглы с последующим цитологическим исследованием или толстой иглы с целью забора столбика ткани для гистологического исследования(трепан-биопсия). Нередко пункционная биопсия выполняется под УЗ- контролем либо под рентгенологическим контролем или контролем КТ)
Гистологическое исследование – наиболее информативный и достоверный метод морфологического исследования. Материал получают путем пункции толстыми иглами (трепан-биопсия с получением столбика ткани), выскабливание ложечкой или кюреткой цервикального канала и полости матки, инцизионной биопсии, с иссечением части опухоли или лимфатического узла, тотальной биопсии, при которой удаляют новообразование (опухоль или лимфатический узел) полностью.
После обнаружения злокачественной опухоли для составления плана лечения и суждения о результате и прогнозе заболевания важно определить стадию процесса. Стадия определяется на основании клинических признаков: величины опухоли, степени поражения органа, перехода опухолевого процесса на соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации, величины, количества. Установление стадии опухолевого процесса в различных органах имеет свою специфику и подробно излагается в специальных разделах частной онкологии, но общим для всех опухолей является деление течения опухолевого процесса на четыре стадии.
Для I стадии характерно ограничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов.
При II стадии опухоль небольшая, но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани, может давать единичные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы.
При III стадии опухоль имеет значительные размеры, ограниченно подвижна, прорастает в подлежащие ткани, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Для IV стадии заболевания характерно наличие отдаленных метастазов в другие органы, независимо от размера первичной опухоли.
Такое деление по стадиям принять в нашей стране. Во многих странах существуют свои классификации. Для унификации получаемых при лечении данных Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолей по стадиям (TNM). В основу классификации положена оценка трех элементов: Т-tumor-состояние опухоли (ее величина, расположение в органе, прорастание в соседние органы и др.), N – nodulus- состояние регионарных лимфоузлов (плотность, подвижность, спаянность между собой, инфильтрация окружающих тканей и др.),что дает основание заподозрить их поражение и утверждать о наличии метастазов. М-metastasis- метастазы в отдаленные органы и ткани.
Для детального обозначения степени распространенности опухоли в системе TNM добавляются цифровые и буквенные обозначения. Так, Т имеет 6 обозначений: Т0 – первичная опухоль не определяется, Тis – обозначает карциному in situ (преинвазивный внутриэпителиальный рак, Т1-4 (в каждом органе цифровому обозначению соответствует свой размер опухоли и степень и степень инфильтрации окружающих тканей.N0- отсутствие пораженности опухолевым процессом регионарных лимфатических узлов, N1- пораженность лимфатических узлов метастазами, N2- лимфатические узлы поражены метастазами, спаяны друг с другом и с окружающими тканями.М0- отсутствие отдаленных метастазов, М1- наличие отдаленных метастазов.
Перенос опухолевых клеток осуществляется током лифы или крови. Метастазирование рака в регионарные лимфоузлы, доступные при пальпации, проявляется увеличением, уплотнением и неровностью поверхности лимфатического узла. В поздних стадиях болезни лимфатические узлы становятся неподвижными и спаиваются с покрывающей их кожей, иногда размягчаются в центре. При глубоком расположении лимфатических узлов, когда их пальпация невозможна для их выявления используют дополнительные методы обследования. Для первичных раков наиболее характерны лимфогенные метастазы, саркомы чаще дают гематогенные метастазы (легкие, печень, головной мозг).
Общие принципы лечения опухолей
Задача лечения любой истинной опухоли складывается из двух основных направлений воздействия на опухолевый процесс: 1) воздействие на саму опухоль – ее уничтожение хирургическим, лучевым или медикаментозным действием,
2) воздействие на возникшие регионарные и отдаленные метастазы, включая микрометастазы, профилактика их возникновения. С этой целью используется хирургическое, лучевое и медикаментозное лечение. Сочетание двух методик классифицируют как комбиниованное, всех трех- комплексное.
Хирургическое лечение. При выполнении оперативного лечения хирург должен учитывать не только анатомическое строение данной области, но и хорошо знать систему регионарных лимфоузлов и оттока, а также особенности метастазирования каждой опухоли.
Опухоль следует удалять в пределах здоровых тканей одного органа, единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом либо вместе с органом, в котором она залегает, с одновременным удалением всего регионарного лимфоаппарата единым блоком, т.е.выполнение регионарной лимфаденэктомии. Такое удаление опухоли называется зональным. Таким образом, при выполнении онкологических операций основными принципами являются футлярность и зональность. Наиболее типичными операциями зонально-футлярного удаления опухоли являются мастэктомии, операция Крайля при раке щитовидной железы, операция Редона при раке околоушной слюнной железы.
Операции при онкологической патологии выполняются с соблюдением принципов абластики и антибластики. Принцип абластики направлен на предупреждение имплантации в ране опухолевых клеток, которые могут явиться источником рецидивов и метастазов. Согласно этому принципу категорически запрещается кускование опухоли или обнажение ее поверхности, нельзя проводить всю операцию одним и тем же инструментом. Антибластика - предусматривает уничтожение в ране возможно оставшихся в ней опухолевых клеток веществами, разрушающими эти клетки, но оставляющими здоровыми ткани (обработка раны спиртом перед наложением швов, обработка раны соответствующим химиопрепаратом (тиофосфамид.), воздействие на ложе опухоли радиоактивными изотопами и др.
Одним из наиболее действенных методов абластики является выполнение радикальных операций с использованием электроножа. Преимущество электрохирургического метода заключается в том, что развивающаяся в тканях при их рассечении высокая температура приводит к гибели опухолевых клеток на месте разреза. Кроме того, на поверхности разреза образуется коагуляционная пленка, закрывающая просвет разрезанных кровеносных и лимфатических сосудов, что предотвращает возможность выхода опухолевых клеток в рану и их имплантацию. С этой же целью возможно применение лазерного и ультразвукового скальпеля. Важно также помнить, что все онкологические операции выполняются с минимальной травматизацией окружающих тканей и лимфатических узлов и сосудов, так как это способствует диссеминации опухоли.
Хирургическое лечение делят на радикальное и паллиативное, возможно также выполнение симптоматических операций. Новым направлением является хирургическая реабилитация онкологических больных.
Радикальное лечение возможно как при доброкачественных опухолях, так и при большинстве местнолокализованных солидных злокачественных опухолях. В понятие радикальности входит удаление пораженного органа и зон регионарного метастазирования в пределах здоровых тканей. Понятие радикальности весьма условно,т.к. возможно несоответствие макроскопически видимых границ распространения опухоли и истинной (микроскопической) ее распространенностью. О субклинической генерализации опухоли можно судить по таким критериям, как опухолевая инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, периневральный рост опухоли, инвазия клетчаточных пространств, значительное регионарное метастазирование, внутриорганное метастазирование
Паллиативное хирургическое лечение- может осуществляться как в объеме паллиативной резекции пораженного органа (циторедуктивная операция), так и симптоматической операции. Паллиативные операции выполняются с целью уменьшения объема первичной и метастатической опухолевой ткани при опухолях, чувствительных к консервативному лечению с целью борьбы с осложнениями опухолевого роста (перфорацией, стенозом органа, кровотечением из органа, параканкрозным воспалением.
Симптоматические операции- направлены на только на ликвидацию осложнений (наложение стом, обходных анастомозов, перевязка сосудов и т.д.)
Хирургическая реабилитация- направлена на улучшение качества жизни больных. Основное направление на этом пути- разработка и внедрение органосохраняющих и функционально-щадящих операций.
Лучевая терапия – метод лечения с использованием ионизирующего излучения. Применяется в качестве самостоятельного метода или в комбинации с другими видами лечения. Основной задачей, стоящей перед лучевой терапией является обеспечение максимального радиационного воздействия на опухоль с минимальным повреждающим действием на здоровые ткани. Различия в радиочувствительности опухоли и нормальных тканей называют радиотерапевтическим интервалом. Воздействие ионизирующего излучения на опухоль проходит в несколько фаз: ионизация молекул, внутри- и внеклеточные радиационно-химические изменения, повреждение, некроз и гибель опухоли, замещение погибшей ткани.
При радикальной лучевой терапии задача заключается в полном уничтожении опухоли и излечении заболевания. При паллиативной лучевой терапии стараются добиться максимального снижения биологической активности, торможения роста, уменьшения размеров опухоли. При этом уменьшается интенсивность осложнений: явления компрессии, боли, воспалительные реакции. По времени облучения: предоперационная лучевая терапия для уменьшения опухоли и метастазов, во время операции (субоперационная) для девитализации опухолевых клеток, в послеоперационном периоде с целью предупреждения развития рецидивов и метастазов.
Способы облучения: метод дистанционного и контактного облучения. Дистанционный может подразделяться на близкодистанционный, когда РИП (расстояние-источник-поверхность)составляет от 1,5 до 25 см и дальнедистанционный, когда РИП составляет от 30 см до 4м Контактный подразделяется на 1) аппликационный (размещение источников на поверхности тела в специальных аппликаторы.2) внутриполостной – источник помещается в одну из полостей тела 3) внутритканевой (внутриопухолевое введение). Наружное (чрезкожное) облучение проводится с помощью рентгенотерапевтических установок, теле-гамма установок, бетатрона, циклотрона или линейного ускорителя, а также при помощи радия и его изотопов. Выбор метода облучения зависит от локализации опухоли, глубины ее залегания, особенностей гистологического строения и характера опухолевого роста.
Лучевая терапия наряду с выраженным терапевтическим эффектом может давать ряд осложнений: эритема кожи, пигментация, эпиляция волос, мокнущий эпителиит с отторжением эпидермиса, изъязвление, атрофия кожи, лучевые циститы, ректиты, трахеобронхиты, эзофагиты. Возможны общие реакции организма в виде слабости, головокружения, нарушений сна, тошноты, рвоты, изменения со стороны крови: лейкопения, лимфопения.
Противопоказаниями к лучевой терапии является лейкопения, тромбоцитопения, анемия, кахексия, анемия, интеркуррентные заболевания, активные формы туберкулеза, и др.
Лекарственная терапия – применение с лечебной целью лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию и необратимо повреждающих опухолевые клетки. Этот термин наиболее полно отражает все аспекты химиотерапии: применение синтетических химических агентов, соединений природного происхождения, противоопухолевых антибиотиков, гормонов и других противоопухолевых соединений. Как правило, лекарственная терапия применяется при значительном размере первичной опухоли с наличием метастазов в регионарные лимфоузлы (местнораспространенный процесс), либо при наличии отдаленных метастазов. Для ряда заболеваний химиотерапия может применяться как самостоятельный метод лечения (лейкоз, лимфолгрануломатоз) Число злокачественных опухолей высоко чувствительных к химиотерапии невелико. Значительно чаще эффективная химиотерапия ведет к наступлению длительной клинической ремиссии. Наиболее важным биологическим эффектом химиопрепаратов является угнетение митотической активности опухолевых клеток. Химиопрепараты обладают определенной специфичностью действия на различные виды злокачественных новообразований. Существуют определенные закономерности действия химиопрепаратов на опухоли (Ларионов Л.Ф.,1962):
1. Чувствительность опухолей различных органов и тканей вариирует в широких пределах
2. Чувствительность одной и той же опухоли к разным препаратам вариирует в широких пределах, что распространяется не только на на препараты, принадлежащие к разным классам химических соединений, но и к одной и той же группе (по механизму действия).
3. Эффект действия определенного препарата на одну и ту же опухоль обратно пропорционален массе опухолевой ткани: чем больше опухоль, тем меньше эффект.
4. Метастазы опухоли, как правило, более чувствительны к химиопрепаратам, чем первичные опухоли.
5. Метастазы опухоли в различные органы обладают разной чувствительностью к противоопухолевым препаратам.
Клинические наблюдения показывают, что наиболее чувствительны к химиотерапии метастазы в лимфатические узлы, наиболее резистентны к лекарственной терапии метастазы в легкие.
Лекарственные средства, применяемые при лечении злокачественных опухолей можно разделить на следующие группы:
1. Антиметаболиты – вещества, вступающие в соединения с метаболитами и веществами, необходимыми для жизнедеятельности опухоли.(метотрексат, фторурацил, прокарбазин и др.)
2. Противоопухолевые антибиотики.(адриамицин, фармарубицин, митоксантрон и др.)
3. Алкилирующие агенты: а) хлорэтиламины(эмбихин, нитромин и др.) б) этиленимины (тио-тэф, дипин, имифос) в) производные метансульфоновой кислоты (миелосан и др.)
4. Препараты растительного происхождения.(винкристин, винбластин, навельбин, таксол и др.
5. Гормоны и антигормональные препараты: Эстрогены, андрогены, антиэстрогены (тамоксифен, аминоглютетемид и др., антиандрогены (флютамид, андрокур), прогестины, кортикостероиды, препараты класса LH-RH-антагонисты лютеинизирующего гормона-релизинг-гормона (золадекс, суперфакт, депот и др.
6. Гормоноцитостатики (эстрацит, стерецит).
7. Сборная группа: Ферменты(L-аспарагиназа и др.), производные платины (цисплатин, карбаплатин), производные мочевины.
В настоящее время использование в лечении одного цитостатика (монохимиотерапия) уступает по эффективности комбинированной химиотерапии
(полихимиотерапии). При создании полихимиотерапевтических схем соблюдается принцип использования цитостатиков с одинаковой противоопухолевой активностью, но различных по механизму действия и обладающих разной токсичностью.
Использование химиотерапии как основного лечебного воздействия носит название индукционной терапии.
При излечении первичной опухоли хирургическим или лучевым методом и воздействия для микрометастазы рака используют профилактическую или адьювантную химиотерапию.
В последнее десятилетие получила распространение неоадьювантная полихимиотерапия – использование химиотерапии в предоперационном периоде или перед лучевым воздействием с целью уменьшения размера опухоли и определения степени чувствительности опухоли к предлагаемой схеме.
Стойкую ремиссию при применении химиопрепаратов можно получить при метастазах небольших размеров после ликвидации первичной опухоли и при включении химиотерапии на ранних стадиях болезни. Необходимо отметить, что многократное применение одних и тех же препаратов и схем лечения способствует формирование химиорезистентных клонов опухоли. Важно отметить, что наряду с лечебным химиопрепараты обладают побочным (токсическим) эффектом. Это проявляется в угнетении пролиферирующих клеток костного мозга и всей кроветворной системы, поражении слизистой ЖКТ. Ряд препаратов оказывают нефро-, кардио- и гепатотоксическое действие, наблюдаются изменения в системе гемостаза, угнетение иммунитета. Противоопухолевые препараты обладают различной интенсивностью диспептических расстройств (тошнота, рвота, диарея и др.). Поэтому, наряду с проведением химиотерапии необходимо проводить симптоматическую коррегирующую терапию.
