Факторы, формирующие отношение к болезни

В 1920—1930-х гг. стало развиваться учение о «внутренней картине болезни» (ВКБ), которое, по сути дела, сводится к субъективному отношению к заболеванию. Основоположни­ками учения являются немецкий невропатолог А. Гольдшейдер и советский терапевт А. Р. Лурия (схема 9.1).

Аллопластическая картина болезни Аутопластическая картина болезни

 

Объективные признаки болезни Интеллектуальная часть

Сенситивная часть

Схема 9.1. ВКБ по Гольдшейдеру и Лурия

Аллопластическая картина — это объективные признаки болезни, вызванные ею функциональные и органи­ческие изменения; темп болезни, ее динамика, прогноз, эф­фективность терапии. Проявления аллопластической карти­ны болезни также могут привести к изменению психики больного; чаще всего тяжелые заболевания приводят к асте-низации (утомляемость, раздражительная слабость, бессон­ница, ухудшение памяти и внимания и пр.). Еще более тяже­лые и остропротекающие процессы могут сопровождаться помрачением сознания (делирий, аменция, оглушенность).

Наконец, болезни, непосредственно затрагивающие мозг, могут привести к развитию психоорганического синдрома» (снижение памяти и интеллекта, изменения эмоций в виде взрывчатости или апатии и пр.). Вся эта патология — сфера психиатрии, как и способы коррекции таких соматопсихиче-ских расстройств, их фармакотерапия в сочетании с интен­сивным лечением основного заболевания. Некоторые болезни приводят к возникновению и иных соматогенно обуслов­ленных психопатологических симптомов (см. с. 320).

Психическую индивидуальность пациента определяет аутопластигеская картина болезни, что является над­стройкой над аллопластическим базисом. Именно особенно­сти аутопластической картины болезни требуют вмешательст­ва психолога и/или психотерапевта, диктуют необходимость создания вокруг больного определенной психотерапевтической среды с непременным участием медработника среднего звена. Объективная (аллопластическая) и субъективная (ауто-пластическая) оценки тяжести болезни совпадают редко.

К сожалению, в современной медицине изучение внут­ренней картины болезни нередко игнорируется: довлеет «но-зоцентрический» (внимание к объективным признакам болезни), а не «антропоцентрический» подход (внимание к душе человека). Между тем искажение субъективного вос­приятия болезни пациентом может вести к отрицательной динамике заболевания, задержке выздоровления, снижению иммунологической резистентности человека. Кроме того, во­круг «ядра болезни», ее объективных симптомов возникают невротические напластования и может даже развиться глу­бокое «патологическое развитие личности» с полным изме­нением ее направленности.

Необходимость внимания к душе пациента подчеркивалось многи­ми именитыми клиницистами, начиная с Гиппократа, который утверж­дал, что такой подход приближает целителя к Богу.

«Симптомы, ощущения, страдания, расстройства следует анализи­ровать с той же тщательностью, с которой исследуется химическое те­ло», — утверждал французский психофизиолог Лабори, основополож­ник применения гибернации и первооткрыватель аминазина, совершив­шего переворот в психиатрии. Русский врач А. Ф. Билибин говорил, что деятельность врача течет между двух скал — сердцем и разумом (паци­ента). И. Харди, автор капитального исследования «Врач, медсестра, больной», называл невнимание к переживаниям пациента «медицин­ской скотомой» (слепым пятном). При недооценке личности пациента медработник становится придатком инструмента (в современных усло­виях — компьютера); игнорируются основные тезисы медицины — ле­чить не болезнь, а больного; учитывать единство сомы и психики.

Болезнь изменяет психику пациента неизбежно, посколь­ку наступает жизнь в иных условиях. Меняются время провождение пациента, его возможности в самореализации, не­редко его подвижность. Болезнь изменяет жизнь семьи пациента, ее структуру, смену лидирующего положения (например, мужчина, бывший лидер семьи, вынужден зани­мать зависимое положение). При падении работоспособно­сти пациента страдает его авторитет. Он меньше встречается с друзьями, иногда ограничивает общение в силу чисто фи­зических причин.

Аутопластическая картина болезни включает ряд состав­ляющих.

• Сенситивный компонент (переживание боли и других неприятных ощущений).

• Эмоциональный компонент (тревога, смена ее надеж­дой, адекватные и неадекватные страхи).

• Интеллектуальный компонент (иногда называемый ра­циональным или информационным; познание болезни, оцен­ка ее тяжести — адекватная, заниженная или завышенная).

• Мотивационный, или волевой, компонент (выработка отношения к болезни, создание для себя моделей ее прогно­за, успешности лечения, собственного поведения в условиях болезни, проявления заботы о близких).

Естественно, не следует думать, что все перечисленные компоненты существуют изолированно. Продолжающиеся боли могут усиливать тревогу; последняя может извратить адекватное представление о болезни и изменить принятые ре­шения.

Если пациент способен предвосхищать ход событий, строит себе несколько моделей поведения, исходя из воз­можных изменений динамики заболевания, учитывая при этом не только свою судьбу, но и состояние близких, то го­ворят о его антиципационной самостоятельности.

В медицинской психологии выделено также понятие «де­тектора» как некоего аппарата, улавливающего новые ощу­щения, сличающего их со старыми, изменяющего эмоциона­льное и интеллектуальное реагирование на болезнь. Говорят, что тревожно-мнительные люди обладают «широким детек­тором», что противоположно «антиципационной самостоя­тельности».

Какие же конкретные факторы определяют ВКБ и от ка­ких дополнительных обстоятельств она зависит?

Anticipate (от англ. — предвидеть, предварять, предупреждать).

1. Характер болезни (оценка ее аллопластической карти­ны), ее тяжесть, темп развития, вероятность излечения, име­ющиеся эффективные средства лечения, интенсивность вы­зываемых болезнью неприятных ощущений; наконец, насту­
пившее изменение внешнего вида, особенно лица.

 

 

Естественно, субъективное переживание, эмоциональные измене­ния при излечимой и неизлечимой болезни будут различны. То же ка­сается возможных изменений работоспособности, подвижности, обще­ния. Болезнь, подкрадывающаяся постепенно с четкими объективными симптомами, будет переживаться иначе, чем наступившая внезапно, «как гром среди ясного неба» («асимптоматически» по Л. Л. Рохлину, отечественному психиатру, посвятившему ВКБ много работ). Кожные или ожоговые, или хронические язвенные поражения на конечностях будут переживаться иначе, чем те же поражения на лице.

2.Особенности личности (см. гл. 4). Проявления болезни могут оцениваться адекватно, но может иметь место посто­янная тревожность, относящаяся как к уже имеющимся сим­птомам, так и представляющимися человеку — грядущими. Пациент может постоянно прислушиваться к своему телу и неизменно находить какие-то изменения. С другой стороны, у определенных индивидуумов или в определенных ситуаци­ях может развиться недооценка тяжести болезни, вплоть до ее отрицания (см. с. 310). Следует отметить, что болезнь ча­ще всего заостряет личностные особенности.

3.Возникающие вокруг пациента мнения, суждения, слухи и т. п. Они могут предъявляться пациентам его близкими, малоос­ведомленными в медицине, санитарками, соседями по палате.

Предлагающими «чудодейственные средства лечения» или напоми­нающими пациенту, что именно на его кровати недавно скончался больной, или настраивающими пациента против медперсонала.

4. Особенности поведения врача и среднего медперсонала.

Трудно переоценить вред невнимания, ответов «на хо­ду», ситуаций, когда врач или медсестра упорно не хотят за­помнить имя и отчество пациента. На формирование опреде­ленной ВКБ оказывает влияние микроклимат палаты, в ко­торой непременно образуется «лидер»; его высказывания и поведение могут ободрить и поддержать пациента, но могут и ухудшить его эмоциональное состояние.

5. Интеллект и медицинская культура пациента. Возмо­
жен двойственный эффект: осведомленность в медицине, в
частности у заболевшего медработника, укрепляет его выше-

упомянутую анципационную самостоятельность. С другой сто­роны, нагромождение медицинских знаний без их отбора может вести к повышенной тревожности, неуверенности, пессимизму*.

6. Преморбидные интересы пациента: чрезмерные увле­ченности (сверхценные патологические увлечения; см. гл. 5) могут привести либо к игнорированию болезни, либо, если это касается упомянутой в гл. 5 «Паранойи здоровья», — к сужению интересов, ограничивающихся болезнью, к конф­ликтам с медперсоналом, которому пациент диктует «свои» методы лечения.

7. Груз ответственности за близких; за их материальное благосостояние из-за неработоспособности пациента и эмо­циональные переживания из-за этого; за чрезмерные и труд­норазрешимые проблемы на работе, усугубляемые болезнью. Все это ведет к тревожности и пессимизму пациента. Гибель близкого человека способна мгновенно преобразить ВКБ (из адекватной оценки в завышенную).

8. Определяемые пациентом «выгоды» болезни — снятие ответственности за решение вопросов семьи, трудных проб­лем на работе. Заболевание в глазах сослуживцев нередко по­зволяет сохранить престиж. Осознание «выгод» может привес­ти к «госпитализму» — стремлению оставаться возможно большее время в стационаре, а также к «боязни выздоровле­ния» — возвращения в привычную среду.

Существует понятие «культ болезни» — постоянные разговоры о своем заболевании препятствуют зависти окружающих.

Осознание «выгоды» или невыгоды болезни может привести к ма­нипулированию ею. Пациент может сознательно усиливать проявления болезни (в основном, субъективные жалобы), что носит название аггра­вация; может демонстрировать несуществующую болезнь (симуляция), что распространено при решении экспертных вопросов — при воен­но-врачебной, судебно-психиатрической экспертизе: наконец, скрывать существующую болезнь (диссимиляция), что особенно часто встречает­ся в психиатрической практике.

Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящи­ми в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззре­ние пациента.

Существует понятие «мета медицинского языка» — щеголянье пациен­та медицинскими терминами либо из-за его повышенной тревожности, либо с целью приковать к себе внимание.

Пол. Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активно­сти и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубля­ется ограничением общения.

Возраст.

A. Для детей и подростков, в общем, свойствен более по­
вышенный фон настроения; тревога выражена меньше. Од­
нако заболевания, вызывающие изменения внешности (эн­
докринные и др.), могут ими переживаться тяжелее, чем па­
циентами других возрастных групп. Частые аллергические
высыпания, упорный фурункулез могут вызвать у них отчая­
ние и депрессию. Для подростков характерна «дисморфома-
ния» — убеждение в своей некрасивости и даже уродстве
(чрезмерные с их точки зрения полнота, худоба, «уродли­
вая» форма носа, чрезмерно большая или малая грудь
и т. д.). Они часто прибегают к самолечению или настойчи­
во добиваются пластических операций.

Б. В зрелом возрасте. Наибольшую озабоченность вызы­вают инвалидизирующие заболевания, снижающие работо­способность, препятствующие увлечениям, сказывающиеся на благополучии близких. Ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) часто считаются «постыдны­ми» и вызывают большую тревогу. Люди лечатся при этом самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (особенно душев­ного расстройства).

B. У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызы­
вают заболевания, угрожающие смертью. У ряда индивиду­
умов тревога может достигнуть степени психотической.

Профессия. Тяжесть субъективных переживаний неред­ко определяется видом занятости: например, заболевания верхних дыхательных путей приводят к выраженной тревоге у оперного певца; остеохондроз — у спортсмена; гипертони­ческая болезнь — у людей, занятых операторской деятельно­стью.

Темперамент (по сути дела, включается в личностные особенности). Отметим, что болевые ощущения и ограниче­ния подвижности тяжелее переносятся индивидуумами с хо­лерическим и меланхолическим темпераментом.

Фактор воспитания. В определенных семьях воспиты­вается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отноше­ние к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышен­ное внимание к собственному телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до бо­лезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повы­шенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, будет иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Мировоззрение. Глубоко и искренне верующие люди спокойнее, с меньшей долей тревоги и неуверенности отно­сятся к болезни. Воинствующие атеисты скорее станут ис­кать «виновников» своей болезни и затевать конфликты. Среди искренне верующих распространены следующие мне­ния о происхождении своего заболевания: кара; испытание, посланное свыше; расплата за грехи предков, назидание дру­гим; болезнь нередко рассматривается как неизбежность или следствие собственных ошибок.

С другой стороны, среди людей суеверных, но не обязательно верующих распространены суждения о проис­хождении болезни как следствия зависти, ревности, «сгла­за» и т. п., что порождает параноидную настроенность па­циента.

Изменение ВКБ во времени [Волков и др., 1995].

1.«Предмедицинская фаза». Преобладают сомнения, колебания, аналогии, иногда фантазии. «Болен ли я?» «Идти ли мне к врачу?» и т. п. Скорость принятия решения определяется личностными свойст­вами.

2.При внезапном переходе от здоровья к болезни, изолированно­сти, неуверенности в прогнозе следует резкая перемена жизненного сти­ля; больной пытается завоевать доверие медперсонала, предъявляет всяческие опасения, бывает назойлив.

3.При активной адаптации к болезни и больничной среде появля­ется уверенность в выздоровлении, положительное отношение к медпер­соналу.

4.При ухудшениях (более или менее продолжительных) появляет­ся ощущение обманутых надежд, возобновление неуверенности и стра­ха. Не исключено возникновение конфликтов.

Существенным вопросом является четкое определение типа ВКБ (отношения к болезни по А. Е. Личко и Н. Я. Ива­нову). Опытная медсестра может выявить его после одной или нескольких бесед (например, затрагивая вопросы: что заставило обратиться к врачу или по каким причинам долго не обращался); при тщательном наблюдении за пациентом, обращая внимание на особенности речи: ее стройность, темп, громкость; на живость мимики и жестикуляции.

Однако наиболее надежным является применение метода Л ОБИ (личностный опросник бехтеревского института), в результате чего выявляется 14 типов отношения к болезни. Каждый тип такого «отношения» требует соответствующего психотерапевтического подхода и приемов общения.