Проводниковая (регионарная) анестезия 2 страница

Среди этих ножей (рис. 51) наиболее распространен скальпель. Он состоит из ручки и клинка с режущей частью—лезвием и спинкой; клинок скальпеля в 2— 2¹/₂ раза короче рукоятки. В соответствии с особенностями

ГЛ. VII. ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПКРАЦИЙ

операции применяют брюшиотые, вогнутые (серповидные), остроконечные и тупоконечные (Пуговчатые) скальпели. Для глазных операций существуют скальпели маленьких размеров. Хирургический нож с клинком, заточенным на очень ограниченном участке, называв гея тенотомом (для рассечения сухо­жилий и связок), нож с тупым окончанием клинка и ограниченным участком

 

Р и с. 53. Инструменты, применяемые для разъединения тканей:

1 —острая ложка; 2,2а —кюретка; 26 —кюретка Рогалева; 3 —зубчатый ране­вой крючок; 4 —пластинчатый раневой крючок; 5 —острые раневые щипцы (а—двузубые; б—однозубые); ь —зонд шелобоиатый; 7 —пинцет хирургиче­ский; *—пинцет анатомический.

лезвия—герниотом (употребляют при операциях грыж). Для рассечения плот­ных тканей пользуются резекционным ножом с коротким, но широким клин­ком и выпуклым лезвием, а для ампутации конечностей—ампутационным ножом с очень длинным клинком.

Ножницы бывают прямые—остроконечные, пуговчатые и тупоконеч­ные, а также различно изогнутые (рис. 52) или приспособленные для спе­циального назначения: глазные, кишечные, гинекологические и т. д.

Для выскабливания стенок сви­щевых каналов и полостей упо­требляют острые ложки и кюреты (рис. 53).

Р и с. 54. Ранорасширитеди.

К вспомогательным инструмен­там, употребляемым при разъеди­нении мягких тканей, относятся раневые крючки (пластинчатые, зубчатые, острые и тупые), хирур­гические и анатомические пинцеты, желобоватые и пуговчатые зонды, артериальные крючки, лигатурные иглы (рис. 53). Нередко пользу­ются специальными ранорасшири-телями (рис. 54).

При рассечении костной ткани употребляют различные пилы: ножевые (листовые), дуговые, проволочные, цепочные и дисковые (рис. 55, 1, 2, 3, 4).

Отверстия в костной стенке полости или в трубчатой кости делают при помощи острых долот (прямых, желобоватых, угловатых) и специальных металлических или деревянных трепанашгонных молотков. Для этой же пели пригодны трепаны и трефины (рис. 56). Режущая часть трепана и

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

трефина представляет цилиндрическую пилу с направляющим стержнем (пирамидкой) в центре. Пила приводится в действие особой ручкой (трефин) или при помощи коловорота (трепан).

Рис. 55. Инструментарий для костных операций:

а—постные щипцы режущие; б, 6\ —костные щипцы-кусачки; в —костные щипцы фиксационные, двузубые и 0—многозубые; е—костные щипцы крючковидные; г, и —секвестралъные щипцы; ж —реберные ножницы гильотинные, з—изогну­тые. Хирургические пилы: 1 —листовая. 2 —узкая листовая, 3 —дуговая; 4 —про­волочная.

Для удаления костных осколков, срезания острых выступов костей, расширения костных отверстий пользуются различными костными щипцами, а при резекции ребер—реберными ножницами (рис. 55).

Вспомогательными инструментами при костных операциях слу­жат костные щипцы-фиксаторы, распаторы (прямые и изогнутые) для

ГЛ. VII. ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Рис. 56. Инструментарий для костных операций:

1— прямее (с делениями), 2-желобоватое, 3, 4- прямые (без делений) и 5-угловое костные долота;

в—трепанацивнный молоток (деревянный); 7, «-прямые распаторы; 9—трепан; 10— трефин; 11 — тве-

н«н с коловоротом; i2-n3orHyiHu распатор; 13— полукруглый (реберный) распатор.

9',

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

отслаивания надкостницы от поверхности кости (рис. 56), элеваторы (подъемники), секвестральные щипцы (рис 55) и пр.

Техника рассечения кожи. Кожу рассекают скальпелем (лучше брю-шистым) или прямыми остроконечными ножницами; ввиду значитель­ной подвижности, ее растягивают и фиксируют большим и указательным пальцами по обе стороны от линии намеченного разреза. Когда кожу

приходится рассекать осторожно, чтобы не повредить лежащих под ней сосудов или нервов, ее предварительно захва­тывают в складку пальцами или хи­рургическими пинцетами (рис. 57).

При разрезе скальпель держат в руке различными способами, в зависи­мости от формы разреза, необходимой силы давления и позиции хирурга по отношению к оперируемой области. При поверхностных разрезах хирург становится так, чтобы его предплечье располагалось перпендикулярно к на­мечаемому разрезу, и держит скаль­пель, как смычок, что обеспечивает движениям руки большой размах, хотя и меньшую силу. Если при разрезе требуется большая сила, оператор ста­новится так, чтобы его предплечье-находилось под углом или параллельно» к линии разреза, и держит скальпель,, как столовый нож или писчее пера (рис. 58). Абсцессы, гематомы, если они. лежат поверхностно, вскрывают, дер­жа скальпель, как столовый нож, ш> с более выдвинутым пальцем на спин­ке, смотря по глубине намечаемого разреза.

Рис. 57. Способы разрезов тканей: а —фиксация кожи при разрезе; б—рассече­ние складки; в —рассечение ткани по жело­боватому зонду.

Рассекать кожу нужно в один
прием, плавно ведя скальпель от нача­
ла до конца намеченной линии разреза.
Этот прием необходим для того, чтобы
глубина кожного разреза была одинаковой на всем протяжении раны,
а линия разреза оказалась ровной, без зазубрин и лоскутов. Нужно
помнить, что правильный разрез можно сделать только острым скаль­
пелем. ^v

Техника разъединения подлежащих слоев. В хирургии общеприняты послойные разрезы, т. е. последовательное разъединение слоев тканей, встречающихся на пути оперативного доступа. Эти разрезы позволяют легко ориентироваться в тканях и избегать повреждения сосуд, в и нервов. Одномоментные многослойные разрезы применяются лишь при некоторых операциях (вскрытие поверхностных абсцессов и др.).

Подкожную рыхлую клетчатку рассекают скальпелем, держа его в руке, как писчее перо.

В фасциях и апоневрозах в центре раны делают скальпелем окошко, а затем заканчивают разъединение ножницами. Если под разрезом лежат сосудистые или нервные стволы, в окошко под апоневроз вставляют желобоватый зонд и по нему рассекают нужный слой ножницами или скальпелем (изнутри наружу).

ГЛ. VII. ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Плоские мышцы чаще всего разъединяют тупым путем. В центре раны мышцу прободают вдоль ее волокон закрытыми ножницами, ручкой скальпеля, шпаделем, а затем полученную щель удлиняют тем же инстру­ментом или растягивают тупыми раневыми крючками. При разъедине­нии по ходу волокон массивных мышц, особенно содержащих сухожиль­ные прослойки, пользуются острым инструментом.

 

Рис. 58. Способы держания скальпеля в руке:

а —наподобие смычка, б—столового ноша, в—писчего пера, г —как при пункции абсцессов, д —наподобие меча; е —держание ножниц.

Соединительнотканные щели расслаивают или закрытыми ножницами или при помощи марлевого лонгета. Отдельные прочные соединитель­нотканные перемычки рассекают ножницами.

Для обнажения сосудов, нервов и выводных протоков желез от окру­жающих их тканей сначала захватывают фасциальный чехол сосуда или нерва в складку анатомическим пинцетом и де­лают в нем окошко; в последнее вводят желобоватый зонд и по нему рассекают фасцию ножницами. Затем под сосуд или нерв подводят артериальный крючок, лигатурную иглу (рис. 59) или изогнутый пуговчатыи зонд и отделяют орган от окру­жающей клетчатки.

Серозную оболочку (брюшину) пред­варительно захватывают в складку пин­цетом, а затем рассекают ножницами или скальпелем.

Техника рассечения костей. Рассече­
ние кости с полным разъединением ее Рис. 59. Лигатурные иглы:

называют ОСТеОТОМИеЙ, а образование В а—полукруглая острая; б—полукруглая-

тупая; е —изогнутая; е —артериальнЫйт

ней искусственного отверстия—трепана- крючок.

цией. Остеотомию производят пилой или

острым долотом, трепанацию—трепаном (трефином) или долотом (рис. 56). Подготовка к трепанации заключается в следующем. После обнажения кости обычным способом, острием скальпеля рассекают надкостницу и затем сдвигают ее в одну сторону специальным инструментом—распатором; при отсутствии распатора пользуются скальпелем. Мягкие ткани покрывают^ марлей и оттягивают крючками.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

При работе трепаном пирамидку последнего вкалывают в центр обна­женного участка кости и начинают вращать коронку инструмента. Выпи­ленный диск обычно оказывается в просвете пилы; если же диск остается в кости, его извлекают подъемником или анатомическим пинцетом. Опилки удаляют марлевыми шариками. Употребляя долото, его ставят под острым углом к поверхности кости и легкими ударами деревянного молотка сначала выдалбливают желобок по границе намечаемого отверстия, а затем, по мере углубления желобка, удаляют кость мелкими стружками. Если кость в данном месте тонкая, желобок выдалбливают на всю толщину кости и затем изолированный таким образом кусок кости извлекают подъемником.

Для образования в кости широкого хода можно предварительно просвер­лить несколько мелких отверстий, которые затем соединяют путем рассече­ния костных промежутков (мостиков) между ними долотом, костными щип­цами или, наконец, проволочной пилой.

Если после трепанации мягкие ткани соединяют швами, надкостницу укладывают, насколько это возможно, на прежнее место. В результате до­стигается более быстрое зарастание отверстия грануляционной тканью, ко­торая в дальнейшем подвергается окостенению.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Профилактика кровотечения. Профилактические мероприятия с целью уменьшения ожидаемого кровотечения имеют важное значение при таких кровавых вмешательствах, как операции на холке, затылке, в носовой по­лости и др. Остановка кровотечения из большого количества сосудов в этих областях значительно облегчается в том случае, когда перед операцией удается повысить свертываемость крови. С этой целью за 30—60 минут до операции пациенту рекомендуется перелить совместимую кровь от другого животного того же вида.

Кровотечение в процессе операции после такого переливания резко уменьшается, так как кровь, вытекающая из сосудов, быстро свертывает­ся и закрывает просвет сосудов. Лошади переливают 500 — 1000 мл крови, крупному рогатому скоту до 1 000—1 500 мл, овцам и свиньям 200—300 мл и собакам 20—100 мл.

Из числа других средств, повышающих свертываемость крови, а также обладающих сосудосуживающим действием, хороший эффект дают: 1) вну­тривенное вливание 10% раствора хлористого кальция или натрия; дозы хлористого кальция на одно вливание составляют для лошади 10,0—40,0; крупного рогатого скота 20,0—40,0; собаки 0,2—4,0; хлористого натрия—со­ответственно: 3,0—25,0; 5,0—30,0; 0,2—2,0; 2) подкожное введение лошади 100—200 мл 2% раствора желатины; собаке вводят 2% раствор в количестве 10—20 мл; желатину можно инъицировать и внутривенно в виде 3% раство­ра на физиологическом растворе поваренной соли, в количестве 300 мл крупным животным и 10—30 мл мелким; 3) подкожное введение сыворотки крови; доза для лошади 100—150 мл на одну инъекцию; 4) внутривенное вве­дение адреналина и других сосудистосуживающих средств.

" Временное обескровливание оперируемой области осуществляется раз--личными способами. К ним относятся следующие.

1) Наложение кровоостанавливающего жгута. Этот способ применяют при операциях на дистальных отделах конечностей, половом члене, языке и хвосте. Наиболее употребителен кровоостанавли­вающий жгут из толстой резиновой тесьмы или трубки с цепочной и крюч­ком на концах (рис. 60). При отсутствии резинового жгута можно пользо­ваться полотняным бинтом или мягкой веревкой.

ГЛ. VII. ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ

операции сосудов по препятствовать тромбозу мел-

От предварительного тугого обвивания конечности резиновым бинтом (от периферии к центру), с целью максимального вытеснения крови из оперируемой области, следует отказаться, чтобы излишне не затруднять отыскивание и зажатие поврежденных в процессе вытекающим из них остаткам крови и не ких сосудов.

Жгут накладывают на конечности в областях, где сосуды и нервы окружены мышцами и не могут быть чрезмерно придавлены к кости (в обла­сти предплечья и голени). В некоторых слу­чаях (при операциях на копыте и венчике) жгут должен находиться непосредственно под путовым суставом, но при этом под него нод-кладывают слой ваты или полотенце (например, при наличии слоновости конечности и у лошадей рыхлой конституции).

Рис 60 Кровоостанав­ливающие жгуты: о—трубчатый; б—тесемчатый.

Давление, оказываемое жгутом, должно быть надлежащей силы, достаточной для закры­тия просвета сосудов. При слабом сжатии разви­вается венозная гиперемия, обусловливающая сильное кровотечение при операции. Чрезмерное сдавливание вызывает ущемление нерва, прояв­ляющееся резкими, жгучими болями. В этом слу­чае анестезия ниже места наложения жгута оказывается неэффективной, так как животное сильно беспокоится и отдергивает конечность, независимо от успешного местного обезболива­ния. Лишь к концу операции сдавливание нерва может привести к потере чувствительности. Если нерв обладает смешанной функцией, при сильном сдавливании возникают двигательные расстрой­ства (хромота); кроме того, после операции в ране может появиться паралитическое кровотече­ние вследствие временной потери функции нерва-ми-сосудосуживателями.

Как явствует из сказанного, дозировка давления жгутом имеет перво­степенное значение. Более или менее точные способы ее сводятся к сле­дующему:

а) медленно затягивают жгут и одновременно следят за пульсацией
артерии ниже места сжатия. Как только исчезает пульс (способ непри­
годен при отеках, флегмонах области плюсны и пясти, исключающих воз­
можность прощупывания пульса), тотчас же прекращают сдавливать конеч­
ности и фиксируют жгут,

б) жгут постепенно затягивают сразу же после первого разреза мягких
тканей; давление признается достаточным в момент прекращения кровоте­
чения из раны.

Кровоостанавливающий жгут оставляют на животном не более 2—3 ча­сов (в зимнее время на холоде не более 45—60 минут). Если за этот срок не успевают довести до конца операцию, жгут ослабляют на 10—30 секунд и затем затягивают вновь. Перед этим должны быть закрыты поврежденные сосуды (незамеченные зажимают в момент ослабления жгута).

Жгут ослабляют перед наложением швов на кожу и после закрытия замеченных перерезанных сосудов. Остальные поврежденные сосуды зажи­мают по ослаблении жгута тотчас же после их обнаружения. Жгут снимают полностью после того, как останавливается кровотечение (кроме капилляр­ного). При операциях на половом члене и языке жгут снимают после.

7 В. К. Чубарь

полного закрытия раны швами, которые являются одновременно соеди­няющими и кровоостанавливающими.

Если рана по характеру операции не закрывается швами, жгут удаляют только после наложения хорошей давящей повязки.

2) Сдавливание сосуда на протяжении производят рукой на срок, необходимый для окончательной остановки кровотечения в ране, чем предупреждают значительную кровопотерю.

При кровотечениях у лошади в областях разветвления подвздошно-поясничной, передней ягодичной, запирательной, задней ягодичной и вну­тренней срамной артерий сдавливают через прямую кишку внутреннюю подвздошную артерию соответствующей стороны или их общий ствол. Для этого продвигают вперед руку ладонью вверх но своду таза до уровня крестцовых бугров подвздошной кости и прижимают вверх общий ствол

пальцами, сложенными в кулак.

Внутреннюю подвздошную артерию сда­вливают непосредственно позади общего ство­ла, прижимая ее к крестцовой кости полу­согнутыми пальцами.

При кровотечении из артерий бедренной, заднебедренной и глубокой бедра сдавливают наружную подвздошную артерию. Чтобы найти ее через прямую кишку, определяют местона­хождение лонного сращения, отступают от него на ширину полной ладони вправо или влево и нащупывают наружную подвздошную артерию.

Рис.61. Временное пере­жатиеобнаженного сосуда при помощи: /—марлевой тесемки и мягкого ' восудистого зажима; 2—резиновой трубки и кровоостанавливающего пинцета.

Сосуд прижимают в течение 10—15 ми­нут медиальной стороной ладони, сжатой в кулак (М. В. Плахотин).

У мелких животных накладывают не­сколько тугих туров резинового бинта на жи­вот и этим прижимают брюшную аорту к поз­воночнику. При сильном возбуждении после наложения жгута делают спинномозговую ане­стезию. Жгут надо снимать постепенно.

У животных старых и жирных, а также у больных со слабым сердцем жгут на живот не применяется.

Пережатие яремной и других поверхностных вен легко осуществить че­рез кожу. Иногда прибегают к временному пережатию обнаженного сосуда (рис. 61), например при ампутации конечности, операциях в носовой по­лости и пр.

Окончательная остановка кровотечения во время операции. 1) К р а т-ковременное прижатие тампона к ране. Этот способ предназначается для окончательной остановки капиллярного кровотечения из мягких тканей и паренхиматозных органов. Тампон или шарик держат плотно прижатым к кровоточащей поверхности раны от 2—30 секунд до 2— 3 минут.

При обильном капиллярном кровотечении лучше пользоваться влаж­ными тампонами, смоченными кальцинированной плазмой крови по Азбукину.

После отстаивания цитратной крови (3,5 мл 10% раствора лимоннокислого натрия на каждые 100 мл крови) плазму сливают в отдельный сосуд и добавляют к ней на каждые 90 мл по 10 мл 5% раствора хлористого кальция, тщательно смешивая жидкости встряхиванием до образования пены. Кальцинированную плазму готовят ex tempore 8а 6—12 часов до операции.

ГЛ. VII. ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

2) Скручивание сосуда (torsio). Для этой цели пользуются различными кровоостанавливающими пинцетами и артериальными зажи­мами (рис. 62). Кровоточащий сосуд захватывают тем или иным гемоста-тическим пинцетом и скручивают инструментом вокруг продольной оси до тех пор, пока пинцет не отделится вместе с зажатой в нем тканью. Пинцет

 

 

 

Рис. 62. Кровоостанавливающие пинцеты (зажимы):

а—с овальными губками (Пеана); б—зубчатый (Кохера);

в—остроконечный; г —тупоконечный; д —остроконечный мягкий;

е—изогнутый; ж —артериальные жомы.

накладывают на сосуд в косом или перпендикулярном направлении (рис. 63).. При скручивании внутренняя и мышечная оболочки сосуда разрываются, заворачиваются внутрь и закрывают его просвет.

В мягких тканях, чтобы сосуд не разрывался слишком глубоко (воз­можно нарушение кровообращения в ране), откручивание производят между двумя пинцетами; первый накладывают на сосуд глубже, в косом направле­нии, умеренно зажимая его, а второй—на конец сосуда в перпендикулярном направлении к первому.

При наложении пинцета избегают захватывания лежащего рядом нерва, ввиду чего сначала прижимают тампон к кровоточащему месту раны и, сняв его, тотчас же накладывают инструмент на сосуд под контролем зрения.

7*'

too

В глубине раны такую манипуляцию часто проделывают под контролем пальца по ощущению струи вытекающей крови. Если пинцет наложен пра­вильно, кровотечение прекращается немедленно.

Иногда зажатые пинцетами по ходу оперативного доступа кровоточа­щие сосуды скручивают в конце операции, а пинцеты удерживают руками или раскладывают на операционной простыне или салфетках, окружаю­щих рану.

3) Изолированная перевязка сосуда в ране показана при повреждении крупных и средних стволов, так как скручива­ние не может остановить кровотечение из них. Сначала сосуд захватывают кровоостанавливающим пинцетом, отодвинув от него окружающие ткани, особенно нерв, а затем под пинцетом накладывают лигатуру (рис. 63, б) из шелковой или хлопчатобумажной нити, а на мелкие сосуды—из кетгута. -Лигатуру завязывают морским или хирургическим узлом (см. стр. 104).

Рис. 63. Способы окончательной остановки кроЕОтечения:

а—скручивание сосуда; б—изолированная перевязка сосуда; в—наложение

прошивной лигатуры

Чтобы избежать ошибок, лучше сразу же после затягивания первого узла снять¹ пинцет (что делает обычно ассистент). Убедившись, что сосуд не кровоточит и лигатура не соскальзывает, завязывают второй узел. Концы нитей коротко обрезают ножницами. Если крупный сосуд лежит на пути разреза, его осторожно изолируют от подлежащих тканей, перевязывают в двух местах в пределах раны, а затем рассекают между лигатурами, после чего концы его уходят в глубину тканей.

На крупные сосуды накладывают двойную лигатуру: нижнюю, на конце сосуда, затягивают сильно, а верхнюю (на 0,5—1 см выше первой)—не осо­бенно туго. В этом случае тромб образуется только в участке между лигату­рами; при наличии одной лигатуры он распространяется на все протяжение от места перевязки до отхождения от сосуда первой ветви, что нередко обу­словливает нарушение кровоснабжения в ране в первые дни после операции.

4) Перевязка сосуда с окружающими тканями (ligature en masse) рациональна в случаях: а) когда кровоточащий сосуд ухо­дит в глубь тканей и его трудно изолировать; не следует увлекаться по­исками такого сосуда, а лучше включить в лигатуру окружающие его ткани; б) если сосуд находится в толще мышцы, брыжейки, связки внутреннего органа, семенного канатика; в) склероза стенки сосуда или образования спайки его с окружающими тканями; г) нахождения кровоточащего сосуда в плотных тканях.

Чаще всего применяют обыкновенную лигатуру, завязываемую морским или хирургическим узлом. Когда сосуды находятся в толстой связке или

ГЛ. VII. ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ

 

брыжейке, пользуются прошивной лигатурой, проводя нить через толщу тканей вблизи сосуда (рис. 63, в). Если сосуд лежит в глубине тканей или в плотных тканях, наиболее употребительным приемом является обкалы­вание сосуда на некотором расстоянии иглой по типу кисетного шва. Концы нити завязывают морским узлом настолько туго, чтобы прекратилось крово­течение. В лигатуру стремятся захватить как можно меньше окружающих тканей, чтобы не оставлять больших культей (объемистые культи, оставляе­мые в брюшной полости, способствуют образованию спаек и появлению по­слеоперационных болей). При перевязке сосудов в инфицированных ранах концы лигатур выводят наружу и после отторжения их вытягивают.

5) Зажатие сосуда с оставлением пинцета
в р а н е. К этому способу прибегают, оперируя в глубоких ранах, где нельзя
наложить лигатуру, например при операциях на холке, затылке, в области
крупа, груди, а также при остановке артериального кровотечения из каст-
рационных ран.

Сосуд возможно глубже захватывают кровоостанавливающим пинце­том, артериальным зажимом или корнцангом; инструмент оставляют в ране на 24—48 часов. Чтобы избежать натягивания сосуда или соскальзывания пинцета, последний подвязывают за кольцо или фиксируют повязкой. Сни­мают пинцет крайне осторожно, чтобы не повредить тромб.

6) Перевязка сосуда на протяжении осуществляется
в типичном месте доступа к сосуду (оперативные доступы к сосудам описаны
в соответствующих разделах специальной части), когда остановка крово­
течения в ране противопоказана (нагноение, омертвение тканей, распад ново­
образования, поражение стенки сосуда). На центральный конец обнажен­
ного сосуда накладывают двойную лигатуру, а затем к периферии от нее
сосуд рассекают. Так как перевязка артерии всегда ведет к ухудшению кро­
вообращения, необходимо проверить состояние коллатералей: при нормаль­
ном развитии коллатерального кровообращения из периферического конца
перерезанной артерии должна вытекать кровь. Убедившись в наличии
коллатерального кровообращения, перевязывают периферический конец
сосуда обыкновенной лигатурой. При отсутствии кровотечения из этого конца
сосуда, одновременно с выключением артериального ствола, перевязывают
одноименную вену, благодаря чему почти всегда удается устранить опасность
исхемического некроза тканей.