Глава 6. Дифференциально-диагностические критерии навязчивостей при различных неврозах

Как мы писали, вышенавязчивые состояния могут встречаться при различных неврозах (истерия, неврастения, психастения, невроз навязчивых состояний), поэтому необходимо остановиться на дифференциально-диагностических критериях навязчивостей при различных неврозах.

А.М. Свядощ (1959) и Л.П. Лапитэ (1962) дифференцируют невроз навязчивых состояний от психастении следующим образом: при неврозе навязчивых состояний навязчивости могут быть первичными симптомами заболевания, а при психастении навязчивости развиваются на фоне тревожно-мнительного характера; содержание навязчивостей при неврозе навязчивых состояний почти всегда понятно и соответствует характеру экзогенного фактора или соматовегетативных расстройств. При психастении содержанию навязчивостей свойственны нестойкость, непродолжительность, изменчивость, нелепое содержание; течение невроза навязчивых состояний относительно благоприятно, приступообразно, психастении — неблагоприятное.

С.Н. Давыденков, Л.Б. Гаккель и др. считают, что при отдельных формах неврастений преобладают разнообразные навязчивые явления. А. Крейнлер (1963), А.М. Свядощ и др. описывают синдромы навязчивости при неврастении и истерии. По данным большинства авторов, в клинической картине этих неврозов отдельные навязчивости обычно тесно переплетаются с другими структурными элементами психопатологической симптоматики, характерной для данного конкретного невроза.

В процессе длительного наблюдения и изучения особенностей клинических проявлений неврозов с состояниями навязчивости нам удалось описать дифференциально-диагностические критерии каждого невроза в отдельности (истерия, неврастения, психастения, невроз навязчивых состояний).

По данным И.П. Павлова, у подавляющего большинства наших больных неврозами с состоянием навязчивости в преморбиде отмечались врожденные черты астеничности, с нашей точки зрения генетически обусловленные. «Поставщиком» неврозов является «слабый тип» нервной системы. Правда, очень редко у нас наблюдались пациенты, в преморбиде которых выявить какие-либо признаки общей слабости нам не удалось.

У больных неврозом навязчивых состояний и истерией с состоянием навязчивости пусковым механизмом заболевания чаще всего являлись острые психотравмирующие ситуации. В ряде случаев заболеванию предшествовали или хронически действующие психотравмирующие ситуации, или острые психотравмирующие переживания действовали на фоне хронических. У больных истерическими реакциями с состоянием навязчивости острой психотравме предшествовали различные вредные воздействия, ослабляющие нервную систему (инфекции, травмы черепа и т.д.).

При психастении и неврастении с состоянием навязчивости причинами возникновения заболевания главным образом были длительные неблагоприятные воздействия, в редких случаях сочетавшиеся также с астенизирующими организм и нервную систему факторами (чаще всего переутомление).

Если первоначальному развитию неврозов с состояниями навязчивости, как правило, способствовали психогении, довольно сильные и значимые для больных, то последующие обострения заболевания могли развиваться даже после незначительных переживаний.

Изучение взаимоотношений между характером психотравмы и типом навязчивости, особенно фобий, показало, что содержание последних в большинстве своем соответствует содержанию переживаний. Но имели место и исключения.

Мы наблюдали больного Б., 68 лет. По своим преморбидным особенностям он отличался выносливостью, активностью, приспособляемостью к любой ситуации. Всю войну служил на флоте, участвовал в боевых действиях, был контужен, «купался в Балтике в холодной воде». После войны закончил торговый институт. Успешно продвигался по работе. За два года до начала заболевания перенес тяжелый инфаркт. Но благодаря своей активности, строгому соблюдению режима полностью компенсировался. Продолжал работать и строго соблюдал режим труда и отдыха. В день заболевания, утром перед работой, во время завтрака, жена сообщила больному, что вчера вечером внезапно от инфаркта умер его «закадычный друг». Больной выронил из рук вилку и нож. Его охватил страх перед острыми предметами. Казалось бы, по логике вещей, что при сообщении о смерти друга от инфаркта миокарда, у больного, перенесшего накануне инфаркт, должен был возникнуть страх смерти именно от инфаркта. Но возник страх перед острыми предметами, что явно не соответствует содержанию психотравмирующего раздражителя.

Некоторые исключения составляют также навязчивые действия, которые проявляются чаще всего в виде ритуалов, не вытекающих из непосредственного содержания переживаний. В процессе изучения клинических проявлений неврозов с состояниями навязчивости некоторые дифференциально-диагностические критерии позволили нам разграничить некоторые формы неврозов с преобладанием явлений навязчивости.

Как отмечалось выше, навязчивости отдельными авторами описывались и дифференцировались в рамках психических и органических заболеваний центральной нервной системы (Д.С. Озерецковский (1950); В.П. Осипов (1923); В.А. Гиляровский (1935); М.О. Гуревич (1949)); некоторые авторы (Е.К. Яковлева (1958); А.М. Свядощ (1960)) описывали навязчивости в рамках неврозов и даже пытались дифференцировать навязчивости между неврозом навязчивых состояний и психастенией (А.М. Свядощ (1960)).

Однако в связи с тем, что дифференциально-диагностических критериев отграничения навязчивостей при всех неврозах в доступной нам литературе мы не нашли, постараемся сделать это на основании наших наблюдений.

Мы обнаружили, что при неврозе навязчивых состояний чаще всего наблюдается какая-либо одна навязчивость в виде монофобии. Причем она возникает остро, вслед за психотравмой (как в случае с больным Б., 68 лет, с навязчивым страхом перед острыми предметами). При обострении невроза навязчивых состояний содержание навязчивостей не меняется, то есть если возник страх перед острыми предметами, или страх смерти, или страх перед замкнутыми помещениями, то при повторном нервном срыве содержание навязчивостей, возникших в период первичного болезненного состояния, не меняется.

В отличие от невроза навязчивых состояний, при истерии монофобии развиваться в редких случаях, более характерны множественные фобии (полифобии). В состоянии декомпенсации навязчивости не повторяются, а приобретают все новое и новое содержание. При истерии с навязчивостями навязчивые состояния развиваются по механизму самовнушения. Они возникают чаще всего не вслед за психотравмой, как у больных с неврозом навязчивых состояний, а некоторое время спустя.

У больных, страдающих психастенией и неврастенией с состоянием навязчивости, в клинической картине наблюдаются разнообразные навязчивые мысли, страхи действия. Однако в отличие от невроза навязчивых состояний и истерии с навязчивостями у этих больных навязчивости возникают не вслед за психотравмой, а спустя значительный период времени.

При психастении заболевание манифестирует заострением тревожной мнительности с тенденцией к самоанализу и самокопанию, различными сомнениями и чувством неуверенности в себе, то есть заострением выраженных черт астено-мнительного характера. У больных с неврастенией симптомы навязчивостей развиваются на фоне выраженной клинической картины неврастении: раздражительной слабости, эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, неприятных ощущений в теле и т.д.

Изучение особенностей динамики неврозов с состояниями навязчивости показало, что в большинстве случаев имеет место непрерывное течение с периодическими обострениями, последние возникают под воздействием новых психотравмирующих ситуаций.