Алкогольная паранойя (бред ревности) 1 страница

Это относительно редкое психическое расстройство, встречающееся у мужчин с паранойяльной или эпилепто-идной акцентуацией характера в преморбидном состоянии. Бред развивается постепенно. Сперва в опьянении или во время абстиненции больные начинают обвинять жену или сожительницу в неверности. Первоначально эти обвинения могут казаться 'окружающим правдоподобными. Затем уп­реки становятся все более нелепыми. Больные начинают постепенно следить за женой, подвергают ее постыдным проверкам, понуждать к признаниям, предъявлять наду­манные доказательства “измен”. От посторонних идеи ре­вности они могут~умело скрывать. Обычно не проявляют никакой агрессии в отношении мнимых соперников — во всем винят жену.

В патогенезе бреда определенную роль играют снижение

сексуальной потенции, обычное при алкоголизме II—III стадии, а также конфликтные отношения и отчуждение между супругами из-за пьянства больного.

Лечение, кроме антиалкогольного, направлено на дез-актуализацию бреда посредством антипсихотических ней­ролептиков (трифтазин, мажептил).

15.3.4. Алкогольный параноид

(бред преследования)

Бред преследования описан И. В. Стрельчуком в 1949 г. На фоне бессонницы, тревоги и страха больному начинает казаться, что его собираются убить — застрелить, зарезать в подъезде дома, задавить на улице. Они страшатся всех незнакомых и малознакомых, а также тех, с кем у них раньше были конфликтные отношения. С бредом связаны иллюзии: в оттопыренном кармане встречного угадывается очертание пистолета, в блеснувшем в чьих-то руках ка­ком-то металлическом предмете — нож. Слова других, сказанные между собой, относят к себе и пре­вратно перетолковывают. Иногда им слышатся угро­зы. Поведение определяется бредом. Дома они запира­ются, ищут спасения в уходе в неизвестные места (“бре­довой дрейф”), прячутся или обращаются за защитой в милицию. Но агрессию в отношении мнимых преследова­телей проявляют редко.

Психоз длится от нескольких дней до 2—3 нед. Если бред затягивается на месяцы, то бредовые подозрения ста­новятся избирательными: они сосредоточиваются на лицах, с которыми ранее были в плохих отношениях и в злых намерениях которых находят определенные причины.

Алкогольный параноид отличают от спровоцированного алкоголем параноидного приступа шизофрении тем, что бред преследования не сопровождается другими видами бре­да (воздействия, инсценировки и т.д.).

Лечение то же, что при алкогольной паранойе. При страхе и тревоге показаны инъекции сибазона (седуксен, реланиум).

15.3.5. Алкогольные энцефалопатические психозы

Эти психозы сопровождаются выраженными неврологи­ческими и соматическими расстройствами. Встречаются во II—III стадии алкоголизма. Нередко им непосредственно

предшествует делирий. Иногда делирии переносились ранее, притом неоднократно.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе — Вернике. Эта энцефалопатия обычно следует за мусситирующим де­лирием. Состояние больного становится крайне тяжелым. Температура тела в течение суток колеблется от субфеб-Рильмой до 40 °С и выше, нарастают обезвоживание, тахи­кардия, одышка, падает артериальное давление, возможны коллапсы. Оглушение, проявляющееся в том, что больной с трудом понимает обращенную к нему речь, вяло и с задержкой реагирует на окружающее, постепенно переходит в бессознательное состояние. Характерны разнообразные не­врологические нарушения: симптомы орального автоматизма (сосательный и хоботковый рефлексы), хватательные ре­флексы, спонтанный нистагм, гиперкинезы. В последующие дни появляются пролежни. В одних случаях через 10—15 дней наступает смерть, в других соматическое состояние улучшается, но оглушение сменяется корсаковским психо­зом.

Корсаковский психоз. Этот психоз назван по имени выдающегося московского психиатра С. С. Корсакова, опи­савшего это психическое расстройство. Данному психозу обычно предшествует алкогольный делирий или энцефало­патия Гайе — Вернике. Характерна триада симптомов: фик­сационная амнезия, конфабуляции и амнестическая дез­ориентировка. Фиксационная амнезия проявляется невоз­можностью запомнить текущие события при сохранности памяти на прошлое, особенно далекое. Можно множество раз повторять больному свое имя, но через несколько фраз он его забывает. Человека, с которым не раз встречался в последние дни, воспринимает как впервые увиденного. Кон­фабуляции (выдумки, прикрывающие описанные нарушения памяти) особенно выступают при расспросах больного о том, где он только что или вчера был, с кем встречался и т. д. (“Вчера ездила на дачу и собирала цветы”, — заявляет посредине зимы больная, уже несколько месяцев не поки­давшая больницу). Из-за фиксационной амнезии больные дезориентированы в месте и времени: не могут понять, где они находятся (“В какой-то больнице”, — отвечает больная, оглядев окружающую обстановку и видя персонал в белых халатах), неспособны назвать сегодняшнее число, месяц, день недели, сказать, обедали они сегодня или нет, и т. д. Но прежние навыки хорошо сохраняются, давних знакомых узнают сразу.

Психоз протекает хронически — многие месяцы и даже годы. Под влиянием лечения и времени постепенно насту­пает улучшение.

Диагностируя корсаковский алкогольный психоз, следует иметь в виду, что подобный же синдром может развиться вследствие отравления угарным газом, после повешения, у перенесших клиническую смерть и реанимированных.

Патогенез энцефалопатических психозов считается сходным с патогенезом тяжелого делирия. Особое значение придается дефициту витаминов группы В. Для энцефало­патии Гайе — Вернике характерно множество точечных кровоизлияний в стволе мозга, особенно в сосцевидных телах.

Лечение при острой энцефалопатии сводится к дез­интоксикации, мерам по поддержанию гомеостаза, сердеч­ной деятельности, дыхания. Рекомендуется внутримышеч­ное введение больших доз витаминов группы В. Те же витамины, а также ноотропные средства показаны при кор-саковском психозе.

15.3.6. Экспертиза

При корсаковском психозе, хроническом алкогольном галлюцинозе и хроническом параноиде трудоспособность утрачивается и возникает необходимость в определении ин­валидности.

При всех психозах в момент совершения общественно опасных действий больные признаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении. При экспертизе лиц, в прошлом перенесших делирий, следует учитывать возможность намеренного воспроизведения бывших ранее симптомов (метасимуляция).

Глава 16

НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ

16.1. Основные термины

Понятия “наркомания”, “наркотик” или “наркотическое средство или вещество” стали не столько медицинскими, сколько юридическими.

Наркотик — наркотическое средство и наркотическое вещество — включен в официальный государственный спи-

сок вследствие социальной опасности из-за способности при однократном употреблении вызывать привлекательное пси­хическое состояние,, а при_ систематическом,— психическую или'физическую зависимость^ от него. Если вещество или средство обладает подобными "свойствами, но с государст­венной точки зрения не представляет большой социальной опасности, то наркотиком оно не признается примером может служить алкоголь). Одно и то же лекарственное средство"в~разные годы может то не считаться наркотиком, то включаться в их число. Например, снотворное барбамил отнесено к наркотикам лишь с середины 80-х годов, хотя способно вызывать и психическую и физическую зависи­мость. Подобное юридическое понимание обусловлено тем, что, согласно Уголовному кодексу, как преступление ква­лифицируется и наказуется незаконное изготовление, при­обретение, хранение, перевозка и пересылка наркотиков.

Наркоманией называют болезнь, вызванную системати­ческим употреблением средств, включенных в государст­венный список наркотиков, и проявляющуюся психической, а иногда и физической зависимостью от них. Сильную психическую зависимость способны вызывать все наркотики, но физическая зависимость к одним бывает выражена (пре­параты опия), к другим — остается неясной, сомнительной (марихуана), в отношении третьих вообще отсутствует (ко­каин).

Психоактивные токсические вещества обладают теми же свойствами, что и наркотик (вызывают привлекательное психическое состояние и зависимость), но в официальный список они не включены. Примером служат некоторые тран­квилизаторы (сибазон) или используемые в виде ингаляций бензин, ацетон и др.

Токсикомания — заболевание, проявляющееся психи­ческой (а иногда и физической) зависимостью от вещества, не включенного в официальный список наркотиков.

Злоупотребление наркотиками или другими токсичными веществами без зависимости от них не считается наркома­нией или токсикоманией. Для этих случаев предлагалось множество различных названий: наркотизм, токсикомани-ческое поведение, эпизодическое злоупотребление и др. В последние годы все большее распространение получает термин “аддиктивное поведение” (от англ, addiction — па­губная привычка, порочная склонность), который указыва­ет, что это — нарушение поведения и меры требуются скорее воспитательные, чем медицинские.

8—1039 225

Психическая зависимость проявляется все бо­лее овладевающим желанием продолжить употребление дан­ного вещества, добывая его любыми путями и пренебрегая неприятными и даже опасными последствиями. Перерыв в употреблении вызывает напряжение и беспокойство и резкое усиление влечения к данному веществу. Это влечение иног­да неточно называют обсессивным (навязчивым), хотя в отличие от невротических навязчивостей таким влечением нисколько не тяготятся и болезненным его не считают. Внешним проявлением психической зависимости служат по­стоянное стремление к контакту с другими лицами, зло­употребляющими этим веществом, начало употребления наркотика или другого вещества в одиночку и поиск заме­нителей в его отсутствие. От истинной, индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую психическую зависимость, особенно выраженную при аддиктивном поведении у подростков и молодежи. Вле­чение в этих "случаях* возникает только тогда, когда соби­рается “своя компания”, постоянно вместе злоупотребляю­щая каким-либо веществом. За ее пределами влечение не проявляется, при отрыве от нее — исчезает.

Физическая зависимость развивается, когда ве­щество, которым злоупотребляли, становится постоянно не­обходимым для поддержания нормального функционирова­ния организма. Перерыв в его регулярном поступлении в организм вызывает болезненное состояние (абстинентный синдром), проявляющееся не только психическими, но и выраженными соматическими и неврологическими наруше­ниями, которые исчезают после введения очередной дозы привычного вещества.

Абстинентный синдром (от лат. abstincntia — воздержание) служит главным проявлением физической за­висимости. Он развивается обычно через несколько часов после того, как в организм не поступила очередная доза наркотика или иного токсического вещества. Возникающие симптомы в значительной мере являются как бы антиподами тех признаков, которые характерны для опьянения данным веществом. Вместо эйфории наступает депрессия, вместо ленивого довольства — беспокойство и тревога, вместо уси­ления активности — апатия, вместо миоза — мидриаз и т. д. Соматические и неврологические нарушения могут даже преобладать над психическими.

Компульсивное влечение (от англ, compul­sion — принуждение) отличается от упомянутого ранее так

называемого обсессивного неодолимостью, невозможностью его подавить. Больной не способен скрывать или как-то маскировать это влечение.

Толерантность (устойчивость) к наркотику или иному токсическому веществу определяется минимальной дозой, способной вызвать обычный эффект или устранить явления абстиненции. По мере развития одних видов нар­команий толеоантостъ^а^^^ысг^н_^н^чительно (опи­аты), при других — появляется только при длительном злоупотреблении (гашиш), при третьих не возрастает вовсе (кокаин).

Анозогнозия — нежелание и неспособность при­знать наличие болезни, в частности в зависимости от пси­хоактивного вещества, характерны для наркоманий и ток­сикомании. Исключение составляет развитие выраженной физической зависимости с тяжелым абстинентным синдро­мом.

Полинаркомании и политоксикомании как термины иногда необоснованно используются для обозначения всех случаев, когда больной испробовал на себе действие двух и более наркотиков и других токсичных веществ. Диагноз полинаркомании правомерен только тогда, когда одновре­менно имеется зависимость от двух и более наркотиков, диагноз политоксикомании — от двух и более ненаркоти­ческих веществ. Если установлена одновременная зависи­мость от одного наркотического и другого ненаркотического вещества, то эти случаи предложено называть “осложненной наркоманией”. Злоупотребление двумя и более наркотиками или иными психоактивными веществами без зависимости от них ни полинаркоманией, ни поли-гоксикоманией не является, так же как последовательный переход от одного средства к другому.

16.2. Классификация наркотиков и других токсичных веществ

Медицинские классификации основываются на особенно­стях действия веществ (эйфоризаторы, транквилизаторы, психостимуляторы, галлюциногены и т. д.). Однако одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать различное действие. Наиболее распростра­нены систематики, отражающие практические потребности.

Международная классификация болезней (10-й пере­смотр) среди наркотиков и психоактивных веществ выде-

8* 227

ляет: 1) препараты опия, 2) снотворные и седативные, 3) кокаин, 4) препараты индийской конопли (каннабинои-ды), 5) психостимуляторы, 6) галлюциногены.

16.3. Клинические проявления 16.3.1. Наркомании

16.3.1.1. Опийная наркомания

Используемые препараты. Среди аптечных препаратов употребляют морфин, омнопон, промедол, дионин, кодеин и др. В подпольных лабораториях в нашей стране приго­товляют героин и метадон. Кустарным образом делают раз­личные вытяжки из мака. Сырьем служат млечный сок из головок еще незрелого растения или высушенные и измель­ченные головки и стебли (“маковая соломка”). Наиболее богат опием снотворный мак Papaver somniferum, но его содержат также мак масляничный и даже декоративный садовый.

Картина опьянения. Чаще всего аптечные ампулирован-ные препараты или самодельно приготовленные жидкости вводят внутривенно. Сразу за вливанием краснеет лицо, ощущается горячая волна, проходящая по телу, чувство покалывания иголками, зуд кожи лица. Нередко возникает короткое чувство дурноты. Могут случаться обмороки.

Через 10—15 мин все неприятные ощущения исчезают. Развивается эйфория — повышенное настроение с чувством необыкновенного душевного и телесного комфорта. Однако эта эйфория обычно не сочетается ни с повышенной ак­тивностью, ни с потребностью в общении. Приятным со­стоянием (“кайфом”) стремятся насладиться наедине или в стороне от других. Молча сидят, предаваясь заманчивым мечтам, воспоминаниям или желанным мыслям, но ярких зрительных фантазий не бывает. Сознание остается ясным. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор, кома. Зрачки бывают, как точки, и не.расширяются в темноте. Опытные наркоманы при желании могут диссиму­лировать опийное опьянение, только узкие зрачки выдают его, поэтому для маскировки они носят темные очки даже вечером в помещении или закапывают в глаза атропин. Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью и сонливостью.

При передозировке быстро наступает сонливость и может

возникнуть опасное для жизни больного коматозное состо­яние: сознание полностью утрачивается, он имеет вид глу­боко спящего человека, которого невозможно разбудить. Узкие зрачки не реагируют на свет. Нарастает нарушение дыхания, которое становится периодическим (два-три глу­боких вдоха чередуются с задержками), затрудненным, хра­пящим. Смерть наступает от паралича дыхания.

Гораздо реже больные вводят препараты опия подкожно или едят кашицу из маковой соломки. Тогда первоначальная вегетативная реакция отсутствует, а эйфория наступает через 20—30 мин.

Злоупотребление без зависимости. Первые вливания обычно делают в компании наркоманов и с их помощью. Около 60% эти вливания сразу же бросают, а 40% стано­вятся наркоманами. Мотивация начала злоупотребления сходная с той же, что при алкоголизме. У молодежи частой мотивировкой служат “скука”, неумение занять себя, пре­сыщенность развлечениями. Главную роль в приобщении молодежи к наркотикам играют делинквентные и крими­нальные группы, компании наркоманов. Среди “неформаль­ных” движений существуют как “наркофильные”, где нар­котики легко распространяются (хиппи, панки, некоторые фанаты), так и “наркофобные”, активно отвергающие нар­котики (брейкеры, культуристы и др.). В настоящее время редко встречаются наркомании, развившиеся вследствие ус­транения наркотиками хронических сильных болей.

Наркомания. Первая стадия наркомании развива­ется довольно быстро: достаточно бывает 5—10 раз повто­рить вливания, чтобы возникла психическая зависимость от наркотика. Влечение к нему становится главным в жизни. Наркоманы сами научаются делать себе внутривенные вли­вания и приготовлять самодельные препараты. Стараются не оторваться от компании наркоманов как источника полу­чения наркотика. Соматические изменения еще выражены умеренно: снижен аппетит, появляются запоры, начинается похудание. Из-за постоянного миоза ухудшается зрение.

При вынужденном перерыве в приеме наркотика явления абстиненции бывают стертыми. Резко усиливается влечение к наркотику. Настроение становится депрессивно-дисфори-ческим: угнетение сочетается с раздражением, истериками с рыданиями, требованием денег от близких для приобре­тения наркотика.

Вегетативные симптомы абстиненции можно спровоци­ровать инъекцией антагониста наркотика (налоксон, налор-

I фин). После их вливания резко расширяются зрачки, чего V не бывает у здоровых людей.

Стертая абстиненция сохраняется несколько дней, но сильное влечение к наркотику удерживается по нескольку месяцев. Однако и в дальнейшем в стрессовых ситуациях или при встрече с наркоманами влечение может возобно­виться.

На первой стадии начинает расти толерантность: чтобы вызвать эйфорию, дозу приходится увеличивать в 2—3 ра­за. От частых инъекций вены предплечий и локтевых сги­бов склерозируются, на месте проколов иглой образуются узелки.

Вторая стадия наркомании характеризуется выра­женной физической зависимостью от наркотика, которая обычно наступает через несколько недель или даже месяцев регулярных злоупотреблений. Абстиненция начинается че­рез 12—24 ч после перерыва и протекает тяжело. Появля­ются сильные мышечные боли, судорожные сведения мышц, спазмы в животе, часто — рвота и понос, боли в области сердца. Зрачки становятся широкими, пульс - - учащенным. Нередко начинаются слезотечение и слюнотечение, непрек­ращающееся чиханье. Озноб чередуется с проливным потом. Обостряются хронические соматические заболевания. Опи­саны случаи смерти от инфаркта миокарда во время абс­тиненции.

Тяжелое состояние длится несколько суток, а вегетатив­ные нарушения — 1—2 нед. Однако психическая зависи­мость и сильное влечение к наркотику могут удерживаться несколько месяцев. Под влиянием психогенных стрессов или острых соматических заболеваний (например, гриппа) могут развиваться преходящие состояния “псевдоабстинен­ции” — повторение описанных вегетативных нарушений в ослабленном виде.

Рост толерантности на второй стадии резко выражен. Описаны случаи, когда толерантность достигала несколько десятков смертельных доз в сутки для интактного организма. После перенесенной абстиненции толерантность резко па­дает, и прежняя, ставшая привычной доза может привести к смерти.

Изменяется картина опьянения. Прежний “кайф” исче­зает. Наркотик становится необходимым допингом для вос­становления работоспособности, общительности, бодрости, аппетита. Его действие сохраняется лишь несколько часов, что заставляет повторять вливания в течение дня.

Соматические нарушения резко выражены и постоянны. Кожа шелушится, волосы секутся, ногти ло­маются, зубы крошатся. Характерны необычная бледность, запоры, анемия. Аппетит утрачен. Узкие (“точечные”) зрач­ки нарушают аккомодацию. Угасает половое влечение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — аменорея. Сексуальная активность может проявляться в пассивной форме, включая гомосексуальную, в виде проституции с целью добычи денег на наркотик.

Осложнениями являются вирусные гепатиты, СПИД, тромбофлебиты и тромбоэмболии как следствие постоянных внутренних вливаний без соблюдения правил асептики. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в общей популяции. Причинами служат передозировка наркотика, суициды, упомянутые соматические осложнения.

Третья стадия наркомании встречается нечасто, так как не все наркоманы до нее доживают. Крайнее ис­тощение, астения и апатия делают больного нетрудоспособ­ным. Интерес сохранен только к наркотику. Толерантность к нему снижается. Прежние высокие дозы могут вызывать тягостные состояния. Однако все время требуется несколько меньшая доза для предотвращения абстиненции. Активиза­ция под действием наркотика сводится лишь к тому, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить. Время в основном наркоманы проводят в постели. Нередко отме­чаются коллапсы. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний.

Лечение. При передозировке с развитием сопо­розного и коматозного состояний и нарушениями дыхания применяются внутривенные вливания налорфина (налли-на) — антагониста опийных препаратов. При его отсутствии можно воспользоваться вливанием бемегрида — антагониста барбитуратов и стимулятора дыхания. Дезинтоксикация осу­ществляется общепринятыми способами. К средствам, вво­димым капельно в вену, добавляют кофеин (до 10 мл 10 % раствора в сутки).

Купирование абстинентного синдрома оказывается необходимым при одномоментном отнятии нар­котика, принятом в нашей стране. За рубежом нередко используют метадон (Methadone) — синтетический препа­рат, сходный с морфином, устраняющий тягостные прояв­ления абстиненции. В процессе лечения его дозу постепенно уменьшают. Однако в больших дозах метадон способен вызвать эйфорию, а при длительном применении — при-

выкание и пристрастие. В нашей стране такое лечение считается неприемлемым, так как оно способно более тя­желую опийную наркоманию сменить более легкой мета-доновой. Постепенное снижение дозы наркотика, предотв­ращающее тяжелую абстиненцию, допускается только в том случае, если наркомания сочетается с органическими забо­леваниями сердца, тяжелой гипертонической болезнью и перенесенным инфарктом.

Для устранения вегетативных нарушений показаны пир-роксан (альфа-адреноблокатор), атропин, баралгин. Мышеч­ные боли уменьшаются под действием анальгина, а также иглоукалывания. При депрессии и беспокойстве используют амитриптилин. Необходима индивидуальная психотерапия: сопереживание облегчает неформальный контакт, позволяет выяснить искренность намерения лечиться или подтолкнуть к такому решению.

Подавление влечения к наркотику представ­ляет трудную задачу в связи с отсутствием эффективных средств. Нейролептики (неулептил, сонапакс) ослабляют влечение только до тех пор, пока применяются. Налтрек-сон — антагонист морфина, блокирующий его действие и делающий опийные препараты неспособными вызвать эйфо­рию, в организме быстро инактивируется, и влечение воз­обновляется. При желании пациента излечиться от нарко­мании прибегают к интенсивной и продолжительной пси­хотерапии, включая групповую и семейную. Предприни­маются попытки разработать аверсионную терапию (выра­ботать отвращение к наркотическому опьянению путем ус­ловного отрицательного рефлекса). Для этого во время нар­котического опьянения вводят внутривенно коразол, вызы­вающий острый страх, или дитилин, от которого наступает кратковременная остановка дыхания.

16.3.1.2. Каннабиноидная наркомания (гашишизм)

Используемые препараты. В нашей стране чаще всего курят гашиш (анаша, “план”) — высушенное и спрессо­ванное смолистое вещество, выступающее на поверхности цветущих верхушек женских особей конопли. Действующим началом служит тетрагидроканнабиол. Больше всего его в индийской конопле, но он содержится и в других ее видах и не только в цветущих верхушках, но и в стеблях, и листьях. В Америки и Европе больше распространена ма-

рихуана — высушенные и измельченные листья и верхние части стеблей конопли (“травка”). Действие марихуаны слабее гашиша приблизительно в 10 раз. На черном рынке появились синтетический тетрагидроканнабиол, который в 20 раз активнее гашиша. Марихуану и особенно гашиш курят чаще в смеси с табаком, обычно в компаниях. Гораздо реже добавляют к сладостям или спиртным напиткам.

Картина опьянения. Первое в жизни курение гашиша обычно никаких ощущений не вызывает. Чтобы испытать “кайф” надо покурить 2—3 раза. Большая доза с пищей или алкоголем может вызвать тошноту, головную боль, стеснение в груди, затруднение дыхания.

Картина опьянения зависит от поступившей дозы и от чувствительности организма.

Легкое субпсихотическое опьянение развивается через 5—15 мин от начала курения. Проявляется эмоциональными перепадами — от безудержного веселья (приступы хохота) до мгновений страха и ужаса. Злоба нехарактерна, но эмо­ции заразительны: в компании участники, индуцируя друг друга, могут крушить и ломать все вокруг; возникает по­требность двигаться и общаться. Они энергично жестику­лируют, гримасничают, приплясывают, отбивают ритм ру­ками и ногами. Безудержно говорливы, хотят со всеми поделиться своими мыслями, с жаром говорят о пустяках.

Появляются психосенсорные расстройст-в а: краски становятся необычно яркими, звуки — насы­щенными. Появляется ощущение обострения слуха — ка­жется, что улавливается каждый шелест и шорох. На самом деле слуховой порог не снижается. Искажается оценка рас­стояния — предметы отдаляются. Если в таком состоянии опьяневшие берутся за руль, то из-за неправильной оценки дистанций попадают в аварии и катастрофы. Ощущается необычная легкость тела и движений (“н е в е с о м о с т ь”). В компании обнаруживается своеобразное сужение сознания (симптом И. Н. Пятницкой): ее участники воспринимают лишь то, что происходит в их кругу, а постороннего не замечают. Иногда появляется впечатление, что они сами себя видят со стороны.

Вегетативные нарушения сводятся к расширению зрач­ков, блеску глаз, сухости во рту.

Опьянение длится до нескольких часов. При протрезв­лении появляется сильный голод. Диагностическим призна­ком может служить своеобразный сладковатый запах от одежды курившего гашиш, который долго сохраняется.

Тяжелое психотическое опьянение встречается редко и бывает следствием передозировки или повышенной чувст­вительности. Обычно развивается онейроид: отрешен­ные от окружающего погружаются в мир грезоподобных фантазий или заново переживают прежние эмоционально насыщенные события (“сцены любви и ненависти”). При этом в контакт вступить не удается, а выражение лица меняется от блаженства до ужаса и гнева. При делирии галлюцинации бывают устрашающего характера. От них могут спасаться бегством или проявляют агрессию к тем, кто случайно попадается на глаза. При состоянии спутан­ности растерянно оглядываются вокруг, не узнают окружа­ющих и обстановку, в контакт удается вступить с большим трудом. Длительность острых интоксикационных психозов, вызванных гашишом, от нескольких часов до нескольких дней.

Злоупотребление без зависимости. Обычно бывает эпи­зодическим, когда собирается “своя компания”. Такое зло­употребление даже на протяжении 2—3 лет может не при­водить к наркомании. Но при почти ежедневном курении ее признаки появляются через 1—2 мес. При курении ма­рихуаны (“травки”) зависимость развивается значительно медленнее, чем при употреблении гашиша.

Наркомания. Первая стадия характеризуется психической зависимостью и проявляется возникновением потребности курить по 2—3 раза в день. Курят уже в одиночку и постоянно и настойчиво ищут, где бы раздобыть гашиш. При вынужденном перерыве картина абстиненции бывает стертой: астения, сонливость, угнетенное или раз­драженное настроение, головная боль, неприятные ошуще-ния в области сердца — все это немедленно исчезает после курения гашиша.

Вторая стадия развивается при регулярном ку­рении гашиша в течение 2—3 лет и характеризуется из­менением картины опьянения, психопатизацией, а иногда и признаками физической зависимости. При курении более слабой марихуаны физическая зависимость обычно не про­является. Гашиш становится постоянно необходимым до­пингом. Без него утрачивается всякая работоспособность. После же курения становятся активными, живыми, собран­ными, общительными. Но курить приходится по нескольку раз в день.

При физической зависимости перерыв в курении на сутки вызывает выраженный абстинентный синдром, для-

ι

щийся около недели. Тяжелая астения и депрессия сочета­ются с крайне неприятными ощущениями в разных частях тела (сенестопатии), сжимающими болями в области головы и сердца, тошнотой, спазмами в животе. Могут быть ознобы, проливные поты, мышечный тремор, гипертонические кри­зы. Позднее астения сменяется дисфорией — злобно-тоск­ливым настроением.

Психопатизация у одних проявляется нарастающей апа­тией ко всему, кроме гашиша, у других — эксплозивностью (вспышки раздражения, злобы и агрессии). Нарастает общее истощение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — анеморея. Имеются данные об угнетении иммунных реак­ций.

Хронические психозы при гашишной наркомании. Хро­нические психозы встречаются приблизительно у 15 % мно­голетних курильщиков гашиша. Картина обычно сходна с параноидной шизофренией: бред преследования и воздей­ствия сочетается с апатией, безволием, бездеятельностью, реже — со слуховыми галлюцинациями. Предполагается, что эти психозы возникают лишь у тех, кто предрасположен к шизофрении, а гашиш является провокатором. Иногда у таких лиц гашишные опьянения с самого начала протекают атипично — с тревогой, подозрительным отношением к другим, в злом умысле обвиняют своих же приятелей, действие гашиша принимают за умышленное отравление.