Техника проведения плевральной пункции

Выпотные жидкости, скапливающиеся в различных полостях тела (плевральной, брюшной, перикардиальной), извлекают с помощью пункции этих полостей.

Пункцию плевральной полости чаще проводят в 7 или 8 межреберье по заднеподмышечной линии (при более высоком проколе эвакуировать жидкость полностью невозможно, а при более низком - возникает опасность попадания в брюшную полость и повреждения ее органов), по верхнему краю нижележащего ребра (чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю верхнего ребра). Предварительно перкуторно и рентгенологически (эхоскопически) определяют верхнюю границу выпота.

В лабораторию доставляют всю эвакуированную жидкость, если ее получено менее 1 литра. При большом объеме (более 1 литра) доставляют последнюю литровую порцию, так как она наиболее богата клеточными элементами.

После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое лекарственное средство.

9. Лабораторное исследование плевральной жидкости: макроскопический, микроскопический, физико-химический и бактериологический анализ. Методика проведения проб Ривальта и Лукерини. Отличительные признаки экссудата и транссудата.

При макроскопическом исследовании определяют характер, цвет, прозрачность, запах жидкости.

По характеру полостные жидкости, в т.ч. и плевральный выпот, делят на две группы – транссудаты и экссудаты. Транссудаты (невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления в сосудах, нарушении обмена электролитов и белков, увеличении продукции альдостерона и некоторых других состояниях.

Экссудаты (жидкости воспалительного характера) бывают:

1) серозные (туберкулез, острая ревматическая лихорадка, СКВ);

2) серозно-фибринозные (плевропневмония, туберкулез);

3) фибринозные (плевропневмония);

4) серозно-гнойные (выпотной плеврит, плевропневмония);

5) гнойные (эмпиема плевры);

6) гнилостные (присоединение гнилостной флоры);

7) геморрагические (опухоли, инфаркт легкого, туберкулез);

8) хилезные и хилезоподобные (травма грудного лимфатического протока, хроническое воспаление плевры);

9) холестериновые (застарелые осумкованные выпоты, чаще туберкулезного генеза).

Цвет и прозрачность плевральной жидкости зависит от ее характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные, слегка опалесцируют. Остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различной окраски (гнойный - зеленовато-желтый цвет, геморрагический – от розового до темно-бурого цвета, гнилостный – коричневый, серый, хилезные – цвета молока и т.д.).

Неприятный, зловонный запах характерен для гнилостного экссудата, который наблюдается при гангрене легкого.

Микроскопическое исследование. Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому анализу подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования плевральной жидкости. До окраски препараты изучают в нативном виде.

В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы.

1. Эритроциты – в транссудатах и серозных экссудатах выявляются в небольшом количестве, в геморрагических экссудатах – покрывают все поля зрения.

2. Лейкоциты – в транссудатах до 15-20 в поле зрения, в экссудатах – в большом количестве.

3. Мезотелиоциты – в большом количестве обнаруживаются при воспалительных процессах; группами – в транссудате большой давности; в виде синцитиального образования – при мезотеломе плевры.

4. Опухолевые клетки – при поражении серозной оболочки злокачественными опухалями.

5. Жировые капли – встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в большом количестве - в хилезном экссудате.

6. Кристаллы холестерина – обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.

Окраску препаратов после фиксации мазков проводят обычными гематологическими методами (по Романовскому-Гимзе). В окрашенным препаратах нейтрофилы преобладают в гнойном экссудате, а лимфоциты (до 80-90%) – в серозном. Эозинофилы содержатся в экссудате ревматической, туберкулезной, опухолевой этиологии, при аллергических реакциях.

Бактериоскопия мазков, окрашенных по Грамму, может выявить гноеродную или иную неспецифическую флору, содержащуюся в плевральной жидкости. В серозном экссудате туберкулезной этиологии бактериоскопически обнаружить микобактерии обычно не удается, но посев на питательной среде или прививка пунктата морским свинкам дает иногда положительный результат. Посев жидкости на питательную среду необходим для выделения культуры инфекционного агента, определения его чувствительность к антибиотикам с целью рациональной терапии.

Физико-химический анализ плевральной жидкости имеет целью определение относительной плотности, так как она являются одним из основных критериев при различении экссудатов и транссудатов.

Относительную плотность плевральной жидкости определяют ареометром. Относительная плотность транссудата колеблется от 1.005 до 1.015, относительная плотность экссудата обычно выше 1.015.

Для определения содержания белка в плевральной жидкости предложены различные методы: биуретовый, гравиметрический, нефелометрический и др. Наиболее удобен рефрактометрический метод. В транссудате содержатся менее 30 г/л белка, в экссудате – более 30 г/л. Имеет значение и качественный состав белков. Соотношение альбуминов и глобулинов в транссудате, т.е. альбуминово-глобулиновый коэффициент – 2.5-4, в экссудате – 0.5-2.

Нередко для дифференцирования транссудатов и экссудатов выполняют дополнительные качественные пробы, основанные на осаждении особого вещества белковой (глобулиновой) природы – серозомуцина, который содержится в экссудатах, но отсутствует или имеется лишь в виде следов в транссудатах.

Проба Ривальта – в цилиндр наливают 100 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Капли экссудата, опускаясь на дно сосуда, оставляют за собой мутный след. Капли транссудата не оставляют следа. Причина образования помутнения – наличие в экссудате серозомуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты.

Проба Лукерини - к 2 мл 3% раствора перекиси водорода на предметном стекле, на черном фоне прибавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующее помутнение, указывающее на наличие серозомуцина.

Диагностические признаки экссудата.

1. Относительная плотность выше 1.015.

2. Концентрация белка более 30 г/л.

3. Альбумино-глобулиновый коэффициент 0.5-2.

4. Пробы на серозомуцин положительные.

5. Клеточный состав при микроскопии: выраженный цитоз, число лейкоцитов больше 20 в поле зрения.

Диагностические признаки транссудата.

1. Относительная плотность менее 1.015.

2. Концентрация белка менее 30 г/л.

3. Альбумино-глобулиновый коэффициент 2.5-4.

4. Пробы на серозомуцин отрицательные.

5. Клеточный состав скудный, преобладают клетки мезотелия, лейкоцитов до 10-15 в поле зрения.