Классификация острой травмы зубов 6 страница

При отсутствии движений ниж­ней челюсти на обзорных рентге­нограммах сустава у некоторых де­тей выявляется прерывистость не­равномерной щели между сочленя­ющимися поверхностями, что по­зволяет первоначально предполо­жить наличие костного анкилоза. При послойной рентгенографии пораженного сустава предоставля­ется возможность поставить прави­льный диагноз.

Костный анкилоз. Костным ан­килозом ВНЧС называется патоло-

41Q

гическое костное (частичное или полное) сращение мыщелкового от­ростка с височной костью, развив­шееся в результате полной гибели суставного хряща и разрастания ко­стной ткани.

Анкилоз ВНЧС у детей развива­ется вследствие остеоартрита. Эти­ология остеоартрита, завершивше­гося развитием анкилоза, во мно­гом сходна с таковой ВДОА. В от­личие от последнего анкилоз не формируется после низкорасполо­женных внесуставных переломов мыщелкового отростка.

Деструктивно-продуктивные про­цессы, протекающие в мыщелковом отростке при развитии истинного анкилоза, во многом напомина­ют картину ВДОА. Анкилоз у детей всегда сопровождается нарушением нормального роста нижнечелюст­ной кости на стороне пораженного сустава. Принципиальным различи­ем является полная гибель суставно­го хряща, что способствует быстро­му развитию костных сращений между сочленяющимися поверхно­стями. При развитии анкилоза не­подвижность челюсти наступает че­рез 1—2 года от начала заболевания и у детей первых лет жизни сопро­вождается выраженной деформа­цией лицевого скелета. Костный ан-

Рис. 11.5. Костный ан­килоз ВНЧС — полное сращение деформиро­ванного суставного от­ростка и суставной впа­дины. Укорочение и деформация ветви че­люсти. Рентгенограмма.

килоз ВНЧС чаще развивается у де­тей младшего возраста. Фиброзный анкилоз у детей встречается очень редко.

Клиническая картина костного ан­килоза характеризуется теми же анатомическими и функциональ­ными нарушениями, что и ВДОА. Однако все перечисленные призна­ки заболевания при полной непо­движности челюсти развиваются значительно быстрее.

Рентгенологическая картина — наблюдаются полное отсутствие суставной щели, переход структуры мыщелкового отростка в височ­ную кость, отсутствие изображе­ния контуров костей, образующих сочленение, и резко выраженная деформация мыщелкового отрост­ка (рис. 11.5).

Диагностика. Распознавание кост­ного анкилоза у детей представляет трудности, так как только при все­стороннем рентгенологическом ис­следовании сустава удается отли­чить анкилоз от конечной стадии ВДОА. Следует учитывать, что в детском возрасте анкилоз выявля­ется реже ВДОА. Диагноз анкилоза устанавливают на основании пере­численных основных рентгенологи­ческих признаков заболевания (см. табл. 11.1).

11.1.1. Лечение вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Лечение ВДОА и анкилоза ВНЧС у детей и подростков строится на принципах диспансеризации и включает в себя комплекс лечебных мероприятий — оперативные вме­шательства и длительное ортодон-тическое пособие. Все эти меропри­ятия начинают проводить с момента выявления заболевания и продол­жают до завершения роста и фор­мирования зубочелюстной системы. Цель лечения этих заболеваний:

• восстановление движений в ВНЧС и нормализация функции жевания;

• перемещение и удержание ниж­ней челюсти в центральном поло­жении;

• нормализация функции внешнего дыхания;

• ортодонтическое исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей, нормализация их взаимоотношения;

 

• предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей (верхней челюсти, скуловой кости);

• исправление контуров нижней трети лица.

У больных с ВДОА или анкило­зом ВНЧС с возрастом начинают проявляться вторичные деформа­ции других костей лица (верхней челюсти, скуловой кости), которые прогрессируют с продолжающимся отставанием роста нижней челюсти. Поэтому проведение хирургическо­го лечения в раннем возрасте по­зволит значительно уменьшить, а в некоторых случаях полностью иск­лючить многие анатомические и функциональные изменения зубо­челюстной системы.

Основные принципы лечения ВДОА и анкилоза ВНЧС одинако­вы и разработаны много лет назад

1938, 1958; Каспарова Н.Н, 1979, и др.]. Однако активное внедрение в медицинскую практику в последние годы новых технологий и материа­лов послужило поводом для пере­смотра отдельных положений этих принципов.

Хирургическое лечение включает в себя серию оперативных вмеша­тельств, направленных в первую очередь на устранение анатомиче­ских нарушений и восстановле­ние функции ВНЧС.

Проводят остеотомию ветви ниж­ней челюсти со скелетным вытяже­нием. Операция, как и все вмеша­тельства на ВНЧС у детей, осуще­ствляется под наркозом и заключа­ется в следующем: в пределах верх­ней трети ветви нижней челюсти удаляют деформированные венеч­ный и мыщелковый отростки и все костные разрастания. Затем свобод­ной нижней челюсти придают пра­вильное положение посредством скелетного вытяжения (рис. 11.6, а, б). В палате ребенка укладывают на спину. Масса груза, с помощью ко­торого через систему блоков ниж­няя челюсть удерживается в пра­вильном положении, 200—1000 г. Такой постельный режим больной соблюдает 3—4 сут, после чего вы­тяжение снимают и нижнюю че­люсть больного фиксируют в пра­вильном положении с помощью зу-бонаддесневой шины Вебера или Ванкевич. Шины позволяют совер­шать вертикальные движения челю­стью и ограничивают ее смещение в сторону оперированного сустава. Шиной больной пользуется в тече­ние 1 года — 1,5 лет.

В послеоперационном периоде показаны физиолечение, миогим-настика. Функциональные резуль­таты операции оцениваются не ра­нее чем через 6—8 мес. Больном} проводят (по показаниям) в полном объеме ортодонтическое лечение.

Рис. 11.6. Операции при костных заболеваниях ВНЧС (схема). а, б — остеотомия ветви нижней челюсти с переме­щением ее кпереди с помо­щью скелетного вытяжения; в — костная пластика ветви нижней челюсти аллоген-ным трансплантатом.

Ортодонтическое лечение детей, оперированных по поводу забо­леваний ВНЧС, преследует цели: 1) обеспечить стойкую фиксацию нижней челюсти в правильном со­отношении с верхней без ограни­чения движений челюсти; 2) выра­ботать миостатический рефлекс жевательной и мимической муску­латуры при новом положении че­люсти; 3) исправить дезокклюзию зубных рядов, образовавшуюся по­сле перемещения нижней челюсти в новое положение; 4) устранить деформацию альвеолярных дуг нижней челюсти; 5) предотвратить развитие вторичных деформаций челюстей.

При правильно выполненной технике операции и благоприятном послеоперационном течении дви­жения нижней челюсти восстанав­ливаются, контуры нижней трети лица улучшаются. Но с ростом ре­бенка, увеличением неоперирован-ной половины челюсти становится более заметной деформация, выра­жающаяся в уплощении фронталь­ного отдела здоровой половины, нарастающем недоразвитии проти­воположной стороны, сглаженно-

сти и смещении подбородка. Со стороны полости рта наблюдается изменение окклюзионной плоско­сти за счет появления деформации верхней челюсти. К тому же ниж­няя челюсть у этих больных не име­ет надежной дистальной опоры с оперированной стороны, что опре­деляет показания к проведению следующего этапа хирургического лечения — костной пластики ветви нижней челюсти с созданием дис­тальной опоры на ранее опериро­ванной стороне (рис. 11.6, в). Боль­ному старше 13—14 лет одномомен­тно можно провести контурную пластику нижней челюсти. Если пациенту менее 13 лет, контурную пластику откладывают до более старшего возраста.

При выборе этого метода лече­ния больной как минимум дважды подвергается сложным оператив­ным вмешательствам: первичной операции — остеотомии ветви ниж­ней челюсти с последующим ске­летным вытяжением и повторной — пластике ветви нижней челюсти. В период между операциями пациен­ту постоянно проводят активное ортодонтическое лечение.

Этот метод лечения ранее при­меняли у больных в возрасте до 9—10 лет при одностороннем по­ражении сустава. Пациентам стар­ше 9 лет с односторонним и дву­сторонним поражением суставов показан другой вид операции — остеотомия ветви нижней челюс­ти с одномоментной пластикой ВНЧС различными трансплантата­ми или эндопротезами. В настоя­щее время остеотомия с одномо­ментной костной пластикой прово­дится у детей любого возраста как при одностороннем, так и при дву­стороннем поражении ВНЧС (см. рис. 11.6, в).

В этих случаях, как и при первом варианте операции, вначале произ­водят остеотомию ветвей нижней челюсти с удалением костных раз­растаний и венечного отростка, че­люсть перемещают в правильное положение, а образовавшийся де­фект костной ткани в дистальном отделе ветви, мыщелкового отрост­ка и суставной головки замещают предварительно сформированным костным трансплантатом или эн-допротезом (рис. 11.7, а, б).

В качестве пластического мате­риала ранее широко применяли консервированные кортикальные аллотрансплантаты. Однако в по­следние годы в связи с распростра­нением особо опасных вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты и др.) использование костных аллотранс-плантатов сместилось на второй план из-за опасения инфицирова­ния реципиентов. Сегодня намети­лась отчетливая тенденция к сокра­щению применения костных кон­сервированных аллотрансплантатов и замена их аутотканями или эн­допротезами из биоинертных мате­риалов. Из костных аутотканей наиболее широко применяются трансплантаты, сформированные из гребешка подвздошной кости пациента или комбинированные костно-хрящевые реберные аутот-рансплантаты.

Эндопротезы, используемые в челюстно-лицевой хирургии, изго­тавливают из биоинертных метал­лов (чаще всего из титана), компо­зитов на основе акрилатов, угле-родсодержащих материалов. Тита­новые эндопротезы чаще всего применяют у больных старше 30 лет. В детском и подростковом воз­расте возможно использование про­тезов из акриловых и углеродсодер-жащих композитов (рис. 11.8, а, б).

При этом виде операции в после­операционном периоде больному проводят межчелюстную фикса­цию, срок которой зависит от мето­да крепления трансплантата (эн-допротеза) с воспринимающим ко­стным ложем, и составляет 2—4 нед. После снятия фиксации боль­ному назначают щадящую функци­ональную терапию, а через 3—4 мес ортодонтическое лечение. Контур­ную пластику подбородка при дву­стороннем поражении проводят не ранее 14—16-летнего возраста.

Таким образом, при применении второго метода хирургического ле­чения больной подвергается слож­ной, тяжелой операции только 1 раз.

После этой операции у детей че­
рез 3—4 года могут появиться при­
знаки отставания линейных пара­
метров нижней челюсти от нормы.
Это отставание можно компенсиро­
вать с помощью компрессион-
но-дистракционных аппаратов.

Операция по наложению и снятию данных аппаратов не представляет особых технических сложностей (рис. 11.9, а—г).

Внедрение в практику челюстно-лицевой хирургии таких техноло­гий, как компрессионно-дистрак-ционный остеогенез, эндопроте-зирование, позволило расширить возрастные показания к примене­нию второго типа операций — ос­теотомии ветви нижней челюсти с одномоментной пластикой ВНЧС эндопротезом или аллотранс-плантатом.

Рис. 11.7. Вторичный де­формирующий остеоарт-роз (родовая травма). Внешний вид и ортопан-томограмма до лечения (а) и после остеотомии ветви челюсти и костной пластики эндопротезом (б).

Рис. 11.8. Эндопротезы. а — эндопротез ветви челюсти из композита «ПолиГАП»; б — эн­допротез из углеродсодержащих материалов.

Рис. 11.9. Компрессионно-дистракционныи остеогенез с использованием внеро-тового КДА при недоразвитии нижней челюсти после устранения двустороннего вторичного деформирующего остеоартроза.

а — до лечения (недоразвитие нижней челюсти справа и слева); б, в — наложены внерото-вые однонаправленные КДА; г — после снятия КДА, удлинение нижней челюсти на 1,9 см с каждой стороны.

Применение этих методов лече­ния у детей до 9—10 лет позволяет исключить из плана лечения как минимум одну технически сложную и тяжелую для больного операцию. В дальнейшем, в периоде выздоров­ления и позже, практически все бо­льные нуждаются в длительном ор-тодонтическом лечении и система­тической функциональной терапии. Активное диспансерное наблюде­ние за такими детьми в послеопера­ционном периоде ведется до окон­чательной остановки физиологиче­ского роста.

11.2. Функциональные

Заболевания

височно-нижнечелюстного

сустава и их исходы

в подростковом возрасте

У детей и подростков ярко выраже­ны периоды активного анато-мо-физиологического роста. В это время нарушается соотношение структуры и функций многих орга­нов и систем. Наиболее активны эти процессы в пубертатном возра­сте, когда наблюдается возрастная диспропорция роста опорно-двига­тельного аппарата. В области ВНЧС при наличии (часто случай­ного или одномометного) пусково­го механизма это состояние харак­теризуется дисфункциональными проявлениями, переходящими от менее выраженных клинических и функциональных нарушений к бо­лее тяжелой патологии.

Для обозначения изменений в ВНЧС в литературе применяют различные термины: артропатия, болевой синдром дисфункции ВНЧС, артроз, травматический артрит, нейромышечная дисфун­кция и др.

С момента рождения ребенка, несмотря на готовность к функцио­нированию, ВНЧС не имеет конг-

руэнтно соприкасающихся поверх­ностей. Возрастная эволюция ВНЧС заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочле-новых поверхностей и мениска, что выражается углублением суставной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнением мениска и выделением в нем переднего и зад­него «валиков», разделенных пере­шейком; постепенно повышается биомеханическая адекватность гео­метрии суставных поверхностей и их прочих свойств.

Суставная капсула ВНЧС пред­ставляет собой податливую соеди­нительнотканную оболочку, регули­рующую движения нижней челюсти. Капсула ВНЧС в отличие от капсул других суставов опорно-двигатель­ного аппарата не рвется даже при вывихе сустава. Растяжению сустав­ной капсулы в основном препятст­вуют экстракапсулярные связки, со­стоящие из фиброзной неэластич­ной соединительной ткани. После перерастяжения их первоначальная длина не восстанавливается.

В результате быстрого роста ске­лета связочный аппарат ВНЧС при­ходит в состояние постоянного пе­рерастяжения. В начальный период такое положение компенсируется, а длительное перерастяжение приво­дит к потере тонуса. Вследствие чего при максимальном опускании нижней челюсти суставная головка может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положение при­вычного подвывиха или полного вывиха. В результате перерастяже­ния связочного аппарата суставной капсулы развивается привычный подвывих или полный привычный вывих, что влечет за собой посто­янную повышенную механическую нагрузку на сустав.

Хроническое механическое раз­дражение всех элементов ВНЧС может вызвать острое воспаление, которое при несвоевременном ле­чении переходит в хроническую форму с развитием в суставе дист-

рофического процесса. Глубокие морфологические изменения незре­лых элементов ВНЧС являются следствием длительно существую­щего привычного подвывиха или полного вывиха и носят вторичный характер. Возникновению функци­ональных заболеваний ВНЧС у де­тей и подростков могут способство­вать инфекционные заболевания, нарушения окклюзии, общая пато­логия соединительной ткани.

Наиболее часто все нозологиче­ские формы заболеваний при нор­мальной окклюзии встречаются у девочек в возрасте 12—14 лет и со­четаются с генерализованной ги­пермобильностью суставов опор­но-двигательного аппарата, плоско­стопием и сколиозом различной степени выраженности у 60 % таких детей (см. Классификация Н.Н. Кас-паровой в главе 11.1).

Привычный подвывих или полный вывих ВНЧС наблюдается чаще у девочек астенического телосложе­ния в возрасте 12—14 лет. Из ана­мнеза выявляется наличие «щелч­ков», существующих в течение не­скольких лет в области ВНЧС, воз­никающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. При внешнем осмотре конфигурация лица не из­менена. Редко выявляется незначи­тельная асимметрия за счет гемиги-пертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наибо­лее часто наблюдается двусторон­нее поражение ВНЧС. При клини­ческом осмотре и пальпации облас­ти ВНЧС отмечают увеличение эк­скурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опуска­нии ее различной степени выра­женности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смеще­ние нижней челюсти при максима­льном ее опускании). При односто-

роннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противопо­ложную поражению, при двусто­роннем — сначала в сторону менее пораженного сустава.

Для подтверждения диагноза не­обходимо проведение дополнитель­ных методов исследования: рентге­нологического (томограммы ВНЧС с двух сторон при привычном поло­жении и максимальном опускании нижней челюсти), функциональных электромиографического, фоногра­фического, аксиографического. В отдельных случаях для исключения патологии окклюзии необходимы консультация ортодонта и расчет диагностических моделей челюстей.

Детям с сопутствующей пато­логией или дисфункцией суста­вов опорно-двигательного аппарата показана консультация травмато­лога-ортопеда.

На томограммах при привычном положении нижней челюсти выяв­ляется уменьшение заднего отдела суставной щели по сравнению с пе­редним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологи­ческого процесса. На томограммах при максимальном опускании ниж­ней челюсти определяется увеличе­ние экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вер­шины суставного бугорка (рис. 11.10).

При анализе электромиограмм обнаруживается повышение сило­вой характеристики жевательных и височных мышц ЧЛО по сравне­нию с нормой, что свидетельствует о перераспределении нагрузки. На фонограммах выявляются отдель­ные высокоамплитудные и кратко­временные колебания, которые со­ответствуют симптому «щелчка» при графическом его изображении.

Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекто­рию. При привычном подвывихе или полном привычном вывихе

 

Рис. 11.10. Полный передний вывих ВНЧС при его дисфункции. Томограмма.

а, б — с закрытым ртом; в, г — с открытым ртом (суставная головка вне суставной впади­ны).

ВНЧС у всех детей происходит рез­кое увеличение угла суставного пути (в норме 33°). Аксиографиче-ское исследование является неин-вазивным, безболезненным мето­дом и может служить критерием диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения.

Лечение комплексное, опреде­ленными курсами. Детям необходи­мо назначать меры общеохраните­льного типа (щадящая диета), про­тивовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные препараты (сали-цилаты, антигистаминные, препа­раты кальция) и физиотерапевтиче­ские процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физио­терапии (без лекарственных пре­паратов) проводят каждые 3 мес в течение года. Необходимо про­должать диспансерное наблюдение с проведением профилактических осмотров каждые полгода. Внутри­суставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не прово­дят.

Комплекс лечебно-профилакти­ческих мероприятий у детей с при­вычным подвывихом или полным привычным вывихом позволяет предотвратить развитие воспаления ВНЧС и получить длительный кли­нический эффект.

Острый артрит ВНЧС встреча­ется и диагностируется редко. Дети обращаются с жалобами на боли и ограничение движения при откры­вании рта, иногда на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава, боль, иррадиирую-шую в ухо, височную область и шею. Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максималь­ном опускании нижней челюсти, на которые ребенок не обращал вни­мания. Болевой симптом проявля­ется после чрезмерной однократной нагрузки (откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача-стоматолога и др).

При клиническом осмотре кон­фигурация лица не изменена, при­пухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдаются редко. Откры­вание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челю­сти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болез­ненна.

На томограммах сустава при при­вычном положении нижней челю­сти видно увеличение ширины сус­тавной щели на всем протяжении по сравнению с нормой, а особенно в верхнем отделе. Увеличение раз­мера суставной щели при остром артрите можно объяснить наличием экссудата, характерного для любого воспалительного процесса, а также тем, что дети сознательно оберега­ют сустав, исключая обычную на­грузку.

Электромиографическое и фоно­графическое исследования при ост­ром артрите не проводят.

При расчете аксиограмм выявля­ется резкое уменьшение величины угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечение необходимо проводить с учетом явлений острого воспале­ния. С этой целью назначают курс медикаментозной противовоспали­тельной терапии, включающей су­льфаниламиды, салицилаты, анти­гистаминные препараты, препараты кальция, щадящую диету, мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия на об­ласть ВНЧС, терапевтические про­цедуры (в период острого воспале­ния инфракрасный лазер, после снятия воспаления магнитотерапию и электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторный курс физиоте­рапии проводят через месяц, а за­тем каждые 3 мес в течение года. После проведения курса лечения у всех детей с острым артритом диа­гностируется привычный подвывих ВНЧС большей или меньшей сте­пени выраженности.

Раздел 12

Хронический артрит ВНЧС по частоте поражения занимает второе место после привычного подвывиха и наиболее часто диагностируется в возрасте 14—15 лет. Из-за отсутст­вия болевого синдрома дети и по­дростки обращаются за врачебной помощью уже с возникшими дест­руктивными изменениями в суста­ве, что затрудняет проведение ле­чебных мероприятий. Из анамнеза у детей с хрониче­ским артритом можно выявить на­личие длительно (до 2 и более лет) существующих «щелчков». К врачу дети обращаются с жалобами на ограниченное открывание рта, чув­ство скованности в области сустава. При клиническом осмотре паци­ента выявляется ограничение от­крывания рта до 2—4 см. Движения нижней челюсти теряют плавность и становятся «ступенчатыми», при максимальном опускании нижней челюсти отмечается суставной шум в виде «хруста». На томограммах при максималь­ном опускании нижней челюсти оп­ределяется ограничение экскурсии суставной головки нижней челюсти, на томограммах ВНЧС при привыч­ном положении нижней челюсти выявляются уменьшение размера суставной щели, порозность сустав­ной головки и нарушение целости компактной пластинки в отдельных участках. Все эти изменения свиде­тельствуют о грубых изменениях элементов ВНЧС (рис. 11.11).

На электромиограммах — увели­чение амплитуды надподъязычных мышц, что связано с перераспреде­лением силовой нагрузки между двумя группами жевательных мышц (синергистами и антагонистами), и снижение амплитуды жевательных и височных мышц при смыкании зуб­ных рядов в положении централь­ной окклюзии, т.е. признак сниже­ния силовой активности этих мышц.

На фонограммах при хрониче­ском артрите — низкоамплитудные колебания большой длительности, характеризующие шумовые явления в виде «хруста» при открывании рта. При анализе аксиограмм выяв­ляется уменьшение угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечебные мероприятия при хро­ническом артрите для предупрежде­ния обострения процесса и перехо­да его в юношеский деформирую­щий артроз проводят курсами каж­дые 4—6 мес в течение 2 лет.

Всем детям назначают щадящую диету, мазевые повязки на область ВНЧС.

Дети с функциональными форма­ми поражения ВНЧС должны на­ходиться на диспансерном учете. Все лечебно-профилактические мероприятия проводятся курсами (см. Диспансеризация детского на­селения у стоматолога). Средняя продолжительность наблюдения в условиях диспансеризации 4— 5 лет.