Осложненные формы рака ободочной кишки

Несмотря на значительный прогресс в диагностике ра­ка ободочной кишки, около 75% больных поступают в ста­ционары с осложненными формами рака [Юдин И. Ю., Ожиганов Е. Л., ±977; Chigot J., 1977].

Запоздалая диагностика рака ободочкой кишки связана с малой выраженностью симптомов. Так, по данным С. А. Холдина (1977), только 70% больных обратились к врачу сразу при обнаружении первых симптомов болезни. Больше половины из них не подвергались самым простым методам исследования. Основываясь на сборной статистике американских авторов, Н. Е. Bacon (1964) установил, что больные не обращались за помощью в 45% случаев, а по вине врача диагноз не был поставлен в 14,7% случаев. В.Д.Федоров (1977) сообщает, что более чем у 50% больных раком толстой кишки правильный диагноз ус­танавливают только после развития тяжелых ослож­нений.

Осложненные формы рака ободочной кишки нередко требуют экстренного оперативного вмешательства. В связи с этим резко возрастает степень риска при оперативном вмешательстве, а послеоперационный период сопровож­дается большим числом различных осложнений и высокой летальностью, которая достигает 30,3—58,3% [Скобел-кин Д. К. и др., 1977; Нестеренко Ю. А. и др., 1978; Hay J., Poret J., 1973, и др.].

До настоящего времени нет единства взглядов, что же считать осложнением рака ободочной кишки.

Б. Л. Бронштейн (1952) относил к осложнениям непро­ходимость кишечника, инвагинацию, нагноительные про­цессы при раке толстой кишки и прорастание рака в смеж­ные органы.

По А. М. Ганичкину (1970), рак толстой кишки может осложниться кишечной непроходимостью, воспалительным процессом, перфорацией кишечной стенки, распростране­нием на окружающие ткани и соседние органы, кишеч­ным кровотечением. Отдельно выделяется рак толстой кишки при язвенном колите и полипозе.

Согласно этой классификации, кишечная непроходи­мость включает в себя инвагинацию. Сюда же отнесены заворот кишечника при раке подвижных отделов ободоч­ной кишки, спаечная непроходимость за счет развития сращений и динамическая непроходимость, которая наб-

людается при канцероматозе брюшины и органов брюшной полости.

В. В. Метревели (1974) к осложненным формам добав­ляет наличие метастазов рака и психические расстройства у больных раком толстой кишки.

Большинство авторов придерживаются более краткой классификации и выделяют четыре основных вида ослож­нений рака ободочной кишки: кишечную непроходимость, перфорацию опухоли, обильное кровотечение, воспалитель­ные процессы [Розанов И. Б. и др., 1975; Шапкин В. С„ Пирогова Э. С., 1978; Schuiz U. et al., 1977; Nowotny К. et al., 1978, и др.]. Указанные четыре вида осложнений часто требуют неотложного вмешательства и являются непосред­ственной причиной летального исхода.

По нашим данным, так же как и по данным литерату­ры, наибольшее число осложнений развивается при раке левой половины ободочной кишки (70,4%), значительно реже при раке правой половины (21,8%) и еще реже при раке поперечной ободочной кишки (7,8%). Наиболее час­то осложнения возникают в местах физиологических су­жений ободочной кишки, таких как правый и левый изги­бы, сигмовидная ободочная кишка и ректосигмоидный отдел.

На основании изучения осложненного рака ободочной кишки мы считаем целесообразным предложить следую­щую схему возможного развития осложнений рака данной локализации.

1. Первичные осложнения: острая кишечная непрохо­димость, перфорация опухоли, параколические флегмоны и абсцессы, профузные толстокишечные кровотечения.

2. Вторичные осложнения: диастатический некроз или перфорация стенки кишки, перитонит, сепсис, острая ане­мия.

 

 

Рак ободочной кишки, осложнившийся обтурационной

Кишечной непроходимостью

Обтурационная кишечная непроходимость — одна из наиболее частых осложнений рака ободочной кишки, кото­рое наблюдается от 6 до 69% случаев [Виноградова О. И., 1967; Баженова А. П., Островцев Л. Д, 1969; Скобел-кин О. К. и др., 1968; Braun L., 1974, Schuiz U. et al., 1977, и др.].

Такой диапазон в частоте этого осложнения зависит в основном от профиля лечебного учреждения. Так по дан­ным МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, ку­да экстренно госпитализируются больные с острой кишеч­ной непроходимостью, это осложнение отмечено у 69% больных раком ободочной кишки [Виноградова О. И., 1967], а в МНИИ онкологии им. П. А. Герцена при плановом поступлении больных обтурационная непроходимость выявлена лишь в 6% наблюдений [Баженова А. П., Островцев Л. Д„ 1969].

Рак левой половины ободочной кишки значительно ча­ще осложняется обтурационной непроходимостью, чем рак правой половины. Быстрота развития клинической карти­ны кишечной непроходимости зависит от локализации опухоли, формы роста и степени сужения просвета кишки. Эндофитные опухоли в более короткий срок приводят к сужению просвета кишки [Маят В. С., 1962; Gamstat-ter G. et al., 1977], этому содействуют твердые каловые мас­сы, а также отек слизистой оболочки. Клиническая картина непроходимости развивается и нарастает постепенно. Явлениям непроходимости обычно предшествуют присту­пообразные боли в животе по типу колик, сопровождаю­щиеся непрерывным вздутием живота и урчанием. Присту­пы болей сначала бывают кратковременными, а затем ста­новятся более продолжительными и частыми, сопровож­даются задержкой газов и стула, тошнотой, иногда рвотой. В первое время приступы могут разрешаться самостоя­тельно. В дальнейшем необходимо обязательное примене­ние клизм, после чего происходит обильное выделение газов и жидкого зловонного кишечного содержимого. Мо­жет наступать момент, когда ни обычная (очистительная), ни сифонная клизма не разрешают явлений кишечной непроходимости.

При локализации опухоли в дистальных отделах обо­дочной кишки вздутие живота наиболее выражено и имеет некоторые особенности, а именно, живот вздувается в бо­ковых отделах, контурируется расширенная сигмовидная ободочная кишка, которая содержит большое количество газов и каловых масс. Живот выглядит асимметричным с видимой на глаз усиленной перистальтикой кишок.

По мере нарастания явлений кишечной непроходимос­ти асимметрия сглаживается и наблюдается резкое взду­тие всего живота, что значительно затрудняет пальпацию и делает невозможным прощупывание опухоли. Напряже­ние мышц живота имеется в основном при вторичных осложнениях острой кишечной непроходимости (некроз кишечной стенки, начинающийся перитонит).

При раке слепой кишки, если только он не локализует­ся в области илеоцекального клапана, полная кишечная непроходимость обычно не развивается даже при больших размерах опухоли благодаря достаточной ширине просвета слепой кишки и жидкому кишечному содержимому.

Причиной острой кишечной непроходимости, ослож­няющей рак ободочной кишки, может быть инвагинация. Этот вид непроходимости развивается остро и наступает в подвижных отделах оұодочной кишки (илеоцекальный отдел, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка). При этом выступающая полиповидная опухоль одновременно с расстройством моторной функции кишки втягивает за собой участок кишки в просвет и образуется инвагинат с нарушением проходимости. Инвагинация, осложняющая рак ободочной кишки, начинается остро. На фоне полного благополучия появляются боли в животе, тошнота, рвота, задержка газов и кала, появление кро­вянисто-слизистых выделений из заднего прохода. При пальпации жҸвота определяется инвагинат.

Тщательно собранный анамнез позволяет выявить на­чальные симптомы рака ободочной кишки, которые пред­шествовали инвагинации.

Основным методом диагностики обтурационной непро­ходимости кишечника на почве рака ободочной кишки являются рентгенологическое исследование (обзорная рент­геноскопия и рентгенография брюшной полости). Для уточнения диагноза рака решающее значение имеет экстренная ирригоскопия с двойным контрастированием. Это исследование не требует особой подготовки больных, однако введение бариевой взвеси и особенно воздуха нуж­но производить с осторожностью и под малым давлением, чтобы не вызвать перфорацию опухоли или стенки кишки выше нее. При обзорной рентгеноскопии можно увидеть скопление газа и гаустрацию, которые обычно предшестуют образованию горизонтальных уровней жидкости. Ирригос­копия позволяет установить уровень обтурации. На экране и рентгенограмме можно видеть ригидное сужение контрас-тированного просвета кишки, затрудняющее прохождение бария, или полный «обрыв» на месте обтурации.

Противопоказанием к ирригоскопии при острой обтура­ционной непроходимости служит перфорация кишки в зо­не опухоли или подозрение на ее перфорацию.

Экстренная колоноскопия показана при неясности рентгенологических данных и отсутствии симптомов пер­форации и перитонита. Проведение колоноскопического исследования ни в коей мере не может заменить рентгеноскопию, так как колоноскопия на высоте острой кишечной непроходимости тяжело переносится больными, особенно преклонного воз­раста, ослабленными основными и сопутствующими забо­леваниями. Кроме того, колоноскопическое исследование сопровождается введением значительного количества воз­духа, а это может способствовать перфорации истонченной и измененной патологическим процессом кишечной стенки, а количество диагностических ошибок и неудачных иссле­дований достаточно велико и составляет 10—15% [Chaba-non R., 1974; Smith L„ Nivatvongs S., 1975; Tajima Т., 19761.

Данные предварительного рентгенологического исследо­вания помогают в неотложной ситуации для ориентировки в анатомических особенностях кишки, в примерной лока­лизации патологического процесса.

Противопоказанием к колоноскопии у больных с обту­рационной непроходимостью кишечника являются тяже­лая интоксикация, перфорация или подозрение на перфо­рацию опухоли или стенки кишки, перитонит, декомпенса­ция сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В литературе имеются сообщения о возможности час­тичного разрешения или облегчения непроходимости при колоноскопическом исследовании за счет проведения зонда в проксимальные отделы кишки через суженное место или путем электрокоагуляции опухоли и таким об­разом расширении просвета [Воскресенский П. К., 1977]. Следует отметить, что эти процедуры у больных с острой обтурационной непроходимостью кишечника крайне труд­ные для врача и мучительны для тяжелобольных, а полу­ченный эффект не избавляет больного от экстренной опе­рации [Bibet M. et. al., 1974; Guivarch M. et. al., 1974]. Электрокоагуляция опухоли для восстановления проходи­мости по кишке чревата перфорацией опухоли или стенки кишки и взрывом кишечным газов [Deghle P., 1973].

Несмотря на все описанные сложности колоноскопиче-ской декомпрессии, эта методика при определенных ситуа­циях может дать положительный эффект. Особенно это касается опухолей, расположенных в дистальном отделе сигмовидной ободочной кишки, когда можно провести тол­стый зонд через ректоскоп и продвинуть его за опухоль в проксимальный отдел кишки, чтобы провести необходи­мую подготовку больного к операции.

Характер последующего оперативного вмешательства при острой кишечной непроходимости на почве рака во многом будет определяться степенью распространенности опухолевого процесса за пределами кишечной стенки. В связи с этим особое значение приобретает лапароско-пия. В то же время существует мнение, что лапароскопия при острой кишечной непроходимости противопоказана ввиду большой опасности повреждения резко вздутых пе­тель кишок при наложении пневмоперитонеума и введении троакара [Виноградов А. П., 1975; Федоров В. Д., 1984].

Учитывая высокую диагностическую ценность лапаро-скопии, нами [Юхтин В. И. и др., 1978] предложен способ снижения опасности осложнений лапароскопического исследования больных при обтурационной непроходимости на почве рака без выраженных симптомов перитонита.

Методика заключается в следующем: без предваритель­ного наложения пневмоперитонеума под местной анесте­зией делают небольшой разрез (4—5 см) мягких тканей до брюшины в правой подвздошной области. Небольшим разрезом вскрывают брюшину и под контролем зрения в брюшную полость вводят лапароскопический троакар, вок­руг которого накладывают кисетный шов на брюшину и герметично его затягивают. Через этот троакар накладыва­ют пневмоперитонеум 1,5—2 л и осматривают брюшную полость. При необходимости под контролем лапароскопа может быть выполнена транспариетальная пункционная биопсия исследуемых органов (печень, опухолевые узлы в сальнике и др.). В дальнейшем при наличии показаний рана брюшной стенки может быть использована для на­ложения разгрузочной цекостомы. Мы применяем эту ме­тодику с 1976 г. и ни в одном случае не имели осложне­ний. Исследование должен проводить опытный эндоскопист.

Во время лапароскопии можно увидеть некротизиро-ванную от перерастяжения стенку кишки и наличие или отсутствие перитонита.

В начальной стадии перитонита на почве обтурацион­ной непроходимости ободочной кишки виден прозрачный или слегка мутноватый геморрагический выпот на фоне раздутых петель кишок, брюшина тусклая.

Некротизированная часть кишки выглядит багрово-синюшной, перерастянутой, не перистальтирует. В лапа-роскоп отчетливо виден стаз крови в венах кишки у бры­жеечного края и в сальниковых отростках (жировых под­весках) с выраженным периваскулярным отеком в этих зонах.

В зависимости от быстроты развития обтурации ободо­чной кишки и уровня кишечной непроходимости лапарос-копическая картина меняется. При хронической непрохо­димости с медленным нарастанием явлений видна значи­тельная компенсаторная гипертрофия мышечной оболочки кишки с умеренной воспалительной инфильтрацией. Чем ближе к опухоли, тем более выражена воспалительная инфильтрация.

Подострое развитие непроходимости сопровождается умеренной гипертрофией мышечной оболочки кишки и воспалительной инфильтрацией, хорошо видной через ла-пароскоп. Обычно такая лапароскопическая картина со­ответствует язвенно-некротическому поражению внутрен­них слоев стенки кишки с некрозом слизистой оболочки и инфильтрацией стенки. Подострое течение непроходи­мости более характерно для локализации рака в левой половине ободочной кишки.

Для острого развития непроходимости характерно от­сутствие гипертрофии мышечной оболочки. Стенка кишки растянута и истончена. Надрывы серозной оболочки киш­ки наблюдаются преимущественно в правой половине обо­дочной кишки.

При раке ободочной кишки могут развиваться и другие формы непроходимости, такие как заворот кишечника, спа-ечная и динамическая непроходимость кишечника. Эти формы непроходимости по клинической картине мало отличаются от таковой, вызванной другими причинами.