Клиника рака ободочной кишки

Клиническая картина рака ободочной кишки весьма разнообразна. Для этого заболевания нет ни одного патогномоничного симптома и поэтому проблема раннего распознавания рака ободочной кишки остается актуальной до настоящего времени.

В зависимости от локализации рака и функциональных особенностей каждого отдела ободочной кишки, а также стадии развития злокачественного образования опреде­ляются и клинические проявления заболевания. Каждый отдельный симптом может сопутствовать многим заболе­ваниям различных органов брюшной полости. Трудность диагностики заключается в том, что опухоль правой половины ободочной кишки вызывает одни симптомы, а левой половины — другие. Это связано с тем, что в правой половине в основном осуществляется всасывание, а в левой — формирование кала; в правой половине чаще наблюдаются экзофитные формы рака, которые не сопровождаются кишечной непроходимостью, а в левой — эндофитные, которые циркулярно стенозируют просвет и ведут к непроходимости.

Однако даже при «малых» симптомах всегда можно заподозрить наличие рака.

Правильный диагноз при первом обращении к врачу бывает установлен у 10—15% больных. Остальным

больным ставят разные диагнозы в зависимости от лока­лизации опухоли; острый аппендицит, холецистит, колит, воспаление придатков и другие. Но и сами больные длительное время не обращают внимания на незначи тельные боли в животе, появление запоров или другие расстройства кишечника.

После первых дней появления признаков заболевания к врачу обращаются около 30—35% больных, прибли­зительно столько же обращаются спустя 6 мес, а осталь­ные спустя 1—2 года. Только усиление имевшихся симптомов или появление новых заставляет больного обратиться к врачу. К сожалению, врачи часто не произво­дят пальцевого исследования прямой кишки, ректоскопии и не направляют больного на ирригоскопию.

Рассмотрим симптомы и клиническую картину рака ободочной кишки в зависимости от локализации процесса.

Мы считаем целесообразным рассматривать рак слепой и восходящей ободочной кишки в едином целом, так как первые проявления болезни и дальнейшая клиническая картина при этих двух локализациях практически одина­кова. Основными симптомами являются боли в животе, слабость, ухудшение общего состояния, похудание, паль­пирующаяся опухоль, анемия, кишечный дискомфорт.

При раке слепой и восходящей ободочной кишки самым первым и наиболее частым симптомом являются боли в жи­воте разной интенсивности и различной локализации:

в эпигастральной области, правом подреберье, по всему животу и в правой паховой области, но наиболее часто в правой подвздошной области. Боли бывают самостоятельными, не связанными с приемом пищи, иногда иррадиируют в спину. Такое разнообразие локализации болей часто ведет к неправильному диагнозу. По данным различных авторов, этот симптом встречается от 57 до 90,5% случаев [Бронштейн Б. Л., 1956; Симбирцева Л. П., 1964; Хомери-ки В. Г., 1962; Spear H., Brainard S, 1951].

Причиной возникновения болей бывает воспалительный процесс, который обычно присоединяется к опухоли и распространяется в кишечной стенке и забрюшинной клетчатке. В связи с этим каждое обострение воспаления может сопровождаться не только усилением болей, но и напряжением мышц в правой подвздошной области, субфебрильной температурой и другими признаками воспаления. Такая клиническая картина еще больше напоминает острый аппендицит и служит причиной оши­бочного диагноза. Начальным симптомом рака слепой и восходящей ободочной кишки может быть слабость и ухудшение общего состояния. Боли в животе при этом отсутствуют, они появляются значительно позже вместе с другими симптомами.

Слабость и ухудшение общего состояния часто сопро­вождаются анемией, которая сама по себе может быть первым признаком заболевания и обнаруживается случай­но при анализе крови.

На третьем месте по частоте первых проявлений болезни наблюдается нарушение привычных кишечных отправлений — это поносы, запоры или чередование поносов и запоров. У больных иногда отмечается урчание в правой половине живота, тошнота, чувство перепол­нения и тяжести после еды.

В ряде случаев на фоне полного благополучия больной или врач неожиданно пальпирует опухоль в правой подвздошной области. Пальпируемая опухоль не является абсолютным диагнозом рака, так как в подвздошной области часто могут возникать воспалительные процессы. Кроме того, это может быть подвижная почка, киста яичника и другие заболевания.

Характерными признаками рака слепой и восходящей ободочной кишки будет плотный инфильтрат с бугристой поверхностью и небольшой болезненностью.

Нередко первыми признаками рака слепой и восходя­щей ободочной кишки может быть кишечное кровотечение, а иногда непроходимость кишечника. Эти признаки считаются нетипичными для рака данной локализации.

Явная кровь в кале — черный стул бывает очень редко, а скрытая кровь в кале обнаруживается значи­тельно чаще. Этот симптом особенно при наличии анемии имеет большое значение и должен настораживать врача.

Непроходимость кишечника обычно возникает в позд­них стадиях. Первоначально могут быть явления частич­ной кишечной непроходимости в тех случаях, когда опухоль располагается близко от илеоцекального клапана (рис. 1). Полной кишечной непроходимости при раке слепой кишки обычно не наблюдается. Явления частичной непроходимости выражаются в приступообразных болях, вздутии живота и урчании в правой подвздошной области.

По мере роста опухоли, прорастания всех оболочек кишечной стенки, перехода на окружающие ткани, вовле­чения в процесс лимфатических узлов и развития воспале­ния к указанным симптомам присоединяются другие.

Гипохромная анемия становится более выраженной, боль­ные худеют, температура тела повышается, иногда дости­гая 38°С, но в большинстве случаев субфебрильная температура

держится на уровне 37°—37,5°С, боли усиливаются. К этому времени у многих пальпируется опухоль.

Главной причиной поздней диагностики рака слепой и восходящей ободочной кишки является недооценка начальных признаков, которые долгое время могут быть слабо выраженными.

Рак правого изгиба ободочной кишки. Основными симптомами рака этой локализации являются боли в правом подреберье, запоры, урчание в правой половине живота и гипохромная анемия.

Боли носят ноющий характер, часто отдают в пояс­ницу и в правую лопатку, иногда распространяются в эпигастральную область.

Больным часто выставляют ошибочный диагноз — острый холецистит.

Пальпировать опухоль удается только в запущенных стадиях, так как первоначально этот участок прикрыт краем печени и реберной дуги. Кишечный дискомфорт проявляется в виде упорных запоров, которые редко чередуются с поносами. Запоры сопровождаются урчанием в правой половине живота, что является характерным признаком, иногда удается пальпировать раздутую слепую и восходящую ободочную кишку. Все эти явления сопровождаются гипохромной анемией, но падение гемоглобина никогда не достигает таких низких цифр, как это бывает при раке слепой кишки.

Сочетание этих симптомов позволяет заподозрить у больного рак правого изгиба ободочной кишки.

Рак поперечной ободочной кишки. Основными симпто­мами рака поперечной ободочной кишки являются бо­ли в эпигастральной области, слабость, похудание, ухудшение общего состояния, в дальнейшем лихорадка, иногда анемия, при стенозирующих формах рака запоры, перемежающиеся с поносами.

Боли постоянные, ноющего характера, как правило, не связанные с приемом пищи, иногда приступообразные. Обычно эти боли объясняют желудочными заболеваниями и чаще всего гастритом, но затем, когда опухоль увели­чивается в размерах и ее можно пальпировать, обычно врач склонен установить диагноз рака желудка с про­растанием в поперечную ободочную кишку. Рак попереч­ной ободочной кишки в свою очередь может прорастать в желудок.

При прорастании рака в желудок развивается сложный симптомокомплекс, когда сочетаются симптомы рака желудка и рака поперечной ободочной кишки. Диагнос­тика еще больше затрудняется.

Как и при раке других отделов ободочной кишки, в кале обнаруживается скрытая кровь. Манифестирующие кровотечения бывают редко.

Поносы и запоры беспокоят больных с одинаковой частотой. Иногда заболевание совсем не сопровождается кишечными расстройствами.

Рак левого изгиба ободочной кишки. Первыми симпто­мами рака этой локализации являются боли в левом подреберье и явления непроходимости кишечника. Боли иногда распространяются по всему животу, иногда отдают в левую лопатку и поясничную область. Они могут носить приступообразный характер за счет явлений непроходи­мости.

Непроходимость кишечника при этой локализации рака наступает достаточно рано, так как сама кишка в этом

месте более узкая, чем в правой половине, угол острее, а рак почти всегда имеет эндофитную форму и быстро циркулярно суживает просвет.

Характерно чередование длительных, упорных, не поддающихся медикаментозной терапии запоров и поносов. В кале обнаруживаются заметные на глаз кровь и слизь.

В поздних стадиях рака у истощенных больных иногда удается прощупать опухоль в левом подреберье.

Общее состояние в начальном периоде обычно страдает мало. Лишь после появления признаков кишечной непро­ходимости отмечаются слабость, недомогание, похудание.

Рак нисходящей и сигмовиднои ободочной кишки в большинстве случаев имеет эндофитный рост и посте­пенно приводит к полному циркулярному сужению просве­та кишки и непроходимости.

Рак нисходящей и сигмовидной ободочной кишки как и в других отделах имеет длительный скрытый период.

Достаточно ранним проявлением рака этой локализа­ции является примесь кровянистых выделений в виде от­дельных капель или прожилок темного или яркого цвета, которые обволакивают кал.

Достаточно часто первым проявлением заболевания бывает нарушение привычных кишечных отправлений, когда неожиданно без видимой причины появляются запо­ры у человека, имевшего до этого регулярный самостоя­тельный стул. Запоры сменяются частым стулом.

В ряде случаев заболевание начинается с тупых ною­щих болей в левой подвздошно-паховой области, в пояс­нице или в области крестца. Чаще боли появляются не­которое время спустя после появления крови в кале и после явлений кишечного дискомфорта.

Больные, страдающие атонией кишечника, особенно в пожилом возрасте, обычно не придают значения кишечному дискомфорту и обращаются к врачу только при симпто­мах кишечной непроходимости.

При частичной кишечной непроходимости кал имеет лентовидную форму или бывает в виде овечьего кала.

Следует отметить, что явления кишечной непроходи­мости могут иметь перемежающийся характер за счет реф­лекторного спазма кишки.

В более поздних стадиях в кале появляются примеси слизи и гноя, связанные с распадом опухоли и присоеди­нением воспаления (рис. 2).

В начале заболевания опухоль не пальпируется, но по мере роста и при более высоком ее расположении у не очень тучных больных удается пальпировать плотное обра­зование, мало болезненное, в ряде случаев подвижное.

Повышение температуры сопровождает распад опухо­ли, который характеризуется частыми позывами и обильным зловонным стулом с примесью гноя.

Больные с локализацией рака в нисходящей и сигмо-видной ободочной кишке обычно не страдают плохим аппетитом, не худеют, только в поздних стадиях отмечают слабость. Иногда бывают тошнота, отрыжка, чувство пере­полнения после еды. Анемия наблюдается редко. Типично увеличение СОЭ.

Таким образом, эти больные длительное время чувст­вуют себя здоровыми или лечатся от таких заболеваний, как колит, геморрой, дизентерия, воспаление левых при­датков матки, заболевание почки и другие.

В заключение этого раздела необходимо отметить, что рак ободочной кишки в начальной стадии развития проте­кает скрытно или сопровождается «малыми» симптомами, которым не придают значения больные, а часто и врачи. Патогномоничных симптомов нет. Для рака правой поло­вины характерно нарушение общего состояния и анемия. Для рака левой половины — нарушение функционально-моторной деятельности кишечника.

Бедность клинических проявлений в начальном периоде приводит к тому, что правильный диагноз устанавливают очень небольшому числу больных: от 4,1% [Остров-цевЛ. Д., 1964] до 11,4% [Петров В. И. и др., 1964] и 17,1% [Кныш В. И. и др., 1981].