Медицинского страхования и дальнейшее развитие
Реформ
Проблемы становления российского федерализма, проявившиеся в конце XX в., не могли не сказаться на реформах здравоохранения. При отсутствии четко выработанной единой модели организации медицинского страхования, органы власти субъектов Федерации стали реализовывать те организационно-финансовые модели ОМС, которые не противоречили бы региональным условиям.
На начало 1997 г. выделены следующие организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования[101]:
• страховая модель ОМС;
• смешанная модель ОМС;
• «фондовая модель» ОМС;
• «условная» или «нулевая» модель ОМС.
Страховая модель наиболее соответствует Закону «О медицинском страхова нии...», имеет схему, при которой на страховом пространстве работают страховые медицинские организации.
Они получают финансовые средства от территориальных фондов ОМС на основе договорных отношений и непосредственно организуют свою работу с застрахован ным населением, контролируя объем и качество оказываемой медицинской помощи и медицинскими учреждениями, входящими в ОМС, производя расчеты с ними.
Этой модели отдавали предпочтение 18 территориям, охватывая более 30% на селения страны.
По смешанной модели ОМС работали 36 территорий России с численностью населения 66,9 млн. чел., что составляет 44,8%. Отличительная черта этой модели
__в качестве страховщиков выступают как страховые медицинские организации,
так и филиалы территориальных фондов ОМС.
Приверженцами «фондовой» модели являлись 16 субъектов Федерации с числом жителей 22,4 млн. чел. или 14% населения страны. При данной модели ОМС на страховом поле отсутствуют страховые медицинские организации, а их функции выполняют территориальные фонды ОМС и их филиалы.
Оставшиеся 18 субъектов Федерации применяют так называемую «условную» или «нулевую» модель организации ОМС. Эта модель охватывала 11% населения. Условность страхования при этой модели определяется тем, что выполняется только функция сбора страховых взносов, которые передаются в органы управления здравоохранением.
Такая ситуация не столь важна для лечебных учреждений и жителей, не выезжающих за пределы своего региона. Но как только человек попадает на территорию, где реализуется иная модель ОМС, он начинает испытывать непреодолимые трудности при возникающей потребности в медицинской помощи. Между большинством субъектов Российской Федерации не существует совместимости механизмов оплаты медицинской помощи застрахованному, что влечет за собой без действие страхового полиса и невозможность получить медицинскую помощь в полном объеме.
Поэтому и возникает проблема обеспечения государственных гарантий — возможность получения каждым жителем страны необходимой ему медицинской по мощи вне зависимости от места проживания или временного пребывания. Государственное регулирование заключается в том, что государство должно не только определить гарантированный объем медицинской помощи, но и добиться его реализации для каждого, нуждающегося пациента, вне зависимости от места его на хождения в момент, когда возникает необходимость в медицинской помощи.
Медицинское страхование предусматривает схему оказания медицинской по мощи не по территориальному принципу распределения пациентов, а по принципу «семейного врача». Только данная концепция организации оказания медицинской помощи позволяет реализовать право выбора пациентом врача и страховой медицинской организации.
Необходима подготовка специалистов семейной медицины, время для организации взаимодействия между семейным врачом и существующими лечебными учреждениями. Основой такого взаимодействия могли бы стать договоры между хозяйствующими субъектами здравоохранения.
Договорные начала должны использоваться и при решении вопросов финансирования: любой медицинский хозяйствующий субъект должен заключать договоры о финансовом взаимодействии и с органами власти (бюджетное финансирование) и со страховыми медицинскими организациями (финансирование по программам ОМС и ДМС). Это позволит:
• обеспечить право выбора пациентом врача, тем самым создавать условия конкуренции среди лечебных учреждений всех форм собственности;
• обеспечить право выбора пациентом и лечебным учреждением страховой медицинской организации, создавая конкуренцию среди страховых медицинских организаций;
• обеспечить государственное регулирование процесса реализации прав не толь ко всех субъектов медицинского страхования, но и объектов и субъектов здравоохранения.
• создать и обеспечить деятельность лечебных учреждений всех форм собственности.
Особую социальную значимость в процессе адаптации здравоохранения к условиям рыночной экономики приобретает тот факт, что «медицина», оставаясь нравственной категорией, приобретает экономические черты. А это требует достижения баланса между деятельностью по оказанию доступной медицинской по мощи и деятельностью, направленной на получение прибыли за оказание медицинских услуг.
Трудно не поддержать мнение организаторов здравоохранения и экономистов (В.В. Петуховой, И.В. Полякова, Н.Г. Шамшуриной)[102], что частичная коммерциализация здравоохранения (в условиях рыночной экономики) является условием выживаемости отрасли в условиях рыночных отношений, а организационно-правовые формы в медицине должны соответствовать нормам Конституции РФ и Гражданского кодекса РФ В ином случае отрасль полностью выпадает из экономических процессов, происходящих в России на современном этапе
Формирование подобного восприятия медицины — трудный процесс, затрагивающий не только врачей, руководителей учреждений здравоохранения, но и органы власти всех уровней, руководителей хозяйствующих субъектов, все население.
С точки зрения управления практическим здравоохранением, необходимо определиться с:
• организационно-правовым статусом лечебных учреждений,
• формами их самостоятельного хозяйствования и предпринимательства.
• разработкой технологии придания лечебным учреждениям статуса юридического лица,
• принципами налогообложения лечебных учреждений,
• организационно-правовые основами и способами приватизации в здравоохранении.
Интерес для структур здравоохранения представляет роль и использование ценных бумаг (акции, облигации, векселя, и другие) и значение рынка ценных бумаг для медицинских работников.
Адаптация здравоохранения к рыночным отношениям в российском обществе находятся в начальной стадии. Существует много неразрешенных вопросов и проблем в концептуальном подходе к здравоохранению, как неотъемлемой составной части рыночной экономики.
И не виной, а бедой медицинского страхования в современной России является то, что его принципы внедряются со значительными «перекосами», в нарушение принятых законодательных актов, без должного управления этими процессами, а иногда и при полном его отсутствии.
Однако несмотря на определенные трудности и имеющиеся недостатки, следует признать, что реорганизация жизненно необходима для отрасли, ибо в ином случае нарастание кризиса здравоохранения и развал отрасли неминуем.
Для эффективного управления процессом перехода здравоохранения к медицинскому страхованию необходимо:
• во-первых, привести в соответствие все принятые законодательные акты к нормам действующей Конституции;
• во-вторых, внести изменения в Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан РФ»;
• в-третьих, принять: законы «О правах пациента», «О профессиональной медицинской деятельности».
В проекте Основных направлений социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу, представленном в качестве программного документа, в том числе и по реформированию системы здравоохранения, предложено формирование системы медико-социального страхования, которая, по мнению разработчиков проекта, позволит:
• создать действенные механизмы контроля за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи;
• обеспечить тесную взаимосвязь между предоставлением лечебных и санаторно-курортных услуг путем частичной передачи специализированным санаторно-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдельным видам заболеваний;
• существенно снизить издержки в объединенной системе МСС.
В функции единой системы медико-социального страхования будет входить:
• функции ОМС. установленные действующим законодательством;
• обеспечение выплаты пособий, финансируемых в настоящее время из средств Фонда социального страхования, при сохранении действующего порядка их выплаты через работодателей;
• осуществление контроля за обоснованностью выплат пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи;
• финансирование детского отдыха, а также санаторно-курортного обслуживания участников Великой Отечественной войны.
Предполагается реформирование системы финансирования здравоохранения и социального страхования, основные направления которого включают в себя:
• реализацию подушевого принципа финансирования здравоохранения (формирование, распределение и расходование финансовых ресурсов);
• утверждение на всех уровнях подушевых нормативов в зависимости от показателей потребности в медицинской помощи для реализации программы государственных гарантий;
• разработку и внедрение механизмов выравнивания финансовых условий реализации программы государственных гарантий между субъектами РФ, и между муниципальными образованиями в рамках каждого субъекта РФ;
• финансирование лечебно-оздоровительных услуг, предоставляемых санаторно-курортными организациями должно быть учтено в базовой программе МСС и оплачиваться через систему медико-социального страхования (МСС) на тех же принципах, что и другие лечебные услуги;
• развитие форм добровольного медицинского страхования, не только дополняющих, но и включающих медицинские услуги и лекарственное обеспечение, предусмотренное программой МСС;
• поступление подавляющей части государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, в медицинское учреждение из одного источника — системы МСС. Бюджетные средства, используемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренные базовой программой МСС, должны направляться исключительно в систему МСС в качестве пла тежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо за конодательно установить порядок использования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включенной в программу МСС, только через систему МСС;
• охват основной части видов и объемов медицинской помощи базовой программой МСС. Из средств бюджета продолжают покрываться расходы на уз кий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоящего оборудования, новое строительство — преимущественно на программ ной основе;
• поэтапное включение а программу МСС страхования лекарственного обеспечения и проведение профилактики заболеваний;
• в перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья;
• из федерального бюджета должно быть продолжено финансирование дополнительных лечебных услуг для ряда категорий лиц, нуждающихся в специализированном лечении по профессиональным и иным основаниям;
• постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям. Размещение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных гарантий и согласованного с медицинскими организациями плана пре доставления медицинской помощи застрахованным;
• реализация принципа селективных договорных отношений — заключение до говоров только с теми лечебными учреждениями, которые способны обеспечить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности ис пользования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объемов медицинской помощи.
Эффективность любой социальной деятельности возможна исключительно в рамках социального института — относительно устойчивого типа и формы социальной политики, посредством которых организуется общественная жизнь, обеспечивается устойчивость связей и отношений в рамках социальной организации общества. Содержательной стороной данной деятельности является набор целесообразно ориентированных стандартов поведения конкретных лиц в типичных ситуациях, закрепленных нормами права и иными социальными нормами. Не является исключением и здравоохранение.
Регулирование деятельности системы здравоохранения в странах с развитым гражданским обществом предполагает не только соблюдение принятых обществом социальных норм, но и внятную открытую государственную политику в здраво охранении, цель которой создание условий для наиболее полной реализации возможностей по обеспечению прав граждан на сохранение собственного здоровья. Достижение этой цели возможно только при решении нескольких групп задач, в том числе политических, экономических и социальных. Для каждой страны в определенный период её развития эти задачи должны быть не только четко сформулированы, но и быть принятыми и поддержанными обществом. Подобно другим службам социального профиля, система здравоохранения является «зеркалом», отражающим глубоко укоренившиеся социальные и культурные ожидания населения в целом.
Состояние здравоохранения в современной России, ставит перед государством и обществом проблему формирования фундаментальных ценностей, формальной структуры службы здравоохранения, его общего характера и потенциала. Именно поэтому к политическим задачам российской государственной политики в здравоохранении можно отнести:
• определение пути развития российского здравоохранения с учетом мнения на селения и персонала здравоохранения;
• разработку и осуществление стратегии развития здравоохранения органами государственной власти и местного самоуправления;
• формирование нормативно-правовой базы здравоохранения и создание системы контроля над исполнением законодательства;
• политическую поддержку в создании и функционировании структур, выражающих корпоративные интересы медицинского персонала.
Экономические задачи государственной политики в здравоохранении России выглядят так: признание реального существования медицинской услуги в качестве экономической категории:
• формирование и государственное регулирование рынка медицинских услуг;
• стабилизация отношений участников страхового процесса:
- страхователей, страховщиков, лечебных учреждений различных форм собственности, населения
• Урегулирование межбюджетных отношений между органами власти различно го уровня.
Социальные задачи государственной политики в здравоохранении:
• преодоление патерналистской модели отношений «врач — пациент»;
• институционализация здравоохранения (формирование, коррекция и обеспечение действенности социальных норм и их интернализация);
• дальнейшая правовая социализация населения;
• профессиональная социализация медицинского персонала;
• активизация деятельности организаций, представляющих корпоративные интересы медицинского персонала;
• осуществление стратегии привлечения медицинских работников в стан сторонников реформ отрасли.
