Когда врачей спрашивают, что их беспокоит больше всего, они всегда говорят о судебном преследовании. Большинство врачей считают, что слишком ретивые адвокаты разлагают медицину, вытаскивая на свет действительные или воображаемые ошибки врачей. Обвинения в халтурном отношении к работе обрушиваются на медицинских работников по любому поводу, начиная от высоких цен на лекарства, постоянно растущих расценок на услуги и гонораров специалистов, до сугубо механического подхода современной медицины и разрушения взаимоотношений между врачом и пациентом. Некоторые специалисты полагают, что реформу медицины необходимо начинать именно «с точного определения, что следует считать халтурой». Самое спокойное время медицина переживала в начале XX века, когда врачи работали в небольших населенных пунктах, и их образования вполне хватало для того, чтобы лечить людей. Даже если врач не вполне был уверен в точном диагнозе, что не являлось редкостью, он знал своих пациентов, приходил к ним домой, знакомился с семьей и был в курсе всех психологических и социальных потрясений. В современной Америке эта идиллическая картина может существовать только в воспоминаниях. В больших городах врачи не имеют представления о жизни своих подопечных. Страх быть обвиненным в неправильном лечении возникает у врача еще до того, как он впервые увидит пациента. Сегодня люди едва могут позволить себе потратить время на рукопожатие и короткую беседу. «Зажатый» плотным расписанием, врач отводит на общение с пациентом не более 20 минут, причем в это время его могут отвлекать телефонные звонки и другие неожиданности. Поэтому вопросы в основном относятся к основной жалобе, которая часто не имеет ничего общего с истинной причиной заболевания. Физический осмотр так же поверхностен, как и история болезни.
В результате врач не в состоянии понять подоплеку случившегося с пациентом и в лучшем случае может помочь временно облегчить симптомы. Когда история болезни записывается конспективно, врач теряется в океане возможных диагнозов, и ему остается только уповать на результаты сложных тестов и анализов. Если же история болезни составлена тщательно, то вкупе с результатами простейших тестов содержит около 85 процентов данных, необходимых для правильной постановки диагноза. Дорогостоящие тесты и инвазивные процедуры дают лишь 10 процентов такой информации. Однако врачи вынуждены назначать их, чтобы не быть обвиненными в халтуре. При этом логика такова: если все возможности диагностики исчерпаны, это поможет отстоять доброе имя врача в суде. Раньше, когда ребенок падал с велосипеда, от врача требовалось только обработать ссадину. Теперь, прежде чем отправить пострадавшего домой, его обязательно всесторонне обследуют, чтобы выявить возможные скрытые повреждения. Один молодой врач объяснил мне: «Я занимаюсь всем этим идиотизмом, чтобы прикрыть свою задницу».
Горькая ирония состоит в том, что желание избежать судебного преследования приводит к тому, что врачи приносят больше вреда, чем пользы. Любое действие в отношении пациента должно нести в себе минимальный риск нежелательных последствий. Нет ни одной абсолютно безопасной процедуры. Даже простой укол может привести к возникновению тромбов или занесению инфекции. Часто применяемая катетеризация сердца вызывает опасные для жизни осложнения в каждом четырехсотом случае. Кроме того, практически ни одно обследование не проводится без дополнительных тестов, которые призваны подтвердить или опровергнуть первоначальный результат.
Любой самый обыденный и стандартный анализ бывает ошибочным в 5 процентах случаев. Ошибочный отрицательный результат означает, что тест не смог определить заболевание, которое на самом деле имеется у пациента. На мой взгляд, гораздо опаснее ошибочный положительный результат, так как за ним мгновенно следует назначение огромного количества дополнительных анализов и процедур. Например, если в результате тестирования на тренажере электрокардиограмма показывает изменения, характерные для заболевания коронарных сосудов, врач часто назначает коронарную ангиографию, которая не только является очень дорогостоящей процедурой, но несет в себе риск опасных осложнений. Если результаты теста положительны, его могут повторить. Если во второй раз результат будет отрицательным, то общая картина считается непоказательной и назначается третий тест. Только если в последнем случае результат окажется отрицательным, первый тест считают ошибочным. Пока ситуация проясняется, проходит много недель и даже месяцев. Все это время пациент живет в страхе перед вероятностью рака, болезни сердца или других опасных заболеваний.
Упование на тесты и процедуры объясняется самой природой медицины. Многие проблемы, с которыми сталкивается врач, не имеют готовых решений, однако находить их надо. Врач должен накопить очень большой опыт, чтобы уметь лавировать в океане неопределенности. В медицинских институтах студентов учат тому, что медицина является научной дисциплиной. Это лишний раз доказывается и во время практики в больницах, переполненных сложнейшими приборами, которые, казалось бы, могут помочь «разложить по полочкам» любой сложный случай.
Другим фактором, толкающим врачей к назначению многочисленных тестов, является то, что их знания почерпнуты в основном из медицинских энциклопедий. Чем меньше у врача опыта, тем труднее ему выбрать правильное решение из огромного количества возможных. Только опытный врач-практик, понимающий, что необычные заболевания встречаются довольно редко, сможет позволить себе не подвергать пациента многочисленным обследованиям по любому поводу.
Этим объясняется тот факт, что при приеме в больницу пациенту приходится подвергаться всем мыслимым и немыслимым проверкам. Главный вопрос, на который при этом пытаются получить ответ, звучит так; не страдает ли он тем или иным заболеванием? Поскольку назначения на анализы в основном выдают начинающие, неопытные врачи, неудивительно, что главный упор делается на технические методы. Вот почему даже в очень хороших больницах находится множество пациентов с осложнениями. Главная опасность не в том, что там работают молодые и неопытные врачи, а в том, что в их руках находится «тяжелая артиллерия» — новейшие приборы и методы анализа. Поэтому больницы — опасное место для больных людей.
Я до сих пор с болью вспоминаю о том, как трагическая цепь событий привела к гибели одного моего пациента, страдавшего коронарным заболеванием. Он был профессором, снискавшим всемирную известность. Я наблюдал его в течение 20 лет. На второй день после удаления опухоли мочевого пузыря он перенес легкий сердечный приступ. Дежурный врач из хирургического отделения сделал вывод, что у пациента развилась застойная сердечная недостаточность, и, не проконсультировавшись ни с кем, решил ввести ему катетер Свона—Ганца для мониторинга сердечного давления. При этой процедуре катетер вводится через шейную вену и через правый желудочек помещается в боковую легочную артерию. Это дает возможность измерять давление в левом желудочке и помогает следить за балансом жидкости в организме пациента. Теоретически такая процедура дает массу ценной информации, но на практике ее используют крайне редко. В данном случае она была абсолютно не нужна.
На следующий день я узнал от медсестер, что мой пациент крайне взволнован тем, что в его сердце ввели катетер. Достигнув правого желудочка, последний вызвал желудочковую тахикардию, которая быстро перешла в желудочковую фибрилляцию, закончившуюся остановкой сердца. После долгих и трудных реанимационных процедур профессор прожил всего пять дней. Когда у врача спросили о целесообразности назначения этой процедуры, он ответил, что в противном случае его могли обвинить в халатности. Но для 80-летнего пациента, перенесшего сердечный приступ, эта процедура оказалась чрезмерной.
Можно рассказать о многих случаях, когда потрясающая некомпетентность приводила к страшным трагедиям. Людей возмущает то, что врачи часто не решаются публично осудить несостоятельного коллегу. Не так давно средства массовой информации широко комментировали случай, произошедший с мужчиной 44 лет, который лег в больницу по поводу несложной операции на поясничном отделе позвоночника. Его пребывание в стационаре должно было продлиться не более нескольких дней, однако он пробыл в больнице шесть месяцев. Выписали пациента с тяжелейшим повреждением головного мозга, в результате чего ему приходилось ежедневно принимать до 70 таблеток, чтобы предотвратить припадки. Ответственность за эту трагедию нес пьяный анестезиолог, давший пациенту дозу успокоительного, в десять раз превышавшую допустимую. Кроме того, во время операции он не удосужился проследить за жизненными показателями пациента. Если врачи сохраняют молчание перед лицом такого чудовищного проявления халатности, этому нет и не может быть оправдания.
Безусловно, причинению страданий нет оправданий, однако на эту проблему следует взглянуть и с другой стороны. Вследствие халатности совершается ничтожно мало ошибок, приводящих к потере здоровья или даже жизни. Я считаю, что гораздо больше несчастных случаев происходит по вине квалифицированных врачей, которые халтурно относятся к составлению истории болезни и делают основной упор на применение технологических средств. Тем самым они причиняют пациентам больший ущерб, чем их некомпетентные коллеги. К сожалению, критики обращают внимание в основном на неординарные случаи, игнорируя более серьезную проблему, рожденную самой природой современной медицины.
Еще больше страданий и смертей следует отнести на счет лекарственных препаратов, которые выписываются в огромных количествах и далеко не всегда в правильном сочетании. Никакое хирургическое вмешательство, никакая инвазивная процедура не наносят столько вреда, сколько лекарственные средства. Практически каждую неделю мне приходится иметь дело с пациентами, страдающими, от побочных действий прописанных им препаратов.
В самом начале своей карьеры я понял, что даже самые добросовестные и блестящие врачи не застрахованы от ошибок. Когда я был практикантом у доктора Левайна, тот попросил меня навестить одного из своих пациентов, который приехал издалека и остановился в гостинице. В тот день в Бостоне разыгрался буран. Мистер Г. в течение многих лет страдал заболеванием сердца и застойной сердечной недостаточностью и постоянно принимал препараты наперстянки. Придя к нему в номер, я обнаружил, что он находится в критическом состоянии. Легкие были заполнены жидкостью, а сердце билось с частотой 160 ударов в минуту. Такой ритм определяется как пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой (см. гл. 11) и является следствием передозировки препаратов наперстянки. Из-за плохой погоды было невозможно воспользоваться «скорой помощью», и я решил дать пациенту хлористый калий, являющийся антидотом сердечных гликозидов. Спустя несколько часов у мистера Г. восстановилось нормальное сердцебиение, и он почувствовал себя лучше.
Но каким образом он мог отравиться препаратом наперстянки? Когда утром следующего дня я рассказал Левайну о случившемся, тот не мог поверить в это, так как пациент на протяжении многих лет принимал одну и ту же дозу дигитоксина без видимых признаков отравления. Помимо дигитоксина ему было назначено лишь мочегонное для выведения избыточной жидкости из организма. Левайн показал мне свой журнал, где действительно было указано, что в течение нескольких лет доза дигитоксина не менялась и составляла 0,1 мг.
Мистер Г. рассказал, что три месяца назад, во время последнего визита получил от Левайна новый рецепт, и заказал лекарство в одной из аптек, расположенных рядом с больницей Питера Бента. Желая поиграть в Шерлока Холмса, я отправился в эту аптеку и проверил рецепты. Каково же было мое изумление, когда я нашел рецепт, написанный четким почерком Левайна, где указывалась вдвое большая доза препарата, чем обычно. В рецепте ясно было написано: 0,2 мг дигитоксина в день. Левайн был очень расстроен, когда я рассказал ему об этом. Он не смог объяснить свою ошибку, прекрасно понимая, что удвоенная доза препарата могла стать для пациента смертельной. Это был печальный пример того, что даже хорошие врачи небезгрешны.
Любой человек может ошибиться. Среди врачей распространено мнение, что большинство обвинений в халатности не имеет под собой достаточных оснований. Эмоции врачей по этому поводу вполне понятны. Вряд ли что-то может сравниться с потрясением от вызова в суд по поводу обвинения в неправильном лечении. Врача начинают мучить чувство вины, стыд, страх перед обвинением в халатности, масса времени уходит на общение с адвокатами, утрачивается спокойствие. Постепенно в человеке накапливаются злость и обида, которые,, к сожалению, часто выплескиваются на пациентов, а это создает предпосылки для новых обвинений в халатности.
Шок от судебных разбирательств еще больше усиливается от убежденности в том, что, как утверждается законодательной медициной «...никогда еще качество медицинской практики не было так высоко, никогда стандарты не были такими точными, а врачи — квалифицированными. Объем и интенсивность работы врачей беспрецедентны». Туг, как говорится, добавить нечего.
Случаи халатности в американских больницах тщательно изучаются. Те или иные увечья получает только 1 процент от общего количества госпитализированных пациентов. Однако если в течение года в больницы попадает примерно 30 млн человек, то даже столь невысокий процент составляет 300 тысяч случаев, т.е. 800 пострадавших ежедневно. Но пациенты не столь скандальны, как средства массовой информации. Профессия врача все еще пользуется доверием. Количество поданных пациентами исков намного меньше числа случаев халатного обращения. По данным исследования, проведенного в Гарварда, только 1,53 процента пациентов, пострадавших от халатности врачей, подают в суд. В США суд рассматривает лишь каждый восьмой случай преступной небрежности, а компенсации выплачиваются лишь в каждом 14-м случае. Исследователи делают вывод, что «суд редко удовлетворяет иски пациентов о выплате компенсаций и не часто выносит врачам обвинительный приговор за халатное обращение».
Даже в таком сутяжном государстве, как Соединенные Штаты, имеется лишь один шанс из 50, что врач в случае халатного обращения с пациентом предстанет перед судом.
В тени остается и денежная сторона вопроса. Только 1 процент средств, затрачиваемых на здравоохранение, идет на погашение судебных исков. Врачи в среднем тратят 2,9 процента своих доходов на выплаты страховым компаниям, при этом в фонд «профессиональной поддержки» идет 2,3 процента. Именно страховые компании, а не жертвы халатности, греют руки на страхе врачей перед, судебными разбирательствами. Например, в 1991 году они получили прибыль в размере 1,4 млрд долларов.
Так к чему вся эта суета? Ответ вполне очевиден. Страх перед возможными обвинениями стал оправданием для назначения дорогостоящих процедур, особенно инвазивных. Чем сильнее давление со стороны судебных инстанций, тем выше доходы врачей. Случай с мониторингом — наглядный тому пример. Было время, когда почти 50 процентов пациентов с трансмуральным инфарктом миокарда подвергались такой процедуре. Считалось, что это наиболее эффективный способ проверки работы сердца. Проведя данную процедуру, врач получал дополнительно к зарплате еще несколько сотен долларов, причем выполняемая им работа не представляла большой сложности, а и без того страдающий пациент подвергался дополнительным мучениям. По-моему, этот метод мониторинга не намного информативнее обычного врачебного осмотра.
Мой опыт главного врача отделения интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью показывает, что катетеризация Свона—Ганца в 10 процентов случаев сопровождается осложнениями. Это могут быть как обычные гематомы, так и серьезные инфекции или опасные для жизни нарушения сердечного ритма. Страх перед судебной ответственностью стал оправданием слишком частого применения опасных процедур, причем чем дороже процедура, тем она популярнее. Когда расценки на катетеризацию Свона—Ганца упали, ее стали делать намного реже, хотя основания для ее проведения формально не изменились.
