Глава 5. Клиника неврозов. 4 страница

Описания истерической глухоты в литературе в большинстве своем относятся к периоду Великой Отечественной войны. Истерическая глухота могла сочетаться с истерической немотой, хотя чаще всего они проявлялись самостоятельно.

По мнению А.М. Свядоща, в мирное время истерическая глухота развивается по механизму самовнушения вследствие «условной приятности или желательности» болезненного симптома.

В клинической картине истерической глухоты нет полного, глубокого торможения слуха, и больные могут воспринимать отдельные звуковые раздражители. Они говорят, что не слышат никаких звуков, но не могут объяснить, почему во время беседы с врачом исподволь выполняли отдельные команды. Так, при прослушивании легких они по команде врача кашляли, глубоко дышали, задерживали дыхание, а также высовывали язык и т.д. Часто на вопрос: «Вы слышите?» больной ничего не отвечал, но при этом утвердительно качал головой. У больных отмечались общая заторможенность, снижение активности, но постепенно, когда они были предоставлены самим себе, в спокойной остановке, слух исподволь восстанавливался.

По мнению А.М. Свядоща, «по существу и истерическая глухота, и истерическая слепота, и истерические параличи — это ипохондрические идеи, возникающие по механизму самовнушения, как защитный механизм, ничего общего не имеющий с органически обусловленным».

Наиболее частой формой истерического расстройства речи является истерическая афония (утрата голоса). Больные напрягаются, пытаются что-то сказать, но не могут. Афонию удается легко дифференцировать от афазии, по наличию у последних органических симптомов.

В основе афонии лежит функциональная заторможенность «сторожевого пункта», контролирующего речевую функцию в центральном аппарате речи, в результате чего голосовая щель остается открытой, при значительном напряжении голосовых связок. Эти больные не могут говорить, но постоянно ищут голосового контакта, жестикулируя, желая этим сказать, что они хотят вступить в письменный контакт. При этом суетятся, волнуются, плачут. Истерический мутизм по своей продолжительности и стойкости не однороден. Он может легко и быстро исчезнуть, а может продолжаться годами.

Приводим для иллюстрации случай у больного Р., 62 лет с истерической афонией, был доставлен к нам вслед за молодым человеком с амаврозом из приемного отделения больницы, где он был осмотрен отоларингологом. В связи с тем что врач не обнаружил у пациента какой-либо органической патологии, больной также был направлен в психиатрическое отделение.

Больного сопровождал его давний фронтовой товарищ. Они встретились много лет спустя, после того как оба с боями прошли до Берлина, не получив ни одного ранения или контузии. После войны их дружба продолжалась многие годы по переписке. Наш больной, житель Подмосковья, приехал в гости к своему другу в г. Ново-Московск Днепропетровской области. Друг больного работал сторожем на бахче. За день до своего отъезда товарищ нашего больного на своем дежурстве на бахче совместно с нашим больным решили отпраздновать отъезд. Развели костер, выпили, пели песни, играли на гармошке. Внезапно, за полночь, в разгар «веселья», на бахчу напали подростки. Они кричали «Ура!» и начали трещотками имитировать пулеметные очереди. Друг нашего больного, не растерялся, взял ружье и выстрелил вверх. Ребята бросились бежать с бахчи врассыпную, прихватив с собой кто арбуз, кто дыню. Но после такого переполоха наш больной не мог вымолвить ни слова. Он онемел, начал плакать, даже рыдать, показывал, что он онемел, жестикулировал. Утром его доставили в наше отделение.

На приеме был несколько беспокойным, плакал, показывал жестами на язык, что он не в состоянии говорить. Написал, что «сегодня вечером должен ехать в Москву», что он не знает, как ему быть, отказывался госпитализироваться. Врач успокоил больного, сказал, что речь отнялась временно, что ему нет необходимости ложиться в больницу и что сейчас он начнет говорить. Во время сеанса наркопсихотерапии врач начал внушать больному, что он должен напрячь свои голосовые связки, и предлагал повторять отдельные буквы. Вначале было предложено повторить звук «А». Во время внутривенного введения 10%-ного раствора амитала натрия появилась эйфория, и больной понемногу «прохрипел» звук «А». Затем, по предложению врача, больной начал более четко, вначале тихо, а затем громко произносить звук «А». Далее по команде врача, больной повторил «Б», «В». Затем повторил «мама», «папа». Затем начал повторять небольшие фразы. В течение 10 минут речь была восстановлена, но больной продолжал говорить тихим голосом, как он позже объяснил, что боялся громко говорить, чтобы «не повредить восстановлению речи». Через два часа после сеанса больной со своим другом были отпущены домой с рекомендацией ехать сегодня домой в Подмосковье. Как рассказал больной после восстановления речи, накануне настроение было несколько снижено (ему не хотелось уезжать домой). После опьянения и внезапного «нападения» ребят ему показалось, что он участвует в военной операции, что на их взвод напали враги, и он хотел крикнуть «Ура!», но не смог.

Мы приводим эти два случая истерического амавроза и афонии, во-первых, потому, что не так часто встречается в практике врача, когда два подобных больных попадают в больницу в один день, во-вторых, оба этих болезненных состояния возникли после острой психотравмы и были не очень продолжительными, что позволило врачу быстро устранить оба расстройства и восстановить зрение и речь.

Но эти две формы истерических расстройств могут носить продолжительный характер. Иногда восстановление речи и зрения происходит через много лет, в результате какого-либо более сильного переживания, даже сверхсильного внешнего воздействия.

Психические расстройства. Огромный интерес представляют истерические психические расстройства, которые бывают чрезвычайно яркими, красочными и демонстративными. Они обычно отражают прошедшие волнующие больного события, переживания, его опасения. Известны случаи, когда мать отчетливо, ярко видит умершего ребенка в хорошем здоровом состоянии. Причем убежденность ее в том, что она видела своего ребенка, столь велика, что ее с большим трудом удается убедить в том, что это была галлюцинация. Некоторые больные упорно утверждали, что отчетливо видели своих умерших родителей. Иногда из памяти больных выпадают большие периоды времени, связанные с правонарушениями. Или, например, у больного выпадает весь период супружества, они не узнают супруга и детей. Но все быстро восстанавливается под влиянием внушения в гипнотическом состоянии.

При истерических депрессиях, на фоне выраженной тоскливости, больные становятся театральными, демонстративными. У них не бывает психомоторной заторможенности и идеи самоуничижения. И, главное, депрессии носят поверхностный, нестойкий характер, но со свойственными для них суточными колебаниями настроения по экзогенному типу.

Иногда больные истерией жалуются на утомляемость, общую слабость, недостаточную выносливость, но все эти жалобы сопровождаются театральностью и демонстративностью. Истерическая астения развивается по механизму самовнушения и носит преходящий характер.

В практике врача встречаются также истерические сумеречные состояния в виде ложного бешенства, больные могут совершать тяжелые преступления с полной амнезией. Это состояние характеризуется «резким сужением сознания с выключением реально существующей обстановки и заменой ее новой, желаемой».

Под влиянием самовнушенных представлений на фоне суженного сознания А.М. Свядощ описывает приступы истерической глоссолалии — «автоматической непроизвольной речи на несуществующем языке». В 1898 г. S. Ganser описал своеобразную форму истерического сумеречного состояния, которую он наблюдал у заключенных, названную «синдром Ганзера». Для этой формы расстройства сознания характерны «ответы мимо», то есть больной отвечает на вопрос нелепо, но чувствуется, что он это понимает. По мнению автора, больные понимают смысл задаваемых им вопросов, но при этом обнаруживают поразительное невежество и исчезновение сведений, которыми, несомненно, обладали и обладают. Возникает оно остро, на первый взгляд, пациенты производят впечатление слабоумных, однако дальнейшее наблюдение за ними показывает, «что в этом безумии есть система». Оно, как и большинство истерических расстройств, возникает по механизму самовнушения.

Близко к синдрому Ганзера стоит псевдодеменция, многие авторы даже считают их тождественными. П.Б. Ганнушкин отмечал, что в отличие от синдрома Ганзера при псевдодеменции менее выражены элементы нарочитости и нелепости. По его мнению, эти больные стремятся обратить на себя внимание большой растерянностью, заторможенностью, жалобами на головные боли и на неспособность что-либо понять. Уже в начале остро развившегося состояния псевдодеменции больные утрачивают ориентировку, становятся мутичными. Иногда у них встречаются нестойкие бредовые идеи и гипнагогические галлюцинации. Охваченные страхом эти больные дрожат всем телом, прячутся по углам и т.д. Они длительное время находятся в однообразной позе, лежа или сидя в постели. Становятся безынициативными, задают мало вопросов. Бессмысленно смотрят перед собой, выражение лица растерянное. Подолгу не отвечают на вопрос, при этом тупо смотрят на того, кто это задает. Чаще всего на все задаваемые вопросы отвечают однообразно: «Не знаю». Отказываются от умывания, еды. Но, когда их начинают кормить, принимают пищу с удовольствием. Некоторые больные склонны к ажитации, суетливости. Все их движения нелепы и карикатурны. Они бегают по палате, приплясывают, иногда вычурно наступают на боковые поверхности стоп или пальцы. Они часто гримасничают, кривляются. Мимика часто меняется от бессмысленно-глуповатой до страдальческой. Продолжают отвечать на вопросы «мимо». Они также склонны к эхолалии (постоянно стремятся повторять вопросы и действия собеседника). Временами отмечаются явления негативизма; зажигают спичку противоположным концом, всовывают ноги в рукава халата. Эти больные, в силу повышенной внушаемости, могут искусно имитировать отдельные формы психических заболеваний, с которыми они соприкасаются. Выход из этого состояния чаще всего постепенный, с последующей амнезией.

В редких случаях у больных истерией наблюдается пуэрилизм, то есть детское поведение, носящее нарочитый, демонстративный характер; детскость выявляется, по мнению Н.И. Погибко (1961), не только в устной, но и в письменной речи.

Истерия с навязчивостями. Довольно часто на фоне заостренных черт астено-демонстративного характера под влиянием психотравмирующих ситуаций возникают разнообразные навязчивости. Чаще всего длительность заболевания составляла от одного года и больше.

Общим для всех без исключения наблюдаемых нами больных истерией с навязчивостями было развитие навязчивого синдрома по механизму самовнушения. Возникали болезненные состояния под влиянием острой или хронической психотравмы, на фоне воздействий, приводящих к ослаблению нервной системы (грипп, аборт, тяжелые роды, отит, операции и т.д.).

Как правило, у больных истерией навязчивости возникали не непосредственно после психотравмы, а через некоторый (не очень продолжительный) латентный период, и чаще всего они по содержанию были связаны с ней.

Изучение преморбидных особенностей больных истерией с навязчивостями показало, что они относятся к личностям быстро утомляемым, астенизированным, легко истощаемым со склонностью к демонстративности, театральности и высокой степенью внушаемости. В анамнезе многих больных в детстве отмечались те или иные страхи. Другими словами, особенности личности наших больных, в общем, совпадают с описанными выше особенностями астено-демонстративного характера.

Ведущими в клинической картине истерии с навязчивостями были фобии, которые возникали, как правило, на фоне обострившихся характерологических особенностей личности.

Иногда фобии проявлялись в качестве моносимптома, в ряде случаев у одного и того же больного сочеталось несколько фобий. Так, у большинства наших больных преобладали страхи перед повешением, страх сойти с ума. В одних случаях последний сочетался со страхом смерти, в других с ожиданием чего-то неприятного (как бы не посадить ребенка на горячую печь). Страх заболеть туберкулезом сочетался со страхом за свое здоровье или, вернее, со страхом смерти или страхом переходить улицу и т.д. На фоне навязчивых страхов отмечались колебания настроения. Многие больные жаловались на головные боли, неприятные ощущения в голове, грудной клетке, боли в сердце, дрожь в теле, плохой сон, снижение аппетита; у некоторых отмечались плаксивость, эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость.

Течение заболевания варьировало от непрерывного до приступообразного. Для иллюстрации приводим историю болезни.

Наблюдение № 5. Больная Г.,44 лет, врач, поступила на лечение в ЦПНБ г. Харькова 28 февраля 1963 г. с жалобами на страх перед ночными дежурствами в больнице, постоянные мысли о том, что что-то должно случиться во время дежурства, страх переходить через улицу, снижение настроения, повышенную раздражительность, внутреннюю дрожь в теле, плохой сон.

В анамнезе: родилась в семье рабочего первой по счету. Отец по характеру был вспыльчивым, мать уравновешенной, «сильной натурой», во всем подавляла больную. Сама больная по характеру была вспыльчивой, раздражительной, обидчивой, впечатлительной, робкой и легко ранимой. В детстве развивалась нормально. В школу пошла в 8 лет, окончила 10 классов. Во время учебы в школе проявляла большой интерес к гуманитарным наукам, увлекалась литературой. Не любила математику. К учебе относилась серьезно, уделяла ей много внимания. Была неусидчивой, маловыносливой, но своим упорством старалась ликвидировать эти недостатки. Хотелось всегда быть на виду. «Всегда хотелось доказать, что не хуже других». Адаптация к новой обстановке всегда проходила трудно; тяжело сходилась с людьми. После окончания средней школы поступила в медицинский институт, который окончила в 1941 году. С 1941 по 1943 г. находилась на оккупированной территории Украины, не работала. С 1943 по 1945 г. работала в госпитале военврачом. После окончания войны работала участковым педиатром. С коллективом сотрудников отношения всегда были хорошими. К трудностям всегда приспосабливалась с трудом, при этом терялась, «не могла себя найти», в 1947 году пережила тяжелую психотравму. После того как больная вышла замуж в 1945 году, взаимоотношения с мужем сложились хорошие. Но в 1947 г. муж без всякого предупреждения собрал все вещи, и даже ему не принадлежащие, и скрылся из дома в неизвестном направлении. Долго не могла забыть обиду. В 1956 г. тяжело переживала скоропостижную смерть матери; в течение длительного времени отмечалось тоскливое настроение. В детстве перенесла «ветрянку», свинку, скарлатину, частые ангины. В 1951 г. перенесла арахноидит, после которого периодически наступала слабость. После ухода мужа из дома долго жила одна; продолжала работать по специальности. Последние два года встречается с мужчиной, но не решается выходить за него замуж, хотя он ей это предлагает. Детей не имеет.

Считает себя больной с августа 1961 г. В то время находилась на отдыхе в Батуми. Однажды проснулась и пошла ночью в туалетную. Только зажгла свет, как на стенке появилась голова человека. Очень испугалась и начала кричать. Оказалось, что увидела тень головы одной из отдыхающих в санатории. В течение нескольких дней чувствовала себя плохо, «не могла успокоиться». Испытывала периодически неопределенный страх, фон настроения был снижен. После санаторно-курортного лечения продолжила работу. По долгу работы должна была в течение месяца несколько раз осуществлять суточное дежурство. Раньше на дежурство выходила спокойно. А после перенесенного страха на отдыхе начала испытывать сильное волнение перед каждым дежурством. Казалось, что во время дежурства должно случиться что-то неприятное, не могла спать; наяву представляла себе умирающих детей, которым она из-за волнения не сможет оказать помощь. Боялась, что ее могут уволить с работы и привлечь к ответственности. Страх перед дежурством появлялся накануне каждого дежурства и постепенно усиливался. Однажды в ноябре 1962 г. переходила улицу и увидела, как одна женщина упала в обморок. С тех пор при переходе улицы испытывает страх упасть в обморок. Усилился страх перед дежурствами и нарушился сон. Резко снизилась работоспособность из-за постоянных опасений и страхов. Стала плаксивой. В таком состоянии была направлена в отделение неврозов.

В соматоневрологическом статусе: пониженного питания, АД 95/70 мм рт. ст., гипергидроз ладоней. Знаков органического поражения центральной нервной системы не обнаружено.

В психическом статусе: расстройств психической деятельности не обнаруживает. В контакт вступает легко. Охотно рассказывает о себе, ищет сочувствия. В беседе несколько манерна, демонстративна. К обходу врача старается выглядеть «как можно лучше». При своем «плохом состоянии» старается себя «привести в порядок». Легко внушаема. Иногда состояние ухудшается, когда в отделении кому-то становится плохо. Легко внушает себе те или иные болезненные проявления соседей по палате. В основном, постоянно говорит о навязчивом страхе перед дежурством. Связывает большие надежды с лечением, просит врача помочь ей. Критически оценивает свое состояние. За период пребывания в отделении настроение колебалось. Вначале была выражена депримированность, настроение колебалось по экзогенному типу. Первоначально не верила в выздоровление, но была легко внушаема, после каждого психотерапевтического сеанса укреплялись уверенность в себе и вера в выздоровление. К концу лечения перестала думать о дежурствах, но даже когда вспоминала о них, страха не испытывала.

Выписалась домой в хорошем состоянии. Полученные катамнестические сведения через 6 месяцев после лечения свидетельствовали о том, что больная продолжала успешно работать. Чувствовала себя хорошо, спокойно переходила улицу. И, хотя она еще не дежурила, но в ожидании предстоящих дежурств не волнуется, а даже с охотой готовится к ним.

В приведенном наблюдении невроз развивался у личности с астено-демонстративным характером. Она была маловыносливой, обидчивой, легко ранимой, впечатлительной, внушаемой. Она быстро уставала на работе, медленно адаптировалась к новой обстановке, к людям. В трудных ситуациях чувствовалась эмоциональная напряженность. Все это свидетельствует о повышенной астенизации.

Развитию заболевания предшествовало множество мелких и крупных психотравм. Особенно тягостное впечатление на нее оказал внезапный уход мужа из дома. После этого у нее появились общее беспокойство, опасение и страх без конкретного содержания. И только после санаторно-курортного лечения, где она испугалась «тени», общий страх усилился и приобрел конкретное содержание. Она начала испытывать страх перед дежурствами, затем у больной развивается страх переходить улицу. Этот страх также возник по механизму самовнушения, после того как однажды, переходя улицу, увидела, как женщина упала в обморок.

Таким образом, у больных истерией навязчивости развиваются на фоне обостренных черт астено-демонстративного характера под влиянием длительных переживаний, на фоне которых острые психотравмирующие ситуации способствуют формированию навязчивых страхов по механизму самовнушения. В нашем случае имели место страх перед дежурствами и страх переходить улицу, то есть здесь сочетались два страха. В отдельных случаях отмечалась одна фобия. Фобия всегда развивается не сразу вслед за психотравмой, а на определенном небольшом отдалении от нее по механизму самовнушения. У больных истерией с навязчивостями при обострении заболевания каждый раз появлялись фобии с новым содержанием.