Приобретенные посттравматические и поствоспалительные деформации

Лечение повреждений нижнечелюстной кости в настоящее время разработано настолько полно, что посттравматические деформации развиваются относительно редко даже при воспалительных осложнениях. Развитие таких деформаций чаще всего обусловлено посттравматическим остеомиелитом. Они возникают после повреждений, локализующихся в пределах зубного ряда, и приводят к асимметричному изменению формы нижней трети лицевого черепа и одностороннему нарушению смыкания зубных рядов.

Несросшиеся переломы и образование ложных суставов встречаются только при повреждениях нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом. На рентгенограммах в таких случаях подвижные фрагменты имеют четкие ровные контуры, обращенные к плоскости перелома (рис. 10.25). Иногда даже выявляются полоски корти-

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА ____ 359

Рис. 10 25. Несросшийся перелом нижней челюсти после перенесенного посттравматического остеомиелита, формирующийся ложный сустав

кальной кости. Как правило, выявляются дефекты костной ткани или даже большой диастаз между отломками. Малый фрагменты при этом силой тяги жевательных мышц смещаются вверх, поворачиваются внутрь. Резко нарушается прикус.

Восстановление целостности нижнечелюстной кости, устранение смещений и дефектов, возникающих вследствие переломов, представляет сложную хирургическую проблему. За последние годы существенно видоизменились способы фиксации фрагментов, стали широко использоваться титановые мини-пластины с мини-шурупами, титановые сетчатые эндопротезы. Большие первичные или вторичные дефекты нижнечелюстной кости, возникшие после переломов, устраняются с использованием костных трансплантатов из алло- или аутокости, армированных титановыми сетками. Вопросы выбора трансплантатов вызывают многочисленные споры в связи с отсутствием костных банков, опасностью инфицирования СПИДом или вирусным гепатитом. Поэтому в настоящее время во всем мире ведется поиск искусственных заменителей кости — прочных, инертных, не отторгающихся организмом и не вызывающих воспалительных осложнений. Большая роль в этих поисках принадлежит рентгенологическим данным, которые используются как наиболее простой способ наблюдения в динамике за состоянием металлических эндопроте-

ГЛАВА 10

Рис. 10.26 Замещение посттравматического дефекта нижней челюсти костным трансплантатом, фиксированным титановой мини пластиной

зов с костными вставками или без них (рис. 10.26). И в этих случаях при динамическом рентгенологическом исследовании наиболее информативна панорамная зоно-графия, а иногда рентгенография с прямым увеличением изображения. Последняя особенно важна для изучения динамики состояния и трансформации костных вставок под металлическими конструкциями и наиболее рано выявляет формирование новообразованной костной ткани, растущей со стороны основных костных фрагментов.

Рентгенологическое исследование в этих случаях никаких трудностей не представляет, особенно если используется ортопантомография. Еще более часто деформациями осложняются переломы мыщелкового отростка и травмы височно-нижнечелюстного сустава, которые у взрослых могут сопровождаться функциональными изменениями височно-нижнечелюстного сустава или артрозом, а у детей и подростков приводят к развитию травматического артрита и нарушению роста и формирования элементов сочленения и соответствующей половины нижней челюсти.

У взрослых посттравматические деформации этого генеза обычно являются изолированными, а у детей развиваются не только одно- или двусторонняя микрогнатия, но и сопутствующие изменения конфигурации и размеров костей средней зоны лица. Чем раньше произошла травма, тем более

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

Рис. 10.27. Нижняя микрогнатия, обусловлен ная анкилозом височно нижнечелю стного сустава, развившимся после травмы

глубокими оказываются деформации. Последствия ранних травм могут длительное время оставаться незамеченными, а деформация нижней трети лицевого черепа начинает проявляться к концу 1-го года жизни. Особенно резкие анатомо-функцио-нальные нарушения развиваются в тех случаях, когда посттравматический артрит осложняется анкилозом сочленения и нарушением от-крывания рта (рис. 10.27 и 10.28). Диспропорции сопровождаются укорочением задней высоты лица, прогнатическим соотношением зубных рядов, нарушением размеров верхней челюсти, скуловой кости и дуги.

Если анкилоза не произошло, последствия повреждения мыщелкового отростка на снимках могут проявляться только нарушениями роста, но конфигурация самого мыщелкового отростка может сохраняться. Иногда в результате травмы головка отростка полностью или частично рассасывается, атрофируются и элементы суставной впадины. В этих случаях ошибочно выставляется диагноз врожденной аномалии.

Чаще встречаются посттравматические деформации, обусловленные переломами костей средней зоны лица. Развитие этого осложнения объясняется рядом причин, и в первую очередь тяжестью повреждений, которые по своему происхождению обычно связаны с транспортными катастрофами и производственными травмами. Это обусловливает большую распространенность повреждений по костям средней зоны черепа и индивидуальную вариабельность хода линии переломов.

Тяжесть состояния больных, частое сочетание поврежде-

ГЛАВА 10

Рис. 10.28. Зонограмма височно-нижнечелюст-ного сустава того же больного. Анкилоз правого височно-нижнечелюст-ного сустава, возникший после перелома шейки мыщелкового отростка

ний лицевого и мозгового черепа, комбинация с повреждением внутренних органов и других отделов скелета не позволяет осуществлять репозицию костных лицевых фрагментов в ближайшем после происшествия периоде. В то же время кости средней зоны имеют тенденцию к относительно быстрому спаянию, даже при наличии смещений. Нередко причиной развития деформаций являются ошибки хирургического лечения, в основе которых могут лежать погрешности рентгенологических мероприятий, в том числе плохое качество снимков, несоблюдение методических приемов и ошибки рентгенодиагностики.

В силу указанных причин вопросы диагностики повреждений костей средней зоны черепа являются весьма актуальными с учетом постоянного увеличения удельного веса этих повреждений, а также в связи с тем, что посттравматические деформации вызывают нарушения жизненно важных функций дыхания, зрения, жевания, речеобразо-вания, обоняния, грубо травмируют психику пострадавших, выключая их из нормальных социальных и производственных отношений. Если учесть, что посттравматические деформации обычно возникают у лиц трудоспособного возраста, чрезвычайно трудны в лечении, требуют многоэтапных сложных хирургических, в том числе пластических и реконструктивных, мероприятий, длительной функциональной терапии, ортопедического лечения, проблема эта оказывается многогранной и вовлекает большое количество специалистов.

С точки зрения сопутствующих функциональных нару-

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

шений, посттравматические деформации можно разделить на несколько групп в соответствии с ведущими симптомами их проявлений:

1) деформации, сопровождающиеся повреждением зрения;

2) деформации с преимущественными нарушениями жевания и речеобразования;

3) деформации, приводящие к нарушениям носового дыхания и обоняния;

4) деформации, вызывающие преимущественно эстетические нарушения пропорций лица без грубых функциональных выпадений;

5) деформации, отличающиеся комбинацией различных перечисленных клинических симптомов.

Несмотря на наличие в хирургической стоматологии других классификаций, в основу которых положены скелетные изменения и которые являются наиболее полными и радикальными для хирургов, мы считаем нашу группировку более удобной для общих специалистов, в частности, для рентгенологов, которым с ее помощью легче ориентироваться в выборе схемы рентгенологического исследования.

Результаты рентгенологических наблюдений свидетельствуют, что у больных с перечисленными клиническими синдромами часто не бывает костного спаяния смещенных фрагментов лицевого черепа и ход линии перелома отчетливо выявляется, особенно при целенаправленном рентгенологическом исследовании. Значительно реже встречается при деформациях костное спаяние смещенных в неправильное положение фрагментов. Наряду со скелетными изменениями, у всех этих пациентов имеются повреждения мышц, связок, нервных и сосудистых стволов и других <? мягких» тканей, объясняющие часть клинических симптомов.

Костные изменения при деформациях, сопровождающихся выпадением зрения, обычно состоят в нарушении целости дна орбиты и нижнего ее полукольца с обширными смещениями фрагментов, вследствие чего глазное яблоко опускается вниз, вплоть до внедрения в верхнечелюстную пазуху. Нарушения слезоотделения обычно определяются при деформациях внутренней стенки орбиты, слезной кости, корня носа и разрыве слезных путей

ГЛАВА 10

Рис 10 29 Посттравматическая деформация костей верхней и нижней зон лица — дефект лобной кости, неправильно сросшиеся переломы крыши обеих орбит, носовых костей, дна орбиты справа, перего родки носа, стенок правой верхнечелюстной пазухи, стенок решет чатого лабиринта с обеих сторон Утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух

(рис. 10.29). Жевание и речеобразование чаще страдают при деформациях, вызванных повреждениями верхнечелюстного комплекса на уровне дна полости носа и синусов, которые приводят к фиксированному смещению верхнего альвеолярного отростка по отношению к вышележащим костным отделам и нижнему зубному ряду, или при неправильно сросшихся переломах скуловых дуг, верхней и нижней челюсти, в том числе мыщелкового и венечного отростков.

При нарушениях носового дыхания и обоняния рентгенологически видны резкие смещения и искривления носовой перегородки, носовых раковин, стенок грушевидного отверстия, решетчатого лабиринта и корня носа с переходом на лобную пазуху и переднюю черепную яму. Грубее всего эстетические пропорции нарушаются при неправильно сросшихся переломах скуловой кости и ее отростков, крыши орбиты и лобной кости в зоне корня носа (рис. 10.30). И, наконец, в пятой группе рентгенологически можно выявить самую разнообразную комбинацию костных изменений.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

Оптимальные возможности рентгенодиагностики предоставили при деформа- ^^^^^«:

циях этого типа томограф ^I^^^^Hl'''"" ОП-6 «Зонарк» или компью- HI^^^^^^Sk. терная томография. Все необходимые сведения могут быть получены при комбинации одной-двух зоно-грамм и боковой обзорной рентгенограммы черепа. Иногда зонограммы среднего участка лицевого черепа ^рнс- ¹⁰-³⁰

ттпихоттитгя ттрттятт, ття пяч Неправильно сросшийся перелом ле Приходится делать на раз- вой скуловой кости, разрушение сте

ной глубине — 4-5 и 7- нок левой орбиты 10 см. У больных с нарушениями жевания, открывания рта и деформациями, распространяющимися на нижнюю треть, их приходится комбинировать с зонограммами этой области. При отсутствии специальных аппаратов в обязательную схему рентгенологического исследования лицевого черепа входит комбинация из трех снимков: боковой обзорной рентгенограммы черепа, полуаксиальной рентгенограммы и прямого эксцентрического снимка орбит. К этим «базовым» снимкам нередко приходится добавлять продольные зоно- или томограммы верхнечелюстных синусов и решетчатого лабиринта и снимки нижней челюсти.

При нарушениях слезоотделения обязательным является выполнение дакриоцистограмм по одному из описанных выше способов. Наиболее удобно осуществлять их также на аппарате «Зонарк». Контрастирование слезных путей свидетельствует, что у большего числа больных повреждается слезно-носовой канал: у 82 % пациентов обнаруживается его облитерация на разных уровнях в сочетании с резким перерастяжением слезного мешка. В 18 % случаев полость слезного мешка, напротив, уменьшается в размерах, резко деформируется.

Все более широко при посттравматических деформациях используется КТ (рис. 10.31, а—в), которая позволяет получить достаточно обширную и разнообразную информацию как о состоянии костей средней зоны лица, так и о

ГЛАВА 10

Рис. 10.31. Компьютерные томограммы больного с двусторонней посттравматической деформацией костей средней зоны лица, смещением глазного яблока слева, по вреждением глазодвигательных мышц и нерва: а — аксиальная проекция; б и в — фронтальные проекции на разной глубине

повреждениях «мягких» тканей — глазных мышц и нервов, глазного яблока, хрящевых отделов носа и т.д. Однако КТ-исследование является достаточно дорогой методикой, связано с большим облучением пациентов и может быть использовано не повсеместно.

Анализ результатов рентгенологических показателей и сопоставления с данными клинических методов исследования и операционными находками свидетельствуют, что лучше всего выявляется объем и характер деформаций на зоно граммах, которые практически позволяют установить весь основной объем повреждений. Почти у половины

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

больных рентгенологически выявляемая распространенность костных изменений превышает клинически обнаруживаемую. Чаще всего клинически не распознаются неправильно сросшиеся переломы мыщелкового отростка, повреждения решетчатого лабиринта, переломы внутренней стенки орбиты, грушевидного отверстия, носовых раковин. Все они легко обнаруживаются по рентгенограммам. В то же время переднезадние соотношения фрагментов далеко не всегда полностью выявляются всем комплексом перечисленных рентгенограмм. Сопоставление с операционными находками свидетельствует о преимуществах в этом вопросе стереорентгенограмм и компьютерной томографии. Только у 15—17% больных зонограммы приходится комбинировать со снимком в полуаксиальной проекции для распознавания изменений скуловой дуги и более точного определения смещений отломков.

Применение вышеописанной схемы исследований показало, что повреждение передней черепной ямки встречается почти в 20 % всех деформаций костей средней зоны лица, но, по-видимому, не дает достаточно отчетливой клиники в период острой травмы, так как у подавляющего большинства больных они были обнаружены только в момент госпитализации для устранения деформации. Переломы локализуются в различных участках дна передней черепной ямки или в области клиновидных отростков турецкого седла и обычно сочетаются с переломами решетчатого лабиринта и лобной пазухи. У 4,5 % исследованных найдены повреждения тела основной кости со смещением стенок основной пазухи с изменениями ее слизистой. На зонограммах обнаруживается смещение или отсутствие слезной кости, повреждение дна орбиты. При этом повреждения передних отделов орбитального дна проявляются на рентгенограммах опущением и деформацией нижнеглазничного края, а задних отделов — деформацией выпуклой дугообразной линии, отображающей на панорамных зонограммах задние отделы орбитального дна. Нередко в этой линии видны линии перелома, дефекты, а в тяжелых случаях дугообразная линия отсутствует совсем. Костные фрагменты дна орбиты могут смещаться и быть видны в проекции верхнечелюстной пазухи. Последняя нередко сохраняет воздушность, на фоне которой обнару-

ГЛАВА 10

живаются тени глазного яблока и окружающих «мягких» тканей.

Большим достоинством аппарата «Зонарк» является возможность демонстрации состояния верхнеглазничной щели и отверстия зрительного нерва, для диагностики которых не приходится прибегать к сложным снимкам в неудобных для пациента укладках.

Повреждение верхнечелюстной пазухи происходит почти в 80 % всех травм лицевых костей. Деформацию и неконсолидировавшиеся переломы всех ее стенок удается установить при использовании вышеуказанной схемы исследования, однако определение состояния слизистой оболочки синуса наталкивается на известные трудности, вызванные тем, что перенесенные в остром периоде посттравматические воспаления, организация гематом оставляют затемнения разной степени однородности, и позднее хронические воспаления на их фоне практически не определяются. Только при наличии выпота в синусах можно говорить об активном гайморите, для чего, однако, часто требуется дополнительная зонография в вертикальном положении пациента (рис. 10.32).

Распознавание состояния околоносовых синусов очень важно при планировании костнопластических и реконструктивных операций, так как при наличии воспалительных процессов в них делает невозможным пересадку трансплантатов. Поэтому при рентгенологическом исследовании пристальное внимание должно уделяться выяснению состояния всех околоносовых пазух. Такую информацию предоставляет предложенная схема исследования. Однако сопоставление рентгенологических данных и интраоперационных находок показывает, что те изменения, которые обнаруживаются в пазухах, не позволяют выявлять скрытые и вяло текущие воспалительные очаги между массивами грубо измененной слизистой оболочки и рубцов. В этих случаях мы использовали компьютерную томографию, которая делает более демонстративной картину измененной слизистой выстилки в клетках решетчатого лабиринта, но также мало эффективна при поисках очагов воспаления на фоне обширных старых рубцов и хронических воспалительных изменений слизистой оболочки. Для интерпретации скелетных изменений при посттрав-

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

Рис 10 32. Панорамная зонограмма больного с посттравматической деформа пией костей средней зоны лица. Повреждено дно орбиты справа, расширена верхнеглазничная щель, оскольчатые неправильно срос шиеся переломы решетчатого лабиринта. Деформация твердого неба, отрыв левой нижней носовой раковины. Слезная кость слева отсутствует Изменения слизистой оболочки обеих верхнечелюст ных пазух, лобных пазух, передних и задних отделов решетчатого лабиринта с обеих сторон. Выпот в верхнечелюстных синусах

магических деформациях костей средней зоны лица данные КТ часто более просты для восприятия, но мало что добавляют к результатам панорамной зонографии. К преимуществам методики можно отнести возможность произвести измерения костных дефектов и оценить состояние головного мозга, более наглядно выявить состояние внутренней стенки орбиты. Недостатком же КТ является длительность и дороговизна исследования, существенно большая лучевая нагрузка на пациентов.

Наблюдение за больными с посттравматическими деформациями заставляет настоятельно рекомендовать изучение функции височно-нижнечелюстного сустава при повреждении мыщелкового отростка, так как выявляется большая частота повреждений «мягких» тканей.

Учитывая, что костнопластические вмешательства требуют заготовки трансплантатов определенных размеров и формы, нельзя не признать целесообразным использование у больных этой группы стереорентгенографии.

ГЛАВА 10

Несмотря на трудности выполнения этой методики, необходимость дополнительной съемки специального оборудования для изготовления и просмотра рентгенограмм, ее использование в крупных хирургических центрах, осуществляющих большой объем операций для восстановления костных структур, следует считать полностью оправданным.

Еще более целесообразно исследование всех больных с посттравматическими деформациями на компьютерном томографе, так как наряду с деформациями костных отделов имеются обширные изменения в «мягких» тканях, повреждение сосудов, связок и нервов, изменения сосудов головного мозга, которые далеко не всегда дают четкие клинические проявления, но, своевременно не устраненные, в дальнейшем приводят к грозным осложнениям. Только КТ может позволить обнаружить их, не прибегая к сложным и обременительным для больного способам исследования.

Учитывая сложность детальной рентгенодиагностики посттравматических деформаций, целесообразно осуществлять рентгенологическое исследование таких пациентов в специально оборудованных рентгенокабинетах, имеющих опытных специалистов-рентгенологов.

ГЛАВА 11