Экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
На предполетном контроле
И перед заступлением на дежурство
Направление
На медицинское освидетельствование для установления факта употребления
Психоактивных веществ
1. Фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское
освидетельствование _____________________________________________________
_________
2. Место работы, должность ______________________________________________
_________
3. Причина направления на освидетельствование ___________________________
_________
4. Дата и время (московское) выдачи направления _________________________
_________
5. Фамилия, имя, отчество, должность лица, выдавшего направление_________
_________
_________
Подпись должностного лица,
выдавшего направление
М.П.
Приложение N 7
КТребованиямк состоянию здоровья членов
Экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
На предполетном контроле
И перед заступлением на дежурство
Акт
Медицинского освидетельствования для установления факта употребления
Алкоголя и состояния опьянения
"__"_________20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
_______________________Возраст (год рождения)____________________________
Где и кем работает_______________________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование__
_________
Дата и точное время медицинского освидетельствования_____________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер)___________________________________
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии
опьянения (алкогольного, наркотического)_________________________________
_________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений
(ранения, ушибы и т.д.)__________________________________________________
_________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,
жалуется на свое состояние (на что именно) ______________________________
_________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности ____________________________________________________
_________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции,
смазанность речи и др.___________________________________________________
_________
7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов, слизистых
глаз, языка, потливость, слюнотечение)___________________________________
_________
_________
Дыхание: учащенное, замедленное__________________________________________
Пульс __________ артериальное давление __________________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ______________________________
Нистагм _________________________________________________________________
8. Двигательная сфера____________________________________________________
Мимика: вялая, оживленная________________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми
поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга ________
_________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба)____________
_________
Дрожание век, языка, пальцев рук_________________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического
поражения центральной нервной системы, физического истощения.
Перенесенные травмы (со слов испытуемого)________________________________
_________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных
(наркотических средств): субъективные, объективные (по документам и
другим источникам) ______________________________________________________
_________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _________________________
_________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе_____________________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой_____________________________________________________
Время и результаты исследования__________________________________________
повторного исследования__________________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались_____________
_________
методами_____________________ время отбора пробы_________________________
Время и результаты исследования__________________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов _____
_________
14. Заключение - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое
подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими
веществами (при этом указывается установленная
экспресс-тестированием группа веществ) _____________________________
____
состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское
освидетельствование _____________________________________________________
_________
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского
освидетельствования _____________________________________________________
________
