Бактериальная деструкция легких 1 страница

Как правило-стафилококковая деструкция легких-сливная(мелкоочаговая) пневмония с тенденцией к деструкции легких и развитием плевральных осложнений (плеврит, пневмоторакс, пиопневмоторакс). Э:- первичная (после пневмонии); -вторичная (гематогенно, лимфогенно). Стадии: 1-парапневмонические ателектазы; 2-некроз, лизис легочной ткани. Клиника: тяж. теч, похож. на сепсис; скудная аускультативная картина. Диагн: Рентген- мелкоочаговые тени. Леч: - ликвидация первичного очага (при вторичной деструкции), -антибактериальная терапия (внутривенно, большие дозы, учит. микрофлору); при неэф. антибиот- фурагин, сульфаниламиды, -леч. ДН (микротрахеостомия, трахеостомия), -дезинтоксикация (кристаллоиды, декстраны, плазма, альбумин), поливитамины, -оксигенотерапия, серд. преп., питание-энтеральное, парентер, иммунотер(гиперим. антистафилок. плазма, гамма глобулин, стаф. Анатоксин), жир. эмульсии(липофундин), при реактивном плеврите- пункція +антибиот, пункция субплевральных гнойников, при неэф. пункций и дренирования-торакотомия + удаление секвестров+вскрытие гнойных полостей+дренаж. Летальность 20%

КАРДИОСПАЗМ (АХАЛАЗИЯ КАРДИИ) - это нервно-мышечное заболевание пищевода, характериэующееся отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание, ослаблением перистальтики и развитием расширения (деформации) пищевода. Классификация. По С.В. Петровскому различают 4 стадии в течении кардиоспазма(КС): I ст. - функциональный, временный слазм кардии без расширения пищевода; II СТ. -стойкий спазм с расширением пищевода до 3 см.; III сТ. - стадия рубцовых изменений кардии с расширением пищевода до 5 см.: IVCT. - кардиостеноз с расширением просвета пищевода более 5 см. (мегаэзофагус, S-образнам деформация пищевода). Этиология и патогенез – невыяснены. Теори: врожденный КС, вследствие аномалий инервации, инфекционно-воспалительная теория (бессимптомный хронический, чаще туберкулезный, медиастенит) Диафрагмальная теория к КС приводит тактическая контрактура ножек пищеводного отверстия диафрагмы, теория зссенциального кс - спазм кардии является следствием ослабления или выпадения функции блуждающего нерва и преобладания симпатичо-ской иннервации; теория повреждения центральной нервной системы - кс возникает вследствие патологии диэнцефальных и бульбарных центров как реакция на стресс, теория изменения интрамуральной иннервации с дегенерацией сплетения ауэрбаха. Клиника к.с. - основные симптомы: дисфагия, регургитация (симптомы завязывания шнурка, ночного кашля, «мокрой подушки»), загрудинныс боли при глотании, в 1-й ст. связанные со спазмом кардии- a в 3-4 ст. - с эзофагитом. Диагностика КС основывается на оценке данных анамнеза, клинических проявлений, детальном рентгенэндоскопическом исследовании, результатах эзофагоманометрии и нитроглицериновой пробы. Рентгенологические npизнаки КС: расширение пищевода; спазм кардии (от врсменного-2-3 мин., до стойкого - несколько суток): симптом «мышиного хвоста»; снижение (отсутствие) перистальтики пищевода; симптом «отсутствия газового пузыря в желудке»; наличие в пищеводе натошак уровня жидкости и пищи, съеденной накануне (симптом «завязанного мешка»); мегаэзофагус, S-образная или штопорообразная деформация пищевода. Дифференциальная диагностика КС проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода и кардии, послеожоговыми и пептическими стриктурами пищевода, эзофагитом, эпифренальным дивертикулом пищевода. Лечение КС должно быть направлено на улучшение проходимости кардии при глотании, консервативное лечение - диета, спазмолитики, местные анестетики, церукал, седативные препараты, витамины, вагосимпатическая блокада, иглорефлексотерапия. гипноз - самостоятельного значении не имеют. Кардиодилятация - основной метод лечения кс 1-3 ст, который заключается в насильственном, бескровном растяжении циркулярной мускулатуры кардии металлическим кардиодилятатором (типа Штарка) или пневмобаллоном под рентгентелевизионным или видеоэндоскопическим контролем с давлением в баллоне от 140-150 мм. рт. ст. до 300 мм. рт. ст. при каждом сеансе давление повышается на 40-30 мм рт ст, продолжительность – 1-2 мин. на курс лечения - 3-5 сеансов с интервалом в 2-4 дня. Хирургическое лечение применяется у 10-15% больных кс при 4 стадии эаболевания, а также при невозможности проведения через кардию пневмокардиодилятатора. Операция выбора при кс- эзофагокардимиопластика по Гиллеру-Суворовой.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА (ОП) чаше всего бывают химическими: кислота или щелочь, воздействуя на стенку пищевода, вызывают ее повреждение вплоть до некроза, а резорбция электролита и продуктов некролиза приводят к различным функциональным и метаболическим изменением в организме. Классификация ОП; А в зависимости от глубины поражения стенки: 1. ОП I степени - повреждение поверхностных слоев эпителия (некроза нет!); 2. ОП 2 степени - некроз различной площади захватывает слизистую оболочку на всю глубину; 3. ОП 3 степени - некроз захватывает все оболочки пищевода и может распространяться на околопищеводную клетчатку, плевру, перикард, задним стенку трахеи. Клиника зависит от массивности пораженния пищевода, времени, прошедшего после Приема электролита, общего состояния организма в момент приема кислоты или щелочи. Общие симптомы обусловлены шоком, резорбцией электролита и продуктов некролиза с развитием в тяжелых случаях полиорганной недостаточности. Местные симптомы являются следствием поражения полости рта, гортаноглотки, пищевода, желудка- гиперемия, отек, изъязвления слизистой, и полеты фибрина на ней, осиплость голоса, дисфагия, болевой синдром различной локализации и др. Клинические периоды ОП острый период (1-15 сут.) - период выраженных местных изменений с некрозом тканей, их отторжением, изъязвлением. развитием шока и полиорганной недостаточности; подострый период - (от 15 сут- до 1-2 мес.) - период развития грануляций, их созревания; характерно появление дисфагии; хронический период – (более 1-2 мес.) - период формирования рубцовых стриктур: дисфагия прогрессирует, появляется пищеводная рвота, нарастает кахексия. Диагностика ОП основывается на оценке данных анамнеза, клинических проявлений, рентгенэндоскопического и лабораторных методов исследования. Лечение ОП: неотложная помощь: многократное промывание желудка и пищевода через зонд при кислотой – 1-2 % раствором соды, щелочью - 0.1 % раствором лимонной или уксусной кислоты, а при отсутствии соды или кислоты водопроводной водой, обезболивание – внутрь 0.5% р-р новокаина, внутримышечно -2% раствор прмедола. 50 % раствор анальгина, срочная доставка пострадавшего в стационар. В приемном покое больницы проводится повторное промывание желудка с использованием желудочного зонда, вагосимпатичсская новокаиновая блокада, а при ожоге надгортанника, гортани и угрозе асфиксии - трахеостомия.

Онкология Принципы хирургического лечения опухолей: опухоль удаляют в пределах здоровых тканей вместе с органом или его частью и регионарным лимфатическим аппаратом. Абластика – хир. принцип профилактики рецидивов и метастазов опухоли, которая заключается в предупреждении рассеивания клеток в ране. Опухоль перед операцией облучают. Антибластика – совокупность мероприятий, направленных на удаление из операционной раны опухолевых клеток, оставшихся после удаления опухоли (химический, фармакологичекский-лекарственный, лучевой). Футлярное оперирование – все сосуды и нервы, входящие в зону опухоли должны обрабатываться экстрафутлярно. Подлежащие удалению органы и ткани вместе с клетчаткой, включающей регионарные лимфоузлы, расположенные в одном клеточно-фасциальном пространстве с опухолью, называют анатомической зоной. Анатомическая зона при радикальной операции должна быть удалена единым блоком, как бы в футляре здоровых тканей. При прорастании опухоли в соседние ткани и необходимости резекции двух или более органов операцию называют комбинированной (также используется принцип футлярности). Операбельность – отношение числа больных с раком какого-либо органа, подвергнутых оперативному лечению, к общему числу больных с той же опухолью, госпитализированных в лечебное учреждение. Резектабельность – отношение числа больных, которым удалось выполнить радикальное вмешательство, к числу госпитализированных с той же опухолью. Виды онкоопераций: радикальная (нет элементов опухоли, удаление опухоли и ее метастазов), паллиативная (улучшение качества жизни неоперабельных больных, ликвидация тягостных симптомов и продление жизни), косвенно-действующая (на эндокринных органах – удаление яичников при раке молочной железы). Наиболее часто при паллиативном вмешательстве проводят остановку кровотечения и восстановление проходимости органа. Оценка результатов лечения обычно проводят на основании процента пятилетнего выздоровления (реже – трехлетнего и десятилетнего). Отсчет времени – с момента завершения основнего метода лечения, а при сравнении с нелеченными больными – с момента установления диагноза или с начала симптоматического лечения. Оперативного метода с лучевой терапией – комбинированное лечение, использование химиопрепаратов – комплексное лечение.

Меланома Может появляться на коже, слизистых, пигментированных участках тканей глаза. Чаще возникает на фоне пигментных невусов (меланомоопасные – голубой, гигантский, смешанный, пограничный невус, невус Ота, всегда озлокачествляется меланоз Дюбрея), пигментной ксеродермы. Признаки озлокачествления – быстрый рост, особенно ассиметричный и экзофитный, изменение пигментации (выраженности или распределения пигмента), консистенции (уплотнение пятна), появление гиперемии, застойных явлений, признаков воспаления, появление лучистых разрастаний в разные стороны, изъязвление, появление трещин и корочек, выступание на поверхности капелек жидкости (мокнутие, кровоточивость), появление жжения, покалывания, зуда, особенно появление вышеперечисленных изменений после травмы. Также способствуют озлокачествлению ультрафиолетовое излучение и гормональная перестройка организма. Классифицируется по системе TMN. Стадия T - (размер опухоли, т.е. толщина): Т1 - 0.75 мм, Т2 - 0.76 - 1.5 мм, Т3 - 1.5 – 4 мм, Т4 - Свыше 4 мм или если опухоль идет под кожу, стадия N – N0 - метастазы отсутствуют, N1 увеличение регионарных лимфоузлов до 3 см, N2 - увеличение регионарных лимфоузлов свыше 3 см или наличие в них метастазов; клиническая стадия заболевания: 1 – T1-2N0M0, 2 – T3-4 N0M0, 3 – T1-4N1-2M0, 4 – T1-4N1-2M1-2. Клинически выделяют 4 типа меланомы: поверхностная стелющаяся (встречается в 70 %, распространяется внутрикожно); узловая; меланома “злокачественное лентиго” (прогноз более благоприятный); акральная лентиговидная меланома (прогноз также более благоприятный, располагается в подногтевой зоне). Обычно выглядит в виде бляшки или полусферического узла, возвышающегося над кожей, с блестящей поверхностью, местами покрытой корками, кожный рисунок отсутствует, плотная, цвет от светло–розового до аспидно-черного, имеет склонность к распаду. Метастазирует лимфогенно, в кожу и гематогенно – легкие, печень, головной мозг, кости, надпочечники. Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии: 1 стадия - при Т1 – 95 %, при Т2 - 85 %, 2 стадия - 60 %, 3 стадия - 35 %. Диагностика: радиоизотопная по накоплению фосфора-32, термография – температура над опухоль выше, реакция Якша (выделение мелоногенов с мочой), биопсию практически не используют (опасность диссеминации), кроме мазка или соскоба с распадающейся опухоли. Лечение: оперативное (1 и 2 стадия), необходимо дополнительно иссечь здоровые ткани – при Т1 - 0.5 см, при Т2 - 2 см, при Т4 - 4 см, иногда используют лазерную и криокоагуляцию. При акральной лентиговидной меланоме показана ампутация пальца. Используется также комбинированное лечение с предоперационной близкофокусной рентгенотерапией или телегамматерапией.

Щитовидная железа Зоб – увеличение ЩЖ за счет разрастания ее тканей, не связанное ни с воспалением, ни с кровоизлиянием, ни со злокачественным ростом. Нетоксический (эутиреоидный) зоб не сопровождается изменением функции ЩЖ, делится на эндемический и спорадический. Этиология: экзогенные факторы - недостаточное поступление йода в организм в связи с низким его содержанием в почве, воде, продуктах питания, поступление струмигенных веществ - ингибиторов йода (нитраты, гуминовые кислоты), сниженная усвояемость йода при жесткости и высокой окисляемости воды, эндогенные факторы – повышенная потребность организма в гормонах ЩЖ в период полового созревания, при беременности, нарушение усвояемости йода при заболеваниях ЖКТ, расстройство регуляции ЩЖ при ее повышенной чувствительности к тиреотропной стимуляции, генетические факторы – дефект ферментных систем синтеза тиреоидных гормонов, аутоиммунные механизмы. Классификация: узловая форма, диффузная и смешанная; от выраженности гиперплазии: 0 степень – ЩЖ не видна и не пальпируется, 1 – ЩЖ не видна, при глотании прощупывается перешеек, 2 – ЩЖ видна при глотании и легко пальпируется, форма шеи не изменена, 3 – увеличение железы видно на глаз и изменяет контуры шеи, 4 – увеличенная ЩЖ значительно изменяет конфигурацию шеи, 5 – зоб достигает огромных размеров, сдавливает органы шеи с затруднением дыхания и глотания (классификация ВОЗ – 0 степень – зоба нет, 1 – размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца пациента, зоб пальпируется, но не виден, 2 – зоб пальпируется и виден); по расположению – односторонний, двусторонний, загрудинный, корня языка, интратрахеальным и др. По данным УЗИ зоб диагностируется, если объем ЩЖ у женщин больше 18 мл, у мужчин – больше 25 мл. Гистологически выделяют диффузный микро- и макрофолликулярный зоб, который может быть коллоидным и васкулярным. Клиника: при большом дефиците йода – признаки гипотиреоза (постепенно вялость, сонливость, апатия, медлительность, зябкость, запоры), при больших размерах, компрессия трахеи (затруднение дыхания, изменение голоса, осиплость, сухой кашель, приступы удушья), может быть дисфагия и осиплость голоса до афонии (раздражение возврвтного нерва), повышение давления в яремных венах (тяжесть в голове при ее наклоне), гипертензия МКК и развитие “зобного сердца” (гипертрофия и расширение правых отделов, дистрофия миокарда), расстройства со стороны нервной системы (неврозы, вегетососудистая дистония), скрытая надпочечниковая недостаточность. Диагностика: изучение ф-ции ЩЖ с радиоактивным йодом (высокая степень поглощения йода, длительная задержка препарата в тканях, на 24-48 часов, медленное выведение), сцинтиграфия, УЗИ. При исследовании уровня гормонов при первичном гипотериозе повышен ТТГ, снижены Т₃ и Т₄, проба с тиролиберином положительная. Лечение: консервативное лечение на ранних стадиях диффузного и смешанного зоба, небольших (до 2 см) доброкачественных узлах – диета, богатая йодом, антиструмин, тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреокомб. Хирургическое лечение показано при узловом зобе при невозможности установления его доброкачественности, узловом и смешанном зобе с развившимися в нем воспалительно-дегенеративными изменениями, зобе 4 и 5 степени, зобе, вызывающем сдавление соседних органов, узловом зобе, устойчивом к консервативному лечению в течение 2-5 месяцев. Операции: при диффузном и смешанном зобе двусторонняя клиновидная резекция обеих долей с оставлением культей достаточного объема, при узле – резекция доли или гемиструмэктомия (удаление доли с перешейком), при многоузловом поражении обеих долей – двусторонняя субтотальная резекция ЩЖ. Токсический зоб – заболевание, обусловленное повышением продукции тиреоидных гормонов. Выделяют диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) и узловой токсический зоб – одиночный (токсическая аденома) и множественный. Чаще у женщин. Этиология: генетическая предрасположенность, обуславливающая появление антител к тиреоглобулину (аутоиммунное заболевание). Развитию заболевания способствуют изменения в ЦНС, гипоталамических центрах, пубертатный и климактерические периоды, беременность, перенесенные инфекционные заболевания, интоксикации и психические травмы. Клиника: триада Базеда – зоб, тучеглазие, тахикардия. Местные признаки: увеличение ЩЖ, глазные симптомы – Дельримпля (широкие глазные щели), Штелльвага (редкое мигание и фиксирование глазных яблок), Краузе (блеск глаз), Грефе (отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока сверху вниз), Кохера (расширение участков склеры при взгляде вверх), Еллинека (гиперпигментация кожи век), Мебиуса (слабость конвергенции, невозможность фокусировать взгляд на близкорасположенных предметах). Общие признаки: катаболические, неврологические, кардиальные, абдоминальные, также отмечаются сыпь на коже, лейкодермия, выпадение волос, нарушение функции половых желез, претибиальная микседема (отек, утолщение кожи передней поверхности голени, тыла стоп) и акропатия (изменения мягких тканей и фаланг пальцев, костей запястья). Тиреотоксический криз. Формы тиреотоксикоза: легкая (пульс 100-110, нарушения римта нет, основной обмен+30-40%, поглощение йода повышено до 40 % через 24 часа, похудание на 10-15 %), средняя (пульс до 120, кратковременные расстройства ритма, основной обмен+50% и более, поглощение йода повышено с первых часов и может превышать 50 %), тяжелая (пульс свыше 120, сопровождается мерцательной аритмией и сердечной недостаточностью, основной обмен+80% и более, поглощение йода повышено в первые 6 часов к 24 часам снижается). Диагностика: повышение уровня общего и свобдного тироксина, общего и свободного трийодтиронина, белково-связанного йода при нормальном или сниженном уровне тиреотропного гормона гипофиза, для определения скрыто протекающих процессов – функциональные пробы (стимулирующая с тиролиберином, проба подавления с трийодтиронином), при определении поглощения йода-131 через 2-4 часа в ЩЖ обнаруживается 90 % и более препарата. УЗИ, сканирование ЩЖ, повышение основного обмена. Лечение: консервативное (увеличение ЩЖ 1-2 степеней и противопоказания при других степенях) мерказолил, лития карбонат и калия перхлорат, препараты неорганического йода, йод–131, симптоматическая терапия. Хирургическое лечение показано при безуспешности или невозможности проведения консервативной терапии, при сдавлении органов шеи, подозрение на озлокачествление, тиреотоксикоз у детей, беременных или при планируемой беременности. Операция (субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву или Драчинской) проводится на фоне эутиреоидного состояния. Для профилактики криза после операции в течение 7-8 дней – консервативное лечение (препараты йода, раствор Люголя, мерказолил, при развитии криза – бета-блокаторы). Другие осложнения операции – кровотечение, воздушная эмболия, парез возвратного нерва, трахеомаляция, в позднем послеоперационном периоде – гипотиреоз, гипопаратиреоз, рецидив тиреотоксического зоба.

Злокачественные опухоли ЩЖ Предрасполагающие факторы: длительная йодная недостаточность, гиперпластические процессы в ЩЖ, лучевые воздействия, узловой зоб, гормональные нарушения. Классификация: дифференцированные формы (папиллярная и фолликулярная), медулярный рак (солидный с амилоидной структурой), недифференцированный рак (анапластический), а также лоскоклеточный. Медулярный рак развивается из парафолликулярных С-клеток, продуцирует кальцитонин, характерен инфильтрирующий рост с лимфо- и гематогенным метастазированием, может сочетаться с феохромоцитомой, аденомой паращитовидной железы (множественная эндокринная неоплазия). Метастазирование: лимфогенное – глубокие яремные, паратрахеальные, претрахеальные, предгортанные, акцессорные и загрудинные, гематогенные – легкие, кости (позвоночник, череп, плечо, ребра, нижняя челюсть, ключица...) Международная класификация: Т0 – первичная опухоль не определяется, Т1 – опухоль до 1 см, ограниченная тканью ЩЖ, Т2 – опухоль до 4 см, ограниченная тканью ЩЖ, Т3 – опухоль более 4 см, ограниченная тканью ЩЖ, Т4 – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у, N1 – имеется поражение регионарных л/у метастазами: N1а – только на стороне поражения, N1б – поражены шейные л/у с обеих сторон, срединные, медиастинальные, М0 – нет признаков отдаленных метастазов, М1 – имеются отдаленные метастазы. Метастазирование: кости и легкие. Клинические формы рака ЩЖ: опухолевая форма (доля, перешеек или вся железа увеличена, плотной консистенции, поверхность образования бугристая, смещаемость железы различная, быстрый рост опухоли и чувство давления в области шеи), струмоподобная форма (ЩЖ или ее доля увеличена, узлы различной консистенции, рост медленный, функция ЩЖ не нарушена или гипертиреоидное состояние), тиреоидподобная форма (ЩЖ диффузно увеличена, плотной консистенции, подвижность ограничена, поверхность мелкобугриста), псевдовоспалительная форма (уплотнение мягких тканей, гиперемия кожи, осиплость голоса, повышение Т, малые признаки, воспалительный синдром), скрытая форма (на шее появляются увеличенные л/у, ЩЖ не увеличена, очаги в ней не определяются), энтероколитическая форма (частый 8-10 раз в сутки жидкий стул без примеси крови, кожа сухая, шелушащаяся). Клиника: быстое увеличение размеров зоба или ЩЖ, усиление ее плотности, изменение контуров, ЩЖ – бугристая, малоподвижная, пальпируются шейные регионарные л/у, появляется чувство давления и боли, признаки сдавления соседних органов. Диагностика: быстрый рост образования, чрескожная пункционная биопсия, трепанбиопсия. Пункция шейных л/у. Пневмотиреоидграфия, КТ, ангиография, тиреолимфография. Минимум обследования: пункция узла, УЗИ, радиоизотопное исследование, рентген легких. Лечение: при анапластическом раке – комбинированное лечение (предоперационное облучение, послеоперативно химиотерапия – адриамицин, блеомицин), при медулярном – экстирпация ЩЖ с радикальной шейной лимфаденэктомией, затем – заместительная терапия тиреоидными гормонами (L-тироксин, тиреотом, тиреокомб), при дифференцированных формах – в зависимости от стадии (минимально – гемитиреоидэктомия с удалением перешейка экстрофасциально с обязательной перевязкой сосудов верхнего и нижнего полюсов пораженной доли).

Опухоли легкого. Рак легкого – злокачественная опухоль, возникающая из эпителия слизистой бронха, бронхиальных желез ее подслизистого слоя и бронхиол. Этиология: курение (бензпирен, нитрозамины, тяжелые металлы), загрязнение вдыхаемого воздуха, ионизирующая радиация (радон), инфекции дыхательных путей, генетические факторы, ХНЗЛ, ятрогенные факторы. Химические канцерогены: мышьяк и его соединения, асбест и его соединения, хром и его соединения, никель и его соединения, винилхлорид, углеводороды (ПАУ), хлорпрен. Патогенез: начальные изменения в бронхах при первичном контакте с канцерогеном, возникает метаплазия эпителия. Если попадает раздражающий агент – слизь продуцируется с избытком, респираторный эпителйи отмирает и формируется плоский эпителий, который начинает пролиферировать под действием слизи, и развивается рак. Предопухолевые заболевания: локальный или диффузный пневмофиброз, антракоз и пневмокониоз, инородные тела бронхов, дисонтогенетические изменения, ХНЗЛ, туберкулез, дисплазия. Периоды развития рака легкого: биологический (от начала развития опухоли до проявления ее первых морфологических признков), доклинический-бессимптомный, клинический. Гистологические формы рака легкого (классификация Н.А. Краевского): плоскоклеточный рак (с ороговением и без), аденокарцинома (высоко- и умереннодифференцированная), недифференцированный рак (мелкоклеточный, крупноклеточный, малодифференцированный с элементами плоскоклеточного, железистого, с карциноподобными структурами). Клинические формы рака легкого: периферический рак (шаровидный, пневмония-подобный, полостной), центральный (эндобронхиальный, перибронхиальный, смешанный), атипические формы (медиастенальный-клиника сдавления легкого, рак верхушки легкого, диффузный канцероматоз). 3 уровня лимфогенного метастазирования: внутрилегочные лимфоузлы (под висцеральной плеврой), медиастенальные лимфоузлы (под медиастенальной плеврой), надключичные и подмышечные лимфоузлы. В пределах средостения регионарные лимфоузлы: для нижних долей бифуркационные и околопищеводные, средней доли и язычкового сегмента левого легкого – бифуркационные, преперикардиальные, трахеобронхиальные, для верхней доли - трахеобронхиальные, паратрахеальные справа, преаортокаротидные и трахеобронхиальные слева. Гематогенные метастазы – головной мозг, кости, печень, противоположное легкое, почки и надпочечники. Клиника – местные (первичные) spts (кашель, боль в грудной клетке, кровохаркание, одышка); spts местно-распространяющегося рака (sdr сдавления ВПВ, sdr Пенкоста – интенсивные боли в плечевом поясе, атрофия мышц предплечья, sdr Горнера – птоз, миоз и энофтальм, дисфагия, осиплость голоса при поражении n. laryngeus reccurens); кожно-мышечные spts (дерматомиозит, себоррейный кератоз-псевдопсориаз-sdr Лезера-Трелла, мультиформенная эритема, черный акантоз); нервно-мышечные spts (миастенический sdr-Итона-Ламберта, полимиозит, миелопатия); скелето-мышечные spts (spt барабанных палочек, гиперпластическая остеоартропатия Мари-Бамбергера-боль в голеностопных, реже коленных суставах и их припухлость); эндокринопатии (эктопическая секреция гормональных и рилизинг-факторов: АКТГ, вазопрессоров-sdr Швартца-Бартера, СТГ, ГТГ, паратиреоидного гормона, карциноидный sdr, гипогликемический sdr). Диагностика: обязательные методы исследования - R/логические (графия в 2 проекциях, томография в прямой проекции, в проекции тени, контрастное исследованеи пищевода), бронхоскопия (бронхобиопсия, мазки, смывы из трахеи, бронхов), цитология мокроты (при центральном раке), трансторакальная пункция опухоли (периферический рак); дополнительные методы – бронхографи, ангиография, флебография, биопсия л/у, медиастинотомия, медиастиноскопия, торакотомия, лабораторные тесты, R/скопия, КТ или ЯМР, скелетография, остеосцинтиграфия, сканирование л-х и средостения, УЗИ брюха, лапароскопия(томия). Выживаемость больных с раком легкого: T₀N₀M₀ – 80%, T₂N₀M₀ – 50%, T_1-2N₁M₀ – 30 %, T₃N_0-1M₀ или T_1-3N₂M₀ – 10%, T₄ или N₃ – 9-12 месяцев, M₁ – 4-6 месяцев. При радикальной операции пятилетняя выживаемость больных раком 1 стадии 85-90%, 2 стадии – около 60%, 3 стадии (расширенная резекция л-го) – 21-26%. Среди больных с раком легкого, не получивших лечения, через год выживают 52%, три – 3.4%, пять – менее 1%. Лечение: основной метод – хирургический(лобэктомия, пневмонэктомия), его комбинируют с лучевой и лекарственной терапией. Расширенная резекция (при 3 стадии) удаление л-го или его доли с широким иссечением л/у клетчатки средостения и резекцией при их поражении грудной стенки, диафрагмы, пищевода, перикарда, ВПВ, блуждающего нерва и т.д. Лучевая терапия – при невозможности операции, но когда процесс не вышел за пределы легкого и грудной полости (гамма-терапия, линейные и циклические ускорители с использованием тормозных и электронных пучков, особенно в условиях ГБО). Химиотерапия показана при невозможности или отказе больного от оперативного лечения и радиотерапии. Противопоказана при кахексии, обширной диссеминации в легких с выраженной ДН, распаде опухоли с кровохарканием, легочным кровотечением, после длительного приема противотуберкулезных препаратов. К химиотерапии чувствительны мелкоклеточные опухоли, препараты – циклофосфамид, метотрексат, нитрозометилмочевина, винкристин, адриамицин, платидиам, вепезид, голоксан.

Доброкачественные опухоли легкого – опухоли из стенок бронхов, элементов легочной ткани. Бывают эпителиального происхождения (аденомы [карциноидного типа, мукоэпидермоидного типа, цилиндроматозного типа и комбинированные], папилломы), нейроэктодермальные опухоли (невриномы, нейрофибромы), мезодермального происхождения (фибромы, липомы, миомы, сосудистые, гистиоцитомы, ксантомы), дизэмбриогенетические – врожденные опухоли (гамартомы, тератомы). Их делят на центральные (главные, долевые и сегментарные бронхи; с эндобронхиальным, экстрабронхиальным и смешанным ростом) и периферические (субплевральные и внутрилегочные – в прикорневой, срединной или кортикальной зонах). Клиника при центральных – нарушение бронхиальной проходимости, проявляется (при частичном бронхостенозе) кашлем, небольшое количество мокроты, редко кровохарканье, на Р/грамме – признаки гиповентиляции участка легкого, затем (при развитии клапанного бронхостеноза) повышение Т, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, боль в груди, слабость и утомляемость, на Р/грамме – гиповентиляция/ателектаз или эмфизема, характерно перемежающееся течение болезни, затем (при окклюзии бронха) длительное повышение Т, боль в груди, одышка, удушье, слабость, потливость, на Р/грамме – ателектазы, пневмонит, бронхоэктазы, абсцесс легкого. При периферических опухолях – клиники нет (выявляется при Р/графии) или (при крупных опухолях) боль в груди, в области сердца, затруднение дыхания, может быть кровохарканье и легочное кровотечение, может сдавливать бронх. При аденомах карциноидного типа (развиваются из клеток Кульчицкого, относящихся к APUD-системе) – карциноидный синдром (периодически жар в голове, шее, руках, понос, приступы бронхоспазма, дерматоз, психические расстройства) из-за секреции опухолью БАВ. Диагностика: обязательно рентгеноскопия, графия, томография, дополнительно ангиопульмонография, КТ, рентгенография с наложением пневмоторакса, пневмоперитонеума, пневмомедиастинума, бронхоскопия с биопсией (трансторакальная аспирационная или пункционная). Лечение – оперативное (предотвратить необратимые изменения в л-х, малигнизацию), резекция центральной опухоли без удаления легочной ткани (бронхотомия, окончатое иссечение бронха с ушиванием, циркулярная его резекция с межбронхиальным анастомозом). При выраженных изменениях легкого – резекция с легочной тканью. При периферических опухолях – энуклеация, клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэктомия.