Классификация острой травмы зубов 3 страница

Клиническая картина раны зави­сит от области ее расположения (голова, лицо, шея). Основные признаки нарушения функции — боль, кровотечение, инфицирован-ность. Наблюдаются сопутствую­щие изменения общего состоя­ния — черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение ды­хания (условия развития асфик­сии). Эти нарушения необходи­мо устанавливать в ранние сроки с целью рационального планирова­ния места оказания экстренной помощи ребенку, выбора обезболи­вания, тактики лечения. Уже при ранах мягких тканей лица значи­тельно увеличивается частота по­вреждений костей лица и других сопутствующих повреждений. Чем раньше установлен диагноз, прове­дена первичная хирургическая об­работка ран в полном объеме, устранены сопутствующие ослож­нения, тем лучше будет исход.

Раны ЧЛО часто проявляются как сочетанные и множественные. При множественных и сочетанных че-

репно-челюстно-лицевых поврежде­ниях могут наблюдаться признаки черепно-мозговой травмы и перело­мов костей черепа. Однако при осмотре легко определяются только раны, другие повреждения часто остаются недиагностированными и поэтому неоправданно упрощается ситуация. Клиническая картина этих повреждений выявляется позд­нее, когда нарушается функция внешнего дыхания, развиваются или усугубляются бронхолегочные осложнения, шок, возникают вы­раженные изменения функций ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Своевременная диагностика по­вреждений ЧЛО и раннее оказа­ние специализированной помощи в полном объеме являются про­филактикой шока, кровопотери, инфицирования других областей, иных осложнений.

При ранах ЧЛО ребенок сразу и обязательно должен быть осмотрен детским челюстно-лицевым хирур­гом совместно с другими специали­стами. Оказание помощи должно быть организовано комплексно, быстро и в полном объеме.

Клинические проявления ран лица у детей отличаются большим разнообразием. Чаще всего раны могут быть отнесены к ушиблен­ным, рваным, резаным и др. Раны характеризуются быстронарастаю-щим коллатеральным отеком, со­провождаются значительным кро­вотечением и в связи с функцио­нальными особенностями мимиче­ской мускулатуры имеют зияющий вид, что не всегда соответствует тя­жести повреждения.

При ранах приротовой области, губ и языка, помимо кровотечения и зияния ран, у детей нарушен при­ем пищи, отмечаются слюнотече­ние, невнятная речь, что отягоща­ет состояние ребенка. Появляются условия для аспирации кровяных сгустков, слюны и обрывков тка-

ней, что угрожает жизни ребенка развивающейся дыхательной недо­статочностью.

Раны области носа сопровожда­ются значительным кровотечением и отеком, что затрудняет распозна­вание переломов костей носа. Для ран околоушно-жевательной облас­ти характерны повреждения около­ушной слюнной железы, что может проявляться обильным кровотече­нием, травмой лицевого нерва.

Раны дна полости рта опасны из-за быстро распространяющегося отека, кровотечения, что способст­вует развитию нарушений дыхания, бронхолегочных осложнений. Чем меньше возраст ребенка, тем быст­рее нарастают эти явления и требу­ют экстренной помощи. Раны язы­ка могут сопровождаться обильным артериальным кровотечением (при ранении язычной артерии), способ­ствуют западению языка, всегда зияют.

Диагностика ран, как и любых травм, включает установление вре­мени повреждения, вида травмиру­ющего фактора, определение сома­тического состояния, психоэмоцио­нальных особенностей ребенка. Кроме клинического, всегда пока­зано рентгенологическое исследо­вание. Необходимо проведение консультаций невропатолога, ней­рохирурга, окулиста, оторинола­ринголога, детского травматолога.

Прогностически неблагоприят­ными являются неустановлен­ные черепно-мозговые поврежде­ния. Колотые раны дна полости рта способствуют развитию обширных отеков дна рта, нарушению дыха­ния, вплоть до асфиксии.

Нередко бывают осложнения при ранах, полученных от укусов насекомых, животных. Они харак­теризуются длительным течением даже при своевременно проведен­ной первичной хирургической об­работке.

Лечение. При ранах кожных по­кровов лица первичную хирургиче-

скую обработку и наложение пер­вичного шва проводят с учетом сроков от начала развития раневого процесса. При первичной хирурги­ческой обработке ран следует учи­тывать косметические требования, степень развития раневой инфек­ции и фазы течения раневого про­цесса.

При этом виде ран выделяют фазу воспаления, когда развивают­ся сосудистые реакции и происхо­дит некробиотическое очищение раны; фазу репаративных процес­сов; фазу формирования рубца и эпителизации. Пофазовое воздейст­вие на рану способствует раннему выздоровлению, улучшает исход и сокращает срок и степень бактериа­льного загрязнения ран, активизи­рует репаративные процессы в ней.

Первичную хирургическую обра­ботку ран лица часто из-за экстрен­ности проводят нестандартно, что отличает ее от любого планового оперативного вмешательства. Одно из основных требований при обра­ботке ран ЧЛО у детей — максима­льно щадящий подход к некрото-мии. Необходимо при этом старать­ся максимально сохранить ткани, что безопасно у детей благодаря высоким регенеративным возмож­ностям тканей ЧЛО.

При обширных ранах лица, со­провождающихся повреждением костей лицевого скелета, первая помощь чаще заключается в нало­жении повязки на рану и доставке ребенка в специализированную стоматологическую клинику.

Внимание врача должно быть об­ращено на основные осложнения ран ЧЛО (асфиксия, кровотечение, шок) и их устранение.

Угроза асфиксии связана с попа­данием в верхние дыхательные пути кровяного сгустка, свободно лежа­щего лоскута поврежденных мягких тканей, вывихнутого зуба, костного осколка, другого инородного тела, а также со смещением языка (что ча­сто бывает при травмах языка, дна

рта и подбородка). У детей возмож­ны развитие ларингоспазма (при крике, плаче), обтурация верхних дыхательных путей избыточной продукцией слизи, ибо слизистая оболочка верхних дыхательных пу­тей у них очень ранима и быстро реагирует на психоэмоциональное состояние спазмом и увеличением секреции.

Первая помощь должна быть эк­стренной. В любой обстановке нуж­но придать ребенку положение сидя, лицом вниз или лежа, повер­нув его на бок, освободить полость рта пальцем, тампоном, отсосом от содержимого, прошить язык и вы­двинуть его из полости рта. Если указанные мероприятия неэффек­тивны, следует провести интуба­цию, менее желательна трахеото­мия.

Кровотечение может быть диф­фузным (в этом случае эффективна тугая, давящая повязка с последую­щим ушиванием в ране или на про­тяжении), из артериальных стволов (язычной, нижнечелюстной, лице­вой, височных, сонных). Нужно чет­ко определить кровоточащий сосуд, прижать его пальцем, наложить да­вящую повязку до оказания экст­ренной помощи (остановка крово­течения в ране или на протяжении). При кровотечении из костной раны (перелом челюстей) показаны тугая тампонада, остановка кровотечения местным прижатием сосуда или на протяжении, затем фиксация и им­мобилизация костей при первичной хирургической обработке.

При кровотечениях из носа чаще проводят заднюю и реже переднюю тампонаду. Дети очень чувствитель­ны к кровопотере, поэтому важно (немедленно!) возместить объем и качество циркулирующей крови.

Кровопотеря — один из главных факторов в развитии шока у ре­бенка за счет резкого уменьшения объема циркулирующей крови и изменения ее качественных ха-

">ОП

рактеристик. В борьбе с травма­тическим шоком устранение кро-вопотери имеет важнейшее зна­чение для сохранения жизни ре­бенка.

Травматический шок. На развитие шока влияют сильнейшая эмоцио­нальная реакция на боль, генерали­зация возбуждения ЦНС без усло­вий к ее адаптации в связи с незре­лостью структур головного мозга у ребенка. Шок сопровождается на­рушением функции дыхания, дея­тельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, изменением водно-солевого обмена и др. Чем меньше возраст ребенка, тем быст­рее может развиться травматиче­ский шок.

Принципы борьбы с шоком — ранняя помощь в виде надежного обезболивания, остановки крово­течения, возмещения и нормали­зация объема и качества циркули­рующей жидкости путем перели­вания крови, перфторана, реопо-лиглюкина, плазмы, прецепитатов и др.

Помните, что фиксация и иммо­билизация костных фрагментов, выполненные своевременно, яв­ляются одним из эффективных этапов профилактики шока у де­тей! Транспортировка такого ре­бенка в специализированное ле­чебное учреждение должна быть экстренной, даже переход из по­ликлиники в стационар необхо­димо осуществлять в положении ребенка лежа на каталке (незави­симо от расстояния).

Помните, что при травме ЧЛО не­зависимо от ее характера должно быть установлено наличие или от­сутствие черепно-мозговой трав­мы, ибо в раннем возрасте она может протекать бессимптомно!

При диагностировании черепно-мозговой травмы независимо от ее

вида и тяжести, возраста ребенка лечение должно осуществляться то­лько в стационарных условиях с участием нейрохирурга и невропа­толога.

Однако значительная часть детей в возрасте 6—7 лет и старше при ранах небольшой протяженности, безопасных для развития осложне­ний, могут находиться на лечении в поликлинике. Этапы проведения первичной хирургической обработ­ки ран ЧЛО одинаковы для детей и взрослых как в поликлинике, так и в специализированных стациона­рах. Анатомические особенности лица (обильное кровоснабжение и иннервация) и высокие иммуноби­ологические свойства его тканей позволяют отсрочить первичную хирургическую обработку ран. При ранениях лица допустимы более широкие, чем при ранениях других областей, сроки первичной (24—36 ч) и первично отсроченной хирур­гической обработки ран с наложе­нием глухого шва и профилактиче­ским введением антибиотиков (до 72 ч).

Хирургическую обработку ран лица необходимо проводить с уче­том функциональных и косметиче­ских требований по правилам, ко­торые предусмотрены при пласти­ческих операциях на лице.

Отсечение тканей должно быть минимальным. Удалению подле­жат лишь полностью размозжен­ные, свободно лежащие и заведомо нежизнеспособные участки тка­ней. Следует щадить отломки ли­цевых костей, удалять только кость, полностью потерявшую связь с надкостницей. При послой­ном ушивании ран лица необходимо восстановить непрерывность ми­мических мышц. Особенно тщате­льно следует сшивать края кожи, устанавливая их в правильное ана­томическое положение. Швы на­кладывают на кожу самой тонкой атравматичной нитью.

Нельзя допускать натяжения ко­жи при наложении швов. При не­обходимости проводят иммоби­лизацию кожи для более легкого сближения краев раны. Особенно тщательно соединяют края раны в окружности естественных отвер­стий на лице (губы, крылья, кон­чик и перегородка носа, веки, брови, ушные раковины).

При ранениях с дефектами тка­ней, когда ушить края раны без на­тяжения невозможно, а проведение пластических операций нерациона­льно, для уменьшения объема обра­зующегося впоследствии дефекта или рубца накладывают пластинча­тые швы. Во время хирургической обработки ран лица с дефектом тканей, если позволяют местные условия, можно проводить пласти­ческие операции: пластику местны­ми тканями, лоскутами на ножке, свободную пересадку кожи и др. Выполнить такой вид первичной хирургической обработки можно только при удовлетворительном об­щем состоянии ребенка и надеж­ном обезболивании.

При проникающих ранениях лица сразу же следует изолировать рану от полости рта путем мобили­зации и ушивания слизистой обо­лочки рта.

Порядок первичной обработки раны при комбинированных повреж­дениях зубов, челюстей и мягких тканей следующий.

1. Начинать специальное лечение детей нужно с выбора метода обез­боливания. У детей все манипуля­ции (включая детальный осмотр раны) предпочтительно проводить с обезболиванием. При отсутствии возможностей использования нар­коза применяют местное обезболи­вание — инфильтрационное и/или проводниковое (по показаниям). Анестетики, как известно, оказыва­ют ингибирующее действие на за­живление ран, что обусловлено уг­нетением синтеза мукополисахари-

дов и коллагена. Повреждение тка­ней вводимым анестетиком можно уменьшить, изменяя его концентра­цию, используя иглу меньшего ка­либра, осуществляя подход через интактные ткани и удлиняя время введения анестетика (1 мл в тече­ние 10 с) и др. Выбор анестети­ков — см. главы «Обезболивание» и «-Удаление зубов».

Вазоконстрикторы у детей следу­ет добавлять с осторожностью (в старшем возрасте), но при этом не­обходимо помнить, что возможны снижение жизнеспособности лоску­тов и повышение риска инфекци­онных осложнений.

2. Туалет раны — важная врачеб­ная процедура, так как способству­ет деконтаминации пиогенной фло­ры и механическому очищению раны; ирригационные мероприятия проводят слабыми растворами пер-манганата калия, фурацилина, хлоргексидина, диоксидина, фер­ментов и др.

3. Разобщение сквозной раны с полостью рта осуществляют путем ушивания раны слизистой оболоч­ки рта. При дефиците слизистой оболочки рану в последующем ве­дут под тампоном. После ревизии костной раны, удаления из нее свободно лежащих фрагментов, за­чатков зубов, осколков, сравнива­ния острых краев, сопоставления фрагментов фиксацию и иммоби­лизацию последних проводят од­ним из консервативных методов (зубонадесневые шины) или хирур­гических (мини-пластины, микро­пластины), фиксацию зубов осуще­ствляют разными способами (см. Лечение травм зубов). Хирурги­ческий метод фиксации костных фрагментов путем наложения ми­ни-пластин, микропластин, шуру­пов показан в старшем возрасте. Раны в области твердого неба чаще ведут под йодоформными тампона­ми, которые удерживают индиви­дуально изготовленными защитны­ми пластинами.

1Q\

4. После первичной хирургиче­ской обработки ран мягких тканей лица наложение глухого шва опре­деляется всеми указанными выше условиями и может быть выполне­но через 24—36 ч, при профилак­тике осложнений гнойной инфек­ции антибактериальными препара­тами — через 48 ч, реже через 72 ч, при ушивании ран в области есте­ственных отверстий глухой шов накладывают неза­висимо от времени по­ступления ребенка. При некоторых видах поврежде­ний мягких тканей и условий разви­тия раневого процесса первичный отсроченный шов может быть нало­жен на 3—4-й день. При хорошем состоянии репаративных процессов в ране можно накладывать ранний вторичный шов через 2—3 нед. Указанные выше закономерности первичной хирургической обработ­ки ран лица выработаны хирургами Военно-медицинской академии (1998), опыт работы которых заслу­живает внимания. Сроки наложе­ния швов при травме лица по мере усовершенствования методов пер­вичной хирургической обработки ран меняются, поэтому нужно сле­дить за публикациями на эту тему. Рост детского травматизма обязы­вает это делать, так как сведения учебника по данному вопросу быст­ро устаревают. Консервативные мероприятия по лечению ран лица направлены на стимуляцию раннего заживания, профилактику воспаления мягких 1 тканей и травматического остео­миелита костей. Кроме антибакте­риальной, гипосенсибилизирую-щей, детоксикационной и обще­укрепляющей терапии, детям по­казано проведение гипербариче­ской оксигенации (ГБО), лазеро­терапии в сочетании с ультразву­ковой терапией, магнитотерапии, электрофореза йодидов, лидазы, миогимнастики, массажа и др.

Рис. 10.11.Электротравма. а — микростома; б — после устранения микростомы.

При неблагоприятном исходе, когда образуются грубые келоидные или гипертрофические рубцы, оста­ются рубцовые деформации и де­фекты мягких тканей, которые мо­гут сопровождаться нарушением функции: слюнные свищи, травма­тические парезы лицевого нерва (при травме бокового отдела лица), вывороты и атрезии в области есте­ственных отверстий (веки, ротовая щель, наружный нос), лечение про­водят в плановом порядке и, как правило, не ранее чем через 6— 8 мес после травмы.

Травма жевательной мускулату­ры, слизистой оболочки рта может стать причиной ограничения опус­кания нижней челюсти — контрак­туры.

Лечение последствий ран мягких тканей лица должно осуществлять­ся в плановом порядке только в специализированном стационаре. До поступления ребенка в стацио­нар проводят консервативное лече­ние: санацию, ортодонтическую те­рапию (с целью предупреждения нарастания вторичных деформаций костей лица). Под влиянием Рубцо­вых массивов в области лица и шеи рано развиваются деформации кос­тей лица и прикуса, а также шейно­го отдела позвоночника и др. Если имеется угроза жизни (при микро-стоме), ее устраняют независимо от периода, прошедшего с момента повреждения (рис. 10.11).

Для наблюдения за ребенком и уточнения показаний к проведению плановых реабилитационных меро­приятий дети должны быть постав­лены на диспансерный учет (см. Диспансеризация детей у стомато­лога).

Ожоги лица и шеи. Среди постра­давших от ожогов преобладают дети до 1—4 лет. В этом возрасте дети опрокидывают на себя сосуды с го­рячей водой, берут в рот незащи­щенный электрический провод, иг­рают со спичками и т.д. Отмечается типичная локализация ожогов

голова, лицо, шея и верхние конеч­ности. Причиной ожога лица и рук у детей младшего возраста являют­ся также ожог пламенем при попа­дании игрушек на электро- или га­зовые плиты. В возрасте 10—15 лет ожоги лица и рук возникают чаще у мальчиков при игре со взрывчаты­ми веществами. Температура жид­кости может быть не очень высо­кой, но этого достаточно, чтобы вызвать ожог I—II степени нежной кожи ребенка.

При небольшом ожоге ребенок активно реагирует на боль плачем и криком. При обширных ожогах об­щее состояние ребенка тяжелое, хотя он удивляет своим спокойст­вием. Ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, по­холодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, шока. Шок у детей развивается при зна­чительно меньшей площади пора­жения, чем у взрослых.

В течении ожоговой болезни раз­личают 4 фазы: ожоговый шок,

острую токсемию, септикопиемию, реконвалесценцию.

Диагностика при ожогах не вызы­вает трудностей. Однако участки по­ражения, кажущиеся вначале неглу­бокими, в дальнейшем могут быть местами некроза с распространени­ем его на глубину эпителиального слоя и дермы и далее в подлежащие ткани, включая кости лица.

Лечение детей с ожогами осуще­ствляют только в условиях специа­лизированных ожоговых центров. В стоматологические стационары дети поступают с последствиями ожогов (рис. 10.12). Около 25 % де­тей, перенесших ожоговую болезнь, нуждаются в многоэтапном рекон-структивно-восстановительном ле­чении. Его следует начинать рано, выбирая щадящие методы. Эффек­тивны все виды пластики мягких тканей — местная, свободная кож­ная, пластика тканями стебельчато­го лоскута. В последние годы испо­льзуют метод тканевого растяжения (экспандерная технология), кото­рый позволяет закрывать значите-

Рис. 10.12. Выворот нижней губы, ке-лоидные рубцы нижнего отдела лица, дефект ушной раковины после ожога пламенем бензина.

льные площади «выращенной» ко­жей, идентичной по текстуре утра­ченной. Метод расширяет возмож­ности пластики местными тканями, альтернативен свободной кожной пластике и пластике тканями стебе­льчатого лоскута, не имеет возраст­ных противопоказаний (рис. 10.13).

Очень важно своевременно начи­нать лечение детей с рубцами и Рубцовыми массивами и планиро­вать лечение не позднее чем через 6—8 мес после выздоровления. Все предшествующее время необходимо использовать для консервативного лечения, применяя физические ме­тоды воздействия на рубцы, среди которых очень эффективен метод СВЧ-криодеструкции.

Дефекты, рубцы и рубцовые мас­сивы головы, лица и шеи представ­ляют значительную трудность для восстановительного лечения. Раз­мер и глубина рубцовых изменений зависят от поверхности обожженно­го участка и степени ожога. После ожогов I степени остается пигмен­тация пораженных участков кожи. После ожогов II степени, когда по­вреждение не распространяется за пределы толщины кожного покрова,

394.

Рис. 10.13. Электротравма, а — алопеция, рубцы, дефект покровных ко­стей черепа, лба, окологлазничной и щеч­ной областей. Этап дермотензии; б — через 1 год после лечения.

образуются плоские, чаще атрофи-ческие рубцы, нарушающие внеш­ний вид, подвижность и рельеф кожи. Для ожогов III— Ша степени характерно образование рубцовых массивов, приводящих к выворотам и смещению подвижных участков

лица — век, губ, углов рта. При бо­лее глубоких ожогах — Шб и IV сте­пеней поражается не только кожа, но и подкожный жировой слой, мышцы лица и челюстные кости, образуются мощные неподвижные рубцы келоидного характера. Осо­бенно тяжелы последствия ожогов, сопровождающихся гибелью кож-но-хрящевых отделов носа и ушных раковин. При таких повреждениях требуются сложные пластические операции, но косметический эф­фект достигается не всегда. В дет­ском возрасте келоидные рубцы лица и шеи, особенно после ожогов, препятствуют пропорциональному развитию костей лица и приводят с возрастом к развитию тяжелых вто­ричных костных деформаций, что требует раннего лечения для профи­лактики нарастания вторичных де­формаций костей лица всего черепа (рис. 10.14; 10.15).

Дети должны находиться на дис­пансерном учете. Лечение их про­водят последовательно и система­тически до устранения функциона­льных нарушений и достижения эс­тетических результатов.

Последствия ожоговой травмы требуют планового лечения только в условиях детского специализиро­ванного челюстно-лицевого стаци­онара.

Отморожение лица развивается обычно при однократном более или менее длительном воздействии тем­пературы ниже 0 °С. Степень чувст­вительности к холоду у детей раз­лична и зависит от ряда физиче­ских причин и состояния организ­ма. При большой влажности и си­льном ветре отморожение может наступить даже при небольшом по­нижении температуры воздуха. Из биологических факторов, способст­вующих отморожению, имеют зна­чение возраст, пониженное пита­ние и нарушение кровообращения. У детей младшего возраста отморо­жение наступает быстрее и не сразу диагностируется.

Рис. 10.14. Обезображивающие келоид­ные рубцы нижнего отдела лица и шеи, деформация зубных рядов во фронталь­ном отделе через 1 год после ожога пламенем.

Рис. 10.15. Рубцовый массив нижнего отдела лица и шеи, вторичная дефор­мация нижней челюсти через 6 лет по­сле ожога пламенем.

Различают общее замерзание и местное отморожение различной степени. Местному отморожению

подвергаются обычно обнаженные части тела — нос, ушные раковины, щеки, пальцы рук и ног.

Выделяют 4 степени местного отморожения: I степень характери­зуется расстройством кровообра­щения кожи без необратимых по­вреждений, т.е. без некроза; II сте­пень сопровождается некрозом по­верхностных слоев кожи до рост­кового слоя; III степень — тоталь­ный некроз кожи, включая ростко­вый и подлежащие слои; при IV степени повреждаются все слои тканей, даже кости.

Клиническая картина. Наблюда­ются расстройства или полное пре­кращение кровообращения, нару­шение чувствительности и местные изменения в зависимости от степе­ни повреждения и присоединив­шейся инфекции. Степень отморо­жения определяют только через не­которое время (пузыри могут поя­виться на 2—5-й день).

Под воздействием низких темпе­ратур у детей иногда отмечается особый вид хронического дермати­та, получившего название «озноб­ление», или «ознобыш» (pernio). Поражение развивается в результа­те длительного воздействия холода, причем не обязательно, чтобы тем­пература воздуха была ниже О "С. Чаще заболевание наблюдается в холодное время года: осенью, про­должается зимой, а с наступлением тепла самостоятельно проходит.

Отморожению подвергаются

главным образом щеки, нос, ушные раковины, тыльные поверхности пальцев рук. Появляется красное или синюшно-багровое отечное припухание. В тепле на поражен­ных участках ощущаются зуд, ино­гда чувство жжения и болезнен­ность. В дальнейшем, если охлаж­дение продолжается, на коже обра­зуются расчесы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться. У детей грудного возраста после дли­тельного пребывания на воздухе в холодное время наблюдается озноб-

ление на щеках в виде ограничен­ных уплотнений, иногда с легкой синюшной окраской.

Лечение. При оказании первой помощи по методу Голомидова по­раженный участок закрывают теп­лоизолирующей повязкой, которая состоит из марлеватного слоя, по­лиэтиленовой пленки, шерстяной ткани. Наложение такой повязки способствует снижению влияния температуры снаружи и постепен­ному восстановлению кровообра­щения в подлежащих тканях, что регулирует микроциркуляцию в по­врежденном участке: тепло прихо­дит с током крови, способствует постепенному восстановлению об­менных процессов.

Теплоизоляцию сочетают с меро­приятиями, направленными на об­щее улучшение кровообращения (горячее питье, капельное вливание жидкостей, введение сосудорасши­ряющих средств).

После восстановления чувствите­льности кожи рекомендуется на­кладывать повязки с бальзамом Вишневского. Этим способом уда­ется избежать нарастания призна­ков отморожения [Исаков Ю.Ф., 2001].

Последующее лечение проводят в зависимости от степени отмороже­ния. При отморожении I степени ребенка переносят в теплое поме­щение, а кожу смазывают медицин­ским рыбьим или другим жиром. Если диагностировано отмороже­ние II степени, удаляют пузыри и накладывают повязку с каротином, синтомицином, затем ее снимают или заменяют новой. Рекомендуют­ся облучение кварцевой лампой, УВЧ, УЗИ-терапия, лазеротерапия, УФО, кератопластики (местно). Бо­лее глубокое отморожение мягких тканей лица у детей наблюдается крайне редко.

Профилактика ознобления заклю­чается в устранении фактора посто­янного охлаждения пораженных участков лица и защите их от дейст-

вия холода. Перед прогулкой в мо­розные дни щеки детей следует сма­зывать тонким слоем жира (крема).

10.3. Повреждения челюстных костей

Анатомо-топографические осо­бенности строения челюстей и костей лица у детей в возрастном аспекте, наличие молочных зубов и зачатков постоянных зубов в верхней и нижней челюстях, ме­ньшая прочность, значительный объем губчатого вещества и тон­кий кортикальный слой, зоны ро­ста и слабовыраженная минера­лизация кости значительно отли­чают костную ткань ребенка от таковой у взрослого.

Детская кость эластична и гибка. Надкостница у детей толще, обиль­но снабжена кровеносными сосуда­ми, растяжима и устойчива к раз­рыву. Надкостница образует футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме, поэтому переломы костей лица у детей встречаются реже, чем у взрослых.

Наиболее выражены особенности строения кости и надкостницы у детей младшего и дошкольного воз­раста. Это, с одной стороны, защи­щает лицевой скелет и снижает число переломов, с другой, обу­словливает типичные для детского возраста варианты повреждения, отличающиеся своеобразными кли­ническими признаками, рентгено­логической картиной и лечением.

К типичным вариантам повреж­дения костей лица относятся ро­довая травма (см. Ушибы кости и надкостницы, переломы по типу «зеленой ветки», поднадкостнич-ные переломы, полный перелом без смещения отломков, перелом со смещением отломков и травмати­ческий остеолизис).

10.3.1. Повреждения костей лица

Клиническая картина. Ушибы кости и надкостницы чаще бывают в дет­ском и подростковом возрасте. Они протекают по типу закрытой трав­мы (без ссадин, царапин, ран на коже) и приводят к развитию асеп­тического воспаления с последую­щим формированием гиперостоза. Этот вид повреждения в ранние сроки не диагностируется. Даже при рентгенологическом исследова­нии, проводимом с целью исключе­ния перелома челюсти, ушибы кос­ти и надкостницы не выявляются, а утолщение надкостницы верифици­руют как ее воспалительную инфи­льтрацию, обусловленную кровоиз­лиянием или гематомой мягких тканей. Ушибы надкостницы у де­тей способствуют усиленному пери-остальному построению кости в ме­сте травмы, что проявляется ее утолщением, имитирующим ново­образование. Утолщение кости воз­никает через 3—4 нед после по­вреждения и рентгенологически выглядит как напластование кост­ных разрастаний на поверхности кости. В первые недели костные разрастания имеют нежный трабе-кулярный рисунок, позже перехо­дят в плотную, слоистую кость. Ушибы, завершающиеся формиро­ванием травматического гиперосто­за, чаще развиваются на нижней челюсти, очень редко на верхней (рис. 10.16).

Переломы по типу «зеленой вет­ки» или «ивового прута». Этот вид перелома объясняется гибкостью костей у детей. По этому типу наи­более часто развиваются переломы мыщелковых отростков. На рентге­нограммах, выполненных в прямой носолобной проекции, отчетливо выявляется изгиб мыщелкового от­ростка кнаружи. При этом наблю­дается разрыв компактной пластин­ки и губчатого вещества только по наружной поверхности отростка, а с внутренней поверхности ком-