Общение в сестринском деле 3. 4. 1. Сущность общения

Общение свойственно всем высшим живым существам, но на уровне человека оно приобретает самые совершенные формы, становится осознанным и опосредованным речью.
Общение — это многогранный и многоуровневый процесс взаимодействия между людьми, в котором происходит обмен информацией, опытом, результатами деятельности, формирование эмоционально-психологических отношений, осуществляется взаимное влияние друг на друга, а также взаимное сопереживание и понимание.
В общении выделяют содержание, цель, средства, виды, функции, формы, стороны, барьеры (см. подразд. 4.3).
Содержание общения — это информация, которая передается от одного живого существа к другому в межличностных контактах. Это могут быть сведения об эмоциональном и мотивационном состоянии пациента или медицинского работника, информация о запланированном лечении или профилактике, сигнал об опасности в состоянии здоровья или известие о выздоровлении, восприятие и характеристика окружающего мира.
По содержанию можно выделить общение:
• материальное — обмен продуктами и предметами деятельности, которые в свою очередь служат средством удовлетворения актуальных потребностей субъектов:
• когнитивное — обмен знаниями, т.е. общение, связанное с различными видами познавательной или учебной деятельности (например, обучение пациента элементам самоухода или информирование о правильном приеме лекарственных препаратов):
• деятельное — обмен действиями, операциями, умениями, навыками, т.е. информация, совершенствующая и развивающая способности субъекта (например, обучение членов семьи пациента умению оказать ему доврачебную помощь при приступе бронхиальной астмы или формирование у пациентки навыка по самообследованию молочной железы);
• кондиционное — обмен психическими или физиологическими состояниями; при данном общении один человек оказывает на другого влияние, рассчитанное на то, чтобы привести его в определенное физическое или психическое состояние и тем самым воздействовать на самочувствие (например, поднять настроение хорошей информацией или испортить плохим сообщением, успокоить человека или, наоборот, активизировать);
• мотивационное — обмен побуждениями, целями, интересами, мотивами, потребностями; в данном случае от одного человека к другому передаются определенные установки или готовность к действиям в определенном направлении (например, инструктор настраивает пациента на интенсивные занятия лечебной физической культурой, мотивируя положительными результатами по восстановлению функции пораженной конечности).
Цель общения — это то, ради чего у человека возникает данный вид активности. Если у животных цели общения обычно не выходят за рамки удовлетворения актуальных для них биологических потребностей, то у человека они представляют собой средство удовлетворения многих разнообразных потребностей: социальных, культурных, познавательных, творческих, эстетических, интеллектуального роста, нравственного развития и др. По целям общение делится:
1) на биологическое — необходимое для поддержания, сохранения и развития организма (например, обсуждение системы рационального питания или информация об употреблении необходимого количества жидкости в сутки), т.е. сведения, связанные с удовлетворением основных физиологических потребностей;
2) социальное — направленное на расширение и укрепление межличностных контактов, установление и развитие отношений между индивидами (например, формирование отношений между медицинским работником и пациентом, между медицинской сестрой и врачом или между сестрой-руководителем и подчиненными).
Средства общения делятся на две группы: терапевтические и нетерапевтические. К терапевтическим средствам общения относятся:
• пристальное внимание;
• терапевтическое прикосновение;
• контакт глаз.
К нетерапевтическим средствам общения относят:
• избирательное или невнимательное выслушивание;
• констатация заключения;
• безличное отношение;
• неоправданное доверие;
• утаивание информации;
• фальшивое успокаивание;
• морализаторство;
• критика, угрозы.
Существуют различные виды общения, основными из которых являются:
• личностное — сосредоточенное вокруг психо-этических проблем внутреннего характера, тех интересов и потребностей, которые глубоко затрагивают личность человека (например, обсуждение с пациентом его отношения к тому или иному члену семьи или выяснение у пациента подробностей его интимной жизни);
• инструментальное — не является самоцелью, не стимулируется самостоятельной потребностью, но преследует какую-либо иную цель, кроме получения удовлетворения от самого процесса общения (например, в силу своих профессиональных обязанностей медицинской сестре иногда приходится общаться с родственниками пациента, очень далекими от его проблемы со здоровьем и не желающими в нее вникать; единственное, что их интересует — это оформление наследства);
• целевое — само по себе служит средством удовлетворения определенной потребности (например, палатная медицинская сестра обсуждает со старшей сестрой отделения график своего повышения квалификации в текущем году);
• деловое — служит средством повышения качества какой-либо совместной деятельности людей, т.е. его содержанием является то, чем заняты люди, а не те проблемы, которые затрагивают их внутренний мир (например, сестра-организатор обсуждает с подчиненными необходимость и эффективность внедрения сестринских технологий в профессиональную деятельность).
Функции общения определяются в соответствии с его содержанием. Сочетаясь, они придают процессу общения определенную специфику. Различают следующие функции общения:
• инструментальная — характеризует общение как социальный механизм управления и передачи информации, необходимой для выполнения какого-либо действия;
• интегративная — является средством объединения людей;
• самовыражения — определяет общение как форму взаимопонимания психологического контекста;
• трансляционная — передает конкретные способы деятельности, оценки и т.д.;
• экспрессивная — взаимопонимание переживаний и эмоциональных состояний;
• социального контроля — регламентация поведения и деятельности;
• социализации — формирование навыков взаимодействия в соответствии с принятыми нормами и правилами.
Общение достаточно разнообразно по своим формам. Прямое общение подразумевает естественный контакт «лицом к лицу» при помощи вербальных (речевых) и невербальных (жесты, мимика, пантомимика) средств, когда информация лично передается от медицинской сестры пациенту. Косвенное общение характеризуется включением в процесс общения дополнительного участника как посредника, через которого происходит передача информации (например, акушерка передает необходимую информацию по режиму посещения Школы молодых мам супругу беременной женщины).
Непосредственное общение является исторически первой формой общения людей друг с другом. Оно осуществляется с помощью тела, конечностей, органов: рук, голосовых связок, туловища и т.п. (например, при разговоре с тяжелобольным пациентом важно поглаживать его по рукам, голове). Опосредованное общение рассматривается как неполный психологический контакт при помощи письменных или технических устройств, затрудняющих или отдаляющих во времени получение обратной связи между участниками общения (например, медицинская сестра оставляет пациенту записку о необходимости прийти на прием к участковому терапевту).
Массовое общение подразумевает множественные непосредственные контакты незнакомых людей (например, консилиум врачей у постели пациента) и коммуникацию, опосредованную средствами массовой информации (например, реклама минеральной воды).
Межличностное общение связано с непосредственными контактами людей в группах, постоянных по составу участников (врач — медицинская сестра — пациент — родственники). Оно подразумевает известную психологическую близость партнеров: знание индивидуальных особенностей друг друга, наличие сопереживания, понимания, совместного опыта деятельности. Выделяют три типа межличностного общения.
1. Императивное общение — авторитарная, директивная форма воздействия на собеседника с целью достижения контроля над его поведением и внутренними установками, принуждения к определенным действиям или решениям (например, использование внутри Л ПУ указаний, приказов, требований, распоряжений, касающихся организации сестринской деятельности). Особенностью императивного общения является то, что конечная цель общения — принуждение человека — не завуалирована.
2. Манипулятивное общение предполагает воздействие на партнера по общению с целью достижения своих скрытых намерений, а также обретение контроля над поведением и мыслями другого человека.
Собеседника не информируют об истинных целях общения: их либо просто скрывают, либо подменяют другими (например, при работе с тяжелобольным или трудноуправляемым пациентом допускается некоторое утаивание информации или ее интерпретация с целью более быстрого получения результатов по улучшению состояния здоровья). Но необходимо понимать, что манипулятивное отношение к другому человеку приводит к разрушению доверительных связей между людьми.
3. Диалогическое общение позволяет перейти от фиксированной на себе установки к установке на собеседника (например, медицинская сестра обсуждает с пациентом его самочувствие после посещения барокамеры).
Диалог возможен лишь в случае соблюдения следующих правил взаимоотношений:
1) психологический настрой на состояние собеседника и собственное психологическое состояние — общение по принципу «здесь и сейчас» с учетом тех чувств, желаний и физического состояния, которые собеседники испытывают в данный момент;
2) безоценочное восприятие личности партнера, доверие к его намерениям;
3) восприятие партнера как равного, имеющего право на собственное мнение;
4) содержанием общения должны являться не прописные истины, а проблемы и нерешенные вопросы;
5) персонификация общения — разговор от своего имени, без ссылки на мнения и авторитеты, представление своих собственных чувств и желаний.
Способность к такому общению — величайшее благо для человека, так как оно по мнению специалистов обладает психотерапевтическими свойствами, приближает человека к большему психическому здоровью, уравновешенности и целостности.

3.4.2. Структура и уровни общения

Структура общения. В общении выделяют три взаимосвязанные стороны.
Коммуникативная сторона общения состоит во взаимном обмене информацией между собеседниками, передаче и приеме знаний, мнений, чувств.
Универсальным средством коммуникации и общения является речь, с помощью которой не только передается информация, но и осуществляется воздействие собеседников друг на друга (например, беседа палатной медицинской сестры с пациентом по поводу того, каким должен быть его образ жизни в период реабилитации к ломавших условиях).
Интерактивная сторона общения (от англ. interaction — взаимодействие) заключается в обмене действиями, организации межличностного взаимодействия, позволяющего реализовать общую деятельность (например, обсуждение медицинской сестрой и пациентом, перенесшим инсульт, взаимных обучающих действий в процессе становления его эффективной жизнедеятельности).
Перцептивная сторона общения — это процесс воспитания, познания и понимания людьми друг друга с последующим установлением определенных межличностных отношений (например, акушерка убеждает молодую супружескую пару, готовящихся стать родителями, в необходимости соблюдать здоровый образ жизни).
Также в общении выделяют пять звеньев:
1) отправитель информации, т.е. человек, начинающий общение;
2) само общение, т.е. передаваемая вербальная (речевая) и невербальная (неречевая) информация;
3) используемый канал передачи информации (речевой, неречевой, письменный и т.д.);
4) получатель информации, т.е. партнер по общению, или собеседник;
5) факт подтверждения или не подтверждения собеседником получения информации, т.е. обратная связь. Данный фактор является чрезвычайно важным для осуществления эффективного общения между людьми.
Кроме того, специфика межличностной коммуникации раскрывается в таких процессах, как обратная связь, наличие коммуникативных барьеров, феномен коммуникативною влияния, существование различных уровней передачи информации.
Необходимо отметить, что в процессе общения лицо, передающее информацию, принято называть коммуникатором, а лицо, получающее эту информацию, - реципиентом.
По оценке специалистов только 7% информации передается словами, 38 определяется тем, как эти слова произносятся, а 55 % — выражением лица.
Уровни общения. Различают несколько уровней общения (А. К. Хетагурова, 2003).
1. Общение на уровне контакта «масок». Это уровень формального общения, при котором у собеседника отсутствует потребность и стремление к глубокому пониманию партнера по общению. В процессе такого общения используется набор стандартных социально-психологических «масок»: вежливости, участия, почтительности, строгости, безразличия, нейтральности и т.п. (например, сбор паспортных данных у пациента).
Под «маской» подразумевается определенный стандартный набор жестов, мимики, слов, интонаций, помогающих человеку, во-первых, скрыть свое истинное отношение к собеседнику, во-вторых, защититься от нежелательного вторжения других в" свой внутренний мир, в-третьих, при необходимости сгладить «острые углы» в отношениях.
2. Примитивный уровень общения. На данном уровне общения другой человек оценивается с точки зрения нужности или ненужности, полезности или бесполезности и т.п. При нужности и полезности с человеком вступают в контакт, при ненужности — не вступают или грубо отталкивают, если он мешает достижению какой-либо цели. В данном случае человек фактически используется как вещь, так как после получения желаемого результата интерес к нему, как правило, быстро исчезает. При общении с пациентом данный вариант недопустим.
3. Манипулятивный уровень общения. Данный уровень общения близок к примитивному, так как также предполагает лишь получение какой-либо выгоды от собеседника, но при этом истинная цель всячески от него скрывается. При манипулятивном общении активно используются самые разнообразные способы психологического воздействия на человека и управления им, такие как лесть, проявление расположенности, покровительства, запугивание, неявный шантаж, «пускание пыли в глаза», обман и др. Данный уровень общения также недопустим в медицинской практике.
4. Формально-ролевой уровень общения. На данном уровне общения каждый участник действует строго в соответствии со своей социальной ролью и положением. Индивидуальные личностные качества человека, его внутренний мир, проблемы фактически не учитываются. В медицинской практике такой уровень допустим в редких случаях — экстремальных ситуациях, когда пациенту необходимо оказать неотложную помощь.
5. Светский уровень общения. Для этого уровня общения характерны поверхностность и беспредметность. Люди при светском уровне общения обмениваются фразами, словами, восклицаниями, знаками внимания в строгом соответствии с общепринятыми правилами данного общества. В редких случаях такой уровень допустим при общении с коллегами и пациентами.
6. Деловой (профессиональный) уровень общения. Деловое общение возникает у людей, как правило, в связи с их участием в определенной общей деятельности и имеет целью достижение общего результата. При этом учитываются индивидуальные особенности личности собеседника, но интересы дела и само действие оказываются гораздо важнее, чем личные (межличностные) отношения. Даже возможные расхождения во взглядах или мнениях, как правило, уходят на второй план. Данный уровень общения сближает людей и сплачивает коллектив, он желателен в рабочей обстановке (например, процесс внедрения новых сестринских технологий в деятельность Л ПУ).
7. Творчески активный уровень общения. Этот уровень общения характерен, как правило, для творческих групп и коллективов, т.е. для людей, связанных какой-либо совместной творческой деятельностью и заинтересованных в общем результате работы. Он предполагает открытый, доверительный стиль общения, а также продуктивный обмен мыслями, идеями, мнениями, суждениями, разработками.
Такое общение, как и деловое, сближает, объединяет людей, сплачивает коллектив в творческую группу (например, организация медицинскими сестрами терапевтического и хирургического отделений конкурса «Лучший по профессии»). Данный уровень общения является одним из самых интересных и продуктивных и очень важен при контактах как с коллегами, так и с пациентами, поскольку дает возможность перехода к следующему уровню общения.
8. Дружеский уровень общения. Данный уровень общения характеризуется максимальной открытостью, искренностью, доверием, эмоциональным сопереживанием, сочувствием к проблемам другого человека, а также готовностью к взаимной поддержке и взаимопомощи. Дружеский уровень более приемлем при общении с коллегами и близкими друзьями.
9. Доверительный уровень общения. Этот уровень максимальной открытости и близости между людьми требует предельной искренности и доверия друг к другу. Он также предполагает ответственность перед другим человеком, ведь на таком уровне общения партнеры допускают друг друга в самые сокровенные области души.
Данный уровень общения возможен только при наличии очень грамотного сестринского персонала, обученного всем тонкостям психологии общения (например, особенности общения с умирающим пациентом, который долгое время находится под наблюдением конкретной медицинской сестры).
10. Духовный уровень общения. На данном уровне общения находятся, как правило, люди, связанные общими высокими нравственными целями и возвышенными гуманистическими идеалами, а также люди, стремящиеся к духовному развитию и самосовершенствованию. Такое общение духовно обогащает людей, но невозможно без предельной честности и требовательности прежде всего к самому себе. Этот уровень является наиболее совершенным. Как правило, он возникает при общении с яркими личностями, обладающими выраженной харизмой — способностью человека привлекать к себе других людей и увлекать их своими личностными особенностями и творческим потенциалом.
Двухуровневая передача информации. Такая передача информации осуществляется на вербальном и невербальном уровнях.
На вербальном уровне в качестве средства передачи информации используется человеческая речь, естественный звуковой язык, т.е. система фонетических знаков, включающая два принципа: лексический и синтаксический. При помощи речи осуществляется кодирование (коммуникатором) и декодирование (реципиентом) информации.
Существуют характеристики коммуникатора, способствующие повышению эффективности его речи. Например, выделяют три типа его позиции во время общения:
1) открытая — коммуникатор открыто объявляет себя сторонником излагаемой точки зрения и оценивает различные факты для ее подтверждения;
2) отстраненная — коммуникатор держится подчеркнуто нейтрально, сопоставляет противоречивые точки зрения, не исключает ориентации на одну из них, но не заявляет об этом открыто;
3) закрытая — коммуникатор умалчивает о своей точке зрения, даже иногда специально скрывает ее.
Эффективность вербального воздействия определяется умением профессионально использовать слово: осторожно, доброжелательно с учетом психологических особенностей личности пациента, его состояния, заболевания. Убедительное слово медицинского работника снимает напряженность и тревогу пациента, внушает уверенность в собственные силы. Сила словесного убеждения порой не может сравниться с действием самых сильных лекарств.
Невербальный уровень передачи информации является важным дополнением речевой коммуникации, он помогает участникам общения выявить намерения друг друга, делая тем самым процесс коммуникации более открытым. Совокупность средств этого уровня призвана выполнять такие функции, как дополнение речи, ее замещение, репрезентация эмоциональных состояний собеседников. Рассмотрим разновидности невербальных средств общения.
Оптико-кинетическая система знаков. Данная система включает в себя жесты, мимику, пантомимику.
Жесты делят на несколько типов в зависимости от функционального значения:
• иллюстрирующие — указание формы, высоты, направления движения;
• регулирующие — показывающие, как следует выполнять то или иное действие или работу;
• адаптивные — появляющиеся при волнении или в затруднительных ситуациях (например, постукивание по столу, покусывание кончика карандаша, поправление очков и т.п.);
• жесты-эмблемы — общепринятые обозначения (например, знак победы, о'кэй и т.п.);
• эмоциональные — связанные с эмоциональным состоянием (радостью или горем).
Частота жестикуляции у разных народов отличается: у финнов — I раз в час; у итальянцев — 80 раз в час; у французов — 120 раз в час; а у мексиканцев — 180 раз в час. Жесты можно интерпретировать на основании внутреннего психологического содержания, которое стоит за ними. Чаще всего выделяют следующие труппы:
1) жесты открытости — свидетельствуют об искренности и желании говорить откровенно. К этой группе относится жест «раскрытые руки, направленные вперед». Его особенно часто наблюдают у детей. Когда дети гордятся своими достижениями, они открыто показывают свои руки, а когда чувствуют свою вину, прячут руки за спину либо в карманы;
2) жесты несогласия — проявляются вследствие сдерживания своею мнения или неодобрения; например, собирание несуществующих ворсинок с одежды и устремление взгляда в пол;
3) жесты защиты — являются знаками того, что собеседник чувствует опасность или угрозу; например, руки, скрещенные на груди, сжимание пальцев в кулак;
4) жесты сомнения и неуверенности, например, потирание кончика носа, подбородка или почесывание затылка и т.п.;
5) жесты подозрительности и скрытности — свидетельствуют о недоверии к собеседнику, сомнения в его правоте, о желании что-то утаить; например, прикрывание глаз или рта рукой, потирание лба, взгляд направлен в сторону;
6) жесты размышления и оценки — отражают состояние задумчивости и стремление найти решение проблемы; например, рука у щеки, пощипывание переносицы, которое сочетается с закрытыми глазами, кулак подпирает подбородок;
7) жесты, свидетельствующие о нежелании слушать и стремлении закончить беседу; например, собеседник опускает веки, почесывает ухо, поворачивается в сторону двери, его ноги обращаются к выходу;
8) жесты, свидетельствующие о желании преднамеренно затянуть время; например, собеседник постоянно снимает и надевает очки, протирает линзы, расхаживает по комнате, что служит знаком того, что не следует спешить, нужно обдумать ситуацию;
9) жесты уверенных в себе людей с чувством превосходства над другими; например, собеседник закладывает руки за спину с захватом запястья;
10) жесты готовности — сигнализируют о желании закончить разговор или встречу; выражаются в подаче корпуса вперед, при этом обе руки лежат на коленях или человек держится ими за боковые края стула.
Мимика также дает достаточную информацию о собеседнике. Так, напряженные скулы, сжатые зубы, сердитый или хмурый взгляд могут создать впечатление агрессивности. Озабоченное выражение, виноватая улыбка, покусывание губ производят впечатление неловкости и напряженности.
Пантомимика (язык поз) может рассказать о напряженности и неуверенности человека если он стремится спрятаться за кого-то или за что-то, сжаться, прикрыться, защитить себя. Свободная прямая открытая поза производит впечатление большей уверенности, чем напряженная ссутуленная закрытая.
Паралингвистическая система. Данная система является системой вокализации, т.е. качества голоса, его диапазона, тональности, фразовых и логических ударений, предпочитаемых конкретным человеком.
В профессиональной деятельности медицинской сестре важно построить доверительные отношения с пациентом. Чтобы вызвать у него доверие, голос не должен быть ни слишком громким, ни очень тихим. Громкий голос воспринимается как претензия на доминирование и поэтому препятствует созданию атмосферы взаимного доверия. Слишком тихий голос считают признаком неуверенности человека в том, что он говорит. Резкий тон часто вызывает ответную агрессивную реакцию. Слишком мягкий тон может создать у пациента впечатление, что его пытаются ввести в заблуждение. Тон должен передавать уверенность человека в своих силах.
Экстралингвистическая система. В данном случае анализируются паузы в речи, покашливание, смех и, наконец, сам темп речи. Необходимо помнить, что быстрый темп малопродуктивен и даже вреден, так как создается впечатление, что собеседник — болтун. Речь, в которой смысловой акцент делается на позитивных словах и фразах, звучит более убедительно.
Пространство и время организации процесса общения. Специальная область, которая изучает нормы пространственной и временной организации общения, называется проксемикой. Например, размещение партнеров лицом друг к другу способствует возникновению контакта, символизирует внимание к говорящему, а беседа, проводимая в конце трудного рабочего дня, может оказаться наименее результативной.
Размеры пространственной территории человека во время общения можно разделить на четыре зоны:
1) интимную (от 15 до 45 см) — именно эту зону человек охраняет так, как будто это его собственность;
2) личную (персональную) (от 46 до 120 см) — расстояние, которое обычно разделяет людей, находящихся на официальных приемах и дружеских вечеринках;
3) социальную (от 120 до 360 см) — расстояние, на котором держатся от людей, которых не очень хорошо знают;
4) публичную (официальную) (более 360 см) — расстояние, которое соблюдают, когда адресуют сообщение большой группе людей.
Дистанция между говорящими может зависеть от национальных особенностей, пола, взаимоотношений собеседников, их статуса, а также места проживания (городская или сельская местность).
Приближаясь к пациенту или отодвигаясь от него, можно регулировать взаимоотношения с ним. Уменьшение расстояния означает стремление усилить контакт, сделать его более прочным на физическом (лучше услышать, исключить помехи) либо эмоциональном уровне.
Следует помнить, что приближение к собеседнику может вызвать у него определенную неловкость, если при этом вторгаются в его личное пространство. Признаками такого вторжения может быть стремление собеседника отойти или отодвинуться. В то же время если стоять от собеседника дальше, чем это необходимо, это может быть расценено как стремление избежать разговора или попытка отделить себя от собеседника.

Таблица 3.4.2