Фобические и обсессивные синдромы

При наличии этих синдромов автор рекомендует назначение диазепама (седуксена) — 15-20 мг в сутки и хлордиазепоксида (элениума) — 20-60 мг в сутки (не указывает как их применять — вместе или в отдельности). При более выраженных фобиях рекомендуется принимать диазепам парентерально. Терапевтического результата при фобиях и обсессиях можно добиться, применяя средние дозы малого нейролептика с транквилизирующим действием — френалона (30-60 мг в сутки). При нозофобиях и страхах с ритуальными действиями, при тяжелых обсессиях (контрастные представления, страх загрязнения, навязчивые движения) используют сочетания диазепама (20-40 мг в сутки) с амитриптилином (30-50 мг в сутки) и транквилизаторов с нейролептиками. При выраженных вегетативных проявлениях назначают вегетативные «гармонизаторы», седативные средства, физиотерапию, в частности электрофорез воротниковой зоны с препаратами кальция, брома, димедрола и др.

Астенический синдром

По рекомендации Б.Д. Карвасарского, при лечении астенических проявлений используют прежде всего седативные и транквилизирующие средства: бромиды, настойку валерианы, ландыша, хлордиазепоксид (элениум), а также терален и другие малые нейролептики в небольших дозах. При гипостении показаны легкие стимуляторы (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, апонейрон), сиднокарб 10-20 мг 3 раза в день. Полезными могут быть хорошо подобранные сочетания брома с кофеином, обычно в небольших дозах. При астенических состояниях рекомендуется проводить общеукрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФиБС). Полезны АТФ, аминалон, а при выраженной астении — инсулинотерапия малыми дозами (от 4 до 15-20 ЕД) 10 инъекций под кожу или внутримышечно с введением через 2 часа 20 мг 40%-ного раствора глюкозы внутривенно). При гипостенических состояниях могут быть применены транквилизаторы, обладающие активизирующим действием: диазепам и триоксазин. При этих состояниях рекомендованы также электрофорез хлорида кальция на воротниковую зону, углекислые ванны, массаж, ЛФК.

При гиперстенической форме неврастении автор предлагает теплые хлоридные, натриевые и хвойные ванны (37-38° С), электрофорез брома, сульфида магния, электросон с частотой импульсов не более 5-10 Гц, длительность процедуры 20-40 минут. Иглотерапия тормозным методом (варианты I и II), иногда по смешанной методике (получение сильного ощущения при относительно меньшей длительности воздействия) показана при гиперстении и астении, иглоукалывание проводится II вариантом тормозного метода.

В комплексе лечебных мероприятий рекомендовано использовать оксигенотерапию, массаж, ЛФК, климатолечение, сон на воздухе.

Ипохондрический синдром

При преобладании в клинической картине невроза ипохондрических расстройств Б.Д. Карвасарский (1980) рекомендует назначать средства общеукрепляющего действия, транквилизаторы, антидепрессанты в небольших дозировках (мелипрамин), психостимулирующие средства (сиднокарб). Рекомендуются также трудовая терапия, ЛФК, физиотерапия, направленная на снижение общей и вегетативной возбудимости, занятия туризмом и т.д. При астеноипохондрическом синдроме полезны транквилизаторы с активизирующим и стимулирующим эффектом, амитриптилин — до 100 мг в сутки в 3-4 приема. При лечении ипохондрических фобий используют средства, рекомендованные для лечения фобического синдрома (главным образом транквилизаторы); при включениях в структуру ипохондрического синдрома дистимических проявлений полезны также антидепрессанты.

Депрессивный синдром

При преобладании в клинической картине невроза депрессивных проявлений, по мнению автора, показаны антидепрессанты, транквилизаторы и психостимулирующие препараты. В таких случаях назначается диазепам, триоксазин, нуредал, сиднокарб. При наличии в клинической картине невроза элементов тревожности рекомендован амитриптилин и феназепам; при расстройствах сна — нитразепам (эуноктин); при невротической депрессии в структуре истерического невроза — малые нейролептики, а также их комбинации с антидепрессантами седатиками (амитриптилин).

Далее Б.Д. Карвасарский (1980) советует при повышенном тонусе симпатико-адреналовой системы и одновременной недостаточности компенсаторных проявлений со стороны парасимпатического отдела принимать сочетание симпатолитических (никотиновая кислота, дигидроэрготамин и др.) и холиномиметических (оксамизил, калий, небольшие дозы инсулина) средств. При повышенном тонусе вагоинсулярной системы применяют холинолитические средства (в зависимости от уровня поражения); циклодол, амизил, препараты белладоны. При относительной недостаточности симпатико-адреналовой системы показаны препараты кальция, аскорбиновая кислота, витамин В₁ в тех случаях, когда имеются нарушения функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, назначаются средства, воздействующие на оба ее отдела (беллоид, белласпон и др.). Из изиотерапевтических методов лечения рекомендуют интраназальный электрофорез хлорида кальция для снижения тонуса симпатико-адреналовой системы и димедрола — при нарушениях парасимпатического тонуса, на курс 15-20 процедур.

При кризах симпатико-адреналового характера показан электрофорез эуфиллина на воротниковую зону, а при явлениях симпатоадреналовой недостаточности — адреналина, на курс 15 процедур (Корниенко Е.Г. и др., 1975).

Для купирования симпатоадреналовых кризов автор предлагает препараты, обладающие адренолитическим (аминазин, пирроксан), вагоинсулярным (дифацил, апрофен) действием. Широко используют для этих же целей антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин), а также транквилизаторы. Наиболее эффективны для купирования вегетативно-диэнцефальных кризов диазепам (седуксен) и хлордиазепоксид (элениум). При невротических расстройствах сердечной деятельности полезны препараты валерианы, майского ландыша, боярышника, но-шпа, АТФ, а также интраназальный электрофорез атропина.

Невротические нарушения функции дыхания обычно специального фармако- и физиотерапевтического лечения не требуют. Рекомендуется лечебная дыхательная гимнастика, особенно в сочетании с элементами психотерапии, в частности аутогенной тренировкой.

При невротических нарушениях функции желудочно-кишечного тракта показаны умеренная щадящая диета, прием пищи небольшими порциями при срыгивании и рвоте, спазмолитические средства (Истманова Т.С., 1958). При неврогенных рвотах типа срыгивании, в основе которых лежит стойкое угнетение первой (нервно-рефлекторной) фазы пищеварения, с успехом применялась разгрузочная диетотерапия по методике Ю.С. Николаева (1959).

При истерических конверсионных симптомах — двигательных и чувствительных расстройствах — основным методом лечения, по мнению Б.Д. Карвасарского, является психотерапия в сочетании с физиотерапией.

При расстройствах сна на первом этапе автор рекомендует транквилизаторы (триоксазин, мепротан, элениум, диазепам) в небольших дозах и лишь в дневное время. Медикаментозную терапию следует сочетать с физиотерапией и водолечением. В ряде случаев вторичной бессонницы полезно иглоукалывание; применение при бессоннице производных барбитуровой кислоты нецелесообразно. При нарушениях начального периода сна назначаются нитразепам (эуноктин), элениум, тазепам. При нарушениях последующих стадий сна и укорочении его продолжительности рекомендуется прием некоторых нейролептиков, таких, как левомепромазин (тизерцин) и терален или френолон; при более легких расстройствах сна — прием димедрола и др. Особенность медикаментозного лечения диссоминических форм нарушений сна состоит в сочетании приема утром психотонизирующих средств (кофеин, сиднокарб и т.д.) с приемом на ночь транквилизаторов и антигистаминных средств в минимальных дозах.

По данным А.М. Вейна и Н.А. Власова (1975), применение нитразепама (эуноктина) при лечении больных неврозами с нарушением сна отмечалось значительное сокращение сроков засыпания, увеличение общей продолжительности сна, уменьшение количества спонтанных пробуждений и времени бодрствования среди ночи.

По мнению А.М. Свядоща (1982), основным методом лечения неврозов является психотерапия, в первую очередь гипносуггестивная терапия. Однако автор рекомендует и другие методы психотерапии: аутогенная тренировка, катарзис, поведенческая терапия и др. Медикаментозному лечению автор отводил роль вспомогательного средства и всегда сочетал его с той или иной психотерапевтической методикой.

Лекарственной терапии А.М. Свядощ отводил роль симптоматического воздействия. При лечении неврозов из психотропных препаратов автор применял транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты и психостимуляторы. По его мнению, транквилизаторы способствуют выравниванию эмоционального фона, устранению тревоги (невротической) и страха. Тем самым они не только устраняют тягостные симптомы, но и делают больного более подготовленным к психотерапии. Эти средства обладают легким гипотензивным эффектом, они усиливают действие снотворных, а также способствуют нормализации ночного сна, устранению общей слабости.

А.М. Свядощ в своей практике чаще применял производные бензодиазепина — элениум, либриум, седуксен, валиум, тазепам, эуноктин, радедорм и др., обладающие противотревожным, противосудорожным, вегетонормализирующим и легким снотворным действием. Также широко использовал андаксин, мепробомат, триоксазин. При назначении этих лекарств учитывались как их действие на больного, так и индивидуальная реакция больного на лекарство. Либриум, элениум обладают сильным противотревожным и выраженным седативным и миорелаксирующим действием. Седуксен, по сравнению с либриумом, оказывает более сильный вегетостабилизирующий и снотворный эффект, а в малых дозах может даже вызывать стимуляцию. Дозы лекарств подбирают индивидуально, начиная с одной таблетки либриума (10 мг) или седуксена (5 мг). Ежедневно дозу повышают на 1-2 таблетки и дают в среднем 20-30 мг либриума или 10-30 мг седуксена. Либриум плохо сочетается с барбитуратами, а также с алкоголем. Тазепам занимает промежуточное положение между либриумом и седуксеном и в средних дозах до 2-3 таблеток в день (0,01 г) не вызывает вялости, сонливости. Ативан в дозах 0,5-0,7 мг в сутки и феназепам (от 0,5 до 10 мг в среднем 1,5-2,5 мг в сутки) уменьшают тревогу, вызывают большее мышечное расслабление, чем седуксен и либриум. Эуноктин, радедорм обладают выраженным снотворным действием. Назначают внутрь до 5-15 мг за полчаса до сна. Эти препараты обычно не дают чувства тяжести и обеспечивают при пробуждении сон, близкий к естественному. Рудотель — таблетки по 0,01 г; в средних дозах (3-4 таблетки в день) обладает выраженным успокаивающим действием и при этом не вызывает сильной слабости, сонливости. Мепробамат назначают в таблетках по 0,2 г по 1-2 таблетки 3-4 раза в день. В случае необходимости доза может быть увеличена до 10-15 таблеток в сутки. Продолжительность лечения — несколько недель. При окончании лечения следует постепенно снижать дозы препарата. Триоксазин назначают по 0,3 г, максимальная суточная доза до 3 г. Обладает более слабым противотревожным действием, однако не вызывает вялости, сонливости, оказывает активизирующее влияние. По мнению автора, все эти транквилизаторы показаны в тех случаях, когда в клинической картине заболевания преобладают тревога, страхи, эмоциональная напряженность, фобии, вегетативные расстройства, нарушения сна и т.д. Но все же полное исчезновение страхов, навязчивостей возможно только в том случае, если эти лекарства сопровождаются психотерапевтическим воздействием.

Из антидепрессантов при лечении неврозов автор предлагает имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил), амитриптилин (триптизол), азафен и пиразидол. Имизин способствует выравниванию настроения, делает человека более бодрым, активным, повышает аппетит. При приеме иногда отмечаются сухость во рту и повышенная потливость. Применение имизина при неврозах, с преобладанием расстройств эмоциональной сферы в сочетании с психотерапией является эффективным. Его обычно назначают в первый день 25 мг один раз, в последующие дни по 1 таблетке 2-3 раза в день. Возможно сочетание имизина с транквилизаторами и аминазином. Амитриптилин в отличие от имизина обладает и седативным действием. Он уменьшает чувство тревоги и выравнивает настроение. Оказывает положительное действие при фобических синдромах. При неврозах его назначают в таблетках по 25 мг в первый день по 1 таблетке 2 раза в день, в последующие дни по 1 таблетке 3 раза в день. При легких невротических состояниях рекомендуются минимальные дозы (полтаблетки) в сочетании с 1/2 таблетки седуксена 2 раза в день. Азафен (по 25 мг в день) близок по действию к амитриптилину. Он обладает более слабым антидепрессивным эффектом, но не имеет каких-либо побочных действий. Отечественный антидепрессант пиразидол обладает меньшим антидепрессивным действием, чем амитриптилин и азафен. Применяется при неврозах в дозах от 25-50 мг до 150 мг в сутки. В клинике А.М. Свядоща широко применяются и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). К ним относятся нуредал, трансамин и др. Суточная доза — от 25 мг до 10 мг. Но в связи с тем, что они имеют много противопоказаний к приему, назначать их следует с большой осторожностью. Они несовместимы с эфедрином, амфетамином и др. антидепрессантами. Психостимуляторы способствуют усилению возбудительного процесса в центральной нервной системе, ослабляют действие снотворных и нейролептиков. К психостимуляторам относятся фенамин по 5-10 мг 1-2 раза в день в первой половине дня. В редких случаях психостимуляторы рекомендованы больным с астеноипохондрическими жалобами, а также при невротических депрессиях и астениях, в сочетании с психотерапией.

Лечение больных неврастенией направлено на устранение астенического состояния.

При гиперстенической форме, по мнению А.М. Свядоща (1982), могут быть назначены транквилизаторы (элениум, тазепам, лоразепам, феназепам, эуноктин); при гипостенической форме — триоксазин, рудотель, седуксен в малых дозах, а также легкие стимуляторы. При вегетативных нарушениях — седуксен. Из психотерапевтических методик при неврастении автор предлагает аутогенную тренировку. При упорных бессонницах помимо аутотренинга рекомендуют гипносуггестивную и рациональную психотерапию. Очень важным при лечении неврастении, по мнению автора, является устранение ситуации, вызвавшей заболевание. Если это невозможно, то путем внушения необходимо изменить отношение больного к ней. Больным неврастенией также показано санаторно-курортное лечение в сочетании с аутогенной тренировкой.

При неврозах в случае нарушений функций внутренних органов целесообразно сочетание транквилизаторов с аутогенной тренировкой.

Для больных неврозом навязчивых состояний полезным, по мнению автора, может быть сочетание транквилизаторов с рациональной, индивидуальной и групповой психотерапией. Из транквилизаторов рекомендованы элениум, либриум, седуксен, феназепам, лоразепам, а кроме того, нейролептики (френолон, меллерил, трифтазин и др.). Малые дозы нейролептиков, а также транквилизаторы ослабляют чувство страха, тревоги и готовят больных к психотерапии. Блестящий эффект при навязчивых состояниях (особенно фобиях) автор наблюдал при применении амитриптилина и мелипрамина. Истерия, по мнению А.М. Свядоща, лечится всеми доступными методами психотерапии. Начинать лечение необходимо с укрепления соматического состояния больного. Первоначально назначают препараты валерианы и брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков и снотворных. Из психотерапевтических методик, эффективных при устранении истерических симптомов, является наркопсихотерапия. Большие трудности представляет лечение истерических припадков и гиперкинезов. В этих случаях возможна психотерапия во всех видах, в том числе косвенным внушением и внушением во время гипнотического сна. При истерических расстройствах автор применял каузальную психотерапию, внушение во сне и наяву, аутогенную тренировку.

При ипохондрическом неврозе эффективным, по мнению А.М. Свядоща, является лечение убеждением и внушением совместно с транквилизаторами (феназепам и рудотель) и антидепрессантами (мелипрамин, амитриптилин). При невротической депрессии автор полагается на успешное применение антидепрессантов (мелипрамин в малых дозах — по 25 мг 2-3 раза в день; азафен до 300 мг в день) и пиразидола (75-100 мг в день). В этих случаях транквилизаторы являются очень эффективными (седуксен, триоксазин, элениум, либриум, феназепам и др.).

И наконец, в «Руководстве по психиатрии» под редакцией академика АМН СССР А.В. Снежневского (1983) в разделе V, написанном А.Б. Смулевичем, подчеркивается, что «помощь больным неврозами предусматривает комплекс лечебных воздействий, включающих наряду с психотерапией медикаментозное лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами». Автор также рекомендует для успешного лечения неврозов физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру, разнообразные формы психотерапевтического воздействия на больного — от индивидуальных бесед, внушения в состоянии бодрствования и гипноза до групповой, коллективной, семейной психотерапии. «Задачи психотерапии определяются особенностями клинической картины и течения невроза, а также содержанием психотравмирующей ситуации. В наиболее остром состоянии показана психотерапия, нацеленная на общее успокоение больного, уменьшение внутренней напряженности и тревожности». В последующем автор рекомендует внушения, направленные на перестройку нарушенных отношений личности с «социальной и микросоциальной средой» и преодоление неадекватных претензий, а также активизирующую психотерапию, облегчающую ресоциализацию и включение в трудовую жизнь.

Психофармакология, по мнению автора, показана на начальных этапах лечения неврозов, особенно в тех случаях, когда имеет место бурное течение заболевания, в клинической картине которого отмечаются выраженные явления астенического, психастенического, истерического характера, а также такие невротические состояния, как астеновегетативные, обсессивно-фобические, компульсивные, истеро-ипохондрические, тревожные и др., требующие стационарного лечения. Прием транквилизаторов именно в этой фазе лечения способствует улучшению общего состояния больного, ослаблению остроты симптоматики, способствует более эффективному психотерапевтическому лечению. Среди транквилизаторов А.Б. Смулевич (1983) отдает предпочтение феназепаму, ативану, а из нейролептиков предпочитает стелазин, хлорпротиксен, эглонил, лепонекс в небольших дозах. Автор допускает усиление эффективности терапии при затяжных невротических состояниях за счет применения нескольких препаратов. Однако при этом не указывает — каких, в каких дозировках, и в какой последовательности или совокупности.

При стойких, устойчивых к лечению транквилизаторами навязчивых состояниях, ипохондрических и истерических проявлениях автор рекомендует назначение нейролептиков, а при невротических депрессиях — антидепрессантов мягкого действия.

В этой главе, посвященной медикаментозной терапии неврозов, мы изложили взгляды далеко не всех ведущих неврозологов и психофармакологов. Нас интересовали те, кто стоял у истоков внедрения психофармакологических препаратов в медицинскую практику во-первых, потому, что они первые почувствовали контраст между обычными медикаментами (кофеин, бром, валериана и др.) и психотропными средствами, во-вторых, потому, что они накопили известный опыт по применению психофармакологических средств в клинике как психических заболеваний, так и неврозов.

Г.Я. Авруцкий, Ю.А. Александровский, Б.Д. Карвасарский, А.М. Свядощ и А.Б. Смулевич были единодушны в том, что транквилизаторы являются основными лекарственными препаратами, оказывающими эффективное воздействие при лечении неврозов; что их эффективность, обусловлена смягчением общего фона невротической картины и отдельных облигатных симптомов, то есть, что психофармакологические средства способствуют редуцированию болезненного процесса в целом, его эффективному обратному развитию.

Как писал А.Б. Смулевич (1976), «принципы клинического применения транквилизаторов соответствуют спектру их психотропной активности. Выбор препаратов этой группы основан не на избирательности их действия, как при терапии нейролептиками, а на силе психотропной активности транквилизаторов».

Таким образом, хотя транквилизаторы при лечении неврозов сыграли, менее важную роль чем нейролептики при лечении сложных синдромов психических заболеваний, но за счет смягчения общей симптоматики неврозов они повысили эффективность психотерапии, устранив облигатную симптоматику этих заболеваний.

По мнению этих авторов, при общих легких невротических расстройствах (повышенная психическая и физическая утомляемость, истощаемость, раздражительность, гиперестезия, слезливость, расстройство сна, вегетососудистая лабильность, и др. нарушения) с успехом можно применять легкие транквилизаторы типа мепробамата и триоксазина. При более тяжелых невротических синдромах типа обсессивно-фобических (агорафобии, клаустрофобии, канцерофобии и др.), астено-депрессивных, тревожных, идео-обсессивных и др. требовались более сильные транквилизаторы (элениум, мазепам, седуксен, ативан и др). При применении отдельных препаратов с высокой психотропной активностью — лоразепам, феназепам, а также при внутримышечном или внутривенном (капельном, струйном) введении транквилизаторов типа хлордиазепоксида, диазепама удается эффективнее купировать состояния витальной тревоги, добиться значительной редукции идео-обсессивных расстройств и тяжелых навязчивых действий ритуального характера.

Все без исключения авторы в случае неврозов с выраженными аффективными расстройствами экзогенного характера (соматогенно и психогенно обусловленные депрессии) считают также эффективными антидепрессанты, к таким препаратам относят амитриптилин, мелипрамин, пиразидол, азафен и другие.

В некоторых случаях авторы рекомендуют при лечении неврозов применять ноотропы, препараты метаболического действия (аминалон, пирацетам, ацафен, люцидрил и др.), способные активировать процессы тканевого метаболизма в центральной нервной системе. По мнению А.Б. Смулевича (1983), ноотропы в комбинации с другими психотропными средствами эффективны при лечении неврозов с астеническими, депрессивными, адинамическими расстройствами.

Таким образом, по мнению большинства авторов, транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, в редких случаях нейролептики, играют положительную роль при лечении неврозов и неврозоподобных состояний. В основном предлагалось применение какого-то одного препарата и в редких случаях сочетания транквилизатора с ноотропом.

По нашему мнению, только сочетанное их применение транквилизаторов, антидепрессантов и ноотропов оказывает высоко эффективное воздействие на больных неврозами. При лечении неврозов психотропные препараты и их комбинации играют важную, но не главную, а вспомогательную роль, то есть служат фоном, для высокоэффективного проведения психотерапии.

Психотерапия неврозов.

Слово лечит!

Оно делает:

слабого — сильным,

робкого — смелым,

грустного — веселым,

больного — здоровым.

Д.А. Каменецкий

Целесообразно, с нашей точки зрения, определить психотерапию как способ словесного (вербального) воздействия врача на психику человека (больного или здорового), а через психику и на организм в целом с лечебной или с профилактической целью.

Таким образом, слово в психотерапии является основным фактором, помогающим больному освободиться от бремени навалившихся на него многообразных функционально-динамических расстройств. Именно словесным воздействием психотерапевт может изменить течение болезни в обратном (редукционном) направлении, к полному и окончательному выздоровлению больного. Если условно мы можем предположить, что невроз или неврозоподобное состояние — это нарушение высшей нервной деятельности, разрегулированность основных нервных процессов: тормозного и возбудительного, в результате чего возникают отрицательно-рефлекторные образования, то именно психотерапии должна принадлежать основная роль в их коррекции. Однако психотерапевт словесно может влиять не только на больного человека, он может повышать творческие способности человека (В.Л. Райков, 1975), уровень спортивных достижений (А.Т. Филатов, 1979), а также производственные показателей трудящихся (В.Е. Рожнов, 1979).

По нашему мнению, психотерапия может быть только словесной — «внесловесной» психотерапии в природе не существует. Попытки отдельных психотерапевтов продемонстрировать «свое» особое влияние на те или иные болезненные явления абсолютно несостоятельны.

Воздействие одного человека на другого посредством слова известно в медицине с самого ее возникновения. На всех этапах развития медицинской науки, вплоть до наших дней, мы встречаемся с множеством взглядов на словесное (психическое) воздействие с лечебной целью как один из самых распространенных и эффективных методов в борьбе с разнообразными невротическими и неврозоподобными болезненными расстройствами.

Осознание роли слова в исцелении различных болезней пришло к нам от Гиппократа, Галена, Авиценны и Парацельса. И на всех этапах истории науки о врачевании мы видим то же отношение к словесному воздействию в лечебных целях как к очень сильному первичному звену медицины. Это практиковалось задолго до того, как психотерапия оформилась в самостоятельную отрасль медицины, появились школы, направления, зазвучали имена выдающихся представителей.

Самым древним методом психотерапии является гипноз, который в давние времена еще не имел своего настоящего названия и рассматривался как явление таинственное, «божественное». Почти две тысячи лет назад на раскаленных песках Аравийского полуострова в поселениях древних иудеев начались «чудесные» исцеления, которыми наполнены священные писания. В книгах Нового Завета рассказывается о многих случаях «чудесных» исцелений, произведенных Иисусом Христом. Это касалось, главным образом, изгнания бесов из одержимых, исцеления параличных, слепых, немых и др. Все эти так называемые «чудесные» исцеления объяснялись волею самого Бога.

Сегодня, в начале третьего тысячелетия, мы смело можем сказать, что науке удалось приподнять занавес таинственности над пониманием сущности гипноза.

Первое полунаучное объяснение явлений, связанных с «гипнозом», принадлежит австрийскому врачу Францу Антуану Месмеру (1734-1815). Его воззрения опирались на выдвинутое много веков назад учение Парацельса о магнетизме, о загадочной удивительной силе, таящейся во вселенной, силе магнетического флюида. По мнению самого Месмера, флюид — это особая жидкость, разлитая в окружающем нас мире, которую нельзя обнаружить, увидеть.

Антуан Месмер, по описанию современников, был одним из образованнейших людей своего времени. Он был доктором медицины, прекрасным музыкантом. Ему приходилось неоднократно музицировать и с отцом великого Вольфганга Амадея Моцарта, и с самим гениальным композитором. Он имел обширную медицинскую практику. Став однажды свидетелем удачного исцеления одной больной с помощью магнита, Месмер сам стал применять лечение магнитами и добился в этом большого успеха. Однажды он обратил внимание на то, что одна из больных исцелилась до того, как ей стали прикладывать магнит. Месмер оказался на грани провала, тогда он начал объяснять, что исцеление в таких случаях происходит за счет внушения и самовнушения. Однако он не мог расстаться с представлениями о флюиде. Магнитный флюид он превращает в животный, свойственный только «особым» личностям, к числу которых он относит себя. По мнению Месмера, в его организме магнетический флюид превращается в животный. Автор прямо не говорит о божественном происхождении своего жизненного флюида, но своим поведением намекает на это. Больные буквально осаждают Месмера; он уже не может охватить всех жаждущих исцеления. Он строит в центре Парижа огромный бак со шпилем. В присутствии больных, собравшихся на площади, он разъяснял им, что, прикасаясь к шпилю, он как бы перекачивает флюид из своего организма в бак, и все те, кто прикоснется к шпилю, освободятся от своих болезней. За такое «ослепление» и возвеличивание себя Ф. Энгельс, давая высокую оценку деятельности А. Месмера, все же назвал его «шарлатаном».

11 августа 1784 г. авторитетная комиссия, в составе которой были крупнейшие ученые — Лавуазье, Франклин, Жюсье и др. — вынесла деяниям А. Месмера окончательный приговор о бездоказательности существования каких-либо флюидов, а следовательно, бесперспективности и вредных последствиях его метода лечения. Месмер был отстранен от работы, но не сдался.

Вопреки поражению А. Месмера следует считать предтечей современной гипнологии и научной психотерапии. Его убежденность в правоте сыграла огромную роль в создании учения о гипнозе и его применения в лечении нервно-психических расстройств.

1843 год стал точкой отсчета научного толкования учения о словесном влиянии и гипнотизме.

Английский хирург из Манчестера Джеймс Брэд (1843), проводя хирургические операции, в целях обезболивания вызывал у больных состояние искусственного оцепенения. Он обратил внимание на то, что своим внешним видом эти больные напоминали спящих людей. Д. Брэд в связи с этим предложил назвать метод погружения больных в состояние «сна» «гипнозом» (hipnosis по-гречески сон). Он первым предложил метод погружения больных в гипнотическое состояние посредством фиксации взгляда больного на предмете (впервые он это делал, фиксируя взгляд больного на горлышке бутылки и на себе). Всю свою оставшуюся жизнь Джеймс Брэд посвятил изучению гипноза и достиг в этой области больших успехов.

Прежде всего ему удалось заметить, что чувствительность, восприимчивость людей к гипнотизации неодинакова. Одних, по его мнению, можно было погрузить в глубокий сон, у других удавалось вызвать только поверхностный сон; одни погружались в сон быстро, другие — длительно и трудно. Он также обнаружил, что сила гипноза может меняться в течение одного и того же сеанса, и у загипнотизированного больного изменяется дыхание, кровообращение. При этом у загипнотизированного одновременно могли наблюдаться полная анестезия, отсутствие болевой чувствительности кожи и повышенная восприимчивость к звуку и свету. Будучи очень наблюдательным, он описал многие особенности гипноза, но объяснить их он не мог. Изучив скрупулезно тонкости гипнотического состояния, Брэд начал широко пользоваться им в лечебной практике и достиг в этом большого совершенства. Он применял гипноз широко, прежде всего при различных истерических расстройствах, таких, как параличи, судорожные припадки, тики и др. Свой огромный практический опыт Брэд обобщил в известной работе «Гипнология».

Истинная заслуга Д. Брэда состояла в том, что он первым, взглянул на гипноз как на явление естественное, земное, материальное, вызываемое естественными физиологическими причинами. Лишь немногие передовые ученые того времени поддержали его прогрессивные взгляды, основная же масса врачей от зависти выливала на Брэда ушаты грязи. Известный в Англии проповедник — ливерпульский священник Макс Нейд — предъявил Д. Брэду обвинение в подкупе лиц, на которых тот проводил свои опыты. Д. Брэд публично дал отповедь этому священнику, доказав логически несостоятельность обвинений в свой адрес. Несмотря на нападки, Д. Брэд продолжал изучать это замечательное явление. Он отлично понимал, что его объяснения сущности гипноза были явно недостаточны. После всех попыток понять самому и разъяснить другим сущность гипноза Д. Брэд откровенно признается: «Впрочем, относительно ближайшей причины гипнотических явлений, наилучший план при настоящем состоянии знаний, по моему мнению, тот, чтобы собирать в дальнейшем факты и оценивать их для лечения больных, теоретические же рассуждения отложить до будущего, когда у нас будет большой запас фактов, из которых можно делать выводы».

Д. Брэд умер 25 марта 1860 г. После его смерти центр изучения гипноза переместился во Францию.

Первым продолжателем дела английского хирурга во Франции был Август Льебо (1891), который был великолепным врачом-практиком, горячо отстаивавшим естественно-научный взгляд на природу гипноза. А. Льебо считал, что искусственно вызванный сон ничем не отличается от естественного; по его мнению, искусственный сон возникает вследствие концентрации мыслей на идее о сне. Человек, находящийся в состоянии естественного сна, замыкается в себе и отгораживается от внешнего мира, сновидения его самопроизвольны. Он их себе сам внушает. Во время гипноза человек спит и слышит голос врача, который может внушать больному сны, мнимые образы, мысли, действия.

Идеи Д. Брэда, А. Льебо получили дальнейшее развитие в трудах нансийского ученого И. Бернгейма (1891). Он развил учение о гипнозе и внушении. Параллельно с идеями И. Бернгейма, рассматривавшего гипноз как внушение, появились интересные работы в области гипноза у представителей Центрального парижского психиатрического госпиталя Сальпетриер. Эту школу возглавлял тогда Жан Мартен Шарко (1887). Очень скоро слава Шарко распространилась за пределы Франции. К нему на учебу приезжали врачи из различных стран мира.

Ж. Шарко был известным невропатологом. Он интересовался распространенным в то время заболеванием — истерией, для лечения которого начал широко применять гипноз. Однако он сделал ошибочное заключение о том, что гипноз по своим свойствам близок к истерии и, следовательно, представлял собой патологическое явление.

Между нансийской и сальпетриерской школами завязалась острая полемика, в которой победу одержала нансийская. Но впоследствии И. Бернгейм настолько увлекся явлениями внушения, что пришел к полному отрицанию гипноза. Он говорил, что «гипноза нет, есть только внушение».

Разногласия между этими двумя школами, не помешали им, однако, быть совершенно единодушными в материалистическом объяснении гипноза, и их взгляды явились мощным орудием в борьбе с мистическим представлениями. Они доказали, что в основе целительного действия амулетов и талисманов, металлов, заклинаний жрецов и других «чудесных» исцелений лежит фактор внушения.

Взгляды выдающихся французских ученых медиков (И. Бернгейм, Ж. Шарко) явились апофеозом научного понимания учения о гипнозе и внушении и их применения для лечения больных, страдающих неврозами.

Период 1780-1890 гг. считается воистину «Золотым веком гипноза» во Франции. Это был расцвет научных воззрений на гипноз.

После смерти Ж. Шарко, с 1893 г. начался период упадка гипноза. Он был обусловлен еще и тем, что появился новый метод психотерапии — психоанализ.

Автором этого нового психотерапевтического метода, произведшего поистине революционный переворот в психотерапевтической науке, метода, который уже второе столетие владеет умами представителей передовой медицинской науки во всем мире, по сути не метода, а целого нового мировоззрения в психотерапии, был выдающийся австрийский врач и психолог Зигмунд Фрейд (1856-1939). О жизни и деятельности этого замечательного ученого мы уже писали и хотим только напомнить читателям о том, что З. Фрейд начинал свою практическую деятельность в качестве врача-психотерапевта и применял метод гипносуггестивной терапии при лечении неврозов. Интерес к гипнозу у З. Фрейда пробудился в начале его практической деятельности в период, тесного сотрудничества с выдающимся венским врачом И. Бреером (1842-1925), который создал и начал применять первым при лечении истерических моносимптомов (расстройств движения, речи, зрения, памяти и др.) метод гипнокатарзиса.

Термин «катарзис» был введен Аристотелем (384-322 гг. до н.э.) в его сочинении «Поэтика», где под этим словом он понимал процесс «очищения», «отреагирования». И. Бреер использовал этот термин, описывая лечение моносимптомов при истерии. Находящемуся в состоянии гипнотического сна больному предлагалось вспоминать о забытых событиях его жизни. По мнению И. Бреера, эти забытые аффективно окрашенные впечатления, возникающие всознании во время гипноза, ведут к «отреагированию», а через него и к выздоровлению. По утверждению З. Фрейда, И. Бреер дал ему ключ к пониманию истерии. В 1895 г. вышла в свет совместная работа И. Бреера и З. Фрейда под названием «Исследование об истерии». Год выхода этой книги в печать принято считать началом истории психоанализа. Багаж знаний о гипнокатарзисе, полученный З. Фрейдом от И. Бреера, явился толчком к созданию психоанализа. И хотя пути этих двух ученых в дальнейшем разошлись в связи с несогласием И. Бреера с приматом сексуального в происхождении неврозов, З. Фрейд пошел своим путем. Он полностью отказался от гипноза, создав свой метод под названием психоанализ (см. описание теории психоанализа выше).

Неофрейдистские методики.

Здесь нам бы хотелось остановиться на тех первых учениках З. Фрейда, которые принимали активное участие в создании и разработке психоанализа и позже порвали свою связь с учителем и пошли своим путем. Они также сыграли огромную роль в развитии психотерапии.

Одним из первых соратников З. Фрейда был Альфред Адлер (1870-1937) — основатель индивидуальной психологии. Он, как и З. Фрейд, уроженец Вены, после окончания медицинского факультета Венского университета работал врачом-офтальмологом, потом психотерапевтом. Постепенно его интересы переместились в область неврологии и психиатрии. Однако интерес к психиатрии подтолкнул его к психоанализу, вокруг которого в то время велись бурные дебаты. А. Адлер начал активно защищать в прессе З. Фрейда, после чего состоялось знакомство этих замечательных людей, положившее начало совместной работе в кружке психоаналитиков. Несмотря на молодость А. Адлера, который был моложе З. Фрейда на 14 лет, его авторитет в кружке был велик. По предложению З. Фрейда А. Адлер стал президентом психоаналитической ассоциации и, совместно с З. Фрейдом, соредактором психоаналитического журнала.

В 1911 г. А. Адлер вместе с другими членами кружка выходит из ассоциации психоаналитиков и приступает к созданию своей ассоциации индивидуальной психологии. Основополагающим противоречием во взглядах А. Адлера и З. Фрейда был вопрос о бессознательном. По мнению А. Адлера, бессознательное никогда не существует; основной принцип психики — бессознательная самодетерминация. Далее разногласия между этими гигантами связаны с разработкой «эго-психологии». А. Адлер, в противовес З. Фрейду, считавшему «Я» лишь агентом «ОНО», производным бессознательного, «нарциссической иллюзией», утверждает первичность «Я». «Я» — это фокус всей жизненной конструкции личности, жизненного стиля. В понимании Адлера «Я» в значительной степени самодостаточно.

Прежде всего А. Адлер возражал против представлений З. Фрейда о «пансексуализме». По мнению А. Адлера, первичная энергия организма не имеет никакой сексуальной окраски, она ощущается просто как мощь, воля, стремление к власти. З. Фрейд справедливо отмечал, что сексуальные стремления могут выражаться в фантазиях и сновидениях в несексуальных образах. В то же время, по мнению А. Адлера, несексуальные влечения и чувствования, будь то голод, страх, агрессия, социальное чувство, могут представать в сексуальных образах. Если для З. Фрейда различного рода социальные отношения выступают как модификации первичной сексуальности, то для А. Адлера некое первичное «социальное чувство» трансформируется в различные виды социальных отношений и влечений, в том числе сексуальное влечение. В этих спорах правого определить трудно, но более определенно можно согласиться с возражениями А. Адлера против универсальности «эдипова комплекса».

В отличие от З. Фрейда А. Адлер не подозревал пациентов в попытке обмануть врача, навязать ему свою «рационализацию» вместо искреннего признания. Любовно-дружеские отношения между врачом и больным, основанные на полном доверии друг к другу, представлялись А. Адлеру более подходящей основой для лечения неврозов. Терапия, по А. Адлеру, — это продолжение воспитания там, где человек встал на ошибочный путь. Индивидуальная психология А. Адлера с большой осторожностью относится ко всякого рода схемам, классификациям, типологиям. Она не предлагает свода правил лечения для типических случаев. Каждый случай лечения должен рассматриваться как неповторимый и индивидуальный.

Главной идеей теории А. Адлера является триада: комплекс неполноценности, стремление к компенсации и социальное чувство. Он категорически отвергает антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Одним из первых он привлек внимание к роли воспитания — эмоционального отвержения и попустительства — в возникновении невроза.

Желающих ознакомиться более подробно с адлеровской концепцией индивидуальной психологии мы отсылаем к его работе «О нервическом характере» (1997). В заключение хотелось бы отметить, что теория индивидуальной психологии А. Адлера оказала огромное влияние на неофрейдизм.

Несколько позже А. Адлера к психоаналитическому кружку З. Фрейда присоединился выдающийся швейцарский психиатр, ученик Е. Блейлера, Карл Густав Юнг (1875 — 1961). Он активно сотрудничал с З. Фрейдом с 1907 по 1913 годы. Стал виднейшим последователем З. Фрейда. По предложению З. Фрейда К. Юнг выдвигается на должность первого президента Международного психоаналитического общества. Дважды он председательствовал (на третьем и четвертом) психоаналитических конгрессах; в 1911-1913 гг. редактировал психоаналитический журнал «Jahrbuk», читал лекции по введению в психоанализ в Цюрихском университете. К. Юнг порвал с З. Фрейдом в 1913 году, после того как вышла в свет его книга «Метаморфозы и символы либидо», в которой он отверг сексуальную интерпретацию либидо З. Фрейда. Далее интересы К. Юнга были сосредоточены на практической деятельности. Он много путешествовал по всему миру, интересовался многими философиями, в том числе даосизмом, буддизмом. Восточная философия оказала огромное влияние на К. Юнга и способствовала созданию им аналитической психологии, одного из направлений психоанализа. Во время своих путешествий К. Юнг познакомился с различными культурами, что в значительной степени способствовало выделению им понятия «коллективного бессознательного», ставшего ключевым для всей аналитической психологии.

Структура психического бытия человека по К. Юнгу включает две фундаментальные сферы — сознание и психическое бессознательное. Психология — в первую очередь наука о сознании. Она же — и наука о содержании и механизмах бессознательного. К. Юнг оспаривал позицию З. Фрейда, который выводил бессознательное из сознания. Он трактовал все наоборот. Все, что создается в сознании первоначально, не осознается, и осознание вытекает из неосознанного состояния. В сознании К. Юнг различал эктопсихические функции ориентации (ощущения, мышление, чувства, интуиция) и эндопсихические (память, субъективные компоненты сознательных функций, аффекты, инвазии или вторжения). Если эктопсихические функции сознания контролируются «Эго-комплексом», то в эндопсихический системе лишь память, и то лишь в определенной степени, находится под контролем воли. По мнению К. Юнга, мы можем приблизиться к бессознательному только благодаря свойству эндопсихических функций не контролироваться волей. То, что достигло эндопсихической сферы, становится осознанным, определяет наше представление о себе. Что-то в человеке выведено наружу, что-то находится в тени, неосознанной стороне. Все, что находится в сфере бессознательного, К. Юнг назвал подсознательным разумом или личностным бессознательным. Другое содержание, выведенное наружу, автор определяет как коллективное бессознательное.

Содержания коллективного бессознательного не контролируются волей; они не только универсальны, но и автономны. Для достижения сферы бессознательного К. Юнг предлагает три метода: словесных ассоциаций, анализа сновидений и активного воображения.

Отдавая дань заслугам З. Фрейда, поставившего проблему сновидений в изучении бессознательного, К. Юнг в толковании снов занимал принципиально отличную от него позицию. Если по З. Фрейду сновидение есть «искажение, которое маскирует оригинал» и преодоление которого ведет к комплексам, то, согласно К. Юнгу, сон ничего не скрывает, он сам по себе закончен и целостен. Сон выполняет компенсаторную функцию, являясь «естественной реакцией саморегуляции психической системы». К. Юнг видел в сновидении сигнал бессознательного о том, что индивид «отклонился от собственного пути».

Погружение в глубины бессознательного приносит исцеление. В связи с этим важное место в интерпретации снов К. Юнг отводил архетипическим и амфологическим образам. Процесс излечения, по К. Юнгу, является процессом идентификации с целостной личностью, с «самостью» — ключевым архетипом в аналитической психологии. Важное место в психотерапии пациента К. Юнг отводил осознанию переноса. Перенос, по К. Юнгу, в отличие от фрейдовского понимания несет не только эротическое, но и все активные содержания бессознательного. Выявление содержания переноса открывает путь к выздоровлению. К. Юнг выделяет три стадии терапии переноса. На первой стадии пациент осознает факт проекции личностного бессознательного и вырабатывает оценку тех содержаний, которые создают проблему. Во второй стадии лечения происходит разделение личностных и безличностных содержаний. На третьей стадии терапии переноса происходит отделение личного отношения к психотерапевту от безличностных образов.

Важное значение для современной психологии получило выделение К. Юнгом экстравертированного и интровертированного типов личности. В основе различий этих типов К. Юнг видит состояние аффективного напряжения. Высокое напряжение эмоциональной сферы интроверта обусловливает длительность и яркость полученных им впечатлений; эмоциональная же насыщенность внешних впечатлений экстраверта быстро падает, не оставляя значительного следа, и лишь новизна объекта может вызвать быстро гаснущую эмоциональную вспышку. Слабая обращенность экстравертов на свой внутренний мир обусловливает, согласно К. Юнгу, инфантильность и архаичность сферы их бессознательной психики, проявляющиеся в эгоцентризме, эгоизме, тщеславии. Обращенность вовне выражается в стремлении экстравертов произвести впечатление на окружающих. Прямо противоположным является психический облик интроверта. Предложенная К. Юнгом типология личности и в настоящее время используется в психоаналитической практике.

Итак, З. Фрейд создал учение о психоанализе. А. Адлер и К. Юнг, хотя и были апологетами его учения, но, порвав с учителем, пошли своими путями. Они не отказывались от психоаналитического подхода, дав толчок к развитию неопсихоанализа.

За сто лет своего существования психоанализ доказал, что он является динамической, постоянно изменяющейся и расширяющейся системой взглядов на человеческую психику. Оставаясь фундаментальными до настоящего времени, фрейдовские постулаты психоанализа видоизменяются под влиянием меняющихся социальных и культурных условий индивидуума. На базе психоанализа создаются все новые и новые концепции о человеческой психике.

Мы не преследуем цель полностью изложить в нашей работе многообразные, порой необозримые современные направления неофрейдизма, но постараемся кратко показать некоторые их направления.

Знаменосцами неофрейдизма остаются направления А. Адлера и К. Юнга, о которых мы писали выше.

Одним из ответвлений психоанализа является концепция культурного направления. Она перемещает центр тяжести на культурные силы. Представителем такой школы является А. Кардинер (A. Cardiner), ставящий акцент на влиянии социальных институтов, деятельность которых определяется методами, используемыми обществом для решения проблем выживания при формировании личности. При этом значение биологических и интрапсихических аспектов психологического функционирования сводится к минимуму.

К. Хорни (K. Horney) также радикально отходит от аналитических концепций о влечении, отдавая первенство культуральным воздействиям. Она пренебрегает психологическим фундаментом взросления человека и взаимодействием этого психобиологического начала с опытом.

Е. Фромм (E. Fromm) исследует связи личности и индивидуального развития с социальной структурой.

Х. Салливан (H.S. Sallivan) считает, что источником психического заболевания являются нарушенные интерперсональные отношения. Соглашаясь с некоторыми психобиологическими концепциями З. Фрейда, в том числе и об инстинктивных влечениях, главным он считает конфликт между индивидом и человеческим окружением. Его концепция интерперсональной психотерапии находит применение в работе с такими пациентами, у которых отсутствует здоровая структура внутренней жизни, что привело к возникновению патологических отношений их с окружающими. Автор помогает больным более успешно адаптироваться к условиям окружающего мира.