(Purpura trombocitopenica)
Общие данные. В 1735 году Верльгоф впервые описал симптомы геморрагической пурпуры. Лишь много позднее стало ясно, что в основе ее лежит тромбоцитопения, причины которой весьма многообразны. Выделяют наследственные и приобретенные формы.
Наследственные тромбоцитопении могут быть обусловлены дефектом в мембране тромбоцитов, в ферментах, в выработке тромбопоэтинов.
Приобретенные тромбоцитопении, на долю которых приходится 90% всех случаев, разделены на 2 большие группы: неиммунные и иммунные.
При неиммунных формах тромбоцитопения может быть обусловлена механическим разрушением тромбоцитов (при гемангиомах, спленомегалии, искусственных клапанах сердца), недостаточным образованием их (при химическом или радиационном поражении костного мозга, при апластической анемии, при замещении костного мозга опухолевой тканью) или повышенным потреблением тромбоцитов (при тромбозах, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Иммунные тромбоцитопении можно разделить на изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные и аутоиммунные.
Изоиммунная тромбоцитопения наблюдается у новорожденных при несовместимости по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком. Трансиммунная тромбоцитопения бывает у новорожденных, матери которых страдают аутоиммунной тромбоцитопенией (вследствие проникновения аутоантител через плаценту). При гетероиммунной тромбоцитопении антитела вырабатываются против чужого антигена, фиксированного на поверхности тромбоцитов, например, лекарства (дигитоксин, ПАСК, сульфаниламидные препараты и многие другие) или вируса. Аутоиммунный тромбоцитолиз, приводящий к тромбоцитопении, может быть симптоматическим (при хроническом лимфолейкозе, системной красной волчанке и других болезнях) или идиопатическим, когда аутоагрессию выявить не удается. Лишь эти последние формы (идиопатические, эссенциальные) могут именоваться в настоящее время болезнью Верльгофа.
С тромбоцитопенией, основным патогенетическим звеном болезни, связаны явления кровоточивости. Уменьшенное количество тромбоцитов имеет своим следствием уменьшение тромбоцитарных компонентов свертывающей системы, что влечет за собой снижение утилизации протромбина, образования фибринового сгустка и особенно его ретракции. Выпадение антифибринолитической функции тромбоцитов усиливает фибринолиз.
Клиническая картина. При симптоматических формах тромбоцитопении клиническая картина во многом зависит от болезни, которой страдает больной. Мы ограничиваемся изложением клинической картины эссенциальной (идиопатической) аутоиммунной тромбоцитопении.
Тромбоцитопенический геморрагический синдром при этом заболевании характеризуется кожными кровоизлияниями в виде экхимозов и петехиальных высыпаний. Они могут быть видны на любом участке тела, но чаще всего локализуются на конечностях и туловище. Появляются они без видимых причин или при малейших травмах. Характерны кровоизлияния в местах инъекций. Не менее характерны кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные, почечные, кровохарканье. Особенно опасны кровоизлияния в головной мозг. Кровоизлияний в мышцы и суставы, как правило, не бывает. Отмечаются положительные симптомы жгута и щипка.
У части больных находят несколько увеличенную селезенку.
Лабораторные данные. В периферической крови регистрируется уменьшение количества тромбоцитов, иногда вплоть до полного исчезновения, и нормальное содержание плазменных факторов свертывания крови. При предшествующей кровопотере обнаруживают гипохромную анемию. Время свертывания крови не изменено, длительность кровотечения по Дуке, наоборот, увеличена и доходит до 20-30 мин. Ретракция кровяного сгустка замедлена или отсутствует вовсе.
В костном мозге количество мегакариоцитов чаще всего увеличено, но тромбоциты вокруг них обнаруживаются редко. Белый и красный ростки обычно не изменены, но при анемии эритропоэз усилен.
Таким образом, диагноз эссенциальной тромбоцитопенической пурпуры базируется на петехиально-пятнистой кровоточивости, резком уменьшении количества тромбоцитов в периферической крови, нормальном или увеличенном количестве мегакариоцитов в костном мозге и отсутствии причины, которая могла бы объяснить эти изменения.
Течение болезни в большинстве случаев рецидивирующее.
Лечение. Лечение начинают с назначения преднизолона в дозе 1 мг/кг. Эффект терапии обычно выявляется в течение первой недели. При отсутствии его следует испробовать удвоенные дозы кортикостероидов. При положительных сдвигах лечение продолжают до получения полного эффекта (исчезновения всех клинических и лабораторных признаков болезни). Затем кортикостероиды постепенно медленно отменяют, обычно под «прикрытием» препаратов типа делагила или плаквенила.
При неполном и нестабильном эффекте такого лечения возникают показания к спленэктомии, которая у большинства больных дает значительное улучшение или даже выздоровление. Нередко после удаления селезенки проявляется терапевтический эффект ранее неэффективных кортикостероидов, причем удается в течение длительного срока сохранить применение сравнительно малых доз гормонов прерывистыми курсами.
При неэффективности спленэктомии и гормональной терапии показано лечение иммунодепрессантами: имуран (азатиоприн) в дозе 2 - 3 мг/кг в день в течение 3 - 5 месяцев; циклофосфан в дозе 200-400 мг в день (общая доза на курс 6-8 г); винкристин в дозе 1 - 2 мг 1 раз в неделю (продолжительность курса 1,5-2 месяца).
При всех тромбоцитопенических геморрагиях целесообразно применять этамзилат 0,25 3 раза в день, добезилат-кальция по 0,25 3 раза в день.
Для остановки маточных кровотечений с успехом используют инфекундин, этинилэстрадиол, местранол. Местно, особенно при носовых кровотечениях, используют гемостатическую губку, тампонаду с аминокапроновой кислотой или адреналином, раствором тромбина. При выраженной острой анемии переливают только отмытые и подобранные индивидуально эритроциты. Переливание тромбоцитов не показано, т.к. оно грозит усугублением цитолиза. Для лечения вторичной постгеморрагической анемии назначают препараты железа, аскорбиновую кислоту.
Исключается применение веществ и медикаментов, ухудшающих агрегационные свойства тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион, барбитураты, кофеин, уксус, алкоголь).
[1] Из ряда классификаций гипертензивных поражений глазного дна в нашей стране чаще всего пользуются классификацией М.Л. Краснова (1948), согласно которой выделяют: 1) гипертоническую ангиопатию; 2) гипертонический ангиосклероз; 3) гипертоническую ретинопатию. К перечисленным изменениям целесообразно добавить (согласно классификации А.Я. Виленкиной, 1952) еще одно состояние - гипертоническую нейроретинопатию.
Гипертоническая ангиопатия характеризуется расширением, извитостью и большей, чем обычно, ветвистостью вен. Становятся видны мелкие сосуды, в норме не обнаруживаемые. Артерии могут быть не изменены, нечасто несколько сужены, имеют неравномерный калибр. В ряде случаев обнаруживается симптом Гвиста - штопорообразная извилистость мелких венозных стволиков в макулярной области. Может отмечаться легкая гиперемия диска зрительного нерва. Возможны единичные точечные кровоизлияния.
Гипертоническая ангиопатия чаще всего соответствует фазе неустойчивого повышения кровяного давления и начальным стадиям гипертонической болезни, включая IIБ стадию. При устранении гипертонических явлений глазное дно приобретает нормальный вид.
Гипертонический ангиосклероз дополнительно к описанным явлениям выражается в утолщении стенок артерий, появлении вдоль них неравномерного светового рефлекса, возникновении симптомов медной и серебряной проволоки. Последние симптомы соответственно объясняются отложением в стенках артерий липидов и облитерацией отдельных артериальных стволиков. Типичен симптом артериовенозного перекрестка, имеющего три степени (симптом Салюса-Гунна). Первая степень (Салюс-Гунн I) характеризуется некоторым вдавливанием вены пересекающей ее артерией, в связи с чем на участке перекреста вена представляется истонченной и по обе стороны артерии конически суживается. При второй степени артериовенозного перекреста (Салюс-Гунн II) вена перед перекрестом изгибается, образуя дугу, и резко истончается под пересекающей ее артерией. При третьей степени (Салюс-Гунн III) вена в центре дуги становится невидимой, как бы прерванной на некотором протяжении по обе стороны от перекреста.
Гипертонический ангиосклероз сетчатки соответствует фазе устойчивого повышения систолического и диастолического кровяного давления и наблюдается обычно при IIА и IIБ стадиях.
Гипертоническая ретинопатая сопровождается, кроме описанных изменений, поражением ткани сетчатки. В ней появляются очаговые помутнения и кровоизлияния. Преимущественно в области пятна обнаруживаются беловатые и желтоватые очаги, а также плазморрагии, образующие фигуру полной или неполной звезды или расположенные в виде кольца. Может встречаться дисковидный макулярный отек сетчатки. Зрение обычно в той или иной степени снижено. Ретинопатия различной выраженности наблюдается при IIIА и IIIБ стадии гипертонической болезни.
Гипертоническая нейроретинопатия развивается чаще в позднем периоде гипертонической болезни и обычно служит неблагоприятным прогностическим признаком. Она характеризуется не только изменениями в сосудах и ткани сетчатки, но и вовлечением в процесс диска зрительного нерва, который становится отечным, увеличивается в размерах, отек распространяется на сетчатку. Вокруг диска и на нем отмечаются геморрагии. Офтальмоскопическая картина сходна с проявлениями застойного диска, но в отличие от него отмечаются резкое нарушение цветовосприятия, снижение зрительной функции: падение центрального зрения и сужение поля зрения. В исходе нейроретинопатии может развиться атрофия зрительного нерва.
Иногда нейроретинопатия может встречаться и при относительно ранних стадиях гипертонической болезни (IIА и IIБ).
Описанные изменения глазного дна наблюдаются у большинства лиц, страдающих гипертонической болезнью (по данным разных авторов, от 75 до 89—96% больных). Как показывают результаты исследования, у большинства больных (82 %) поражения сосудов сетчатки и головного мозга адекватны. В то же время нельзя не отметить возможность нормального глазного дна у больного гипертонической болезнью.
В зависимости от патогенеза сосудистой гипертензии картина глазного дна имеет свои особенности.
При артериосклеротической форме на первый план выступают изменения со стороны сосудов, особенно артерий, в виде утолщения их стенок, тогда как отек сетчатки для этого состояния нехарактерен. Поражение зрительного нерва чаще всего выражается в развитии атрофии без предшествующего застойного диска.
При почечной гипертензии развивается резкое сужение сосудов без выраженных, особенно в начальной стадии болезни, склеротических изменений в них. Отмечается обилие экссудативных явлений, выражающихся в многочисленных хлопьевидных белых пятнах на сетчатке, общем ее сероватом фоне, отечности диска зрительного нерва вплоть до картины застойного диска, мелких и крупных кровоизлияний у заднего полюса глазного яблока. Типична фигура звезды в области пятна. Может отмечаться отслойка сетчатки. Появление ретинопатии и нейроретинопатии - плохой прогностический признак: при этом больные редко живут более l,5-2 лет, и слепота у них, как правило, не успевает развиться
