Заявление о медицинском освидетельствовании

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Домашний адрес _______________________________________________________

3. Дата рождения

_____________________________ пол _______________________________________

4. Вид медицинского заключения __________________________________________

5. Место работы _________________________________________________________

6. Занимаемая должность _________________________________________________

(для лиц летного состава - тип воздушного судна)

7. Общее летное время ____________ час., за последний год ___________ час

8. Длительность работы по данной профессии __________ лет

9. Дата предыдущего освидетельствования во ВЛЭК ГА ______________________

10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:

- случаи отстранения от работы - факты применения

по состоянию здоровья? лекарственных средств?

 

┌───┬─────────────────────────┐ ┌───┬────────────────────────────┐

│Да │Дата отстранения │ │Да │Тип лекарства │

│ ├─────────────────────────┤ │Нет│Цель (причина применения) │

│Нет│ │ │ ├────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴─────────────────────────┘ └───┴────────────────────────────┘

 

Приложение N 7

к ФАП МО ГА-2002

Оборотная сторона

 

Медицинский анамнез за предшествующий межкомиссионный период

(заполняется авиационным персоналом путем подчеркивания слов "Да" и

"Нет". При необходимости подробное изложение ответа делается в графе

"Примечание")

 

Примечание к пп.1-13

 

1. Наличие частых или сильных головных болей Да Нет

2. Приступы головокружения или случаи обморока Да Нет

3. Аллергическая реакция (на какой аллерген?) Да Нет

4. Зрительное нарушение или иллюзии Да Нет

5. Нарушение сердечной деятельности Да Нет

6. Потеря сознания по любой причине Да Нет

7. Расстройства органов слуха Да Нет

8. Повышение или понижение артериального давления Да Нет

9. Расстройства функции желудка или кишечника Да Нет

10. Расстройства функции мочевыделения Да Нет

11. Нервные расстройства любого типа Да Нет

12. Расстройства других органов и систем Да Нет

13. Стационарное или амбулаторное лечение по поводу Да Нет

заболевания (какого?)

 

_________

Я,_______________________________________, свидетельствую, что все данные

(Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого)

и ответы, изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными и

полными в пределах моей осведомленности и могут быть основанием для

проведения медицинского освидетельствования и вынесения медицинского

заключения ВЛЭК ГА.

 

_____________________________

"___"__________ 200 г. (личная подпись)

 

Приложение N 8

к ФАП МО ГА-2002

 

Журнал протоколов

ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)

 

Протокол заседания ВЛЭК ГА N _________ от "___"_________20 г.

Председатель ___________________ Члены _______________________

 

┌───┬────────────┬──────┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────────┐

│ N │ Ф.И.О. │ Год │ Должность, │Повод для│ Жалобы, │ Медицинское │

│п/п│ │рожд. │место работы,│освидете-│клиничес-│ заключение, │

│ │ │ │общее летное │льствова-│ кий │лечебно-оздо-│

│ │ │ │ время (час) │ ния │ диагноз │ ровительные │

│ │ │ │ │ │ │ мероприятия │

├───┼────────────┼──────┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

└───┴────────────┴──────┴─────────────┴─────────┴─────────┴─────────────┘

 

Председатель ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) _____________ (подпись)

Члены: _____________ (подписи)

_____________

 

М.П.

 

Примечания: 1. На кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации, ведется отдельный журнал протоколов, в графе 4 указывается наименование учебного заведения гражданской авиации.

2. Номера протоколов ведутся с 01 января каждого года, порядковые номера в графе 1 указываются дробью: в числителе номер с начала года, в знаменателе номер на каждый день освидетельствования во ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА).

3. В графе 7 указываются все рекомендации и предписания ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА), вынесенные по результатам медицинского освидетельствования.

4. Страницы журнала нумеруются и прошнуровываются. Журнал хранится у председателя ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА), как документ ДСП.

5. Журнал протоколов ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) хранится тридцать лет, а на кандидатов, поступающих в учебные заведения по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров, бортпроводников, хранится три года.

 

Приложение N 9

к ФАП МО ГА-2002

 

Порядок утверждения медицинского заключения в ЦВЛЭК ГА:

 

┌──────────────────┬────────────────────────────────────┬───────────────┐

│ВЛЭК ГА, выносящая│ Категория авиационного персонала │ Заключение, │

│ заключение │ │ подлежащее │

│ │ │ утверждению │

├──────────────────┼────────────────────────────────────┼───────────────┤

│Все ВЛЭК ГА │Кандидаты из числа иностранных│Негоден к│

│ │граждан, поступающие в учебные│обучению │

│ │заведения гражданской авиации по│ │

│ │подготовке пилотов, штурманов,│ │

│ │бортинженеров, бортпроводников │ │

├──────────────────┼────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ВЛЭК учебных│Курсанты учебных заведений│Негоден к│

│заведений │гражданской авиации по подготовке│обучению │

│гражданской │пилотов, штурманов, бортинженеров,│ │

│авиации │диспетчеров, бортпроводников │ │

├──────────────────┼────────────────────────────────────┼───────────────┤

│Все ВЛЭК ГА │Пилоты коммерческой авиации (самолет│Негоден к│

│ │и вертолет), линейные пилоты│летной работе │

│ │авиакомпаний (самолет и вертолет),│ │

│ │штурманы, бортинженеры │ │

├──────────────────┼────────────────────────────────────┼───────────────┤

│Все ВЛЭК ГА │Пилоты коммерческой авиации (самолет│Годен к летной│

│ │и вертолет), линейные пилоты│работе (при│

│ │авиакомпаний, (самолет и вертолет),│восстановлении │

│ │штурманы, бортинженеры │ранее │

│ │ │признанных │

│ │ │негодными к│

│ │ │летной работе) │

└──────────────────┴────────────────────────────────────┴───────────────┘

 

Штамп ВЛЭК ГА Приложение N 10

к ФАП МО ГА-2002

_________

 

Справка ВЛЭК ГА

о медицинском освидетельствовании N ___________

 

Выдана __________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения)

в том, что ему (ей) отказано в выдаче медицинского заключения

из-за несоответствия Требованиям ФАП МО ГА-2002: статья _________________

______________________ графа _______________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

Повторное освидетельствование не рекомендовано,

рекомендовано через _________ месяцев (ненужное вычеркнуть)

Отказ в выдаче медицинского заключения может быть опротестован в

установленном порядке.

Дата выдачи справки "__"__________200_г.

 

Председатель ВЛЭК ГА (подпись)

М.П.

_________

Штамп ВЛЭК ГА В отдел кадров _______________________________

(наименование авиапредприятия)

 

Извещение N____

об отказе в выдаче медицинского заключения

Гр-ну

_________

(Ф.И.О. освидетельствуемого)

отказано в выдаче медицинского заключения о годности к летной работе,

работе бортоператором, бортпроводником, диспетчером УВД, пилотом АОН

из-за несоответствия Требованиям ФАП МО ГА-2002 (ст._____________________

______________).

"___"____________ 200_г.

 

Председатель ВЛЭК ГА (подпись)

М.П.

 

Приложение N 11

к ФАП МО ГА-2002

 

Штамп с наименованием

учреждения

 

Направление

в ЦВЛЭК ГА (госпитализацию, консультацию) летного состава,