В настоящем документе представлены базовые положения и рекомендации, основанные на анализе литературы, существующих протоколов и синтезе мнений экспертов, результатов публичного обсуждения [1-6, 25, 38]. Рекомендации разработаны рабочей группой членов Санкт-Петербургского, Московского региональных отделений ФАР с участием ведущих экспертов European Airway Management Society J. Henderson (Глазго, Шотландия), P. Biro (Цюрих, Швейцария). После всестороннего обсуждения членами экспертной группы рекомендации были опубликованы на сайте Федерации анестезиологов и реаниматологов России 20 июля 2008 года и утверждены 11-ым Съездом ФАР 23-26 сентября 2008 года. Одновременно путем письменного анкетирования 350 практикующих анестезиологов из 97 городов РФ было проведено обсуждение ряда вопросов по проблеме ПВДП и необходимости создания рекомендаций, по результатам которого был внесен ряд поправок и получено 98% положительных ответов о необходимости принятия рекомендаций для практического применения, как основополагающего документа ФАР [46]. Далее в рамках 11-го Съезда ФАР состоялось три заседания с участием экспертов European Airway Management Society обсуждения текста клинических рекомендаций. В резолюции 11-го Съезда ФАР в п. 9. указано: «Одобрить работу экспертных групп по подготовке проекта рекомендаций по обеспечению и поддержанию проходимости дыхательных путей»; в п. 13. «Утвердить рекомендации «Трудная интубация» для практического применения, распространить их по региональным отделениям Федерации».
Дополнительное обсуждение с внесением поправок состоялось 23 сентября 2014 года на Совещании профильной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология». Текст данных клинических рекомендаций составлен с учетом всех замечаний и исправлений, а также нового руководства по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей ASA 2013 года.
Определения.
С целью более четкого обозначения проблемы ППВДП, создания акцента не только на методиках выполнения интубации трахеи, но и, главным образом, на поддержании адекватной оксигенации и вентиляции легких, целесообразно обозначить все проблемные ситуации как «трудные дыхательные пути» (ТДП). Данное определение охватывает все клинические ситуации, когда специалист испытывает трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску, трудности с интубацией трахеи или обе проблемы одновременно [38].
Проблема подержания ПВДП в каждом конкретном клиническом случае представляет собой сложное взаимодействие особенностей пациента, клинических обстоятельств, навыков специалиста, оснащенности. Для обеспечения универсального подхода и единого понимания рекомендаций предлагается ориентироваться на следующие определения:
А. Трудная вентиляция лицевой маской – ситуация, при которой анестезиолог не может обеспечить адекватную вентиляцию через лицевую маску вследствие одной из следующих причин:
• невозможность обеспечения адекватного прижатия маски
• чрезмерная утечка вдыхаемой смеси
• чрезмерное сопротивление вдоху или выдоху.
Признаки неадекватной масочной вентиляции включают в себя:
• отсутствие или резкое снижение амплитуды экскурсий грудной стенки
• отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации
• наличие аускультативных признаков значимой обструкции
• вздутие эпигастральной области
• цианоз
• снижение SpO2 (на фоне преоксигенации это может быть поздним симптомом и отражать тяжелую гипоксемию!)
• отсутствие или резкое снижение EtCO2 при капнометрии
• отсутствие или выраженные нарушения показателей механики дыхания по общепринятым кривым (в случае возможности их мониторирования)
• гемодинамические нарушения, обусловленные гиперкапнией, тяжелой гипоксемией (гипертензия, тахикардия, тяжелые аритмии).
Б. Трудная установка и трудная вентиляция с помощью надгортанного воздуховода – необходимость осуществления многократных попыток по установке надгортанного воздуховодного устройства (НВУ) при наличии или отсутствии патологии со стороны трахеи и/или неэффективность вентиляции через НВУ.
В. Неудачная установка надгортанного воздуховода – невозможность установить НВУ в гортаноглотку после многократных попыток.
Г. Трудная ларингоскопия – невозможность визуализировать даже часть голосовых складок при многократных попытках традиционной прямой ларингоскопии (ПЛ).
Д. Трудная интубация трахеи – успешная интубация трахеи требует многократных попыток при наличии или отсутствии патологии трахеи. Интубация считается трудной в случае, если анестезиологу потребовалось более 2 попыток прямой ларингоскопии для выполнения успешной интубации.
Е. Неудачная интубация трахеи – невозможность установить эндотрахеальную трубку в трахее после многократных попыток интубации.
