Алкоголизм и алкогольные психозы

Алкоголизм — хроническая болезнь, развивающа­яся вследствие длительного злоупотребления спиртными на­питками с патологическим влечением к ним, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью от алко­голя. Термин “хронический алкоголизм” считается устарев­шим, так как острую интоксикацию называют алкогольным опьянением. Алкоголизм сам по себе расстройство не пси­хотическое, но при нем могут возникать психозы, причиной которых служит как хроническое отравление самим алко­голем, так и вызванные им нарушения метаболизма, в особенности функций печени. Алкогольное опьянение может стать также провокатором эндогенных психозов. На исход­ной стадии алкоголизма развивается деменция.

Алкогольное опьянение

Опьянение проявляется психическими, неврологически­ми и соматическими нарушениями. Их тяжесть зависит не только от дозы алкоголя, но и от скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта и от чувствительности к нему организма. Всасывание алкоголя происходит в желудке и в тонком кишечнике. Обильная, особенно богатая жиром и крахмалом (картофель) пища замедляет всасывание. На­тощак и в присутствии углекислоты (шампанское, газиро-

\

ванные напитки) всасывание ускоряется. Чувствительность повышается при утомлении, голодании, недосыпании, ох­лаждении и перегревании. Переносимость алкоголя снижена у детей, инфантильных подростков, стариков и у сомати­чески ослабленных людей. Она может зависеть от генети­ческих факторов, например от определяющих активность ферментов, перерабатывающих алкоголь. Из-за генетически обусловленной низкой активности этих ферментов некото­рым народам Крайнего Севера присуща крайняя неперено­симость алкоголя: от умеренных доз у них может наступить опасное для жизни коматозное состояние.

15.1.1. Типичная картина (простое опьянение)

У непьющих эта картина простого опьянения встречается наиболее часто. В зависимости от тяжести состояния принято выделять три степени опьянения.

У лиц с легкой степенью опьянения состояние напоминает гипоманиакальное и обычно проявляется повы­шением настроения (эйфория) с чувством довольства, ком­форта и желанием общаться с окружающими. Люди стано­вятся говорливыми, речь делается громкой и быстрой, ми­мика утрированной, жесты размашистыми, движения порывистыми, но менее точными. Внимание легко отвле­кается. Качество работы, особенно требующей сосредоточе­ния, ухудшается, но свои возможности человек переоцени­вает. Отмечаются гиперемия лица, тахикардия, повышение аппетита и растормаживание сексуального влечения. Через, 2—4 ч наступает вялость и сонливость. Весь период опья­нения вспоминается хорошо.

У лиц со средней степенью опьянения отмечаются выраженные неврологические нарушения: речь делается смазанной (дизартрия), походка — шаткой, при стоянии они покачиваются (атаксия), почерк резко меняется, при пальце-носовой пробе промахиваются. Нередко возникает тошнота и рвота (при развитии алкоголизма их уже не бывает). Настроение неустойчивое: эйфория с бурными про­явлениями веселья чередуется с раздражительностью, оз­лобленностью, склонностью к скандалам и агрессии. Вни­мание переключается с трудом. Ориентировка в окружаю­щем сохранена. Возбуждение сменяется глубоким сном, за которым следуют разбитость, вялость, головная боль. О не­которых событиях во время опьянения могут помнить смутно.

7—1039 193

Тяжелая степень опьянения проявляется прогрес­сирующим угнетением сознания — от выраженного оглу­шения до сопора и комы. Во время оглушения опьяневшие стоять не могут (атаксия). Лицо амимично. Рвота опасна аспирацией рвотных масс. Нередко недержание мочи и кала. Тело становится холодным, конечности — цианотичными. Оглушение с маловнятным бормотанием или отдельными эмоциональными выкриками переходит в беспробудный сон — сопор, во время которого даже старый прием — запах нашатырного спирта — не пробуждает, а лишь вы­зывает гримасу и стон (псевдоаффект). В коматозном со­стоянии исчезает реакция зрачков на свет, а при углублении комы — корнеальный рефлекс, дыхание делается затруд­ненным, пульс ослабевает. После пробуждения от тяжелой степени опьянения воспоминаний не сохраняется (амнезия). Несколько дней удерживается астения и потеря аппетита.

15.1.2. Атипичная картина опьянения

Атипичная картина опьянения развивается при некото­рых видах психопатий (расстройств личности), после пере­несенных в прошлом черепно-мозговых травм, мозговых инфекций, нейроинтоксикаций, психических заболеваний, при некоторых хронических соматических заболеваниях. Атипичному опьянению способствуют также вынужденная бессонница, сильный эмоциональный стресс, а также соче­тание алкоголя с другими токсическими и лекарственными средствами.

Дисфорическое опьянение встречается при эксплозивных и эпилептоидных психопатиях и акцентуациях характера эпилептоидного типа, после черепно-мозговых травм, при эпилепсии с изменениями личности. Вместо эйфории воз­никает дисфория — злобно-мрачное настроение с желанием “разрядиться” на окружающем. Больные пристают к другим людям, задирают их, наносят побои, иногда жестокие, в драке звереют. Ломают вещи, бьют стекла и посуду. Сек­суальная агрессия сочетается с садизмом. В одиночестве могут наносить самоповреждения, особенно порезы.

Депрессивное опьянение характерно для тех, кто вообще склонен к депрессиям (циклоидные и сенситивные лично­сти), или для перенесших тяжелые психические травмы, употребляющих алкоголь, чтобы “забыться”. Жалобные при­читания и плач сопровождаются высказываниями о мрачной безысходности, самоупреками, самобичеванием или обви-

нениями других в несправедливости. У больных в состоянии легкого опьянения иногда бывает только мрачный вид, они молчаливы, переживания таят в себе. В эти моменты они могут совершать неожиданные для окружающих суицидные действия.

Сомнолентное опьянение встречается у астеничных и ослабленных субъектов, при быстром всасывании алкоголя (газированные напитки), а также при его сочетании с тран­квилизаторами или клофелином. Эйфория мимолетна или вовсе отсутствует, вегетативные нарушения не выражены. После приема алкоголя быстро наступает крепкий сон. Его глубина и продолжительность зависят от степени опьянения, возможен переход в сопор и кому.

Истерическое опьянение возникает при гистрионическом расстройстве личности (истерической психопатии) и при истероидной акцентуации характера. Проявляется бурной экспрессией — патетическими интонациями, выразитель­ными жестами, позами, утрированной мимикой. Пьяный перед окружающими разыгрывает спектакль, изображая не­счастного и страдающего или выдающуюся личность, никем не понятую и т. д. Опьянение может завершиться истери­ческим припадком.

Другие виды атипичного опьянения, например гебеф-реническое с нелепым хохотом и кривляньем или импуль­сивными поступками, встречаются довольно редко.

15.1.3. Патологическое опьянение

В редких случаях прием алкоголя (иногда даже неболь­шого количества крепких напитков у непьющих) вызывает транзиторный (кратковременный) психоз. Начало его вне­запное, а длительность — от получаса до суток. Протекает с картиной сумеречного состояния или острого параноида.

Сумеречное патологическое опьянение проявляется от­решенным видом больных, которые куда-то стремятся, от кого-то убегают, проявляют агрессию — жестокую и бес­смысленную. Движения хорошо координированы. Сохраня­ется возможность действий, требующих навыков и даже ловкости. Поэтому на окружающих они не производят впе­чатление опьяневших, а лишь слегка выпивших. В контакт с ними вступить не удается. Совместная с кем-либо дея­тельность невозможна, все поступки совершаются в оди­ночку. Действуют молча или с отдельными злобными вы­криками. Лицо бледное, зрачки расширены. Все завершается

7* 195

крепким сном (порой засыпают в самом неподходящем ме­сте) или полной прострацией с вялостью и безучастностью к тому, что происходит вокруг, и убеждением, что все, что они натворили, не имеет к ним никакого отношения. Ам­незия обычно бывает полной. Реже сохраняются отрывочные воспоминания, похожие на сновидения: сперва их помнят, а потом забывают. Этот тип патологического опьянения чаще возникает у тех, кто перенес черепно-мозговые трав­мы, болен эпилепсией или при эпилептоидной психопатии. Параноидное патологическое опьянение отличается вне­запным, как озарение, бредовым толкованием происходя­щего вокруг. С ним могут быть связаны иллюзии, реже слуховые и зрительные галлюцинации. Обычно преобладает страх: считают, что окружены бандитами, террористами, что их хотят убить и т. д. Реже преобладает бред отношения или воздействия. Содержание бредовых переживаний не­редко связано с ранее виденным или от кого-то услышанным, но произведшим большое впечатление. Как правило, на­блюдаются также некоторые изменения сознания: отдельные периоды времени или эпизоды полностью выпадают из па­мяти, другие, наоборот, могут запоминаться своей необыч­ной яркостью, видением малейших деталей. Все завершается обычно не сном, а состоянием прострации.

15.1.4. Лечение

Легкое опьянение лечения не требует. Неукротимую рвоту можно прервать внутримышечными инъекциями га-лоперидола, тералена (алимемазина). При коллаптоидном состоянии показано внутривенное вливание кофеина с глю­козой. Дисфорическое возбуждение устраняется инъекцией сибазона (седуксена). При сопоре и коме наиболее эффек­тивно внутривенное вливание бемегрида с кофеином, кор­диамином и глюкозой, а также интенсивная дезинтоксика­ция (капельные внутривенные вливания глюкозы, реопо-лиглкжона, гемодеза, диуретиков).

15.1.5. Экспертиза

Осуществляется на основании клинических признаков опьянения и специальных диагностических приемов. Наи­более важными среди последних является определение со­держания алкоголя в крови. В норме у здоровых непьющих людей постоянно содержится в крови до 0,02%₀ (до

0,02 г/л) “эндогенного алкоголя” — продукта естественного метаболизма. Тяжесть опьянения зависит от концентрации в крови этанола. Распространена ориентировочная схема оценки тяжести опьянения по содержанию алкоголя в крови (в г/л):

до 0,3 — опьянения нет

0,3—1,5 — легкое опьянение

1,3—3,0 — опьянение средней степени

3,0—5,0 — тяжелое опьянение

6,0 и выше — опасное для жизни

Наиболее точным специфичным и чувствительным ме­тодом определения алкоголя в крови служит газожидкостная хроматография.

Для предварительного заключения используются мало­специфичные качественные пробы обнаружения алкоголя в выдыхаемом воздухе (дуют в раствор через трубку в течение 15—20 с).

Реакция Рапопорта⁴ состоит в том, что под дей­ствием продуваемого алкоголя обесцвечивается розовый 0,5% раствор калия перманганата с добавлением капель серной кислоты. Однако обесцвечивающее действие прояв­ляют также содержащийся в выдыхаемом воздухе ацетон (больные сахарным диабетом!), бензин, эфир.

Реакция Мохова — Шинкаренко ставится в специальных стеклянных индикаторных трубочках, содер­жащих мелкозернистый силикагель, обработанный хромо­вым ангидридом и серной кислотой. Перед употреблением обламывают оба конца запаянной трубочки и дуют через широкий конец. От алкоголя желтая окраска меняется на зеленую или голубую, от бензина — на коричневую.

Состояние опьянения диагностируют наркологи, психи­атры и неврологи, а в их отсутствие — врачи других специ­альностей (нередко дежурные врачи приемных покоев). Ос­видетельствование проводится по направлению органов ми­лиции или учреждений, где работает подэкспертный. В направлении должны быть указаны фамилия, имя, отче­ство, дата и час выдачи направления, факты, заставившие заподозрить опьянение, и куда следует передать заключение.

15.2. Алкоголизм

Пьянство как предшественник алкоголизма. Многократ­ное и даже довольно регулярное употребление алкоголя в дозах, вызывающих выраженное и даже сильное опьянение,

само по себе не является алкоголизмом как болезнь, если не сопровождается характерными для этого заболевания признаками." В развитых странах не более 10% взрослой популяции относится к абсолютаьШгтрезвенникам — пол­ностью воздерживающимся от спиртных напитков. Пьянст­вом принято считать такие многократные и регулярные выпивки, которые наносят явный ущерб соматическому здо­ровью или создают социальные проблемы на работе, в семье, в обществе. Ему нередко дают разные названия: “злоупот­ребление алкоголем”, “бытовое пьянство”, “донозологиче-ский алкоголизм” и др.

Алкоголизм обычно развивается после нескольких лет пьянства (злокачественные формы даже за год—два). Од­нако некоторые лица могут пьянствовать многие годы без развития у них алкоголизма.

Стадии алкоголизма

15.2.1.1. Первая стадия (стадия психической зависимости)

Патологическое влечение к алкоголю (его также назы­вают “первичным”, “обсессивным”) является главным среди начальных признаков. Алкоголь становится средством, по­стоянно необходимым, чтобы поднять настроение, чувство­вать себя уверенно и свободно, забыть о неприятностях и невзгодах, облегчить контакты с окружающими, эмоцио­нально разрядиться.

Психическая зависимость от алкоголя основывается на этом влечении. Суть ее состоит в том, что выпивки делаются главным интересом в жизни: все помыслы сосредоточива­ются на них, придумываются поводы, изыскиваются ком­пании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки. Ради этого забрасываются другие дела, развлечения, хобби, не сулящие застолий, знакомства. На спиртное тратятся деньги, предназначенные на самое необходимое. Выпивки становятся регулярными — по 2—3 раза в неделю и чаще.

Кроме патологического влечения и психической зависи­мости, остальные признаки являются менее постоянными и поэтому менее надежны для диагностики алкоголизма.

Повышение толерантности к алкоголю, т. е. мини­мальной его дозы, способной вызвать хотя бы легкое опь­янение (или, наоборот, максимальной дозы, не вызывающей

его), на первой стадии достигает того, что для опьянения требуется доза в 2—3 раза большая, чем прежде. Однако после длительного перерыва в выпивках толерантность мо­жет падать. В подростковом и юношеском возрасте она может расти без алкоголизма за счет физического развития, увеличения массы тела. Наиболее точная оценка толеран­тности может быть сделана по минимальному содержанию алкоголя в крови, когда очевидны первые признаки опья­нения. В США толерантность считается повышенной, если нет опьянения при 1,5 г/л.

Утрата количественного и ситуационного контроля проявляется тем, что, начав пить, люди не могут остано­виться и напиваются до тяжелого опьянения (т. е. в опья­нении патологическое влечение к алкоголю еще более уси­ливается), а также тем, что перестают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными не­приятностями. Но иногда контроль утрачивается только на II стадии алкоголизма. Изредка, особенно при эпилептоид-ных психопатиях и акцентуациях характера, встречается изначальное отсутствие количественного контроля: с первых опьянений возникает неудержимое желание напиваться “до отключения”. Подростки и молодежь иногда пренебрегают ситуацией из-за бравады.

Исчезновение рвотного рефлекса, который является за­щитным (из желудка удаляется часть алкоголя), свиде­тельствует о привыкании к большим дозам. Однако у 5— 10% этот рефлекс может изначально отсутствовать. Тогда большая доза алкоголя вызывает беспробудный сон, сопор, кому.

Блекауты (палимпсесты) — выпадение из памяти от­дельных периодов опьянения, во время которых сохраня­лась способность действовать и говорить и даже не про­изводить на других впечатление сильно опьяневших. Этот феномен появляется в одних случаях на первой, в дру­гих — на второй стадии алкоголизма. У тех, кто перенес черепно-мозговые травмы или болен эпилепсией, а также при эпилептоидной психопатии и акцентуации характера блекауты могут появляться с первых в жизни сильных опьянений.

Blackout (англ.) — временное затемнение; palimpseston biblion (древ-негреч.) — рукопись на пергаменте на месте прежнего стертого или соскобленного текста.

15.2.1.2. Вторая, стадия (стадия физической зависимости)

Физическая зависимость от алкоголя служит основным признаком II стадии. Суть ее состоит в том, что регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза — по­стоянства внутренней среды. Многолетние постоянные вы­пивки приводят к перестройке биохимических процессов. Например, резко активизируется ферментная система, уча­ствующая в переработке алкоголя. Например, у непьющих около 80% всосавшегося алкоголя разрушается алкогольде-гидрогеназой печени, около 10% — каталазой в других тканях и еще 10% выводится с выдыхаемым воздухом, мочой и калом. По мере развития алкоголизма активность каталазы возрастает — на II стадии до 50% уже инакти-вируется ею. Повышается также активность аспартат- и аланинаминотрансфераз и других ферментов, происходят иные сдвиги, касающиеся биологически активных веществ (катехоламинов, кинуренинов и др.), которые предназна­чены для биохимической адаптации к постоянному поступ­лению больших доз алкоголя.

Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение осно­вывается на физической зависимости. Оно сравнимо с го­лодом и жаждой. Алкоголь делается насущной потребностью. Его отсутствие вызывает болезненные расстройства.

Абстинентный синдром — болезненное состояние, воз­никающее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Его особенность состоит в том, что все нарушения на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Абстиненция проявляется психически­ми, неврологическими и соматическими расстройствами. Ас­тения, раздражительность, беспричинная тревога сочетают­ся с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тремор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жа­луются на головную боль и сердцебиение. Артериальное давление нередко повышено, иногда значительно. В зави­симости от типа акцентуации характера могут проявляться дисфория, истерическое поведение с демонстративными су­ицидными попытками или депрессии с истинными суицид­ными намерениями, паранойяльные идеи ревности, пресле­дования, отношения. В тяжелых случаях могут развиваться

алкогольный делирий (“белая горячка”) и судорожные при­падки Х“шпсогольная эпилепсия”).

Во время абстиненции резко обостряется вторичное па­тологическое влечение к алкоголю, оно становится неодо­лимым.

Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки. Продолжительность ее зависит от тяжести — от 1—2 сут до 1—2 нед. При интенсивном лечении она завершается быстро и протекает легче.

На II стадии алкоголизма встречаются также другие сим­птомы. Но их диагностическое значение меньше. Одни из них непостоянны, другие могут проявляться еще на I стадии.

Толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз в сравнении с первоначальной опьяняющей дозой. Ут­рата количественного контроля, как правило, имеет место. Нередко может быть отмечена “критическая” доза алкоголя, после которой никакой контроль невозможен. Более оче­видной становится потеря ситуационного контроля — пьют с кем попало и где попало. При отсутствии спиртных на­питков прибегают к суррогатам — различным спиртсодер-жащим жидкостям (политура, клей БФ и т.д.). Более ча­стыми и выраженными становятся блекауты (палимпсесты).

Изменение картины опьянения более характерно для II стадии. Эйфория становится короче и слабее. Ее заменяют раздражительность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и агрессии. Более частыми бывают дисфори-ческий и истерический типы опьянения.

Изменение формы злоупотребления алкоголем сводится к тому, что часть больных пьянствует постоянно, а часть — периодически. Встречается также промежуточная форма. "При постоянном злоупотреблении почти каждый вечер боль­ные выпивают большие дозы алкоголя, а по утрам — не­большие (“похмеляются”), чтобы избежать абстиненции. Для периодической формы характерны запои — истинные и ложные, а между ними — умеренное злоупотребление или даже полное воздержание.

Истинные запои — особая форма алкоголизма (прежде называвшаяся дипсоманией), развивающаяся на фоне цик­лоидной акцентуации характера или циклотимии. Запою предшествует аффективная фаза в виде “смешанного со­стояния”: депрессия сочетается с беспокойством и неудер­жимым желанием подавить тягостное состояние с помощью алкоголя. Запой длится несколько дней, при этом в первые дни обнаруживается высокая толерантность к алкоголю, в

последующие дни они падает. Запой нередко завершается аверсионным синдромом — полным отвращением к алко-голюГодин вид которого вызывает тошноту и рвоту. Далее в течение нескольких недель или месяцев больные полно­стью воздерживаются от выпивок до наступления следующей аффективной фазы.

Ложные запои (псевдозапои) характерны для II стадии алкоголизма. Они возникают вследствие социально-психо­логических факторов (конец рабочей недели, получение денег и т. д.). Именно от этих факторов зависит периодич­ность пьянства, никаких аффективных фаз в основе их не лежит. Длительность запоев различна. Они прерываются вследствие активного противодействия окружения (дисцип­линарные меры, ведущие к стрессу скандалы и т. д.) или по причине отсутствия спиртных напитков.

Изменения личности становятся выраженными именно на II стадии. Заостряются черты акцентуации характера. Гипертимы делаются более эйфоричными, неразборчивыми в знакомствах, склонными к нарушениям правил ц законов, к риску, безалаберному образу жизни; шизоиды становятся еще более замкнутыми, эпилептоиды — эксплозивными и склонными к дисфориям, у истероидов усиливаются прису­щие им демонстративность и театральность. Однако заост­рение черт типа акцентуации у подростков и молодежи может происходить еще на I стадии алкоголизма, а не­устойчивый тип акцентуации даже может достигать степени психопатии.

Соматические осложнения алкоголизма также нередко начинаются со II стадии. Особенно характерна алкогольная жировая дистрофия печени, которая выступает из-под ре­берной дуги, болезненна при пальпации, могут нарушаться функциональные пробы, особенно чувствительна бромсуль-фофталеиновая. Может развиваться хронический алкоголь­ный гепатит. Поражения печени грозят ее алкогольным циррозом. Другим нередким осложнением является алко­гольная кардиомиопатия (тахикардия, расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, одышка при физи­ческих нагрузках). Встречаются алкогольные панкреатиты, как острые, так и хронические, а также алкогольные гас­триты. Алкоголизм способствует развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сексуальные нарушения после частого повышения сек­суальной активности на I стадии из-за пренебрежения эти­чески-моральными ограничениями на II стадии начинают

проявляться ослаблением сексуальной потенции (у мужчин уменьшаются эрекции, появляется преждевременная эяку­ляция), которое может сочетаться с усилением чувства ревности к супругам и сожительницам.

Социальная дезадаптация бывает различной по степе­ни — от полной с паразитическим образом жизни и пре­ступлениями до весьма умеренной с удовлетворительной трудоспособностью и сохранением, несмотря на конфликты, семьи. В значительной мере дезадаптация зависит от отно­шения близких и окружения к больному алкоголизмом.

15.2.1.3. Третья стадия (стадия алкогольной деградации)

Снижение толерантности к алкоголю иногда наступает после многих лет высокой выносливости и является главным признаком III стадии. Сперва уменьшается разовая доза — опьянение наступает от маленькой рюмки. Суточная доза уменьшается позднее. Переходят от крепких напитков к слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв алкоголизации вызывает тяжелые явления абстиненции с бессонницей, тре­вогой, страхом, выраженными неврологическими и сомати­ческими нарушениями. Иногда во время абстиненции раз­вивается делирий или судорожный припадок.

“Псевдоабстиненции” — состояния со многими призна­ками абстинентного синдрома (мышечный тремор, потли­вость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия), возни­кающие во время ремиссии — после длительного (недели, месяцы) воздержания от алкоголя. Во время них влечение к алкоголю снова становится неодолимым. Толчком для развития псевдоабстиненции могут быть острые соматиче­ские или инфекционные заболевания, реже — эмоциональ­ные стрессы. Иногда псевдоабстиненции возникают перио­дически без видимых причин. Эти состояния чаще всего встречаются на III стадии.

Алкогольная деградация проявляется однообразными из­менениями личности — прежние заостренные черты опре­деленного типа акцентуации сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности. Больные становятся безраз­личными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этическими принципами, правилами обще­жития. Некритически относятся к своему поведению. Эйфо-ричность сочетается с грубым цинизмом, плоским “алко­гольным” юмором, чередуется с дисфориями и агрессивно-

стью. Развиваются психоорганические нарушения: ухудша­ется память, затрудняется переключение внимания, снижа­ется интеллект (алкогольная деменция). Нарастает пассив­ность, вялость. Больные ко всему, кроме выпивки, стано­вятся совершенно безразличными.

Социальная дезадаптация обычно бывает полной: боль­ные оказываются нетрудоспособными, семейные связи по­рываются, они ведут паразитический образ жизни.

Соматические последствия на III стадии бывают тяже­лыми. Нередки циррозы печени и выраженные кардиоми-опатии.

Алкогольные полиневропатии (“алкогольные полинев­риты”) проявляются жалобами на боли и неприятные ощу­щения в конечностях — онемение, парестезии, судорожные сведения. У больных нарушается походка. Могут быть па­резы, атрофируются мышцы. Деструктивные изменения пе­риферических нервных волокон связывают не только с пря­мым токсическим действием алкоголя, но и с дефицитом витаминов группы В, а также с интоксикацией в связи с поражением печени.

Алкогольные психозы на III стадии значительно учаща­ются. Делирии бывают повторными. Встречаются острый и хронический слуховой галлюцинозы, энцефалопатические психозы.

15.2.2. Течение

Алкоголизм, как правило, развивается медленно. У по­давляющего большинства больных I стадия становится оче­видной после 5—10 лет пьянства, а у 10% — через 15 лет и более. На скорость развития влияет интенсивность пьян­ства. При систематическом приеме алкоголя в дозах, пре­вышающих 0,5 л водки, 1—2 раза в неделю первые признаки алкоголизма могут обнаруживаться уже через год, а при дозах до 200 г почти ежедневно эти же признаки появляются через 5 лет и более.

Продолжительность I стадии в среднем составляет 3—5 лет, длительность II стадии весьма различна — у большин­ства от 5 до 15 лет.

Злокачественный алкоголизм отличается резким сокра­щением всех упомянутых сроков. За 1—2 года пьянства появляются признаки I стадии, еще через год-другой на­ступает II стадия. Нередки разнообразные осложнения, в особенности алкогольные психозы.

Злокачественное течение встречается у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроин-токсикации (например, после злоупотребления ингаляциями паров бензина), при эпилептоидных психопатиях и при конституциональной интолерантности к алкоголю. Злока­чественный алкоголизм составляет 5—10%.

15.2.3. Возрастные и половые особенности

Ранний (подростковый, юношеский) ал­коголизм включает формирование признаков хотя бы I стадии в возрасте до 18 лет. Существует мнение, что этот алкоголизм протекает всегда злокачественно. Однако в боль­шинстве случаев признаки зависимости появляются только после 3—5 лет пьянства. В подростковом возрасте чаще приходится сталкиваться с I стадией алкоголизма, II стадия встречается редко, а III стадия вообще не успевает развиться. Поэтому алкогольные психозы в этом возрасте также не­часты, если только выпивки не сочетаются с приемом других психоактивных средств. Социальная дезадаптация наступает быстро, иногда еще до первых признаков алкоголизма.

Алкоголизм в пожилом возрасте, если пьян­ство в этом же возрасте началось, развертывается относи­тельно медленно. Однако соматические осложнения высту­пают рано и само старение ускоряется.

Женский алкоголизм протекает, как правило, более тяжело, чем у мужчин: быстрее формируется, одна стадия скорее сменяет другую, чаще встречается злокаче­ственный тип. Весьма выраженной бывает социальная дез­адаптация.

15.2.4. Симптоматический алкоголизм

Этим термином обычно обозначают присоединение ал­коголизма к другим психическим расстройствам.

При шизофрении само алкогольное опьянение, осо­бенно в подростковом и молодом возрасте, может оказаться провокатором приступа или начала непрерывно-прогреди-ентного течения. Больным шизофренией свойственны ати­пичные опьянения — с импульсивными нелепыми поступ­ками, с гебефреническим дурашливым возбуждением, де­прессивное или дисфорическое. Может возникнуть патологическое параноидное опьянение.

Течение самого алкоголизма различно. Нередко случаи,

когда продолжительное тяжелое пьянство неожиданно легко обрывается без заметных явлений абстиненции и даже само влечение к алкоголю исчезает. Однако возможны и случаи злокачественного развития алкоголизма. При вялотекущей шизофрении и во время ремиссий алкоголизм встречается чаще.

Алкоголизму присуще патопластическое действие — из­менение картины самой шизофрении. При параноидной фор­ме усиливается слуховой вербальный галлюциноз и могут появиться мучительные сенестопатии. При вялотекущей форме и во время ремиссий становятся более выраженными психопатоподобные расстройства (жестокость, сексуальная расторможенность, грубая циничность).

При маниакально-депрессивном психозе алкоголизм присоединяется относительно редко. Опьянение может провоцировать маниакальную фазу. Попытки боль­ных в начале депрессии прервать ее с помощью алкоголя лишь ухудшают настроение. Иногда алкоголизм может раз­виваться на фоне затяжных депрессий. Периодический тип течения алкоголизма в виде истинных запоев предположи­тельно связывается с циклотимией.

При эпилепсии присоединяющийся алкоголизм зна­чительно отягощает течение. Характерны дисфорические опьянения и раннее появление блекаутов (палимпсестов). Пьянство довольно быстро переходит в алкоголизм и чаще протекает по периодическому типу — с истинными и лож­ными запоями. После запоев резко учащаются припадки, могут возникнуть сумеречные состояния, развиться эпилеп­тический статус.

При посттравматической энцефалопатии развитие алкоголизма нередко бывает злокачественным. Опьянение протекает по дисфорическому типу или эйфория чередуется с эксшюзивностью — взрывами раздражения и агрессии. Возможны патологические сумеречные опьянения. На II стадии нередки алкогольные делирии. Блекауты могут появиться с первого опьянения и распространиться почти на весь его период. В ходе развития алкоголизма резко усиливаются психопатологические изменения личности.

Этиология и патогенез

Длительное и интенсивное злоупотребление спиртными напитками — обязательное, но не единственное условие развития алкоголизма как болезни. Некоторые люди пьян-

ствуют по 15 лет и более и ни физической, ни психической зависимости от алкоголя у них не обнаруживается. Факторы, участвующие в формировании алкоголизма, принято раз­делять на социальные (“алкогольный климат” в обществе, питейные традиции, алкогольная политика правительства), психологические и биологические. Среди психологических факторов особое внимание привлекает мотивация употреб­ления спиртных напитков.

Мотивы, т. е. побуждения к выпивкам, принято раз­делять на гедонистические (желание испытать удовольствие, вызвать эйфорию," почувствовать себя “на высоте” и т. д.) и атарактические (стремление к релаксации — успокоению, уходу"от неприятностей и трудностей, устранению беспо­койства и тревоги). Кроме того, выделяются мотивы соци­ально-психологические: традиционные (питейные обычаи субкультуры) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей и групп).

С появлением психической зависимости ведущим стано­вится аддиктивный мотив (пристрастие, патологическое вле­чение к аЛютгопо), а с развитием физической зависимости — страх абстиненции, желание ее предотвратить или прервать.

От истинной мотивации следует отличать мотивировку — объяснение, которое дает сам пьющий. Мотивировка может маскировать или искажать истинную мотивацию.

Патогенез в качестве основных звеньев имеет фор­мирование психической и физической зависимости — пер­вичного и вторичного влечения к алкоголю. Хроническая интоксикация алкоголем вызывает разнообразные биохими­ческие и нейрофизиологические изменения в организме в целом и в мозге в частности. Однако, какие из них являются следствием интоксикации, а какие лежат в основе зависи­мости, пока определенно выявить не удается. Предполага­ется, что в основе психической зависимости лежат нейро­физиологические сдвиги — патологическая активация оп­ределенных гипоталамических систем, получивших название “центр наслаждения”. Согласно гипотезе И. П. Анохиной, эта активация вызвана действием алко­голя на катехоламиновую систему гипоталамуса: избыточное высвобождение норадреналина ведет к его дефициту, на фоне которого для активации нужны новые поступления алкоголя. Основу физической зависимости составляет уси­ленный распад и синтез катехоламинов. Когда очередная доза алкоголя не поступает, то распад снижается, а синтез остается усиленным — в мозге накапливается предшест-

венник норадреналина дофамин. Важная роль в патогенезе другими авторами приписывается нарушениям обмена се-ротонина, кину ренинов, гамма-аминомасляной кислоты и других биологически активных веществ. Ведется поиск связи с дисфункцией опиатной системы организма — изменением активности опиатных рецепторов и эндогенных морфино-подобных веществ (эндорфины, энкефалины) в надежде найти единый механизм зависимости и от алкоголя, и от наркотиков, и от других токсичных веществ. Возможно также, что в развитии физической зависимости участвует изменение ферментных систем печени и других тканей — повышение активности алкогольдегидрогеназы и каталазы, снижение активности фермента, расщепляющего ацеталь-дегид (промежуточный продукт окисления алкоголя).

Роль наследственности становится очевидной из ряда факторов. Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, которые с младенчества воспитывались непь­ющими приемными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов значительно чаще, чем у дизи-готных. Существуют целые народности с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследуется не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. Например, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреблению — “гедонистические стремления” при не­устойчивом типе психопатии и акцентуации характера. На­следственной может быть недостаточность некоторых фер­ментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказы­вается низкой.

Алкогольная эмбриопатия — заболевание но­ворожденного, возникающее в том случае, если мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентарный барьер (так же как и в молоко кормящей матери). Ново­рожденные обнаруживают признаки зависимости от алко­голя, проявляющиеся непрерывным беспокойством и нару­шением физиологических функций. В дальнейшем выявля­ется отставание в физическом и интеллектуальном развитии.

15.2.6. Дифференциальный диагноз

Диагностические трудности может представить диффе­ренцирование I стадии алкоголизма и пьянства без зависи­мости от алкоголя. Диагноз основывается на сведениях,

L

получаемых от самого пациента и его окружения. Обсле­дуемые часто бывают склонны сознательно или бессозна­тельно диссимулировать признаки влечения и зависимости и преуменьшать пьянство. Сведения от близких или с места работы также не всегда достоверны: иногда алкоголизация преуменьшается, иногда преувеличивается.

Картина абстинентного синдрома служит убедительным признаком II стадии. Высказывалось суждение (С. Г. Жис-лин, Η. Η. Иванец, И. П. Анохина), что алкоголизм следует считать болезнью только с появления физической зависи­мости, а начальную стадию рассматривать как “донозоло-гический алкоголизм”, не отделяя от пьянства.

Диагностика III стадии строится на очевидных признаках алкогольной деградации и снижении толерантности к ал­коголю.

Лабораторные методы диагностики алкоголизма пока не разработаны. Предлагаемые приемы (повышение активности в крови ферментов — гамма-глутамилтранспептидазы, ас-партат- и аланинаминотрансферазы, каталазы и др., уве­личение объема эритроцитов) оказались неспецифичными и нередко дают положительный результат только на II ста­дии алкоголизма. Разработан метод радиоизотопной гепа-тографии, констатирующий повреждение печени вследствие хронической алкогольной интоксикации.

15.2.7. Распространенность

Алкоголизм относится к весьма распространенным забо­леваниям: в развитых странах им страдает 3— 5% населения, а в винодельческих (Франция, Италия) странах — даже 8—10%. В последние два-три десятилетия отмечался по­всеместный рост алкоголизма, особенно среди молодежи и женщин. Если в 1950—1960-х годах соотношение больных алкоголизмом мужчин и женщин было 10:1, то в 80-х оно приблизилось к 5:1.

О распространенности пьянства судят по потреблению алкоголя на душу населения (обычно в литрах 100% ал­коголя в год). Если оно составляет менее 5 л в год, то его можно считать умеренным, если более 10 л в год — очень высоким. В Европе в 80-х годах потребление было мини­мальным в Норвегии и Исландии (4 л в год) и очень высоким во Франции (13 л в год).

В СССР в 1984 г. было продано 7,6 л на душу населения. Величина потребления в разных регионах страны весьма

различна. Во многих из них официальные данные ниже реальных, так как не учитывался алкоголь, потребляемый при самогоноварении.

15.2.8. Прогноз

При сформировавшемся алкоголизме с физической за­висимостью прогноз малоблагоприятен. После лечения ре­миссии длительностью более одного года составляют 50— 60%. Эффект значительно выше лишь у тех, кто активно хочет излечиться. Именно поэтому некоторые модные це­лители, широко пропагандируемые средствами массовой ин­формации или распускаемой о них молвой, сообщают о поразительных результатах — о 90—100% вылеченных. К ним тянутся и они сами отбирают тех, кто стремится к излечению. Эффект лечения на I стадии выше, чем на II стадии. Но своевременному лечению на I стадии препятст­вует алкогольная анозогнозия — больные не считают себя таковыми и уверены, что если они захотят, то сами в любой момент бросят пить.

Продолжительность жизни у больных алкоголизмом в среднем на 15 лет короче, чем в общей популяции. Они умирают от тяжелых травм, полученных в нетрезвом со­стоянии, высок уровень суицидов. Среди соматических за­болеваний смертность наиболее велика от сердечной недо­статочности, гипертонической болезни, инсультов и цирроза печени.

Частота правонарушений среди больных алкоголизмом также значительно выше, чем в общей популяции. Это относится как к агрессивным, так и к имущественным пра­вонарушениям, особенно при паразитическом образе жизни.

15.2.9. Лечение и реабилитация

Главной задачей лечения алкоголизма является устра­нение психической и физической зависимости от алкоголя. Дезинтоксикация и терапия при соматических осложнениях являются хотя и важными, но дополнительными мерами и сами по себе алкоголизма не излечивают. Устранение фи­зической зависимости осуществляется довольно эффективно в процессе купирования абстинентного синдрома. Подавле­ние патологического влечения к алкоголю, лежащего в ос­нове психической зависимости, представляет гораздо более

трудную задачу. При существующих методах лечения ре­цидивы алкоголизма в течение первого года бывают при­близительно в половине случаев.

15.2.9.1. Подавление патологического влечения к алкоголю (устранение психической зависимости)

Подавление влечения основывается на аверсионной (от англ, aversion — отвращение) терапии — выработке услов­ного рвотного рефлекса на вид, вкус и запах алкоголя или страха перед его употреблением вследствие необычно тяго­стного действия.

Условнорефлекторная терапия впервые была испробована Н. В. Канторовичем в 1929 г.: вид спиртных напитков, их запах, надписи, с ними связанные, сочетались с ударом электрического тока в руку. Эффект оказался очень нестойким. Более совершенный метод разработали И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен в 1934 г. Небольшие дозы алкоголя дают на фоне действия рвотных средств (инъекции апоморфина или эметина, прием ипекакуаны, отвара ба-ранца, чабреца и др.). После нескольких сочетаний обра­зуется условный рвотный рефлекс на вид, запах и вкус алкоголя. Однако, как и все постоянно не подкрепляемые условные рефлексы, в дальнейшем он угасает, и поэтому эффект лечения оказывается нестойким.

Сенсибилизирующая терапия была осущест­влена О. Мартенсен-Ларсеном в 1948 г. в виде регулярного приема антабуса (тетурам, дисульфирам). Под его действием в организме угнетается фермент ацетальдегидрооксидаза. При поступлении в организм алкоголя его окисление за­держивается на стадии ацетальдегида, накопление которого в крови дает преходящий токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, тошноты, покраснения лица. Но в редких случаях могут возникнуть тяжелые осложнения: гипертонические кризы, приступы стенокардии, коллапсы, судорожные припадки. Для усиления и упрочения действия под наблюдением врача в процедурном кабинете намеренно вызывают у больного одну-две тетурам-алкогольные реакции (после приема оче­редной дозы тетурама ему дают небольшую дозу алкоголя). Когда возникают тягостные нарушения и появляется страх смерти, применяют обычные симптоматические средства (например, вливание глюкозы с кофеином), тем самым

укрепляя у пациента представление об опасности для него приема алкоголя. Длительное применение тетурама может осложниться выраженной астенией, гастритом, реже гепа­титом и полиневритами. Однако больные могут самовольно прекращать прием тетурама и вновь начать злоупотреблять алкоголем. Во избежание подобного соблазна был предложен препарат пролонгированного действия — эспераль (радотер). Больному производят внутримышечнукГимплантацию сте­рильных таблеток тетурама. При этом от него берут рас­писку, что он предупрежден, что прием алкоголя чреват тяжкими осложнениями, не исключающими смертельного исхода.

В качестве других сенсибилизирующих средств исполь­зуют метронидазол (трихопол, т. е. противотрихомонадное средство), фуразолидон, циамид, никотиновую кислоту и др. На фоне их действия прием спиртных напитков вызывает реакцию, сходную с тетурам-алкогольной, но более слабо выраженную.

Другие методы подавления патодогиче-ского влечения к алкоголю включают применение малых (субрвотных) доз апоморфина и психотропных средств, но после прекращения их приема патологическое влечение обычно возобновляется.

Психотерапия многими считается одним из самых действенных методов, способных дать наиболее стойкий результат. Возможно, это связано с тем, что полный курс лечения удается провести тому, кто сам стремится изле­читься или у кого удается пробудить это желание. Сугге­стивные приемы (внушение в гипнозе или в бодрствующем состоянии, наркогипноз, эмоционально-стрессовая терапия) основываются главным образом на выработке отвращения к алкоголю. Этим методам более поддаются люди с исте­рическими или эмоционально-лабильньши чертами харак­тера. По мере развития алкоголизма внушаемость нередко возрастает. Опытные психотерапевты умело отбирают для лечения легковнушаемых больных, поэтому эффект терапии у них бывает поразительно высоким. Рациональная психо­терапия (разъяснение, убеждение) может проводиться как индивидуально с каждым пациентом, так и с группой. Груп­повая психотерапия подразумевает активное участие членов группы в дискуссиях, взаимную эмоциональную поддержку друг друга, выработку установки на трезвость. Чаще груп­повая психотерапия используется в процессе поддержива­ющего (противорецидивного) лечения.

L

Поддерживающая (противорецидивная) терапия обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю обычно не устраняется полностью, а лишь по­давляется. При неблагоприятных обстоятельствах, например при семейных и служебных конфликтах, возникает желание забыться, уйти от неприятностей. В обстановке вынужден­ного безделья и скуки (безработица, выход на пенсию и т. д.) под действием психических травм патологическое вле­чение может вспыхнуть с новой силой.

Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочетающих условнорефлекторную или сенсибилизирую­щую терапию с применением методов психотерапии, осо­бенно групповой и семейной. В нашей стране поддержива­ющая терапия регламентирована инструкциями: на первом году ремиссии курсы должны повторяться каждые 4 мес, на втором — раз в полгода, затем в конце третьего года, а на 4-м и 5-м годах — по мере надобности. Подобная формализация не учитывает стадии алкоголизма, провоци­рующих обстоятельств, степени социальной адаптации и других привходящих факторов. Наиболее показанной можно считать продолжительную постоянную групповую психоте­рапию в клубах бывших пациентов, в обществах анонимных алкоголиков, которые весьма популярны в США и начинают возникать в нашей стране. Повторные курсы условнореф-лекторной или сенсибилизирующей терапии показаны при реальной угрозе рецидива, при появлении первых признаков возобновления патологического влечения (“алкогольные” сновидения, эмоциональное оживление при разговоре о спиртных напитках, интерес к прежним знакомствам и т. п.).

При склонности к циклоидным субдепрессиям, во время которых также может обостряться влечение к алкоголю, показано длительное лечение солями лития или карбама-зепином (финлепсином).

15.2.9.2. Купирование абстинентного синдрома (устранение физической зависимости)

С прерывания абстиненции начинается лечение II стадии алкоголизма. Используются весьма действенные средства, направленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов.

Дезинтоксикация осуществляется с помощью ка-

пельных внутривенных вливаний гемодеза, реополиглюки-на, 5% глюкозы. Используются также инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тиосульфат натрия), а также большие дозы витаминов — тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты.

Предлагается также применение осмотических диурети­ков (мочевина, маннитол, уроглюк). Все это предназначено для ускорения окисления и выведения из организма про­дуктов нарушенного обмена, в частности накопившегося ацетальдегида.

Устранение тягостных симптомов абсти­ненции достигается с помощью различных психотропных и других лекарств. При тревоге и беспокойстве применяется ^H^ajojfMcgayjcceHj, делавиум), тиоридазин (сонапакс, мел-лерил), хлорпротиксен (труксаЛ), а если тревога™еочетается с депрессией — амитриптилин или пиразидол. При бессон­нице хорошее действие оказывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с феназепамбм.~П"рй~ выраженных вегетативных расстройствах (пот, ознобы, сердцебиения) более показаны грандаксин или пирроксан. При ярких кра­сочных сновидениях и особенно при гипнагогических (в момент засыпания или пробуждения) галлюцинаций (угроза развития алкогольного делирия) необходимо использовать ^•шуущин (левомепромазин). Если абстиненция проявляется дисфорией с гневливостью, то наиболее эффективен неу-лептил (перициазин).

Купирование явлений абстиненции не избавляет от па­тологического влечения к алкоголю, которое еще долго способно оставаться сильным и устойчивым, а в определен­ный период даже резко усиливаться. Поэтому после купи­рования абстиненции приступают к лечению, направлен­ному на устранение психической зависимости.

15.2.9.3. Лечение при алкогольной деградации

Кроме лечения абстиненции, нередко тяжелой и грозя­щей развитием алкогольного делирия, и терапевтических мер, направленных на подавление сильного патологического влечения, необходимой бывает также терапия соматических осложнений алкоголизма. Заболевания печени и сердца ста­новятся противопоказаниями для тетурам-алкогольных проб и условнорефлекторной терапии. Нередко возникающие

псевдоабстиненции рекомендуется лечить психотропными средствами (седуксен, амитриптилин, феназепам, сонапакс). Необходимо длительное общеукрепляющее лечение, особен­но большие дозы витаминов группы В и аскорбиновой кис­лоты.

При нарушениях памяти и заметном интеллектуальном снижении проводят курсы лечения ноотропилом (пираце-там). Однако высказываются суждения, что ноотропные средства могут усиливать патологическое влечение к алко­голю.

15.2.9.4. Организация лечения и реабилитация

Лечение проводится в наркологических стационарах, полустационарах, диспансерах и кабинетах.

Разрешается анонимное добровольное лечение в плат­ных медицинских учреждениях. При II и III стадии ал­коголизма лечение лучше начинать в стационаре, а затем продолжать в полустационаре или в диспансере. При I стадии алкоголизма при желании лечение сразу можно начинать амбулаторно. В настоящее время утверждено обя­зательное лечение алкоголизма, которое регламентируется различными приказами, инструкциями, указаниями. Об­ширная документация предназначена строго контролиро­вать их выполнение. Подобная тактика направлена на то, чтобы выявить максимальное число больных алкоголиз­мом, держать их под наблюдением и периодическими ле­чебными курсами стараться предотвратить рецидивы. Не­достаток такого подхода заключается в легкости форма­лизации всего лечения, а следовательно, в снижении его фактической эффективности.

Особый профилактический учет как группы высокого риска ведут наркологические диспансеры в отношении лиц, злоупотребляющих алкоголем, без признаков зависимости от него.

Реабилитация осуществляется методами психоте­рапии и социотерапии (трудотерапия, культтерапия и др.). Цель ее — трудовая и семейная адаптация (содействие в трудоустройстве, семейная психотерапия). Используются клубы бывших пациентов, общества анонимных алкоголиков и сходные с ними организации.

Профилактика

Профилактика алкоголизма может быть разделена на государственно-общественную и медицинскую (гигиениче­скую).

Административными и законодательными мерами государство стремится регулировать потребление алкоголя с тем, чтобы ограничить пьянство и снизить рас­пространенность алкоголизма, которые наносят обществу и материальный, и моральный ущерб. На протяжении истории человечества неоднократно предпринимались крайние ме­ры — полное запрещение продажи и даже употребления спиртных напитков. Еще в VII в. н. э. основатель ислама Мухаммед (Магомет) запретил мусульманам употребление алкоголя, что было отражено в коране. Это повело к тому, что на многие века мусульманские страны стали очагом наркоманий (опий, гашиш). Полный запрет продажи алко­голя (“сухой закон”) вводился в России в начале первой мировой войны, в США — в 20-е годы, он приводил только к расцвету черного рынка, распространению наркоманий и росту связанной с ними преступности, самогоноварению, отравлению суррогатами. К тому же государственная казна лишалась существенного источника дохода.

Необходимы рациональные административные и юриди­ческие меры, регулирующие потребление спиртных напит­ков. Должно строго преследоваться появление в нетрезвом виде в общественных местах, на работе, прогулы в связи с пьянством, сурово наказываться зачинщики пьяных скан­далов и драк. Особенно строго должно наказываться вож­дение транспорта или выполнение любой работы в нетрезвом состоянии, создающее опасность для жизни и здоровья дру­гих людей. При совершении правонарушений алкогольное опьянение рассматривается судом как отягчающее обстоя­тельство. Официально существующий до сих пор у нас запрет на продажу всех спиртных напитков лицам в возрасте до 21 года практически трудно выполним и лишь вызывает у молодежи протест. В ряде европейских стран крепкие спиртные напитки разрешается продавать лицам с 18 лет, а слабые (пиво) — с 16 лет.

Медицинская профилактика главным образом основывается на санитарном просвещении — разъяснении вреда и опасности злоупотребления алкоголем для здоровья и благополучия людей. Наиболее эффективно использование средств массовой информации (в особенности телевидения),

если передачи готовятся совместно опытным режиссером и врачом-наркологом. Чем эмоциональнее, чем более связана с событиями текущей жизни и художественнее информация, тем она действеннее. Антиалкогольное просвещение рассчи­тано в основном на непьющих или умеренно потребляющих алкоголь. Эффективность лекций всегда наименьшая. Групповые дискуссии более действенны, но в них охотнее участвуют непьющие и страдающие от пьянства близкие.

Существуют две принципиальные установки антиалко­гольного просвещения — на полную трезвенность и на “культурное”, ограниченное употребление алкоголя. Полное воздержание от алкоголя достижимо лишь среди опреде­ленных контингентов (члены общества трезвости, бывшие алкоголики, страшащиеся рецидива, спортсмены и культу­ристы). Для широкой популяции более приемлемо ограни­ченное потребление алкоголя, допускающее в определенных условиях легкую степень опьянения. Медицинская инфор­мация должна дать сведения о соматических болезнях или ситуациях, где даже такое употребление должно быть пол­ностью исключено (например, беременность, кормление грудью ребенка).

Группы высокого риска развития алкоголизма могут выявляться по разным признакам — социальным (члены семьи или непосредственное окружение больных алкоголизмом, представители некоторых профессий, посто­янно имеющие контакт со спиртом или алкогольными на­питками), психологическим (разработаны специальные те­сты для массовых обследований), биологическим (например, потомство больных алкоголизмом). К группе высокого риска относятся все злоупотребляющие алкоголем (пьянство без зависимости).

Эти группы требуют специального внимания. Наиболее эффективным считается привлечение их в общества, соче­тающие групповые дискуссии под руководством нарколога и психолога с организацией привлекательного для них про­ведения досуга.

15.3. Алкогольные (металкогольные) психозы

Эти психозы возникают не как прямое следствие хро­нического отравления алкоголем, а как результат ^эндоген-ной интоксикации вследствие поражения внутренних орга-

же алкого-

лем. Считается, что психозами заболевают около 10% боль­ных алкоголизмом. Психозы чаще всего развиваются на III стадии, но^всхречаются и на II стадии. *

15.3.1. Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens)

В большинстве случаев делирий начинается не на высоте запоя, а через 2—4 сут после того, как пьянство было прервано — на фоне развёртывающейся абстиненции. По­этому в зарубежной психиатрии распространено название “делирий воздержания” или “абстиненция с делирием”. Од­нако этот психоз может возникнуть и на высоте запоя. Нередко делирию предшествует острое инфекционное забо­левание или обострение хронической инфекции.

Предвестники делирия (предделириозное состояние) длятся несколько часов. Обычно к вечеру тревожно-тоск­ливое настроение, свойственное абстиненции, сменяется аф­фективной лабильностью: угнетение чередуется с эйфорией, тревога — с апатией. Взбудораженность, непоседливость, говорливость сочетаются с наплывом ярко представляемых красочных воспоминаний. Появляются иллюзии: висящая одежда принимается за человека, в узорах и пятнах видятся чьи-то лица. Заставляя больного на что-либо пристально смотреть или надавливая на веки закрытых глаз (симптом Липманна), можно словесным внушением вызвать у него видения."

Затем наступает полная бессонница. Нарастают беспо­койство, тревога и страх. Появляется главный симптом делирия — яркие зрительные галлюцинации. Обычно видят то, что когда-то вызывало отвращение или страх: полчища насекомых, крыс, мышей, змей, отвратительных чудовищ, а также бандитов, террористов, грозящих оружием распра­вы. В старину верующие во время делирия, как правило, видели чертей (“напился до чертиков”). Слуховые галлю­цинации тематически связаны со зрительными: слышатся крики, угрозы, шипение змей. Среди тактильных галлюци­наций характерно ощущение инородного тела во рту — его стараются выплюнуть или вытащить пальцами. Больной все видимое принимает за реальность и ведет себя соответст­венно: к чему-то присматривается, прислушивается, загля­дывает под стол, что-то ловит. Может броситься бежать, спасаясь от кого-то, при этом выброситься из окна, попасть под транспорт, может на кого-то внезапно напасть сам,

защищаясь от кажущихся врагов. Речь обычно состоит из отрывочных эмоциональных высказываний, связанных с галлюцинациями. В окружающем (месте и времени) дез­ориентированы, но самосознание сохранено.

Делирий сопровождается мышечным тремором, чередо­ванием озноба и пота, тахикардией, резкими колебаниями артериального давления, одышкой, часто желтушностью склер. От тела исходит специфический неприятных запах (“потеющих ног”Х. "Температура тела~1ювышё"на — ~от~суб-фебрйльной до 38—39 °С. Постепенно нарастают обезвожи­вание, " ациддадщщяяКяГ Отмечается лейкоцитоз и увели­чение СОЭ.

В тяжелых случаях температура тела достигает 40 °С и выше. Двигательное возбуждение ограничивается по­стелью. Усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывание, стряхивание·, разглаживание чего-то на теле. Речь состоит из маловнятного бормотания (мусситирующий делирий). Появляются патологические рефлексы, ригидность затылка. Нарастает обезвоживание. Смерть наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии.

Неблагоприятным считается также “профессиональный делирий”, когда рольной имитирует свокгтгосгоянйую ра­бочую деятельность. Этот делирий нередко сменяется кор-саковским психозом.

Длительность делирия составляет от 2 до 8 сут. Нередко днем бывает облегчение, а ночью — ухудшение. Выздоров­ление часто наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия периода психоза отличается избирательностью: больные лучше помнят галлюцинаторные переживания, ху­же — реальные события и свое поведение.

Дифференциальный диагноз проводится с де-лириями при других интоксикационных психозах. Трудно­сти могут возникнуть, когда некоторые галлюциногенные вещества употребляют вместе с алкоголем. На алкогольную природу делирия указывают наличие II или III стадии ал­коголизма и абстинентного синдрома перед делирием. На I стадии алкоголизма делирии, как правило, вызваны другими токсическими веществами.

Патогенез усматривается в аутоинтоксикации вследствие я лк ^гпльнпгп_пор^жйния__п_ечени. От токсических продуктов- тЛ5м^на~страдают высшие центры вегетативной регуляции диэнцефальной области. До поры до времени вредоносное действие аутоинтоксикации компенсируется, но

под влиянием абстиненции или острого соматического за­болевания может наступить срыв.

Патологическая анатомия характеризует тя­желые смертельные случаи. Обнаруживают набухание моз­га, иногда точечные кровоизлияния в нем, жировое пере­рождение печени и признаки кардиопатии.

Прогноз неблагоприятен при делирии мусситирую-щем (высокая смертность) и профессиональном (корсаков-ский психоз впоследствии). Однако и при типичном делирии смертность достигает 15%. При продолжении злоупотреб­ления алкоголем делирии склонны повторяться.

Лечение осуществляется средствами психотропными, дезинтоксикационными и нормализующими метаболизм, водно-солевое равновесие, устраняющими нарушения сер­дечной деятельности, дыхания и высокую гипертермию.

Из психотропных средств наиболее употребительны вли­вания сибазона (седуксен, реланиум), которые на время устраняют возбуждение и галлюцинации. Аминазин (хлор-промазин) и тизерцин (левомепромазин) опасны коллапса­ми. С целью дезинтоксикации используют гемосорбцию, внутривенные капельные вливания гемодеза,. реополиглю-кина. Прибегают к вливанию тиоловых препаратов (уни-тиол, тиосульфат натрия), изотонического раствора. Сер­дечная деятельность поддерживается кордиамином и корг-ликоном. Рекомендуются большие дозы витаминов^ группы В. Лечение обычно осуществляется в специальных палатах интенсивной терапии.

15.3.2. Алкогольный слуховой галлюциноз

Алкогольный слуховой галлюциноз проявляется наплы­вом слуховых вербальных галлюцинаций. Слышатся диалоги двух людей или голоса множества лиц. Они говорят между собой^лд^обращаются к Зольному. Одни его бранят, осуж­дают за пьянство й~ другие пороки, грозят, издеваются, насмехаются,^другие же могут его защищать, оправдывать, давать полезные советы. Вначале больной живо реагирует на то, что слышит, вступает с голосами в пререкания. Если галлюциноз становитсятсрбническим, то больной привыкает к голосам и даже старается их диссимулировать.

Сознание остается ясным^ — ориентировка во времени и месте полностькГ~сохраняется. Поведение внешне может быть ненарушенным, сохраняются не только бытовые, но и профессиональные навыки. Иногда со временем к галю-

цинациям появляется критика: больные тяготятся ими, хо­тят от них избавиться.

Галлюциноз может сопровождаться появлением бреда или протекать без него. Галлюциногенный бред содержит идеи отношения и преследования. Всюду видятся враги, злые козни, отсюда возникают постоянная настороженность и недоверие. Бред целиком основан на содержании галлю­цинаций.

Течение бывает различным. Острый слуховой гал­люциноз длится от нескольких часов ~ до 2—2 [ нед, обычно сопровождается тревогой и растерянностью. Часто слышатся неразборчивая речь, гул толпы, гудение, жужжание или звон (акоазмы — элементарные слуховые галлюцинации). Протрангированным (затяжным) галлюцинозом называют случаи продолжительностью в несколько месяцев. Хрони­ческим считается галлюциноз, если он длится более полу­года.

Слуховые галлюцинозы встречаются значительно реже делириев.

Патогенез неясен. Предполагается, что перенесен­ные в прошлом черепно-мозговые травмы, мозговые инфек­ции и нейроинтоксикации могут играть роль предраспола­гающего фактора.

Лечение, помимо собственно антиалкогольной тера­пии, включает психотропные средства с антигаллюцинатор­ным действием (галоперидол, триперидол).