Психические нарушения при эндокринных заболеваниях 5 страница

При гебефренической шизофрении также используют галоперидол и мажептил. Кататоническое возбуждение ус­траняют инъекциями аминазина (хлорпромазина) или га-лоперидола. При онейроидной кататонии также показан тизерцин (левомепромазин). В резистентных случаях с со­гласия родных возможна электросудорожная терапия, ко­торая эффективна как при кататоническом возбуждении, так и при ступоре.

При простой форме более действенны активирующие нейролептики — френолон, малые дозы трифтазина (сте-лазина), семап (пенфлюридол).

При вялотекущей шизофрении применяют в зависимости от преобладающей симптоматики: при обсессиях и фобиях — феназепам или галоперидол (при дисморфоманиях к ним добавляют антидепрессанты). Астеноипохондрический син­дром требует сочетания нейролептиков и антидепрессантов,

например седуксена (реланиум, сибазон) с эглонилом (суль-пирид), феназепама или трифтазина с амитриптилином или пиразидолом. Нарастающая шизоидизация лучше поддается лечению трифтазином, а при других психопатоподобных нарушениях пользуются неулептилом (перициазин), гало-перидолом, модитеном (лиоген). При паранойе бредовые переживания обычно пытаются дезактуализировать триф­тазином.

Шизоаффективные психозы лечат различно в зависимо­сти от фазы. При маниакальных фазах наиболее эффективен галоперидол, несколько менее — аминазин. При депрессив­ных фазах амитриптилин или пиразидол сочетают с триф­тазином (аминазин и галоперидол, устраняя бред и галлю­цинации, могут затягивать депрессию). В период интермис­сии для предотвращения новых фаз пытаются сочетать малые дозы трифтазина с карбамазепином (финлепсином) или карбонатом лития.

При острой полиморфной шизофрении лечение лучше начинать с инъекций аминазина и в дальнейшем его видо­изменять в зависимости от преобладающей симптоматики.

Фебрильная шизофрения требует интенсивной терапии с помощью гемосорбции, гемодеза и других детоксицирую-щих средств. Аминазин в больших дозах показан лишь в случаях, если исключен злокачественный нейролептический синдром. При отсутствии эффекта решаются на электросу­дорожную терапию, которая иногда спасает жизнь. В ос­тальном лечение симптоматическое.

При постшизофренической депрессии к лечению нейро­лептиками надо присоединить мелипрамин. Больной нуж­дается также в индивидуальной и семейной психотерапии.

Поддерживающая терапия — длительное, на протяжении многих месяцев и лет применение психотроп­ных средств для поддержания ремиссии и предотвращения рецидива. Обычно используют те лекарства, которыми ре­миссия достигнута, но в уменьшенной дозе. Со временем делают попытку заменить более сильные средства на более слабые (например, трифтазин на сонапакс, галоперидол на феназепам). Дозы должны снижаться постепенно. Внезап­ный обрыв лечения грозит рецидивом, чаще наступающим не сразу, а через 2—3 нед.

Шоковая терапия была широко распространена в 30—50-х годах — до появления психотропных средств. В настоящее время в качестве метода выбора и с согласия родных больного могут быть использованы инсулиношоковая

терапия (при параноидной шизофрении) и электросудорож­ная терапия (при не поддающихся лечению другими сред­ствами кататонии, тяжелой депрессии при шизоаффектив-ных психозах и фебрильной шизофрении). Применение сульфозинотерапии и атропиновых шоков в настоящее время в нашей стране запрещено.

25.7.2. Психотерапия

Психотерапия при шизофрении является вспомогатель­ным, но тем не менее весьма необходимым средством. Ее значение возрастает по мере выхода из острого психотиче­ского состояния. При неполных ремиссиях на фоне поддер­живающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия может оказаться даже решающим фактором в предотвращении рецидивов и опасных действий больных, например суицидов.

При острой полиморфной шизофрении необходимы каж­додневные успокаивающие беседы с больным. В простых словах доброжелательным и сочувственным тоном больному надо неоднократно повторять, что его переживания — след­ствие болезни, что необходимо лечение, вселять уверенность в выздоровление и возвращение домой.

При параноидной шизофрении и паранойе сначала лучше стараться в беседах отвлекать больных от болезненных пе­реживаний, не пытаясь их разубедить. Лишь когда с по­мощью психотропных средств начинается дезадаптация бре­да, надо пытаться способствовать критической переработке болезненных переживаний. При простой форме на фоне действия активирующих нейролептиков можно стараться вовлечь больного в групповую психотерапию, особенно в занятия коммуникативным тренингом — элементарным об­щением в быту.

При вялотекущей шизофрении всегда необходима инди­видуальная психотерапия. Возможность раскрыть пережи­вания и получить сочувствие врача обычно дает больному хотя и временное, но заметое облегчение. При установив­шемся контакте такие больные периодически сами испы­тывают потребность хотя бы в кратком общении с врачом. Смена врача нередко ими переживается тяжело. При улуч­шении состояния надо попытаться вовлечь больного в груп­повую психотерапию, используя методы как невербальные (психогимнастика, психодрама), так и вербальные (контак­тный тренинг, дискуссии).

При шизоаффективных психозах психотерапевтическая тактика зависит от фазы. В маниакальной фазе продолжи­тельный разговор возбуждает больного — беседы с ним должны быть краткими. Лишь при успокоении надо ста­раться объяснить больному болезненную природу его состо­яния, предупредить о возможных депрессиях в будущем и убедить в необходимости длительного поддерживающего ле­чения. При депрессиях психотерапия особенно важна. Еже­дневно спокойно и неторопливо надо ободрять больного, опровергать его депрессивные высказывания, даже когда он отвергает эти опровержения или кажется безучастным. Нельзя делать попытки развеселить больного — это может лишь ухудшить состояние. На выходе из депрессии надо способствовать ее критической оценке и вселять оптими­стическое отношение к будущему.

Семейная психотерапия ставит целью прежде всего разъяснить родным больного проявления болезни, ко­торые они могут принимать за чудачество, распущенность, упрямство, лень и т. д. Надо убедить родных в необходи­мости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непо­сильны вследствие болезненных переживаний и могут при­вести лишь к конфликтам и утяжелению состояния. Нако­нец, надо способствовать гармонизации семейных отноше­ний, разрешению конфликтов, без чего нельзя рассчитывать на стойкие хорошие ремиссии.

25.7.3. Реабилитация

Реабилитация подразумевает комплекс мер по возмож­ному сохранению, а при утрате — восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Длительное пребывание в психиатрической боль­нице приводит к госпитализму — утрате способности жить самостоятельно, социальных навыков, неумению удовлет­ворять свои элементарные нужды, подавляет желание тру­диться, может также нарушить семейные связи. Поэтому госпитализация должна быть минимальной по длительности. Как только позволяет состояние больного, необходимо ис­пользовать домашние отпуска, перевод в дневные стацио­нары, активное наблюдение в диспансере.

Показаниями для неотложной госпитализации без со-

гласия больного (а в случае, когда больной в психотическом состоянии не способен отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, то и без согласия его родных или заме­няющих их лиц) служат наличие бреда, галлюцинаций, болезненной тревоги, страха, растерянности, если они оп­ределяют поведение больного. Дезактуализированные пере­живания, на поведении больного не сказывающиеся, такими показаниями не являются. Показаниями также являются гебефреническое, кататоническое -и маниакальное возбуж­дение, выраженная депрессия с суицидными мыслями, сту­пор, а также склонность к импульсивным действиям. При вялотекущей шизофрении и паранойе показанием для не­отложной госпитализации может быть только опасность для самого больного (суицид, самоповреждения, упорный отказ от еды) или для окружающих (агрессия с риском нанесения тяжких повреждений или разрушительных действий). Если госпитализация желательна для уточнения диагноза -или подбора наиболее эффективных лекарств, то она может быть осуществлена только с согласия больного. Если же он из-за своей болезни неспособен принимать решения, то необходимо согласие родных или заменяющих их лиц. Если, будучи на попечении близких, больной не опасен ни для себя, ни для окружающих, то лечение вообще желательно проводить, не отрывая его от семьи — в полустационарах или амбулаторно.

К реабилитационным мерам, помимо поддерживающего лекарственного лечения, относятся психотерапия (индиви­дуальная, семейная, групповая) и социотерапия. Чтобы от­влечь больного от болезненных переживаний, используется “лечение занятостью”. По мере улучшения переходят к трудотерапии, включающей при надобности обучение новой профессии, стимулируется социальная активность (напри­мер, в виде клубной деятельности).

Рекомендации во время ремиссий касаются также труда и учебы. Даже при неполной ремиссии и поддерживающей лекарственной терапии надо стремиться к тому, чтобы уча­щиеся продолжали уже начатую учебу, а работающие — труд, если это им посильно. В других случаях можно по­пытаться продолжать учебу и труд в облегченных условиях (например, учеба в вечерней школе, дома; труд на дому, в лечебных мастерских, в специальных цехах, работа с половинной нагрузкой и т.д.). Трудовые ограничения дол­жны распространяться на те сферы деятельности, где воз­можное внезапное ухудшение состояния больного грозит

опасностью для него или для других (например, вождение транспорта). Но при полной устойчивой ремиссии без под­держивающей терапии в течение нескольких лет даже эти ограничения должны быть отменены. Напряженные умст­венные нагрузки (например, конкурсные экзамены после начала болезни) не рекомендуются. Обычно с такой на­грузкой не справляются, а неудача служит психической травмой, способной вызвать рецидив. Однако при полной устойчивой ремиссии подобное обучение также становится вполне возможным.

Одинокие больные особенно нуждаются в социальной помощи — содействии в устройстве быта. При неспособности больных вести свои дела суд может назначить им опекунов, обычно из близких.

25.8. Профилактика

Первичная (истинная) профилактика весь­ма ограничена из-за незнания причин и патогенеза болезни. Больные шизофренией, вступающие в брак, и их будущие супруги, должны быть осведомлены о риске заболевания у их потомства. Необходима также информация населения о том, что некоторые наркотики (гашиш, амфетамин) значи­тельно повышают риск заболевания.

Вторичдая профилактика, направленная на предотвращение рецидивов во время ремиссий, осуществ­ляется поддерживающим лекарственным лечением и пси­хотерапией, а также мерами по предотвращению действия возможных провокаторов (психические травмы, лихорадоч­ные заболевания, алкогольное опьянение и др.).

Третичная профилактика ставит целью пред­отвращение развития шизофренического дефекта путем ле­чения и комплекса реабилитационных мер.

25.9. Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза при­знает невменяемыми больных, совершивших уголовно на­казуемые действия в период психоза или неполной ремиссии. Судом им назначается принудительное лечение либо в боль­ницах общего типа по месту жительства, либо в психиат­рической больнице со строгим наблюдением, если вследствие опасности больного требуется строгий надзор за ним. Отмена принудительного лечения осуществляется также только по

решению суда. Во время полных ремиссий больные при­знаются вменяемыми. Однако необходимо убедиться, что совершенное общественно опасное действие не было первым проявлением надвигающегося рецидива болезни. При появ­лении же у больного высказываний, которые должны сви­детельствовать о психотической симптоматике, необходимо учитывать возможность метасимуляции — нарочитого предъявления тех расстройств, которые раньше были у боль­ного во время психоза.

Дееспособность больных должна оцениваться на данный момент. Недееспособными признаются больные при выра­женной картине психоза, когда они неспособны отдавать отчет в своих действиях. То же относится к тяжелому шизофреническому дефекту.

Трудовая экспертиза при определении инва­лидности осуществляется обычно в хронических случаях. При тяжелом дефекте или при длительном психотическом состоянии, не поддающемся лечению (например, при ге-бефрении), больные могут быть не только нетрудоспособ­ными, но и нуждаться в постоянном надзоре и уходе. Чаще же возможность элементарно обслуживать себя и остаточная трудоспособность сохраняются. В этих случаях при опреде¹ лении инвалидности должна быть предоставлена возмож­ность посильного труда.

Военная экспертиза признает негодными для военной службы даже больных при полных ремиссиях.

Глава 26 МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-де­прессивное заболевание, циркулярный психоз, циклофре-ния, циклотимия) — эндогенное заболевание, которое про­текает в виде приступов или фаз с аффективными рас­стройствами, светлыми промежутками между приступами, т. е. полным восстайовлением психического здоровья и от­сутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболевание может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрес­сивный психоз) и монополярных (монополярный депрессив­ный психоз и монополярный маниакальный психоз).

Термин “циклотимия” впервые применил К. Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов болезни.

В 1883 г. Э. Крепелин назвал это заболевание “циркулярной душевной болезнью”. В 1899 г. в 6-м издании своего учебника он ввел понятие “маниакально-депрессивный психоз”, в который включил все формы пе­риодических психозов.

26.1. Клинические проявления

Для маниакально-депрессивного психоза характерно че­редование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков.

Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином “фаза”, понимая под этим ограниченное во вре­мени психопатологическое состояние. После минования фа­зы полностью восстанавливается психическое здоровье. Про­должительность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3—6 мес.

Для маниакально-депрессивного психоза характерна се­зонность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегодно, у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни.

Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдаются в виде аффективных расстройств, из­менений в мыслительной и двигательной сферах. При ма­ниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения но­сят противоположный характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний характерны вегетативные и сома­тические расстройства, свидетельствующие о “симпатико-тонической направленности” вегетативной нервной системы (В. П. Протопопов).

26.1.1. Депрессивные состояния (фазы)

Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триа­дой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной за­торможенностью.

Психические нарушения. Пониженное настроение, по­давленность, тоска являются наиболее характерными при­знаками депрессивной фазы. Выраженность эмоциональных нарушений бывает различной — от легких степеней подав­ленности и безрадостности до переживания витальной тоски, с безысходностью, отчаянием. Мучительными бывают пе-

реживания “предсердечной тоски” с ощущениями сжимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением свое­образной жгучей боли. Обычно еще более мучительными бывают “моральные страдания”, глубина и тяжесть которых несравнимо мучительнее физической боли.

Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры', задержка месячных у женщин. Такое состояние ошибочно расцени­вается как соматическое заболевание — функциональное нарушение сердечно-сосудистой системы и т. д. В легких случаях эмоциональные нарушения проявляются в подав­ленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, плохим са­мочувствием, психической и физической утомляемостью.

В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния. Наиболее тяже­лой формой проявления аффекта тоски является состояние, получившее название “взрыв тоски” — raptus melancholicus, которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуж­дением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе по­вреждения, суицидальными попытками.

Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные коле­бания в выраженности депрессивных переживаний. Больные испытывают тоску и тревогу в ранние утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается, сами больные часто говорят, что к вечеру “тоска как бы отпускает”.

Внешний вид больных соответствует их аффективным переживаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза оста­ются сухими, мигание редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угловатую складку — складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями.

Замедление мыслительных или ассоциативных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о соб­ственной никчемности и -желании умереть. Внимание со­средоточивается с трудом, память на прошлое не страдает,

фиксация текущих событий затруднена. Любое интеллек­туальное напряжение кажется больным непреодолимым, по­этому они считают себя “идиотами”, “тупицами”. В таком состоянии больные не верят, что подобное состояние может пройти, прошлый опыт не помогает их убедить в благопри­ятном исходе: “Те состояния были легче”. Прошлое, насто­ящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно.

Выраженность двигательной заторможенности различ­на — от легких степеней до депрессивного ступора. Дви­жения часто замедленны, позы однообразны, больные жа­луются, что им трудно двигаться, трудно говорить.

Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не имеют никаких интересов, у них часто возни­кает только одно желание — умереть. Стремление к само­убийству постоянно наблюдается при депрессивных состо­яниях: в одних случаях это мимолетные мысли, в других эти мысли возникают периодически, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные переживания более вы­ражены. У части больных в состоянии депрессии мысли о самоубийстве постоянны и появляются тенденции с обду­мыванием способов его совершения. Больные в этом состо­янии нуждаются в постоянном надзоре и контроле за их действиями. Суицидальные попытки могут носить импуль­сивный характер в момент взрыва тоски и более целенап­равленный — с подготовкой суицидальной попытки заранее. К таким действиям обычно приводят воображаемая беспер­спективность и ожидаемые мучения в будущем. В таком состоянии больные могут совершить “расширенное” само­убийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством.

Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловлен­ных депрессивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения, основой для которых являются мало­значащие поступки, ошибки, значение которых переоцени­вается и они воспринимаются как тягостные преступления. Больные обвиняют себя в убийствах близких, в растратах, в изменах близким или родине и т. д. Они переживают идеи самоуничижения, считают, что они ничтожные люди, что происходящее с ними — это наказание за подлости, которые они совершали. Утверждают, что недостойны на­ходиться в больнице, получать лечение, есть, пить, спать на постели, их необходимо отправить в тюрьму, уничтожить.

При более легких депрессивных состояниях наблюдаются навязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомне­ния и реже — навязчивые контрастные влечения.

В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жа­луются на отсутствие всякого чувства, они говорят, что стали как “чурки”, как “деревяшки”, что они ничего не чувствуют и от этого страдают. Больная говорит, что видит своих детей, но никаких чувств к ним не испытывает. Это состояние больными оценивается как более тяжелое: “Де­прессия — это тяжело, но это человеческое чувство, а бесчувствие ужасно”. Состояние получило название “болез­ненное психическое бесчувствие” (anaestesia psychica dolorosa) и обычно свидетельствует о тяжести депрессии. У депрессивных больных можно наблюдать дереализацию и соматопсихическую деперсонализацию. При наличии де­реализации больные говорят, что окружающий мир восп­ринимается не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, живость и жизненность, все воспринимается как через туман, непромытое стекло, дымку, что окружающее похоже на декорации.

При соматопсихической деперсонализации больные не­достаточно четко воспринимают свое тело: “Я как бы рас­творяюсь в окружающем, не чувствую своих границ”. У больных утрачивается ощущение сытости, они не чувст­вуют жажды, не испытывают удовлетворения от опорож­нения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.

Вегетативные и соматические расстройства. Эти изме­нения обычно обусловлены повышением тонуса симпатиче­ского отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппетита, больные жалуются на ощуще­ние распирания в области желудка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение массы тела — до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онкологическом заболевании у больного и приводит к многочисленным ис­следованиям. У женщин во время приступа болезни часто исчезают месячные.

Варианты депрессивных состояний. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики при депрессивной фазе выделяют тревожно-ажитированную депрессию, при которой наряду с тоской имеет место тревожное возбужде­ние, определяющее клиническую картину (эти больные осо­бенно опасны в плане совершения суицидальных попыток),

и ипохондрическую депрессию, при которой большое место в клинической картине занимают различные ипохондриче­ские расстройства и вегетативные, ларвированные, маски­рованные депрессии.

Маскированная депрессия — депрессия с преобладанием различных двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов.

Наиболее часто маскированные депрессии проявляются соматическими расстройствами, при этом больные жалу­ются на боли в различных частях тела: в области сердца, позвоночника, кишечника, которые носят характер сене-стопатий или сенестоалгий. Боли обычно носят мучитель­ный характер, заставляют больных постоянно обращаться к врачу, подвергаться многочисленным исследованиям. Об­ращают на себя внимание суточные колебания интенсив­ности болей, они наиболее выражены в утренние часы, к вечеру обычно состояние улучшается. Наблюдается и сезонный характер соматических жалоб: весной или осенью больной многократно обращается с жалобами, затем они спонтанно исчезают, но в следующем сезоне могут воз­никнуть снова.

Аффективные расстройства выявляются только при спе­циальных обследованиях и прицельном расспросе больного. При этом обнаруживаются жалобы на слабость, быструю утомляемость, ощущение разбитости, подавленность, более выраженные в ранние утренние часы, нарушения засы­пания и ранние пробуждения с чувством тревоги. Эти аффективные расстройства врачами часто не оцениваются как самостоятельные расстройства, а рассматриваются как реакция личности на соматические жалобы. Сезонность возникновения расстройств, суточные колебания, ранние пробуждения с тревогой, подавленное настроение, сниже­ние трудоспособности более характерны для маскированной депрессии.

Больные, страдающие маскированной депрессией, пред­ставляют опасность из-за возможности формирования у них наркомании, так как на разных этапах болезни из-за жалоб на боли им неизбежно назначают болеутоляющие в том числе наркотические препараты.

На фоне маскированной депрессии возможно злоупот­ребление алкоголем. Вначале применение алкоголя прекра­щается с исчезновением приступа, а затем происходит фор­мирование алкоголизма по своим законам.

26.1.2. Маниакальные состояния (фазы)

Эндогенные маниакальные состояния характеризуются противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и воз­никновением различных ассоциаций, психомоторным воз­буждением.

О повышенном настроении — эйфории — В. А. Гиляровский писал: “Все явления, входящие в картину маниакального состояния, в своей основе имеют возбуждение в сфере чувств с повышением настроения, доходящего до степени полного блаженства — эйфории” (1935).

Маниакальные состояния могут быть относительно лег­кие — гипомании, средней выраженности —ти­пичные маниакальные состояния и тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью.

Развитие маниакального состояния чаще происходит по­степенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью и ослаблением за­держек, облегчающих переход к действию. Сон у таких больных непродолжительный, но глубокий, по утрам они легко встают, быстро включаются в привычную деятель­ность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение. Неприятные события не оказывают вли­яния на настроение. Аппетит чаще бывает повышен, отме­чаются колебания артериального давления в сторону гипер-тензии, тахикардия.

При нарастании маниакального состояния прежде всего настроение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнерадостным, прекрасным, больные отличаются “неис­сякаемой” энергией, их охватывает жажда деятельности; однако если на начальном этапе деятельность еще сохраняет продуктивность, то на этом из-за отвлекаемости внимания больные уже не могут ни одно дело довести до конца. Ассоциации возникают по поверхностным признакам, темп мышления ускоряется.

При маниакальном состоянии могут обнаружиться ин­тересы и способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, выявляются на­клонности к рисованию, однако с нарастанием маниакаль-

ного состояния продуктивность в этой деятельности стано­вится все более и более беспорядочной.

Поведение больных становится расторможенным, усили­вается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сексуальные связи, говорят на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоценивают свои внешние данные, расска­зывают о своих любовных успехах, выглядят обычно ожив­ленными, веселыми, радостными, говорят о том, что жизнь — это праздник. В этом состоянии утрачивается чувство такта, больные становятся фамильярными, громко говорят, шутят, громко смеются, у них отсутствует чувство дистанции.

При нарастании маниакального состояния больные ста­новятся возбужденными, говорят без умолку, голосом, как правило, охрипшим, пытаются петь, танцуют, во все вме­шиваются, дают различные советы. Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказать сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит название “скачка идей” (figa idearum). В таком состоянии появляется масса планов, которые больные не успевают высказывать.

Из повышенного самочувствия, активности и продуктив­ности, по мнению В. А. Гиляровского, легко возникают бре­довые идеи величия. Чаще всего речь идет о болезненном преувеличении своих талантов, красоты, заслуг и достиже­ний. По содержанию эти идеи жизненны, но не соответст­вуют истинному положению больного. Так, один больной утверждал, что он играл чуть ли не самую главную роль в революции. После беседы с ним заявил: “Хорошо, не самую главную, но все же участвовал в революции”. При маниакальном состоянии не бывает нелепых, абсурдных бредовых идей. Больные высказывают идеи как бы шутя, легко могут от них отказаться. Эти идеи обычно не ока­зывают влияния на поведение больных.

Вегетативные расстройства, как и при депрессивных со­стояниях, характеризуются повышением тонуса симпатиче­ского отдела вегетативной нервной системы. У больных наблюдаются тахикардия, повышение артериального давле­ния, значительная потеря массы тела, у женщин отсутст­вуют месячные. Жалоб на соматическое состояние больные обычно не предъявляют, наоборот, испытывают необыкно­венное ощущение здоровья.

Выделяют несколько клинических вариантов маниакаль-

ного состояния: веселая мания (немецкий психиатр К. Лео-нгард назвал ее чистой манией), для которой характерно веселое радостное настроение — эйфория, сочетающаяся с прекрасным физическим самочувствием и переоценкой воз­можностей; экспансивная мания, при которой повышенное настроение сочетается со сверхценными идеями величия и стремлением к сверхактивной деятельности; гневливая ма­ния, при которой аффект характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением к деятельности, ускорением мышления. За больными с гневливой манией крайне трудно в отделении обеспечить уход, так как у них постоянно возникают конфликты. Из-за отвлекаемости больных кон­фликты быстро исчезают, но тут же появляются новые.