Пациенты, предъявляющие судебные иски врачам и больницам, часто называют главной причиной отсутствие должной заботы. Другая претензия заключается в том, что доктора невозможно найти, когда он необходим. Еще одним распространенным мотивом является то, что врач проигнорировал нужды пациента и не смог предсказать исход его заболевания. Отсюда следует, что основанием для исков на самом деле является отсутствие должного контакта между врачом и пациентом, а не халатность в чистом виде.
Все это приводит к еще большему накалу страстей. Долгие судебные разбирательства отнимают массу времени и душевных сил. Более того, суд чаще всего выступает против истца. Хотя многие врачи полагают, что суд рассматривает преимущественно пустячные дела, они ошибаются. Судьям приходится иметь дело с большим количеством несчастных случаев, приведших к длительной потере трудоспособности, повлиявших на личную и социальную жизнь пациентов. По данным одного исследования, в 52 процентах случаев халатности наступила смерть или наблюдались анатомические деформации, в 20 процентах случаев врачей обвиняли в нанесении морального ущерба. Более 70 процентов исков направлено против хирургов, акушеров-гинекологов и врачей «скорой помощи». Большая часть таких исков подается по совету профессионалов, работающих в системе здравоохранения.
В одной из статей, опубликованной в Англии, говорится о том, что только нанесение вреда не является поводом для обвинения в халатности. Оно выносится в том случае, если при этом присутствовали равнодушное отношение врача и недостаточное общение с пациентом. Больные ставят врачам в вину то, что последние не объясняют своих действий, недостаточно откровенны и честны, не приносят извинений за неправильные действия и не обращают должного внимания на жалобы. Более трети жалобщиков воздержались бы от предъявления иска, если бы им принесли извинения или дали соответствующие объяснения.
Это же исследование указывает на три основные причины, побуждающие людей искать защиты у закона. Во-первых, чистый альтруизм. Пострадавшие не хотят, чтобы их близкие и знакомые пострадали так же, как они сами. Во-вторых, желание получить правдивое объяснение тому, что произошло. И наконец, третья, наименее серьезная причина — получение денежной компенсации за перенесенные страдания. Аналогичные исследования ситуации в США показали, что и здесь пациенты в основном стремятся получить разъяснения и заставить призванных к ответу извлечь урок из содеянного. Финансовая сторона вопроса — также не самая важная. Судебный процесс становится средством побудить врача осознать ответственность за свои действия, а также способом разделить с другими людьми гнев и обиды за страдания. Один пациент очень точно сформулировал чувства, разделяемые многими: «Если бы меня попросили выразить свою мысль в двух словах, я сказал бы «ответственность» и «справедливость». Создается впечатление, что врачи как бы стоят в стороне от страданий, которые приходится претерпевать остальным людям».
КАК ИЗБЕЖАТЬ ХАЛАТНОСТИ
В медицинских кругах бытует мнение, что ни один врач вне зависимости от опыта и человеческих качеств не может избежать обвинения в халатности. На все — воля случая. Под этим подразумевается то, что «для защиты от обвинения единственно приемлемым вариантом является покупка страховки на случай проявления халатности». Однако я считаю, что врачи, которых волнует возможность предстать перед судом, закончат именно этим. Страх перед правосудием изменяет сознание врача, приводя к двум последствиям. Во-первых, увеличивается количество инвазивных процедур, таящих а себе риск нежелательных осложнений для пациентов, а во-вторых, каждый пациент заранее рассматривается как потенциальный оппонент в суде. Тактика защиты разрушает профессионализм и обесчеловечивает медицину. Вместо заботливого и дружелюбного доктора пациент встречает равнодушного и подозрительного человека. Такая атмосфера, естественно, не способствует установлению взаимопонимания, недовольство пациента нарастает с каждой минутой. Если между пациентом и врачом отсутствует человеческий контакт, то любая неприятная неожиданность, например слишком большой счет или осложнение, провоцирует пациента начать тяжбу. И нет ничего удивительного в том, что пациент со спокойной душой обвиняет человека, которого практически не знает.
Ошибочно полагать, что судебные иски редко имеют под собой реальную основу. Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, приходят в больницу, чтобы получить волшебное избавление от страданий, однако их быстро разубеждают в такой возможности. Ни одно из современных лекарственных средств не в состоянии вернуть прежнюю гибкость суставу, пораженному артритом. В чемоданчике врача нет средства, избавляющего от хронической эмфиземы. Большинство хронических заболеваний не поддается лечению, однако если относиться к пациенту внимательно и уважительно, то болезнь переносится легче. Даже самое незначительное проявление доброты со стороны врача запоминается надолго. Я всегда поражался тому, как мало претензий предъявляют хиропрактикам и другим представителям альтернативной медицины. Крайне редки судебные иски против внимательных и заботливых врачей, не жалеющих времени на общение с пациентами. Главная их черта — способность внимательно выслушать больного.
Для меня все эти соображения вполне очевидны, но они производят мало впечатления на некоторых моих коллег. Приведу один пример. Пациент спросил у хирурга, в чем будет заключаться послеоперационный уход. «Я работаю в операционной. Все вопросы задавайте медсестре», — последовал резкий ответ. Другой пациент попросил меня достать фотографию хирурга, который неделей раньше пересадил ему клапан аорты. Сначала я решил, что доктор произвел на пациента сильное впечатление и тот хочет таким образом выразить свою признательность. Однако последовавшие за просьбой пояснения быстро вернули меня с небес на землю. «Я даже не знаю, как он выглядит. Мы встречались с ним только один раз, в операционной, когда я был без сознания. Он ни разу не навестил меня ни до, ни после операции». Такие, казалось бы, мелочи наводят на мысль о халтурном отношении к своим обязанностям.
Чтобы предотвратить судебные разбирательства, прежде всего необходимо признать, что врачебные ошибки неизбежны. Ошибки бывают в любой сфере человеческой деятельности. Но если артист перепутает слова, то зритель не поймет смысла пьесы, а если ошибку допустит врач, будет травмирован живой человек. Каждый пациент уникален, работа врача в основном представляет собой экспериментальный поиск, связанный с вероятными ошибками. Ни один врач не может быть до конца уверен в реакции отдельного пациента на тот или иной вид вмешательства, но чувство личной ответственности во многом помогает предотвратить нежелательные последствия. Трудно жить постоянно настороже, но это помогает не нарушить заповедь Гиппократа: «Не навреди» («Primum поп посеrе»). Перефразируя Бертольда Брехта, можно сказать, что предметом медицины нужно считать не расширение пределов бесконечной мудрости, а ограничение бесконечных ошибок.
При серьезном несчастном случае бывает трудно установить его причину, однако в подобных ситуациях я склонен винить врача за отсутствие клинического воображения и неспособность предсказать возможные последствия. С этим я столкнулся на примере моей матери. Ей было больше 90 лет, но она сохраняла поразительную ясность ума. Она жила одна, дорожа своей независимостью. Однажды я зашел к ней во второй половине дня и обнаружил, что она чем-то сильно расстроена и что ей не было свойственно — все еще была одета в ночную рубашку. Не дав мне поздороваться, мать заявила, что устала,от страданий и хочет умереть. У нее пропал аппетит и не хватало сил даже донести ложку до рта. Но больше всего ее огорчало то, что она начала путаться в мыслях. При этом мать сказала, что у нее не было температуры или какого-либо другого недомогания и что ей не назначали новых препаратов. Тем не менее я решил проверить ее аптечку и обнаружил, что вместо таблеток дигоксина по 0,125 мг там лежат таблетки по 0,25 мг. Оказалось, что таблетки закончились у нее три недели назад, ее лечащий врач отсутствовал и другой доктор позвонил в аптеку и велел возобновить рецепт. Произошла какая-то ошибка, и доза препарата оказалась удвоенной. У матери было очень плохое зрение, и она не смогла прочитать надпись на новой бутылочке с таблетками, а их цвет и размер оказались такими же, как раньше. В результате произошла передозировка жизненно важного препарата, помогающего предотвратить остановку сердца. Такая ошибка могла привести к смерти.
Но если ошибка уже совершена, как врачу объясниться с пациентом? Этому не учат ни в одном медицинском институте. Первым побуждением является желание все отрицать, спрятать концы в воду, переложить ответственность на кого-то еще, уйти в тень — вместо того, чтобы признать ошибку. Когда я был практикантом в больнице, мои кураторы заклинали меня не делать в медицинских картах записей, Которые в дальнейшем могли показаться ошибочными. Я знал врачей, не решавшихся выразить соболезнование в. связи со смертью своих пациентов из-за боязни, что это будет истолковано как признание ошибки и приведет к подаче судебного иска.
Самое худшее — хранить молчание и надеяться, что все пройдет незамеченным. Ошибки нужно признавать и уметь за них извиняться. Если врач не может посмотреть пациенту в глаза, это воспринимается как отсутствие заинтересованности и заботы.
Помню, какой ужас я пережил однажды, едва не потеряв своего пациента. У мистера К. наблюдались предсердные фибрилляции, однако вместо обычного в этом случае учащенного пульса сердце сокращалось с частотой 40 ударов в минуту. Я решил, что это произошло из-за блокады проведения импульсов из предсердия в желудочек и что мистеру К. не следует назначать препараты наперстянки, которые используются для урежения пульса при предсердных фибрилляциях.
Через месяц после отмены препаратов наперстянки мистер К. прибыл в больницу Питера Бента с выраженным отеком легких и хаотичным пульсом. Ему потребовались аппарат искусственного дыхания и интубация трахеи. Несколько дней он находился на грани жизни и смерти. Причина такого страшного осложнения была очевидна. Проводящая система работала нормально, частота сердечных сокращений составляла 190 ударов в минуту, но у людей с ярко выраженным сердечным заболеванием ультрабыстрые сердцебиения вызывают периодические кратковременные остановки сердца, что я ошибочно принял за нормальный пульс.
Мистер К. поправился и начал догадываться, что произошло. Поэтому меня не удивило его неприязненное отношение. Я открыто рассказал ему о своей ошибке и предложил подать на меня в суд. Он заверил меня в том, что именно это и собирается сделать. Примерно через три месяца мистер К. пришел ко мне на прием. Когда я спросил eros почему он возвращается к врачу, который его едва не убил, он ответил: «Вы абсолютно правы. Вы действительно меня чуть не убили. И именно поэтому теперь и далеевы будете ко мне предельно внимательны и станете лечить меня; принимая все меры предосторожности. Если я пойду к другому врачу, он тоже может допустить ошибку, а мне этого совершенно не нужно». И он добавил, что еще одной причиной, побудившей его вернуться ко мне, было то, что я «сумел посмотреть правде в глаза».
«Будь искренен со мной, покажи мне истинное лицо твоего греха», говорит один из героев пьесы Шекспира «Зимняя сказка». Пострадавший пациент ждет того же. Признание ошибки и искреннее раскаяние помогают разогнать грозовые тучи. Я не знаю ни одного случая, когда судебный иск был предъявлен после того, как врач принес пациенту свои извинения. Но я могу вспомнить множество случаев, когда открытое признание врачом своих ошибок способствовало установлению доверительных и дружеских отношений с пациентом.
На мой взгляд, халатность в основном является последствием деперсонализации современной медицины. По опыту работы моей группы в Бруклинском центре сердечно-сосудистых заболеваний Лауна я могу сказать, что если в работе с пациентами делается упор не на технические средства, а на внимание и общение, то вопросов о судебном преследовании не возникает. Группа из пяти врачей работала в течение 20 лет, и ни разу за э,то время против нее не было выдвинуто обвинений в халатности. Я знаю и еще несколько подобных групп, которые работают с тем же результатом.
Весьма поучительным для меня оказался случай с миссис Б., которую я наблюдал в течение нескольких десятков лет. У нее было очень больное сердце, гипертензия, аритмия и заболевание периферических сосудов. Когда у миссис Б. развилась аневризма брюшной аорты, она настояла на том, чтобы оперироваться в Бостоне, в больнице Питера Бента, хотя жила в Майами и испытывала денежные затруднения. Операция прошла успешно, процесс выздоровления шел полным ходом. На 70-й день пребывания в больнице, перед самой выпиской, она вдруг почувствовала боль в животе. Администрация больницы, руководствуясь правилами, регулирующими длительность содержания больного в стационаре в зависимости от его диагноза, настаивала на выписке, но я убедил хирурга оставить ее до выяснения причины недомогания (согласно этим правилам для каждой категории больных установлены жесткие сроки пребывания в больнице, предложенные на основании анализа большого объема данных по госпитализации. Хотя в исключительных случаях продление срока возможно, это требует больших бюрократических проволочек). Так как была суббота и у миссис Б. не нашлось знакомых в Бостоне, которые могли бы позаботиться о ней, администрация больницы согласилась оставить ее до понедельника.
В понедельник я приехал в больницу через пару часов после начала рабочего дня и обнаружил, что миссис Б. выписали. Работник хирургического отделения заверил меня, что она чувствовала себя прекрасно и улетела во Флориду. Через шесть недель миссис Б. позвонила мне из одной из больниц Майами и рассказала жуткую историю. Когда я видел ее в последний раз перед уик-зндом, боль в животе была уже очень сильной. Обезболивающие препараты практически не помогали, и две ночи она провела без сна. Рано утром в понедельник врач-стажер хирургического отделения осмотрел ее и сказал, что очевидных причин возникновения болей нет, а это значит, что они связаны с процессами заживления и скоро пройдут. Миссис Б. пожаловалась, что ей очень плохо, но стажер лишь мило отшутился и пообещал, что все закончится хорошо. Во время перелета во Флориду боль стала непереносимой, и миссис Б. показалось, что у нее началось кровотечение. Расстегнув одежду, она увидела, что послеоперационный шов разошелся и из отверстия показалась стенка кишки. В аэропорту Майами ее встретила машина «скорой помощи». Женщину привезли в больницу с септическим шоком, лечение которого заняло несколько недель.
Эта история потрясла меня до глубины души. Строгое соблюдение правил привело к тому, что во главу угла было поставлено не состояние пациентки, а количество дней, проведенных ею в больнице. Это вынуждает врачей подчинять свою работу философии Прокруста. Я был уверен, что миссис Б. предъявит иск больнице, хирургу и мне лично, однако ничего подобного не последовало.
Спустя год миссис Б. приехала на очередной осмотр, и я спросил ее, почему она не обвинила нас в халатности. Женщина ответила, что родственники и врачи из больницы в Майами уговаривали ее сделать это, и она даже обратилась к адвокату, но потом прекратила дело. «Адвокаты сказали мне, что я не смогу обвинить больницу, не обвиняя вас. А по мне, лучше умереть, чем допустить это».
Многих ошибок, вызванных халатностью, можно было избежать, если бы врач удосужился просто выслушать пациента. Самым ярким примером является трагическая история Бетси Леман, журналистки из «Boston Globe», ведущей рубрики, посвященной вопросам здравоохранения. Она внезапно умерла в возрасте 39 лет в Бостонском институте онкологии Дана-Фарбер, где в течение трех месяцев лечилась от рака молочной железы. Однако причиной смерти был не рак, а передозировка экспериментального противоопухолевого препарата. В результате ее сердце было совершенно выведено из строя в самом конце курса лечения, перед выпиской домой. Аутопсия показала отсутствие каких-либо следов раковой опухоли в молочной железе. Страшная ошибка была сделана не каким-то неопытным или перегруженным работой интерном, а явилась следствием невнимательности десятков врачей, медсестер и фармацевтов. В течение последних четырех дней перед смертью ей давали дозу химиопрепарата, в четыре раза превышающую допустимую, и никто не обратил на это внимания. Пациентка постоянно жаловалась на плохую переносимость препарата, однако ее никто не слушал! Бетси Леман несколькораз говорила врачам, что с ней происходит что-то страшное. Однако, невзирая на то, что она была довольно известным человеком в медицинских кругах, ее словам никто не придал значения.
Незадолго до этой трагической истории в том же самом институте другая женщина также стала жертвой передозировки лекарственного препарата. Она осталась жива, но сердце было сильно повреждено. Ее случай был назван «ошибкой, свойственной человеку». Все это произошло в одном из самых престижных в мире онкоцентров, в ведущем научно-исследовательском учреждении в области онкологии. Если такое случилось в Дана-Фарбер, значит, может случиться где угодно. Ни одна система не застрахована от ошибок, если забота о пациенте не является главным делом для тех, кто назначает процедуры или выписывает препараты.
Наша система здравоохранения разваливается потому, что профессия медика все менее связана с практикой исцеления, которая начинается с того, что пациента просто внимательно выслушивают. Причина этого кроется в уповании на технические достижения, позволяющие существенно увеличить прибыль. Тратить время на общение с пациентом стало невыгодно, поэтому диагнозы ставятся методом исключения, что приводит к назначению нескончаемой череды анализов и процедур. Халатность в данном случае представляется мне не более чем нарывом на теле насквозь больной системы здравоохранения. Она является не причиной, а следствием разложения медицины Соединенных Штатов. Наша система здравоохранения не выйдет из кризиса до тех пор, пока пациент снова не станет главным предметом заботы врача.
ЧАСТЬ III
