Рак ободочной кишки, осложнившийся кишечным кровотечением

Кровотечение является одним из ведущих симптомов рака ободочной кишки, встречается в 30% случаев и более, выражается в появлении кровянистых патологических выделений или в виде скрытых кровотечений. Многие клиницисты расценивают появление кровянистых выделений как поздний сиптом. Наши наблюдения показывают, что кровотечение бывает из распадающейся опухоли. Нельзя также забывать, что кровотечения встречаются и при другой патологии ободочной кишки, в частности при полипозе, который относится к предраковым заболеваниям. По мнению ряда авторов, заметное на глаз кровотечение при раке ободочной кишки встречается у 15—70% больных [Чачава М. В., Метревели В. В., 1974; Котец В. А„ 1977; Anderson W., 1974]. Такой диапазон в статистических данных количества кровотечений связан с различной трактовкой симптомов и осложнений. Мы считаем осложнением рака только значительные острые и профузные крово

течения, которые сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями и гематологическими изменениями с последующим развитием острой постгеморрагической анемии.

Все остальные случаи кровотечений, чаще небольших или скрытых, которые могут даже приводить к развитию вторичной анемии, относятся к обычным клиническим проявлениям неосложненного рака ободочной кишки.

Такого же мнения придерживаются А. М. Ганичкин (1970), М. Saare и G. Popovici (1975) и др.

По данным ряда авторов [Кобец В. А., ХусейнР.,1974; Lobello et al., 1972; Deyhle R. et al„ 1976, и др.], профузные кровотечения, существенно влияющие на общее состояние больных, встречаются в 13—17% случаев.

Частота возникновения профузных кровотечений при разной локализации опухолей различна. Одни авторы отмечают, что массивные кровотечения чаще возникают при раке левой половины ободочной кишки [Неймарк И. И., 1976; Холдин С. А., 1977; Hight D. et al., 1973, и др.]. Другие считают, что рак правой половины ободочной кишки чаще осложняется кровотечением [Кобец В. А., Хусейн Р., 1974; Schuiz U. et al., 1977].

По нашим данным, раковая опухоль, осложненная кровотечением, чаще локализовалась в правой половине (57,8%) ободочной кишки и по гистологическому строению в 84,2% случаев была аденокарцинома.

Основной причиной массивных кровотечений при раке правой половины ободочной кишки является распад опухоли с эрозией сосудов стенки кишки и краевых сосудов брыжейки. Обильное кровотечение еще больше нарушает общее состояние больного и создает непосредственную угрозу его жизни, особенно у лиц пожилого возраста, вызывая циркуляторную олигемию и гематологические (анемия, гипопротеинемия и др.) сдвиги в организме.

Основным методом диагностики рака ободочной кишки, в том числе осложненного кровотечением, является ир-ригоскопия, которая помогает распознать локализацию и характер патологического процесса, вызвавшего кровотечение.

Важное значение для установления причины кровотечения из дистальных отделов толстой кишки имеет ректороманоскопия. В последнее время все чаще применяют экстренную фиброколоноскопию.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ

PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Единственным эффективным методом лечения рака ободочной кишки является операция. Возможность произвести радикальную операцию при неосложненном раке ободочной кишки, по данным ряда авторов, варьирует в широких пределах от 47,1 до 87% [Федоров В. Д. и др., 1975; Комахидзе М. Э. и др., 1978; Ackeren H., 1973; Des-chenes L. et al„ 1978, и др.]. По данным Б. Д. Савчука и В. А. Кубышкина (1976), частота радикальных вмешательств у больных с I и II стадией процесса составила 82%, а у больных с III стадией только 37%.

Объем оперативного вмешательства у больных с неосложненным раком ободочной кишки определяется не только стадией ракового процесса, но и общим состоянием больного, а также тяжестью сопутствующих заболеваний.

Вид и объем оперативного вмешательства в значительной степени зависит от характера опухоли, ее локализации и распространенности. В связи с этим особое значение приобретает ревизия брюшной полости, основными задачами которой являются обнаружение опухоли ободочной кишки, ее локализации, размеров, формы роста и характера, наличие прорастания опухоли в соседние органы и ткани, метастазов, а также выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости.

Все это во многом определяет действия хирурга, который должен решить, удалима ли опухоль и будет ли удаление опухоли радикальным, а в зависимости от этого — какой объем и характер операӆии необходимо произвести в данном случае.

Преклонный возраст больных с сопутствующими заболеваниями сердца, легких, с явлениями сердечно-легочной декомпенсации, а также недостаточность функции печени или почек ограничивают объем оперативного вмешательства, а иногда радикальная операция оказывается невозможной.

Опухоль считается неудалимой, если она на значительном протяжении прорастает в окружающие ткани и органы, неподвижна за счет распространения на забрюшинную клетчатку и крупные сосуды, а также когда имеется обсеменение париетальной, висцеральной брюшины и асцит.

Одномоментная радикальная операция при перфорации опухоли или кишечной стенки, при разлитом перитоните и при явлениях острой обтурационной кишечной непро

ходимости связана с большим риском, поэтому в этих случаях операцию целесообразно разделить на два или три этапа.

Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием для паллиативного удаления опухоли. От паллиативного удаления опухоли следует воздержаться у тяжелых ослабленных больных, когда риск производства такой операции становится неоправданным. В то же время бывает совершенно необходимо произвести паллиативную операцию (например, колостомия

при непроходимости и др.), которая избавит больного от имеющегося осложнения и облегчит его состояние, не прибегая к удалению опухоли.

Обоснование выбора метода операции является очень ответственным моментом. Окончательный объем хирургического вмешательства может быть решен только во время самой операции и это часто зависит от опыта хирурга, так как дооперационное обследование не всегда оказывается исчерпывающим для вынесения окончательного решения.

Большие трудности представляет операционная диагностика опухоли слепой и восходящей ободочной кишки с явлениями воспаления.

Также трудно решить, являются ли увеличенные лимфатические узлы результатом воспалительного процесса или это метастазы опухоли. В связи с этим мы считаем, что увеличенные лимфатические узлы (без отдаленных метастазов) не являются противопоказанием к радикальной операции, надо только стремиться по возможности к полному их удалению вместе с окружающей клетчаткой.

Мобилизацию ободочной кишки при раке производят с учетом хода лимфатических путей. Особенно это касается сигмовидной ободочной кишки, так как в этом случае мобилизацию кишки целесообразно начинать с задней париетальной брюшины левого бокового канала, а клетчатку вместе с лимфатическими узлами и краем брыз-жейки смещать по направлению к кишке.

Во всех случаях при операции для предотвращения возможной диссеминации опухолевых клеток необходимо соблюдать принципы «неприкосновения», а когда выяснено, что опухоль удалима, в начале мобилизации кишки перевязать магистральные сосуды, перевязать кишку выше и ниже опухоли, обработать резецируемые концы кишки [Ганичкин А. М., 1970; Снешко Л. И., 1976; Холдин С. А.,1977; Tumbull R., 1970; Askerman N., 1976; Higgins G., 1977, и др.].

При неосложненном раке ободочной кишки операцией выбора является одномоментная резекция соответствующей части ободочной кишки.

Анализ нашего материала показал, что 94,2% больных раком ободочной кишки различной локализации были оперированы, из них у 76,5% оказалось возможным осуществить радикальные операции, а у 5,8% больных была выявлена IV стадия ракового процесса.

При локализации раковой опухоли в правой половине ободочной кишки показана правосторонняя гемиколэкто-мия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Обязательно удаляются, по возможности единым блоком, забрюшинная клетчатка и регионарные лимфатические узлы.

При локализации рака в средней части поперечной ободочной кишки возможны два варианта операции.

1. При ограниченной небольшой опухоли можно резецировать только среднюю часть поперечной ободочной кишки. Анастомоз должен быть наложен без натяжения. Для этого бывает необходимо мобилизовать правый и левый изгибы ободочной кишки.

2. При распространенной опухоли этой локализации и в связи с тем, что метастазирование идет не только по ходу средней ободочной артерии, но и по ходу правой ободочной артерии вплоть до слепой кишки, рекомендуется производить расширенную правостороннюю гемикол-эктомию до уровня левой трети поперечной ободочной кишки [Бронштейн Б. Л., 1956; Литвинова Е. В., 1962;Ганичкин А. М„ 1970].

При раке левой трети поперечной ободочной кишки или левого изгиба следует резецировать участок кишки от средней трети поперечной ободочной кишки до верхней — средней трети сигмовидной ободочной кишки. Анастомоз накладывают между поперечной ободочной кишкой и сигмовидной ободочной.

При раке нисходящей и сигмовидной ободочной кишки показана левосторонняя гемиколэктомия от середины или левой трети поперечной ободочной кишки до дистальной трети сигмовидной ободочной кишки или до ректосиг-моидного отдела. В этом случае анастомоз накладывают между поперечной ободочной кишкой и ректосигмоид-ным отделом.

По мнению А. М. Ганичкина (1970), при раке средней и нижней трети сигмовидной ободочной кишки без регионарных метастазов допустима резекция сигмовидной ободочной кишки с пересечением всех сигмовидных и верхней прямокишечной артерии. Анастомоз накладывается между нисходящей и прямой кишками. Если имеется подозрение на метастазы опухоли в главную группу лимфатических узлов, то в этих случаях показана левосторонняя гемиколэктомия.

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ,