РЕТИНОБЛАСТОМА,МЕЛАНОМА хориодидеи ее дифф диагноз

Ретинобластома-злокач. Опухоль глаза.Проявление схожа с катарктой,ретинопатией недоношенных,врож глаукомой,о.сетчатки,болезнь норри. У детей первого года жизни,часто наслл характер. ТЕЧЕНИЕ заболевание- на ранних стадиях бессимп,жалобы отсутвсуют. Родители обращают к врачу тогла когда у ребенка желтоватое свечение зрачка(кошачий глаз).Более ранние признаки педиатр может обнаружить-уменьшение глубины перед камеры,расширение зрачка,вялая реакция на свет,появления косоглазия в связи с резким ухудшением зрения,снижение и потеря зрения.

5 стадий: 1) в сетчатке появляется сероватор-зеленый очаг с нечеткими котурами и небольшой проминацией в сетл тело. …2)желтое свежение зрачка-лейкокория 3) повышеие ВГД,растяжение оболочек глазд яблока,восп тканей 4) прорастание опухоли через обол глаз яблока в орбиту и через ЗН в головной мозг. 5)терминальная ст-прорастают метастазы в лимф узлы,кости черепа,легкие,почки и др органы.

ЛЕЧЕНИЕ: на ранних ст-хмиопрепараты,рентгеновские лучи,лазер,фотокоагуляция. При выраж-срочное хир лечение-удаление глаза. При прорастании за пределы глаза-экзентрацияо рбиты с посл терпапией. Своевременное лечение сохраняет на 80%,окулист должен наблюдать детей который 2 глаз удален,так как на 2 глазу может возникнуть значительно позже…!!!

БИЛЕТ 7

1) Строение век- часть глаза отн-ся к защитному аппарату. Форм-ся с 2 месяца внутриутробно.Функция век:защита от внешних воздействий,равномерно распределяет слезу(при мигании),и поддерживают влажность

Веки прикрывают перд повер глаз яблока,защищая его от врденый воздейтсвий. В наурж и внутр углах глазной щели веки соединаются с внутр и наруж связками век.В норме край нижнего века на 2мм прикрывает лимб верхний.Длина 30мм,по вертикали 10-14 мм.Во внутр углу глазной щели –слезное мясцо,кожа век очень тонкая,нежная. Подкожная клтечатка рыхлаяюлишена жира.(легкость возникоовения отеков,кровоизлияний,местных восп процессов).На коже век видны две горизонтальные борозды-вер и нижн скджаки.Леватор верх века имеет три ножки.Две ножки иннер глазодвиг нерв,средняя часть леватора-симп невром. Под кожей расположена-круговая мышца. В луковицах ресниц открываются протоки сальных желез.По верх веку-м подн верх веко. У внутр угла глащной щели-слезные сосочки,слезные точки-начальная часть слезных канальцев. ИННЕРВИРУЕТ_круговая мышца иннер-ся лицевым невром. ДВЕ ножки мыщуы поднм вер века-глазодвиг невром, средн часть –сим нервом. КРОВОСНАБЖЕНИЕ-ветви внутр сонной атерии и верзнечелюст(ветви наруж сонн артерии)

2)Пневомокковый коньюнктивит -Процесс вызывается пневмококком (Pneumococcus, Diplococcus pneumoniae). Инкубационный период до 2 дней. Возбудитель хорошо развивается в щелочной и гибнет в кислой среде, жаро- и холодоустойчив (+50° С). Штаммы возбудителя имеют различную патогенность и это отражается на клинике болезни. Различают три формы пневмококкового конъюнктивита.

Острая форма пневмококкового конъюнктивита характеризуется бурным началом. Процесс возникает чаще на одном, а затем и на втором глазу. Одновременно с заболеванием глаз появляются общие катаральные явления. Процесс начинается с сильной светобоязни и слезотечения. Примерно через 2-3 дня появляется жидкое слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива век и глазного яблока инфильтрирована, гиперемирована, и в ней нередко возникают точечные кровоизлияния. В процесс может вовлекаться роговица, на границе с лимбом в поверхностных ее слоях образуются мелкие инфильтраты, которые затем эрозируются, но не дают после себя стойких помутнений.

Продолжительность болезни в пределах 7 дней. Острый конъюнктивит оканчивается внезапно, в виде кризиса. Заболевание контагиозно, в детских дошкольных учреждениях может принимать эпидемический характер и поэтому показан 7-10-дневный карантин. Чаще болеют дети в возрасте до 7 лет.

Ложно-пленчатая форма пневмококкового конъюнктивита возникает преимущественно у ослабленных детей. Общие и местные симптомы при этой форме мало выражены, заболевание протекает подостро. На поверхности конъюнктивы век и свода, чаще снизу, образуется тонкая серая пленка, слабо связанная с подлежащей тканью. После удаления пленки ткань не кровоточит. К 10-12-му дню воспалительные явления уменьшаются и исчезают. Заболевание чаще встречается в возрасте 4-7 лет.

Слезоточивая форма пневмококкового конъюнктивита возникает в первые недели жизни ребенка в виде гиперемии, небольшого отека конъюнктивы век и глазного яблока, значительной светобоязни и слезослизистого отделяемого. Заболевание длится около 2 нед. Необходимо дифференцировать от гонорейного конъюнктивита.

Лечение пневмококкового конъюнктивита с учетом свойств возбудителя прежде всего состоит в частом (б-8 раз в день) промывании конъюнктивального мешка 2% раствором борной кислоты (подкисляют среду). Затем для подавления ферментативной активности пневмококка закапывают 0,25% раствор сульфата цинка с 0,1% раствором гидрохлорида адреналина. Одновременно закапывают растворы антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора. На ночь в коныонктивальный мешок закладывают 10% сульфацил-натриевую или антибиотиковую глазную мазь. При резкой инфильтрации конъюнктивы век иногда ее прижигают 1% раствором нитрата серебра (ляпис).

3)Особенности глаукомы на глазах с псевдоэксфолиациями- разновидность ОУГ, усталость глаз, нарастающую к вечеру;ощущение давления и полноты в глазах. При этом наблюдается развитие тяжелых дистрофических изменений зрительного органа со скоплением белых отложений в зоне ресничного тела и хрусталика. болезненные ощущения в глазном яблоке, красные круги при обращении взгляда на яркий свет, чувство «пелены» на глазах.

При развитии приступа болезни могут возникнуть головные боли из-за повышения давления. При прогрессировании глаукомы необратимо снижается зрение, начинающееся ухудшением периферического зрения. После этого процесс распространяется на всю область зрительного поля. В итоге все патологические изменения приводят к полной потере зрения. Клинические особенности
1. Проявляется обычно в 7 декаде жизни, т.е. значительно позже, чем ПОУГ,
2. Признаки. Большинство пациентов имеют хроническую открытоугольную глаукому, чаще одностороннюю. Иногда ВГД может повышаться остро, несмотря на широкий открытый угол, что можно ошибочно принять за первичную закрытоугольную глаукому. Степень пигментации УПК коррелирует с серьезностью прогноза.
Лечение
1.Медикаментозное лечение не отличается от лечения первичной открытоугольной глаукомы. Несмотря на успех терапии вначале, она в большинстве случаев оказывается недостаточно эффективной, и у части пациентов возникает необходимость в лазерном или хирургическом вмешательствах.
2.Лазерная трабекулопластика особенно эффективна, вероятно, из-за гиперпигментации зоны трабекулы. Однако после удовлетворительного результата этой процедуры через 4 года возможно повышение ВГД, как это бывает и при первичной открытоугольной глаукоме.
3.Ранняя трабекулэктомия наиболее эффективна. Результат операции, частота и характер осложнений не отличаются от таковых при первичной открытоугольной глаукоме.

4) Пузырчатка,дифф диагностика с трахомой - Пузырчатка (пемфигус) конъюнктивы редко ограничивается поражением только конъюнктивы, чаще сочетается с высыпанием пузырей на коже век и других участках лица, туловища и конечностей. Тяжелое хроническое заболевание глаз неизвестной этиологии.

Пузырчатка (пемфигус) конъюнктивы встречается редко. Относится к группе мукокутанноокулярных заболеваний.

Характерным является образование пузырей на коже век и слизистой оболочке глазного яблока.

Заболевание чаще поражает оба глаза. На гиперемированной конъюнктиве век, сводов и глазного яблока появляются пузыри, которые легко вскрываются. Обнаженная поверхность конъюнктивы покрывается беловато-сероватым налетом, кровоточит. Эрозии конъюнктивы постепенно рубцуются, что приводит к ее сморщиванию. На роговице также появляются поверхностные изъязвления, она становится мутной и сухой. В тяжелых случаях может развиться полный симблефарон. Высыпанию пузырей на слизистой оболочке глаза предшествует острый или подострый конъюнктивит с вязким слизисто-гнойным отделяемым.

Лечение. Кортикостероиды внутрь, внутримышечно и местно. Инстиллируют 0,5-2 % суспензию кортизона или гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона и 0,1 % раствор дек-саметазона, офтан дексаметазона 4-5 раз в день. Используют 0,5 % мазь гидрокортизона или преднизолона 3-4 раза в день. В тяжелых случаях вводят под конъюнктиву 2 раза в неделю 2,5 % суспензию кортизона или 0,4 % раствор дексаметазона (0,3 мл). Назначают антибиотики в виде глазных мазей (1 % ди-тетрациклиновая, 1 % дибиомициновая) 1 раз в день и сульфаниламиды (20 % мазь сульфацил-натрия или 10 % мазь сульфа-пиридазин-натрия) 3-4 раза в день. Местно применяют также 0,01 % раствор цитраля, раствор рибофлавина (0,002 г рибофлавина в 10 мл 2 % раствора глюкозы), 0,5 % тиаминовую мазь, вазелиновое масло, рыбий жир, 2,5 % раствор натрия хлорида, 20 % гель солкосерила.

Общее лечение проводят совместно с дерматологом. Внутрь назначают кортизон по 0,05 г 2-4 раза в день, вместо кортизона - преднизолон по 0,005 г 2-4 раза в день, дексаметазон по 0,0005 г 2-4 раза в день. Внутримышечно вводят 2,5 % суспензию кортизона по 1-2 мл 1 раз в день, 0,4 % раствор дексаметазона по 1 мл. Затем дозы кортикостероидов постепенно уменьшают. Внутрь назначают также антибиотики (тетрациклин, биомицин) и сульфаниламиды (сульфадимезин, сульфапирида-зин).

 

ФОЛЛИКУЛ КОНЬЮН И трахома::::Начало заболевания острое- Начинается незаметно Поражается преимущественно нижняя переходная складка- Поражаются преимущественно верхняя переходная складка и конъюнктива верх­него хряща -Конъюнктива инфильтрирована незначи­тельно, гиперемия ярко-красная -Выраженная диффузная инфильтрация конъюнктивы, гиперемия синюшно-багрового цвета -Фолликулы изолированные, крупные, розоватого оттенка, полупрозрачные, раслоложены поверхностно= Фолликулы крупные, в большом коли­честве, серо-желтого цвета, студенисто-мутные, сидят глубоко, сливаются и распадаются Роговица поражается редко, наблюдаются точечные поверхностные инфильтраты без врастания сосудов Характерно вовлечение в процесс рогови­цы — паннус с врастанием сосудов Длительность заболевания от 2 недель до 1,5—2 мес Заболевание длится долгие месяцы и годы Проходит бесследно Исходом заболевания является рубцовый процесс

· 5)Кавов обязательный комплекс исследований проводится при содружест косоглазии

Прежде всего, у родителей выясняют, когда ребенок начал косить и возникло это постепенно или внезапно. Косоглазие, существующее с первых дней жизни, - врожденное, или возникшее рано, чаще бывает связано с родовой травмой, заболеваниями ЦНС и обычно сопровождается признаками параличей или парезов глазодвигательных нервов. В основе же приобретенного косоглазия (обычно в 2-3 года), как правило, лежат аномалии рефракции. Прогностически рано появившееся косоглазие менее благоприятно.

В процессе сбора анамнеза осуществляют наружный осмотр. При этом отмечают прежде всего, нет ли у ребенка вынужденного положения головы (глазной тортиколлис при паралитическом косоглазии). Обращают внимание на наличие асимметрии лица, глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (экзофтальм, энофтальм).

Состояние передних отделов глаз, прозрачных сред и глазного дна исследуют известными методами (осмотр с боковым освещением, комбинированным методом, в проходящем свете, офтальмоскопия).

Как обычно, детальному осмотру глаз предшествует исследование зрительных функций. Остроту зрения определяют без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией (если она окажется ниже возрастной). Для выяснения вопроса, какая коррекция является оптимальной, необходимо определить клиническую рефракцию. Это осуществляют на фоне циклоплегии (через час после закапывания в глаза 1 % раствора гидробромида гоматропина, 0,1-0,25 % раствора гидробромида скополамина, в сочетании с инстилляцией 1 % раствора кокаина и 0,1 % раствора гидрохлорида адреналина) методами скиаскопии, рефрактометрии или на автоматизированной системе для исследования рефракции (диоптрон, офтальметрон). Если после инсталляции циклоплегиков косоглазие уменьшается или исчезает, это свидетельствует о существенной роли аккомодационного, рефракционного фактора в его возникновении.

В тех случаях, когда острота зрения с оптимальной коррекцией не повышается или повышается незначительно, а видимые морфологические изменения в глазу, с которыми можно было бы это связать, отсутствуют, то имеется амблиопия. Происхождение ее при косоглазии может быть различным (дисбинокулярная, рефракционная, обскурационная и др.), причем амблиопия может быть как причинным фактором косоглазия, так и патогенетическим звеном.

По степени снижения зрения различают амблиопию очень слабую (острота зрения 0,9-0,8), слабую (0,7-0,5), среднюю (0,4- 0,3), сильную (0,2-0,05) и очень сильную (острота зрения ниже 0,05).

Важной характеристикой амблиопии является также вид фиксации, принцип определения которой заключается в том, что в офтальмологический прибор (лупа, большой безрефлексный офтальмоскоп, визускоп) вводят тест-объект, который фиксирует больной. При этом проекция объекта на глазное дно и определяет точку фиксации. Последняя по топографии бывает центральной (фовеолярная) и нецентральной (парафовеолярная, макулярная, парамакулярная, периферическая), а также устойчивой, неустойчивой, перемежающейся. Чем дальше от центральной ямки расположен фиксирующий участок, тем ниже острота зрения.

Характер зрения у ребенка определяют с помощью специальных приборов.

В медицинской практике наличие бинокулярного зрения можно проверить очень простым приемом: по возникновению двоения при смещении одного из глаз, когда на него надавливают пальцем через веки. Принцип приборного исследования заключается в том, что глазам предъявляют два изображения, причем один из объектов этих изображений является общим для каждого глаза, что стимулирует их фузию (слияние). Поля зрения глаз при этом разделяются с помощью стекол разного цвета, поляроидов и др. с тем, чтобы судить, принимают ли в акте зрения участие оба глаза или информация, идущая от одного из них, тормозится. Наиболее удобен для этой цели четырехточечный цветотест, благодаря которому можно констатировать один из следующих вариантов зрения:

· бинокулярное;

· монокулярное одного глаза;

· монокулярное альтернирующее;

· одновременное.

В процессе постановки клинического диагноза необходимо определить, является ли косоглазие содружественным или паралитическим. Нужную информацию можно получить, прежде всего оценив экскурсию глазных яблок. Ребенку предлагают смотреть на игрушку, палец врача или рукоятку офтальмоскопа, которую перемещают в разных направлениях. Особенно четко при этом выявляется нарушение функций мышц горизонтального действия. Показателем нормальной экскурсии глаза к носу (в основном функция медиальной прямой мышцы) является то, что воображаемая линия, соединяющая слезные точки, проходит по медиальному краю зрачка. При движении глаза в сторону виска (в основном функция латеральной прямой мышцы) наружный лимб должен доходить до латеральной спайки век. Существуют более точные, но и более трудоемкие инструментальные способы исследований глазодвигательного аппарата (коордиметрия, исследование поля взора и др.). Для сходящегося косоглазия в связи с повышенным тонусом приводящих мыщц характерна гипераддукция, а для расходящегося - гипоаддукция. При содружественном косоглазии движения глазных яблок во всех направлениях свободны, а при паралитическом - ограничены в сторону пораженной мыщцы, что является главным дифференциально-диагностическим признаком.

При определении угла косоглазия (девиация) важно уловить такую особенность содружественного косоглазия, как равенство первичного и вторичного углов отклонения. Первичным называют угол отклонения чаще косящего глаза, а вторичным - девиацию реже косящего или некосящего глаза (при фиксации косящим). Глаза попеременно выключают из акта зрения, закрывая их заслонкой или рукой. При паралитическом косоглазии вторичный угол косоглазия больше первичного. Имеется еще ряд дифференциально-диагностических критериев, среди которых можно выделить глазной тортиколлис и двоение, которые бывают при паралитическом косоглазии.

Величину девиации с достаточной для практических целей точностью можно определить по методу Гиршберга, а также на периметре и синоптофоре. При исследовании по методу Гиршберга с помощью офтальмоскопа определяют положение точечного светового рефлекса на роговице обоих глаз. На фиксирующем глазу этот рефлекс всегда расположен в центре (или почти в центре) зрачка, а на косящем - асимметрично. При чаще у детей встречающемся сходящемся косоглазии (один глаз отклонен к носу) рефлекс смещен кнаружи от центра роговицы, а при расходящемся (один глаз отклонен к виску) - кнутри. Если рефлекс расположен по краю узкого зрачка, угол косоглазия равен 15°, в центре радужки - 25-30°, на лимбе - 45°, за лимбом - 60° и более. Наряду с указанными видами косоглазия иногда встречается вертикальное (рис.67) и смешанное, когда имеется горизонтальное и вертикальное отклонение, свидетельствующее обычно о наличии пареза мыщц.

Угол косоглазия определяют в очках и без очков, что дает возможность получить еще одну его характеристику. Если в условиях оптимальной оптической коррекции косоглазие исчезает, его называют аккомодационным, если уменьшается - частично аккомодационным, а если величина девиации не меняется - неаккомодационным. Чем более выражен аккомодационный компонент, тем меньше шансов на то, что в процессе лечения может потребоваться операция.

Из анамнестических сведений и при исследовании первичного и вторичного углов отклонения можно составить представление, является ли у ребенка косоглазие монолатеральным или альтернирующим. При первом из них постоянно косит один глаз, а при втором - попеременно оба, а другой глаз попеременно становится фиксирующим. При прочих равных условиях монолатеральное косоглазие хуже альтернирующего, так как всегда сопровождается более глубокими сенсорно-моторными нарушениями и амблиопией.

Кроме явного косоглазия, у детей бывает и скрытое (гетерофория), которое в обычных условиях отсутствует, но выявляется при наличии препятствия к бинокулярному слиянию изображений объекта. Это небольшое нарушение мышечного равновесия, встречающееся у некоторых детей с аномалиями рефракции, можно выявить по установочному движению. Ребенку предлагают смотреть на врача и закрывают один его глаз ладонью. Под ладонью глаз при наличии скрытого косоглазия отклоняется кнутри или кнаружи. Если быстро убрать ладонь от лица, то благодаря стремлению к слиянию отклоненный глаз быстро возвращается в правильное, исходное положение.

Иногда косоглазие бывает мнимым. У некоторых детей положение глаз таково, что может создаться иллюзия сходящегося или расходящегося косоглазия. Обычно это обусловлено большой величиной угла между оптической осью глаз и зрительной линией (угол "гамма"). Бинокулярное зрение при этом не нарушено, установочных движений нет, лечение не требуется.

На основании изучения анамнестических сведений и объективных данных устанавливают развернутый клинический диагноз, который может выглядеть, например, так:

· косоглазие, приобретенное первичное содружественное, частично аккомодационное альтернирующее, амблиопия средней степени обоих глаз с центральной фиксацией; гиперметропия обоих глаз высокой степени, простой гиперметропический астигматизм прямого типа;

· косоглазие правого глаза вторичное (катаракта) содружественное неаккомодационное монолатеральное, амблиопия высокой степени с устойчивой маку-лярной фиксацией, гиперметропия средней степени.