кТребованиямк состоянию здоровья членов

Экипажей гражданских воздушных судов

Российской Федерации и диспетчеров УВД

На предполетном контроле

И перед заступлением на дежурство

 

Направление

На медицинское освидетельствование для установления факта употребления

Психоактивных веществ

 

1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское

освидетельствование _____________________________________________________

_________

2. Место работы, должность ______________________________________________

_________

3. Причина направления на освидетельствование ___________________________

_________

4. Дата и время (московское) выдачи направления _________________________

_________

5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление_________

_________

_________

 

Подпись должностного лица,

выдавшего направление

 

М.П.

 

Приложение N 7

КТребованиямк состоянию здоровья членов

Экипажей гражданских воздушных судов

Российской Федерации и диспетчеров УВД

На предполетном контроле

И перед заступлением на дежурство

 

Акт

Медицинского освидетельствования для установления факта употребления

Алкоголя и состояния опьянения

 

"__"_________20__ г.

 

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

_______________________Возраст (год рождения)____________________________

Где и кем работает_______________________________________________________

Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование__

_________

Дата и точное время медицинского освидетельствования_____________________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер)___________________________________

2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии

опьянения (алкогольного, наркотического)_________________________________

_________

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений

(ранения, ушибы и т.д.)__________________________________________________

_________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,

жалуется на свое состояние (на что именно) ______________________________

_________

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и

собственной личности ____________________________________________________

_________

6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции,

смазанность речи и др.___________________________________________________

_________

7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых

глаз, языка, потливость, слюнотечение)___________________________________

_________

_________

Дыхание: учащенное, замедленное__________________________________________

Пульс __________ артериальное давление __________________________________

Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ______________________________

Нистагм _________________________________________________________________

8. Двигательная сфера____________________________________________________

Мимика: вялая, оживленная________________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми

поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга ________

_________

Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба)____________

_________

Дрожание век, языка, пальцев рук_________________________________________

9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического

поражения центральной нервной системы, физического истощения.

Перенесенные травмы (со слов испытуемого)________________________________

_________

10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных

(наркотических средств): субъективные, объективные (по документам и

другим источникам) ______________________________________________________

_________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _________________________

_________

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и

биологических средах организма:

а) воздух исследовался на приборе_____________________ методом Рапопорта,

индикаторной трубкой_____________________________________________________

Время и результаты исследования__________________________________________

повторного исследования__________________________________________________

б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались_____________

_________

методами_____________________ время отбора пробы_________________________

Время и результаты исследования__________________________________________

13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов _____

_________

14. Заключение - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое

подчеркнуть):

трезв, признаков употребления алкоголя нет;

установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;

алкогольное опьянение;

состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими

веществами (при этом указывается установленная

экспресс-тестированием группа веществ) _____________________________

____

состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.

 

Подпись медицинского работника, проводившего медицинское

освидетельствование _____________________________________________________

_________

15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского

освидетельствования _____________________________________________________

________