Рак пищевода Этиология: хроническое воспаление слизистой вследствие механического, термического или химического раздражения (плотная пища, мелкие косточки, острые приправы, горячая пища, алкоголь, курение).
Предраковые заболевания – хронический эзофагит, рубцовые стриктуры пищевода после хим.ожогов, длительные изъязвления дивертикулов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом лейкоплакии, доброкачественные образования, сидеропенический sdr Пламмера-Винсона (гипохромная анемия, ахлоргидрия, атрофия слизистой с последующим развитием гиперкератоза слизистой рта, глотки, пищевода). Чаще рак развивается в местах физиологических сужений (устье пищевода, бифуркация трахеи, над кардией). Классификация: скиррозный (или инфильтративный, эндофитный рост, хорошо развита строма, плотная белесоватая ткань, в виде муфты охватывает пищевод), мозговидный (или язвенный – экзофитный рост в виде узла в просвет пищевода, четкие границы, мягкая – мало стромы, легко распадается), узловатый (экзофитный рост в виде цветной капусты, легко распадается и кровоточит), редко – папиллярный. Гистологически: плоскоклетчный рак с ороговением и без него, аденокарцинома, коллоидный рак, аденоакантома, карциносаркома. Метастазирование: лимфогенное – в параэзофагеальные узлы, при расположении опухоли в шейном и верхнегрудном отделах – в медиастинальные, над- и подключичные л/у, в среднегрудном отделе – околотрахеальные, бифуркационные, прикорневые, нижние пищеводные л/у, рак нижней трети метастазирует в узлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные л/у, по ходу чревного ствола и его ветвей, в печень. Гематогенно – на поздней стадии в печени, легких, костях... По стадиям: 1 – четко отграниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои, проходимость пищевода не нарушена, метастазов нет, 2 - опухоль прорастает все слои, но не выходит за пределы стенки пищевода, со значительным нарушением проходимости пищевода, единичные метастазы в регионарные л/у, 3 - опухоль занимает большую полуокружность пищевода или циркулярно его охватывает, прорастает всю стенку, спаяна с соседними органами, с полным нарушением проходимости пищевода, множественные метастазы в регионарные л/у, 4 - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его пределы, пенетрируя в ближайшие органы, множественные метастазы в регионарные л/у и отдаленные органы. Международная классификация: Т0 – первичная опухоль не определяется, Tis – преинвазивная карцинома, Т1 – опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см, Т2 – от 3 до 5 см, Т3 – от 5 до 8 см, Т4 – более 8 см. P (глубина инвазии): Р1 – рак инфильтрирует только слизистую, Р2 – подслизистый слой без проникновения в мышечный, Р3 – мышечный слой без проникновения в околопищеводную клетчатку, Р4 – рак выходит за пределы органа. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у, N1 – единичны метастаз в регионарной зоне, N2 – множественные удалимые метастазы в регионарной зоне, N3 – множественные неудалимые метастазы в регионарной зоне, М0 – нет признаков отдаленных метастазов, М1а – солитарный метастаз в л/узел, доступный удалению, М1б – неудалимые отдаленные метастазы в л/узлы, М2 – метастазы в другие органы. Клиника: местные симптомы (дисфагия – при поражении более 2/3 пищевода, ощущения инородного тела при проглатывании твердой пищи, чувство царапания за грудиной, прилипания пищи к слизистой; боль – за грудиной во время приема пищи, иррадиирует в спину и шею; срыгивание пищей, пищеводная рвота; гиперсаливация; неприятный зловонный запах изо рта), вторичные (при распространении на соседние органы – осиплость голоса {возвратные нервы}, sdr Горнера {узлы симпатического нерва}, сдавление блуждающего нерва – брадикардия, кашель и рвота, поражение гортани – изменение звучности голоса, одышка и стидорозное дыхание, перфорация в средостение – медиастенит, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи) и общие. Диагностика: Рентгенологический, в т.ч. двойное контрастирование, париетография, с пневмомедиастинум, эзофагоскопия с биопсией, радиоизотопное исследование с радиоактивным фосфором, лимфодуктография, азигография, медиастиноскопия. ДД: с ахалазией кардии, рубцовым сужением и язвой пищевода, пептическим стенозирующим эзофагитом, доброкачественными опухолями, дивертикулами пищевода, склерозирующим медиастенитом. Лечение: выбор зависит от локализации: шейная часть пищевода и верхняя грудная – лучевая терапия, средней трети грудной части – и лучевая, и оперативное лечение, нижней трети – операция. Экстирпация пищевода – травматичная операция, выполняется при хорошем физ.состоянии больного. Хорошие результаты оперативного лечения в 1 стадии (операции при локализации рака в среднегрудном отделе – Льюиса или Добромыслова – Торека, нижнегрудного – резекция пищевода с одновременным наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза в плевральной полости). Паллиативные операции – паллиативные резекции пищевода, реканализации опухоли, наложение гастростомы, диафрагмо-круротомия, наложение пищеводно-желудочного соустья.
Рак желудка Патан – по локализации – антральный отдел желудка (60-70 %), на малой кривизне (10-15 %), в кардиальном отделе (8-10 %), передняя и задняя стенки (2-5 %), большая кривизна (1 %), свод желудка (1 %). Формы рака: экзофитный или эндофитный рост; классификация раннего рака по эндоскопическим признакам: полиповидный, бляшковидный, изъязвленный; опухоли больших размеров делят на грибовидные, блюбдцеобразные, инфильтративные и язвенно-инфильтративные. Гистологически: аденокарцинома, плоскоклеточный рак (канкроид), смешанный железистый и плоскоклеточный рак (акантом). Предраковые заболевания (факультативные) – атрофический гастрит, пернициозная анемия, болезнь Менетрие, полипы желудка, особенно адематозные (облигатный предрак), хоническая язва желудка, хронический гастрит культи желудка после его дистальной резекции. Метастазирование: лимфогенное – в органные узлы желудка, затем в л/у по ходу главных желудочных артерий и узлы главного лимфоколлектора, располагающегося у чревного ствола, дальние метастазы – в левый подключичный узел (метастаз Вирхова), узел, расположненный в медиальном отделе надключичного треугольника (узел Труазье), в пупок, гематогенно – печень, легкие и плевра, яичники (опухоль Крукенберга), по брюшине (имплантационные) – диффузное или очаговое, с канцероматозом большого сальника, в прямокишечно-пузырном пространстве, в прямокишечно-влагалищной складке (mts Шницлера). Классификация: стадии 1 - четко отграниченная опухоль, прорастающая только слизистый слой, регионарных метастазов нет, 2 - опухоль прорастает все слои, кроме серозного, желудок подвижен и не спаян с окружающими органами, единичные метастазы в ближайшие регионарные л/у, 3 - опухоль прорастает сквозь все слои, сращена с окружающими тканями, множественные метастазы в регионарные л/у, 4 - опухоль любых размеров, имеющая множественные отдаленные метастазы. Международная: Т1 – опухоль поражает только слизистый и подслизистый слои, Т2 – опухоль прорастает глубже, но занимает не более половины одного анатомического отдела органа, Т3 – опухоль с глубокой инвазией занимает более половины анатомического отдела органа, нет поражения соседних отделов, Т4 – опухоль поражает всю толщу стенки и распространяется на соседние органы, N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у, Nxa – только перигастральные л/у, Nxb – поражены те лимфоузлы, которые могут быть удалены хирургическим путем (по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий), Nxc – поражены те лимфоузлы, которые невозможно удалить хирургическим путем (по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий), М0 – нет признаков отдаленных метастазов, М1 – имеются отдаленные метастазы. По клинической картине выделяют гастралгическую, диспептическую, анемическую, кардиальную, энтероколитическую, печеночную, асцитическую, метастатическую, легочную, немую и фебрильную форму. Клиника: sdr малых признаков Савицкого, боль (при малигнизации хр.язвы боль может стать постоянной, но менее интенсивной, при прорастании в поджелудку – иррадиировать в спину, боль с признаками КН – прорастание в брыжейку поперечки или метастазирования в брыжейку тонкой кишки). При локализации в дистальных отделах (с нарушением проходимости привратника) – диспепсия (саливация, отрыжка, неприятный привкус во рту, тошнота и рвота, ощущение тяжести после приема пищи, рвота съеденной накануне пищей, шум плеска в желудке, усиление перистальтики и расширение желудка, затем быстрое истощение и обезвоживание, нарушение электролитного состава крови вплоть до тетании) – эти признаки быстро нарастают. При локализации в кардии – дисфагия, гиперсаливация, срыгивание пищей или икота. Рак тела и дна – преобладают общие симптомы, желудочный дискомфорт, болевой синдром, анемия при кровотечениях при распаде, боль в области сердца при прорастании диафрагмы. Клиника зависит от роста опухоли – при экзофитном росте анемизация, кровотечения, общие признаки, при эндофитном – больше выражена местная симптоматика. Диагностика: Лабораторно – ахлоргидрия и гипохлоргидрия, положительная реакция Грегерсена (на скрытую кровь в кале), ФГДС с направленной биопсией, лапароскопия. ДД – с предраковыми заболеваниями желудка, туберкулезом желудка (чаще проявляется в виде стеноза или язвы, солитарно распадающейся гранулемы или гиперпластические процессы), сифилисом желудка, а также посиндромно. Операции: радикальные - рак верхней трети желудка – субтотальная проксимальная резекция с наложением пищеводно-желудочного анастомоза, рак тела желудка или тотальное поражение – гастрэктомия с эзофагоеюно- или эзофагодуоденоанастомозом, рак пилороантрального отдела – дистальная субтотальная резекция по Бильроту. Паллиативные – паллиативные резекции, обходные анастомозы, стомы. После гастрэктомии устанавливают 2 группу инвалидности, при субтотальной резекции – 2 группа на 1-3 года, после чего если нет рецидива и mts.
Предопухолевые заболевания желудка Необходимым условием для возникновения рака является дисплазия эпителия, проявляющаяся мультицентрическими очаговыми пролифератами. З степени дисплазии: первая и вторая обратимы, третья – рак in situ. По характеру изменений – кишечная метаплазия (встречается и у молодых людей, рассматривают как процесс дифференцировки, способствующий злокачественной опухоли) и толстокишечная метаплазия (предраковое состояние). Хронический атрофический гастрит Наряду с атрофией выявляются участки пролиферации и дисплазии эпителия. У некоторых больных “гастрит перестройки” – гастрит с кишечной метаплазией, вызванной рефлюксом содержимого 12-перстной в желудок. Нарушается секреция пепсиногенов и соляной кислоты, снижается кислотность желудочного сока, что создает условия для размножения бактериальной флоры и образованию в желудке нитрозаминов, желчь, регургитировавшая в желудок растворяет слизь, воздействует на слизистую, и облегчает воздействие канцерогенов. Рак желудка у таких больных в 4-6 раз чаще, им проводят регулярное диспансерное наблюдение у терапевта или гастроэнтеролога дважды в год с ФГДС или рентгенологическим исследованием. Полипы и полипоз желудка Полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. Разновидности: аденоматозный (дисплазия у 40% больных, в т.ч. третьей степени – у 5%). Располагаются чаще в антруме, бывают множественные. Клиника – бессимптомно или гастрита. Диагностика – рентгенологически (округлый дефект наполнения с ровными или полициклическими контурами диаметром 0.5-2 см, слизистая не изменена, складки ее не прерываются) или эндоскопически (шаровидные или овальные образования с гладкой поверхностью, четко отграничены от окружающей ткани, цвет их краснее слизистой, на поверхности может быть изъязвление, белесоватый налет). Частота превращения полипов в рак – 10-40% в зависимости от длительности наблюдения. Лечение – оперативное (зндоскопическая полипэктомия с гистологией, при больших полипах на широком основании и полипозе показана резекция желудка), и до и после операции – диспансерное наблюдение у онкологов, ФГДС первые 2 года после лечения через 6 месяцев, затем – раз в год. Язвенная болезнь желудка – при ней часто обнаруживается дисплазия эпителия. Считают, что развитие рака связано с сопутствующим язве атрофическим гастритом. Малигнизация – у 3-10 % больных с язвой. Вероятность развития рака не зависит от длительности язвенного анамнеза. Малигнизация начинается с краевой зоны, не затрагивая дна язвы. Малигнизованная язва при противоязвенной терапии может рубцеваться – сложности в диагностике – при ФГДС брать биопсию из разных участков, повторное исследование через 1 месяц после рубцевания. Затем ФГДС или рентген – не реже 2 раз в год. Пернициозная анемия обусловлена недостатком витамина В12 вследствие нарушения синтеза гастромукопротеина (внутреннего фактора) в результате атрофии железистого эпителия желудка. Выявляется кишечная метаплазия на фоне хр.атрофического гастрита. Рак желудка у больных с пернициозной анемией стречается в 3-5 раз чаще, чем у здоровых. Опухоль чаще в теле и дне. Диспансеризация у тепапевтов и гематологов, ежегодно – ФГДС или рентген. Болезнь Менетрие характеризуется гиперплазией эпителия и резким утолщением складок слизистой. Ширина и высота складок – от 0.5 до 3.5 см, могут встречатся полипозные разрастания. Поверхность обильно покрыта вязкой слизью. Повышенное слизеобразование сочетается с гипосекрецией соляной кислоты, ксиленной экссудацией белка в просвет желудка, и как следствие гипопротеинемией. Клиника – боль в эпигастрии, похудание и тошнота. Хроническое течение, может быть ремиссии и обострения, спонтанное выздоровление или исход в типичный атрофический гастрит. Биопсия глубоких слоев слизистой. Рак возникает у 10% больных. Лечение – консервативное (диета, атропин), диспансеризация с ежегодным ФГДС или рентген, при тяжелом и упорном течении, выраженных гипопротеинемичесаких отеках – резекция желудка или гастрэктомия. Атрофический гастрит резецированного желудка возникает вследствие закономерного снижения кислотности желудочного сока и заброса желчи в культю, что приводит к кишечной метаплазии эпителия. Рак культи желудка – у 2-6% оперированных по поводу неопухолевых заболеваний. Чаще опухоль обнаруживается через 10-20 лет после операции. Клиника обтурации анастомоза, малых признаков появляется при крупных размерах опухоли. Диспансерное наблюдение за перенесшими резекцию, ежегодно осмотр терапевта или хирурга с ФГДС или рентгеном.
Рак печени Формы роста: узловая, массивная (в виде одиночного узла, полостную и с сателлитами), диффузная, отдельная форма – внутрипротоковый рак. Клинически отличают первичный и вторичный (mts, прорастание из соседнего органа) раки печени. Первичный – имеет вид одиночных или множественных плотных образований белесоватого цвета без четких границ. Опухоль быстро прорастает в сосуды, растространяется по печени, образуя mts. При раке на фоне цирроза (цирроз-рак) опухоль диффузной формы, без узлов. Метастатический рак печени обнаруживается в виде гематогенных mts. Первичный рак встречается реже в 30-40% по сравнению с метастатическим. Этиопатогенез – афлатоксины, микотоксины, дубильную кислоту, алкалоиды пиролизидина, сафранол в питании могут влиять, винила хлорид, мышьяк и двуокись тория; ангиосаркомы печени связывают с андрогенными анаболическими гормонами, паразитарные (амебиаз, шистосоматоз. описторхоз), вирусные (гепатит В) заболевания, цирроз печени, облучение, семейная предрасположенность. Классификация: опухоли эпителиального происхождения - гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный, гепатохолангиоцеллюлярный (смешанный) и недтфференцированный; неэпителиального – гемангиоэндотелиома, к смешанным злокачественным опухолям относят гепатобластомы и карциносаркомы; мезодермальные – мезенхимома, ангиосаркома и лимфосаркома. Клиника – общие признаки, чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии, анемия, быстрое увеличение печени. Иногда высокая лихорадка, не поддающаяся терапии. Малосимптомная форма по типу хр.гепатита. Редко – первичная клиника осложнений и метастазирования (обтурационная желтуха, спленомеглия, асцит, голова медузы, ЖКК из-за сдавления воротной вены, признаки разрыва опухоли, спонтанного или при травме, с внутрибрюшным кровотечением). Метастазирование – внутриорганное, в л/у ворот печени, малого сальника, целиакальных, парааортальных, легкие, плевра, брюшина, почки, панкреас, кости. Диагностика – лабораторно – гипохромная анемия с токсической зернистостью эритроцитов, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, иммунология – проба Абелева-Татарникова (a-фетопротеин, он образуется у эмбриона и в норме обнаруживается у плода; он также выявляется при активной регенерации гепатоцитов и при некрозах печени; в этих случаях концентрация а-фетопротеинов достигает 70 мкг/л, при первичном раке печени — 2000 мкг/л). При первичном раке печени можно выявить следующие паранеопластические феномены: высокое содержание ХС, кальция, тяжелая гипогликемия, эритроцитоз. Последнее объясняют усиленной стимуляцией выработки эритропоэтина, обнаружением его в опухоли, моче. Довольно рано изменяется углеводный обмен. В условиях опухоли активны ингибиторы инсулиназы, уменьшается гликогенез в печени, усиливается потребление гликогена опухолью и, наконец, секреция опухолью субстрата, стимулирующего b-клетки. Все это приводит к периодическим гипогликемическим состояниям. Опухоль также продуцирует субстанцию, подобную паратгормону, отсюда периодически наблюдаемая гиперкальциемия. Сцинтиграфия, УЗИ, КТ, МРТ лапароскопия с прицельной биопсией, спленопортография, аортография, селективная целиакография. Лечение – комбинированное (операция – типичная лобэктомия или гемигепатэктомия, атипичные резекции печени + химия – метотрексат, ТИО-ТЕФ, 5-фторурацил с введением препаратов через пупочную вену или печеночную артерию). Трансплантация печени. Лучевая терапия неэффекивна – послеоперационное облучение
Опухоли поджелудочной железы Этиология: избыточное потребление мяса и жира, недостаток овощей в питании, курение, алиментарное ожирение, промышленные канцерогены (метилнитроуретан), сахарный диабет, хронический панкреатит, наследственность, хр.алкоголизм, холелитиаз, отсутствие желчного пузыря. Классификация: анатомическая – рак головки (60-70%), рак тела(20-30%), рак хвоста(5-10%), тотальное поражение(2-5%); гистологически: эпителиальные – доброкачественные (аденома, цистаденома), злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, цистоаденокарцинома, ацинарный рак); опухоли панкреатических островков (инсулиномы и гастриномы); неэпителиальные опухоли; смешанные опухоли; неклассифицированные опухоли; гемопоэтические и лимфоидные опухоли; метастатические опухоли. По форме роста: узловые и диффузные. По стадиям: 1 – опухоль в диаметре не превышает 3 см, 2 – превышает 3 см, но не выходит за пределы органа, 3 – инфильтративный рост в окружающие ткани (12перстная кишка, желчный проток, воротная вены), метастазы в регионарные л/у, 4 – отдаленные метастазы. Метастазирует: лимфогенно (панкреатические и панкреатодуоденальные л/у, левые и правые поясничные, нижние подчревные и др.группы), гематогенные (легкие, печень и кости), прямое прорастание (в т.ч. и по периневральным щелям – боль при прорастании в солнечное сплетение). Клиника – боль в эпигастрии, отдает в поясницу, тошнота, рвота, повышение Т, неустойчивый стул, малые признаки. Позже – увеличение печени, селезенки, асцит, м.б. симптом Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь при обтурационной желтухе). Клиника осложнений – тромбозы вен, сахарный диабет, кровотечения из ЖКК). При раке головки – дожелтушный период (3-6 мес) с общими жалобами и желтушный период (стойкая и интенсивная механическая желтуха, кожный зуд, обесцвечивание кала, темная моча, увеличение печени), при прорастании 12перстной – чувство переполнения желудка, рвота, затем печеночная и почечная недостаточность. При раке тела и хвоста – желтуха нехарактерна, основные симптомы – боль, похудание и тромбозы вен. Диагностика: лабораторные показатели – увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, обнаружение в сыворотке маркеров – белков карциноэмбрионального типа. Рентгенологические признаки – увеличение размеров печени и оттеснение и изменение контуров 12перстной кишки. Гипотоническая дуоденография. Артериография, чрескожная гепатохолангиография, УЗИ, КТ, ретроградная панкреатохолангиография, лапароскопия. Лечение: радикальное оперативное лечение (панкреатодуоденальная резекция, панкреатодуоденэктомия с регионарными л/у, трансдуоденальная папилэктомия, резекция желчных протоков), паллиативные (устранение желчной непроходимости, восстановление пассажа из желудка по 12перстной кишке, включение в пищеварение поджелудочной железы, снятие болей – билиодегестивные анастомозы). Инсулинома – гормонально-активная опухоль β-клеток поджелудочной железы, являющаяся причиной органического гиперинсулинизма. Клиника – триада Уиппла (развитие нервно-психических нарушений натощак или после физической нагрузки, резкое снижение сахара в крови, купирование приступа приемом глюкозы или сахара) – т.е. может развиваться гипокликемическая кома, иногда с судорожным синдром. Для диагностики – проба с голоданием (от 24 до 72 часов), при этом снижение глюкозы ниже 1.65 ммоль/л.
Рак ободочной кишки На фоне полипов (особенно семейного полипоза), ворсинчатых опухолей, неспецифического язвенного колита, болезни Крона. Патан: слепая кишка (25%), сигма (42%), первично-множественная локализация (до 20%). Экзофитные формы (полипообразный, узловой, ворсинчатопапиллярный раки) – чаще в правой половине, эндофитные (язвенный или диффузно-инфильтративный) – чаще в левой половине. Гистологически – аленокарцинома, солидный рак и коллоидный (слизистый). Метастазирование – лимфогенное (мезентериальные и забрюшинные л/у), клеточная диссеминация и имплантационный путь (канцероматоз брюшины), гематогенно – печень, легкие, придатки матки, надпочечники. Клиническая классификация: 1 стадия – небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой и подслизистой, регионарных mts нет, 2 – опухоль больших размеров, но не более полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы, без регионарных mts; или опухоль того же или меньшего размера при одиночных регионарных mts, 3 – опухоль больше полуокружности, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, mts нет; или опухоль любого размера при множественных mts в регионарные л/у, 4 – обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными регионарными mts или любая опухоль с отдаленными mts. Международная: T in situ – опухоль в пределах слизистой, Т1 – небольшая (2-3 см) опухоль, не вызыавющая деформации кишки и не выходящая за ее пределы, Т2 – опухоль больших размеров, но не превышающая полуокружности кишки и не выходящая за рпеделы стенки, Т3 – опухоль больше полуокружности, суживающая и дефлрмирующая кишку, прорастающая околокишечную клетчатку, Т4 – опухоль любых размеров, прорастающая соседние органы. N0 – метастазов в регионарные л/у нет, N1 – одиночные метастазы в узлы первого порядка, N2 – множественные mts в регионарные л/у 1 и 2 порядков, N3 – множественные метастазы в регионарные узлы всех трех коллекторов. Клиника: синдром малых признаков, синдром функциональных нарушений без кишечных расстройств (боль в животе, тошнота и рвота, вздутие живота, ощущение тяжести в эпигастрии), кишечные расстройства (запоры, поносы, вздутие и урчание в животе, сопровождающиеся усилением болей), синдром нарушения кишечной проходимости, синдром патологических прямокишечных выделений (обычно слизисто-кровянистого характера, реже слизисто-гнойные). При раке правой половины ободочной кишки – общие симптомы, нарушение функций ЖКТ без кишечных расстройств, примесь крови в испражнениях чаще обнаруживается только лабораторными методами; при раке левой половины – кишечные расстройства, нарушение проходимости, вздутие в эпигастрии (раздутая ободочка), патологические выделения из прямой кишки, выделение крови в виде прожилок, накладывающиеся на каловые массы или смешанные с ними. Осложнения (и их клиника) – непроход, перфорация, кровотечение, гнойно-септические осложнения. Диагностика: рентгенологические (ирригоскопия), эндоскопические (колоноскопия, ректороманоскопия), УЗИ, КТ, ЯМР, исследование кала на скрытую кровь, не забыть per rectum. ДД – доброкачественные опухоли, болезнь Кона, карциноидные опухоли, неспецифический язвенный колит, саркома, первичная злокачественная лимфома. Лечение: радикальное – операция (одномоментная резекция {обычно право- или левосторонняя гемиколэктомия} с прямым анастомозом, или двухмоментная с наложением колостомы Гартмана), паллиативное – обходные анастомозы, колостомы.
Рак прямой кишки предраки – полипы, ворсинчатые опухоли, проктиты, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, анальные трещины, хронический парапроктит, геморрой. Патан – ампуллярный отдел (до 70 %), надампуллярный (15-20%), анальный (3-6%). Гистологически – аденокарциномы с разной степенью дифференцировки, слизистый и солидный, плоскоклеточный рак. Эндофитный и экзофитный рост. Метастазирование: лимфогенно (при супраампуллярном – по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии в парааортальные л/у, ампуллярный - + по средней прямокишечной, внутренней и наружной подвздошным, в крестцовые л/у, при анальном раке - в крестцовые л/у, вдоль общей подвздошной, в бедренные и паховые л/у), гематогенно (головной мозг, легкие, кости скелета, печень), имплантационно – карциноматоз брюшины. По стадиям: 1 – небольшая, четко отграниченная, подвижная опухоль в слизистой и подслизистой, mts нет, 2 – до половины окружности кишки, не выходя за ее пределы, mts нет или одиночные подвижные регионарные mts, 3 – более полуокружности, прорастает всю стенку или спаяна с окружающими тканями или органами, при множественных регионарных mts, 4 – обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастаюшая в соседние органы и ткани, с регионарными или отдаленными mts. Клиника: бессимптомно, локальные (выделение слизи и крови из ануса, кровь темного, реже алого цвета в небольшом количестве, редко – профузные прямокишечные кровотечения, нерегулярность стула, понос, чередующийся с запорами, мучительные тенезмы, ощущение инородного тела в кишке, акт дефикациии многократный с выделением овечьего кала или лентовидной формы, боль в области анального канала, боль в животе и пояснично-крестцовой области) и общие. Может прорастать в матку, вдагалище, МП с образованием свищей. Лечение: операции – сфинктеросохраняющая (передняя резекция прямой кишки и брюшно-анальная резекция с низведением сигмы), с удалением сфинктера и наложением противоестественного заднего прохода в виде брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и обструктивная резекция – операция Гартмана. Паллиативные – колостома. Адьювантная терапия (лучевая до и после операции, химия).
Опухоли почек Классификация: опухоль почечной паренхимы (доброкачественные – аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфаденома, хондрома, остеома, миксома, дермоид; злокачественные – рак {аденокарцинома}, фибро-, мио-, липо-, ангиосаркома, смешанная опухоль Вильмса; вторичная {метастатическая} опухоль), опухоль почечной лоханки (доброкачественная – папиллома, ангиома; злокачественная – папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома). Метастазирует – легкие, кости, печень, головной мозг. Клиника – общие симптомы (слабость, похудание, отсутствие аппетита, повышение температуры с ознобом), анемия или полицитемия (повышенная выработка эритропоэтина), повышение СОЭ, артериальная гипертензия; местные симптомы – гематурия, тотальная, причем безболевая и без нарушения мочеиспускания, боль в области почки, прощупываемая опухоль, варикоцеле (сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью, перегиб этой вены в результате смещения опухоли книзу, сдавление НПВ или яичковых вен опухолью или пораженными лимфоузлами, тромбоз НПВ), симптомы метастазов. Диагностика: биохимия – исследование ферментов, белка и его фракций, концентрация Са в сыворотке, реакция Данилина, повышение активности щелочной фосфатазы, альфа2-глобулина (синдром Штауффера), иммунологические методы – определение нарушения метаболизма сывороточных белков – ферритина, трансферрина, альбумина; сцинтиграфия, УЗИ, рентгенологические методы (обзорная урография, томография, пневморетроперитонеум, экскреторная урография, ретроградная пиелография – редко, т.к. высок риск метастазирования, почечная ангиография, КТ, МРТ). Опухоль Вильмса – эмбриональная аденомиосаркома почки, встречается у детей любого возраста, чаще 2-5 лет, в 95 % - односторонняя, редко выходит за пределы капсулы почки, быстро метастазирует. Лечение: оперативное (нефрэктомия, резекция почки), радиотерапия (паллиативно при невозможности оперативного лечения, рак почки - радиорезистентен), лекарственная терапия – химиотерапия (малоэффективно), гормонотерапия (тестостерон и прогестерон).
Опухоли мочевого пузыря Чаще у мужчин, этиология – химические канцерогены (например, при производстве анилиновых красителей). Классификация: эпителиального происхождения (из переходного эпителия) – папиллома (доброкачественная со злокачественным потенциалом) и рак, неэпителиального происхождения (доброкачественные – фиброма, миома, фибромиксома, гемангиома, злокачественные - саркома). Также выделяют первичные и вторичные (опухоли из других органов и прорастающие в МП). Гистологическая классификация – типичная папиллярная фиброэпителиома, атипичная папиллярная фиброэпителиома, папиллярный рак, солидный (первично-инфильтрирующий) рак. Клиника: гематурия различной интенсивности (ранний признак, чаще тотальная или терминальная) и дизурия (болезненое мочеиспускание, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами), цистит и пиелонефрит, боль с иррадиацией в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро, формирование пузырно-влагалищных и пузырно-прямокишечных свищей, может быть сдавление устья мочеточника. Диагностика: пальпация, цитологическое исследование осадка мочи, цистоскопия, эндовезикальная биопсия, рентгенологические методы (цистография, полицистография – серия снимков при различной наполненности пузыря контрастом, осадочная цистография – барий с кислородом, экскреторная урография, тазовая венография, лимфаденография, лимфосцинтиграфия), УЗИ. Лечение: оперативное – эндовезикальная электрокоагуляция при папилломах, трансуретральная и трансвезикальная электрорезекция. Принцип – полное удаление опухоли при максимальном сохранении функции пузыря, с оставлением тампона у места резецированной стенки на 2-3 суток и трубки в паравезикальное пространство на 11-12 суток. При уретероцистоанастомозе – трубу в мочеточник. Также используют цистэктомию (необходима пересадка мочеточников в кишку, под кожу и т.д., например уретеросигмоанастомоз по методу Тихонова или Миротворцева). Паллиативные операции – эпицистостомия. Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли -–перевязка одной или обеих подчревных артерий. Лучевая терапия – гамматерапия, источники высоких энергий – бетатроны, линейные ускорители. Химиотерапия – чаще в комплексе с опер. или радиотерапии, используют метотрексат, винбластин, адриабластин, цисплатин, внутрипузырно тиофосфамид, дибунол.
