Статья 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расходов

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж.

Личное страхование туристов относится к рисковым видам страхования, наиболее характерной чертой которых является их кратковременность, а также большая степень неопределенности возможного ущерба при наступлении страхового случая.

Основными страховыми событиями, на случай которых производится медицинское страхование туристов являются: от несчастного случая, страхование от болезней, страхование на случай смерти или гибели. Личное страхование в туризме имеет определенную специфику, а перечень страховых событий достаточно широк.

Что же нужно знать туристу, намеревающемуся совершить тур поездку за границу? Прежде всего не воспринимать страхование как ненужный, навязываемый товар. А затем определиться, где страховаться, кому отдать предпочтение, на кого можно рассчитывать в трудную минуту (при страховом случае).

В настоящее время около 150 страховых компаний в Москве и около 15 в Санкт-Петербурге предлагают услуги по страхованию туристов, выезжающих за рубеж. Страховой взнос зависит от комплекса услуг компании, от суммы страхового покрытия, которую выбирает для себя турист, и от условий той страны, куда он направляется. Причем некоторые страховые компании начали работу по расширению диапазона своей деятельности, предлагая не только медицинские страховки, но и юридическую поддержку и защиту по гражданским делам, так как непредвиденные ситуации имеют место в ряде арабских стран, где существуют законы, традиции и обычаи, не всегда известные и понятные европейцу.

Существуют две принципиально разные схемы действия страховщика при наступлении страхового случая:

1) возмещение страхователю (застрахованному) расходов, понесенных им в результате наступления страхового случая, по возвращении в Россию (при условии представления им соответствующих документов);

2) предоставление страхователю (застрахованному) бесплатных (для него) услуг, оплату которых в пределах суммы страхового покрытия, определенной в полисе, осуществляет зарубежный страховщик в соответствии с документами, представленными ему организацией, которая оказала эти услуги.

Сегодня в чистом виде ни одна из этих схем не действует. Страховщику иногда приходится возмещать стоимость расходов на медикаменты. Ни одна российская страховая компания в настоящий момент не может своими силами обеспечить предоставление услуг экстренной помощи российским гражданам за рубежом. Поэтому сложилась практика работы российских страховщиков совместно с иностранными партнерами, которые и обеспечивают предоставление таких услуг. Иностранные партнеры представлены компаниями, являющимися либо страховыми, либо сервисными и страховыми, либо сервисными, страховыми и перестраховочными одновременно. Основным условием соглашений с подобными компаниями является передача им отечественным страховщиком в перестрахование определенного процента ответственности и соответственно передача такого же процента страховой премии (как показывает практика, в пределах 65—95%).

Под медицинским страхованием туристов, выезжающих за рубеж, обычно подразумевается добровольное медицинское страхование на случай внезапного заболевания или телесных повреждений, полученных страхователем (застрахованным) в результате несчастного отучая, происшедшего во время пребывания за границей. Однако если человек, выезжающий за границу на относительно длительный срок (более 2—3 месяцев), пытается реально оценить экстренные ситуации, в которых он или его семья могут оказаться по воле случая, то ему необходимо заранее позаботиться о дополнительных услугах, которые ему могут потребоваться.

За рубежом медицинское обслуживание для иностранных граждан платное и дорогое. Например, самая простая операция по удалению аппендицита, включая четырехдневное пребывание в госпитале, необходимые анализы и обследования стоят, как минимум, 15 000 долл. США, а если учесть расходы на внеплановое содержание туриста в отеле, питание, транспорт и проч., то эта сумма приблизится к стоимости недельного обслуживания всей тургруппы. У наших сограждан, как правило, нет должного количества средств для получения необходимого обеспечения при несчастном случае, что вызывает определенные коллизии.

Российский страховой рынок очень оперативно отреагировал на отмечающийся в последнее время рост спроса на страхование туристов, и в этом секторе рынка даже возникла некоторая конкуренция.

Турист как клиентстраховой организации заинтересован в том,чтобы в случае необходимости помощь была оказана ему как можно быстрее и на должном уровне. Не последнюю роль в этом играет то, с какими страховыми или сервисными организациями за рубежом сотрудничает российский страховщик.

Отечественные страховые компании, продающие полисы страхования, в настоящее время прибегают к помощи систем assistance, т.е. российский страховщик напрямую или через посредника заключает договор с фирмой, специализирующейся на организации предоставления медицинской помощи и прочих услуг. Перечень предоставляемых услуг очень разнообразен, вплоть до продления визы и обмена билетов. Например, крупная и старейшая (работает с 1959 г.) французская компания-assistance GESA (Groupe Europen S.A.) обеспечивает предоставление клиенту юридической помощи и передачу сообщения родственникам. GESA может организовать возвращение и отправку багажа по другому адресу или помощь в случае потери документов, а также обеспечить возвращение детей застрахованного лица (если нужно, с сопровождающим). Полисы этой компании продают «РОСНО», «Планета-фонд», «Европолис», «МЕДАСО». GESA наиболее активно продвигает свои услуги на российском рынке. Чтобы получить право пользования ее сетью и продажей соответствующих полисов, страховщику достаточно обратится к «Русскому перестраховочному обществу» — посреднику GESA в России. Территория страхового покрытия — все страны мира, кроме республик бывшего СССР. Обеспечивается также продажа нескольких видов полисов с различным спектром услуг, включая «минимальные полисы» с льготными тарифами.

По договоренности с партнером российский страховщик определяет объем услуг, предоставляемых по полису. Вся ответственность за обеспечение заявленных услуг ложится на плечи компании-assistance, а расчеты между партнерами — аванс или плата за услуги — «по факту» производятся по соглашению.

Каждая компания-assistance располагает сетью, которая состоит из дежурных центров и бюро, расположенных в регионах, на которые распространяется действие полиса. При наступлении страхового случая клиент должен позвонить в один из дежурных центров, телефоны которых указаны на идентификационной карточке или полисе. Дежурный центр передает вызов в ближайшее к клиенту бюро, которое занимается непосредственной организацией услуги и подтверждает, что все расходы будут оплачены. В принципе, чем больше у компании дежурных центров и бюро, тем быстрее она сможет организовать помощь клиенту.

Все компании-assistance, предлагающие свои услуги российским страховщикам (и соответственно российским клиентам), считаются солидными. Европейские страны охвачены ими в достаточной степени. Но если вы едете за пределы Европы, постарайтесь выяснить в страховой компании, сколько бюро имеет ее иностранный партнер в регионе, который вы намерены посетить.

Гарантом качественного обслуживания клиентов АСК «Ивента») («Eventa») за рубежом служит одна из наиболее авторитетных в Европе компаний медассистанса — «Roland assistance» (Германия). Полис АСК «Ивента» надежно перестрахован в транснациональном страховом пуле «И-Эс-Джи» (ESG) с капиталом свыше 100 млрд долл. США. В консорциум ESG (European Specialty Group Medical Consortium) входят такие крупные страховые и перестраховочные компании, как Mercantile & General, Toronto # Union Re, Zurich # Skandia International, Stockholn # CNP Assurances и др.

Заключив договор о перестраховании со столь мощным страховым пулом, АСК «Ивента» имеет возможность предложить своим клиентам полисы международного стандарта с исключительно высоким страховым покрытием — от 65 тыс. до 155 тыс. долл. США, низкими суточными тарифами (от 0,5 долл.), широким возрастным диапазоном (от 0 до 76 лет!), 50%-ными скидками для детей (до 18 лет).

В 50 странах мира имеются бесплатные телефоны для связи с Центром поддержки ESG-Roland assistance. При наступлении страхового случая следует позвонить русскоговорящему оператору (телефоны указаны в полисе). При этом клиент не участвует в материальных расчетах по медицинскому обслуживанию, транспортировке и репатриации больного туриста, эвакуации автотранспорта и др.

Еще одним вариантом страхования медицинских расходов может быть покупка полисов с долевым участием одной из западных страховых компаний. Такие полисы продает московская страховая компания «Руслан», которая делит ответственность с германской «Colonia», полисы которой лучше всего приобретать выезжающим на территорию Германии.

Другой схемой пользуется московская страховая компания «Союзник». Она продает страховые полисы, дающие право на обслуживание в «Объединенной сети больниц» (GHMSI). По сравнению со схемой assistance страхование в «Союзнике» имеет одно преимущество: желающий воспользоваться медицинской помощью может без предварительной договоренности с дежурным центром отправиться в одну из больниц, перечень которых указан на обратной стороне полиса. Такое страхование удобно только в том случае, если больница GHMSI будет находиться в том городе, который вы намерены посетить и если у вас будет возможность до нее добраться.

Схемы страхования, предлагаемые «Русланом» и «Союзником», в отличиеот страхования assistance, не предполагают обязательное обращение клиента в дежурное бюро. Однако, как показывает практика, при наступлении страхового случая клиенту все-таки приходится это делать (например, если врач не принимает гарантии «Colonia» или клиент потерял список больниц GHMSI).

И здесь возникает общая для всех страховщиков проблема. Чаще всего фирма все равно окажет помощь, но не исключен и отказ. Во втором случае обязательно требуйте подтвердить отказ письменно. Этот документ даст право потребовать у страховщика возвращения страхового платежа. В противном случае страховая компания не обратит никакого внимания на ваше заявление.

Полисы страхования медицинских расходов не рассчитаны на лечение клиента.Иностранцы, по крайней мере европейские граждане, предпочитают лечиться дома. Вот почему все компании, занимающиеся обеспечением страхования, стремятся как можно быстрее привести клиента в транспортабельное состояние иотправить домой. Как показывает практика, эту задачу удается решить за 3—4 дня, что обходится примерно в 5 тыс. долл. Поэтому полиса с таким лимитом ответственности будет вполне достаточно. Если лимит ответственности по репатриации, перевозке ипрочим услугам отдельно не предусмотрен, то можно купить полис с более широким общим лимитом.

Если за границей с вами не случится ничего серьезного, но необходимость посещения врача все же возникнет, учтите: несмотря на наличие полиса, поликлиническое лечение придется оплачивать самому туристу.Расход можно будет возместить в представительстве фирмы-партнера страховщика или уже по возвращении в Россию. «Союзник» и «Ингосстрах» всегда оплачивают расходы на амбулаторное обслуживание только после возвращения клиента.

Некоторые российские граждане зачастую рассчитывают приобрести полис страхования медицинских расходов, чтобы поехать за границу и полечиться. Но лечить серьезные болезни вряд ли удастся, поскольку хронические заболевания не являются страховыми.

Следует особо подчеркнуть, что при медицинском страховании туристов к страховым событиям относятся кратковременные, неожиданные и непреднамеренные заболевания (отравления, травмирования и т.п.) и только в местах, предусмотренных турпутевкой и при проведении мероприятий, отраженных в туристском маршруте. Например, отравление признается в качестве страхового события, если оно получено только в местах питания, предусмотренных турпутевкой, а не в случайных барах, кафе и т.п.

Кроме того, страховыми событиями при медицинском страховании туристов не могут считаться болезни хронического, инфекционного и рецидивного заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические, туберкулезные и др.).

Поскольку страхование туристов в нашей стране является делом сугубо добровольным и потенциальный турист может приобрести полис (сертификат) в любой из страховых компаний, занимающихся страхованием туристов, то он перед турпоездкой должен обязательно поинтересоваться условиями страхования, где подробнейшим образом изложено, по каким страховым событиям производится страхование. И если турист нарушит или не выполнит хотя бы одно из перечисленных условий, страховщик оставляет за собой право невыплаты страховой суммы. В условиях медицинского страхования потенциальных туристов указываются такие санкции, на которые не распространяется страховая ответственность. Например, к санкциям на случай болезни, несчастным случаям и смерти (гибели) относятся умышленные действия туриста (употребление алкоголя или наркотиков, участие в драках, митингах, шествиях, производство самострелов, самоубийство).

Иностранные туристы из большинства стран дальнего зарубежья, прибывающие в Россию, как правило, имеют обязательную по законодательству страны проживания медицинскую страховку или специально приобретенный по случаю поездки туристский страховой полис. Консульства развитых стран проявляют завидную заботу о гражданах своей страны и принимают весьма энергичные действия при несчастном случае или непредвиденных обстоятельствах.

При приеме туристов из стран ближнего зарубежья, а также Монголии, Китая, Турции вполне возможно возникновение недоразумений, вызванных отсутствием страхового полиса. Медицинское обслуживание в нашей стране может быть оказано иностранным туристам по программе, соответствующей бесплатному лечению, но репатриация незастрахованного туриста на его родину в большинстве случаев производится за их счет.

При возникновении непредвиденных обстоятельств или несчастного случая с иностранным туристом следует вызвать врача. При необходимости — доставить пострадавшего в больницу, сообщить о случившемся в милицию, обязательно составить Соответствующий акт, подтверждающий место, время и обстоятельства происшествия. Кроме того, нужно немедленно сообщить в консульство или посольство страны по принадлежности туриста и дать оперативное сообщение направляющей турфирме. При наличии страхового полиса следует информировать о случившемся аварийного комиссара страховой фирмы по телефону, указанному в страховом полисе, сообщив номер полиса.

Потенциальные туристы, собираясь в туры, должны знать, что хотя медицинского освидетельствования при заключении договора не требуется, однако страховые выплаты не производятся при обострении хронических, инфекционных и психических заболеваний, что указывается в условиях страхования (договоры страхования не заключаются лишь с неработающими инвалидами 1-й группы).

Что же это за условия страхования? Стандартный договор медицинского страхования предусматривает (и вы подтверждаете это личной подписью), что отправляясь в путешествие, вы находитесь в добром здравии, не имеете физических недостатков и не немощны, а также не подвержены хроническим или рецидивным заболеваниям. Некоторые наши граждане наивно полагают, что имея медицинскую страховку, можно в лучших клиниках Запада сделать себе пластическую операцию, обзавестись зубными протезами или родить ребенка — и все это за счет страховщика. Они ошибаются. Единственное исключение из перечисленных ситуаций — преждевременные роды или помощь при внезапном осложнении течения беременности. Страховая фирма оплатит вам расходы на лечение только в случае внезапной болезни или травмы, которые вы не спровоцировали сами.

В связи с потерей здоровья в результате несчастного случая или иных повреждений организма (отравление, простуда, «солнечный удар» и т.п.) застрахованному туристу выплачивается часть страховой суммы, независимо от выплат по социальному страхованию (бюллетени), пенсионному обеспечению и сумм — в порядке возмещения вреда за счет виновников потери здоровья. При этом размеры выплат варьируют в зависимости от степени повреждения организма, количества дней нетрудоспособности, а также от страховой компании, так как процентные ставки страховых выплат у разных компаний разные — от 10 до 16 долл. за 14 дней, от 20 до 34 долл. за 31 день и от 38 до 86 долл. за 59 дней, т. е. цена зависит от условий страхования и иностранной компании, чей полис продается. В случае гибели или смерти туриста выплачивается полная страховая сумма.

Наибольшие трудности при выполнении обязательств страхования туристов возникают из-за того, что потерпевший не осведомлен заранее о необходимых мерах, которые он должен предпринять в данных обстоятельствах. Направляющие фирмы СНГ обычно избегают оговаривать вопросы страхования в договорах с интурфирмами, заведомо обрекая своих туристов на неразрешимые проблемы в случае серьезных ситуаций. Поэтому наиболее разумным является приобретение самими гражданами страховки соответствующей страховой компании, предоставляющей услуги в данной стране.

При оформлении приглашений на деловые поездки или индивидуальный туризм следует точно указывать, кто из сторон несет расходы по страхованию. Если страховку оформляет интурфирма, необходимо предъявлять договор или гарантию фирмы. Обычно эти документы требуются при оформлении виз консульскими отделами посольств.

Туристы, направляющиеся в зарубежные турпоездки через систему ВАО «Интурист», в соответствии с генеральным соглашением между акционерными обществами «Интурист» и «Ингосстрах» считаются застрахованными от несчастного случая с покрытием медицинских и иных расходов; расходов, связанных с аннулированием туристской поездки перед выездом за границу, а также с преждевременным возвращением из-за границы по причинам: смерти, болезни или травмы страхователя, а также членов его семьи (застрахованных); чрезвычайных мер администрации по месту работы туристов, подтвержденных документально; получения вызова для выполнения воинской обязанности; форс— мажорных обстоятельств; выдачи неверно оформленных документов. Такое страхование близко по содержанию к типовому туристскому страховому полису, предлагаемому туристу за рубежом.

Первые возможные неожиданности ждут туристов в некоторых посольствах при получении въездной визы в ряд западных стран (Германия и Франция), где их попросят, например, предъявить медицинский страховой полис. Так, для поездки в Германию придется приобрести полис с лимитом ответственности не менее 25 000 долл.В случае приобретения полиса с большим лимитом покрытия имеет смысл обратить внимание не только на его стоимость, но и на перечень услуг, предоставляемых при возникновении страхового случая.

Правоотношения туристов со страховыми организациями (страховщиками) оговариваются конкретно в условиях страхования на конкретный вид страхового события, которые разрабатываются каждой страховой организацией индивидуально по согласованию с Росстрахнадзором в рамках общих правил страхования идействующего законодательства.

1 Страховыми событиями являются: несчастный случай, болезнь, смерть или гибель туриста, обращение туриста в медицинское учреждение с целью оказания ему медпомощи в связи с несчастным случаем или заболеванием в течение действия договора.

2 Страховая сумма (страховое покрытие) и страховые взносы страхователей определяются страхователем и страховщиком по обоюдному согласованию.

3 Исковая давность для обращения страхователя по вопросу болезни или травмы к страховщику ограничивается сроками действия турпутевки, но не более действия заключенного договора.

4 Оплате подлежат: лечение в стационаре, кроме расходов на дополнительные удобства (телевизор, телефон и т.д.); услуги, предоставляемые медицинским персоналом, включая услуги хирурга и анестезиолога; диагностические услуги; перевозка скорой помощи; приобретение выписанных врачом лекарств; перевозка
пациента в Российскую Федерацию или репатриация останков.

5 Страховая сумма выплачивается страхователю или по его распоряжению — любому юридическому или физическому лицу.

Статья 28. Право страховой медицинской организации на воз­мещение расходов

Статья 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расходов