Бактериальные пневмонии
• Пневмококковая.
• Стрептококковая.
• Стафилококковая.
• Грамотрицательные (гемофильная палочка, синегнойная палочка, легионеллы и др.).
Небактериальные пневмонии
• Микоплазменная.
• Хламидийные.
• Пневмоцистоз.
• Гистоплазмоз.
• Криптоспороидоз.
• Цитомегаловирусная.
Пневмококковая пневмония
Пневмококковая пневмония проявляется обычно в двух классических вариантах: крупозная (долевая, плевропневмония) и очаговая (дольковая, бронхопневмония).
Крупозная пневмония характеризуется острым, почти внезапным началом, потрясающим ознобом с быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, резкими болями в грудной клетке (иногда и в области живота), кашлем с коричневатой («ржавой») мокротой. При осмотре можно заметить асимметричный румянец на щеках, отставание одной из половин грудной клетки при дыхании, заметное учащение дыхания. Перкуторный звук притуплён на обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В начале заболевания выслушивается крепитация («crepitatio indux»), реже – шум трения плевры. Через несколько дней дыхание приобретает жесткий характер, появляются влажные звучные разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере разрешения процесса, количество хрипов уменьшается, может также выслушиваться вновь крепитация («crepitatio redux»). Протекает крупозная пневмония, как правило, тяжело, особенно в начальном периоде, однако применение современных антибактериальных средств позволяет существенно сократить продолжительность лихорадки, ускорить разрешение воспалительного процесса. Наибольшую угрозу жизни больного в начале заболевания представляют острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и сердечно-сосудистая недостаточность. Крупозная пневмония чаще, чем очаговая, осложняется гнойно-деструктивными процессами, менингитом, гепатитом, нефритом.
Диагноз крупозной пневмонии, Как правило, не вызывает трудностей. Однако молниеносное начало заболевания, кровохарканье, одышка, резкие боли в грудной клетке обусловливают необходимость дифференцирования крупозной пневмонии с инфарктом легкого (инфаркт-пневмония вследствие тромбоэмболии или тромбоза ветвей легочной артерии). Следует помнить, что при инфаркт-пневмонии обычно отсутствуют лихорадка и признаки интоксикации в начале заболевания, а также имеется основное заболевание, осложняющееся эмболией легочных сосудов (тромбофлебит нижних конечностей, бактериальный эндокардит, пороки сердца, сыпной тиф, болезнь Брилла и др.).
Рентгенологическая картина при инфаркте легкого имеет весьма характерный вид, существенно отличающийся от такового при крупозной пневмонии. Наиболее ценными диагностическими исследованиями являются пульмоангиография и перфузионная сцинтиграфия легких.
Нередко при крупозной пневмонии, локализованной в нижних отделах легкого, в процесс вовлекается диафрагмальная плевра, при этом больные испытывают боли, иррадиирующие в брюшную полость, которые могут симулировать картину острого живота.
На высоте интоксикации при крупозной пневмонии могут возникать нарушения сознания, у алкоголиков – делириозное состояние. Раннее назначение эффективной антибиотикотерапии приводит к значительному улучшению общего состояния через 3 – 5 дней, но у ослабленных, пожилых лиц, алкоголиков выраженная клиническая картина крупозной пневмонии сохраняется дольше. У этих же лиц чаще наблюдаются осложнения (абсцедирование, гнойный плеврит, перикардит). Летальность у вышеуказанного контингента больных гораздо выше, чем средняя летальность при крупозной пневмонии (3 – 5 %).
Вместе с тем следует отметить, что в настоящее время наблюдается уменьшение частоты заболевания крупозными пневмониями и преобладание очаговых форм воспаления легких.
Очаговая (бронхопневмония) возникает обычно на фоне острой респираторно-вирусной инфекции, вызывающей локальный (как правило, в пределах 1 – 2 сегментов) бронхит, сопровождающийся образованием небольших очагов пневмонической, в том числе перибронхиальной, инфильтрации с тенденцией к слиянию между собой. Клиническая картина характеризуется теми же синдромами, но их симптоматика гораздо менее выражена. Температура тела редко достигает 40 °C, лихорадка весьма непродолжительна. Более всего больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при умеренных физических нагрузках. Кашель обычно сухой или с небольшим количеством слизистой, слизисто-гнойной мокроты. Боли в грудной клетке встречаются менее чем в половине случаев и ограничиваются небольшим участком в проекции пораженного сегмента. При осмотре отмечается бледность кожных покровов больного. Перкуторный звук над легкими обычно не притуплён из-за малых размеров участка инфильтрации. На фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные звучные мелко– и среднепузырчатые хрипы, гораздо реже – крепитация и шум трения плевры. Могут выслушиваться сухие хрипы над небольшим участком, соответствующим зоне поражения. Протекают очаговые пневмонии, как правило, в легкой или среднетяжелой форме, однако чаще отмечается затяжное течение (сохранение пневмонической инфильтрации более 4 недель). Легочные и внелегочные осложнения при очаговой пневмонии отмечаются реже, чем при крупозной.
Среди инструментальных методов диагностики ведущую роль играют рентгенологические исследования. Использование флюорографии, рентгеноскопии и рентгенографии позволяет объективно верифицировать наличие пневмонической инфильтрации легочной ткани, оценить ее объем и характер, выявить плевральный выпот, полости деструкции, ателектаз и т. д.
Наиболее точным диагностическим методом является компьютерная томография.
При наличии возможности должна выполняться бронхоскопия, особенно в тех случаях, когда необходимо определить причину нарушения проходимости крупных бронхов (опухоль, инородное тело, отек слизистой, обтурация просвета мокротой).
Спирография чаще всего выявляет нарушения по рестриктивному типу (обширная пневмоническая инфильтрация, выпот в плевральной полости, болевой синдром, ограничивающий экскурсии грудной клетки). Иногда отмечаются и обструктивные изменения, свидетельствующие о нарушении бронхиальной проходимости. Проба с бронхолитиками (беротек, атровент) выявляет нередко скрытый бронхоспазм – увеличение скоростных показателей спирограммы более чем на 15 % при нормальных исходных величинах. При электрокардиографии обычно отмечается тахикардия, а при тяжелом течении – и признаки перегрузки малого круга кровообращения. Если пневмония осложняется развитием миокардита, то первые его признаки выявляются при электрокардиографии. В таких случаях необходимо выполнение также ультразвукового исследования сердца (эхокардиографии).
При проведении общего анализа крови обычно отмечается повышение СОЭ (умеренное при очаговых пневмониях и свыше 30 мм/ч – при крупозных). Обнаруживается также нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Острофазовые реакции (С-реактивный белок, сиаловая кислота, фибриноген), как правило, положительные. Увеличивается фракция у-глобулинов, может повышаться активность аминотрансфераз и лактатдегидрогеназы. Изменения других биохимических показателей, патологические сдвиги данных общего анализа мочи характерны для различных экстрапульмональных осложнений.
Этиологическая диагностика осуществляется посредством оценки нативного мазка мокроты, окрашенного по Граму, бактериологического исследования мокроты или смывов из трахеобронхиального дерева, а также при помощи серологических реакций.
Очаговую пневмококковую пневмонию приходится дифференцировать от острого трахеобронхита, а также от обострения хронического бронхита, бронхоэктатической болезни. При исключении обострения названных хронических заболеваний уточнению диагноза существенно способствуют анамнестические сведения. Гораздо труднее порой отличить очаговую пневмонию от ОРВИ. О развитии пневмонии на фоне обычного простудного заболевания свидетельствуют: затяжное течение болезни, продолжающееся более 7 дней, уменьшение признаков поражения верхних дыхательных путей и одновременное появление слизисто-гнойной мокроты, умеренных болей в грудной клетке, одышки при физических нагрузках, потливости по ночам, резкой астенизации больного. Помимо свойственных очаговой пневмонии физикальных данных, которые нередко могут быть весьма скудными, верифицирующими признаками служат рентгенологические изменения, заключающиеся в наличии очаговой (иногда с тенденцией к слиянию) пневмонической инфильтрации, наблюдающихся чаще в нижнедолевых, среднедолевых и язычковых сегментах.
В настоящее время все чаще встречается затяжное течение пневмоний. У 35 – 45 % больных, особенно у лиц пожилого возраста, ослабленных и с различными вторичными иммунодефицитами, воспалительные инфильтрации легких, обнаруживающиеся рентгенологически, не рассасываются больше 4 недель. Клиническая картина в данном случае характеризуется скудной физикальной симптоматикой, вялой реакцией крови, превалированием симптомов общей астенизации больного. Когда мы имеем дело с затяжной пневмонией у пожилых лиц, следует всегда помнить о том, что под «маской» очаговой пневмонии могут протекать параканкрозные пневмонии. Стойкое затяжное течение, отсутствие эффекта от различных антибиотиков, кровохарканье, повторные пневмонии той же локализации, значительное увеличение СОЭ, анемия – все это является показанием для проведения компьютерной томографии, бронхоскопии с целью исключения опухолевого процесса.
Очаговую пневмонию нужно также дифференцировать от туберкулеза (инфильтративно-пневмонической формы), а крупозную пневмонию верхнедолевой локализации от казеозной пневмонии.
Следует отметить, что назначение антибиотиков пенициллинового ряда при пневмококковых пневмониях обычно позволяет довольно быстро (в течение 3 – 5 дней) улучшить общее состояние, добиться исчезновения лихорадки. Отсутствие эффекта от препаратов пенициллина должно наводить на мысль об иной инфекционной природе пневмонии.
Стрептококковая пневмония
Стрептококковая пневмония в настоящее время встречается редко, возможно, в связи с тем, что гемолитический стрептококк сохраняет высокую чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда. Стрептококковая пневмония может быть первичной и как осложнение другого заболевания (кори, гриппа и др.). Начинается остро, протекает, как правило, тяжело. Вначале поражается один сегмент, чаще в нижней доле легкого, затем процесс быстро распространяется. Характеризуется высокой лихорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. Появляются колющие боли в боку на стороне поражения, в мокроте могут быть прожилки крови. Типичным является осложнение экссудативным плевритом, который развивается у 50 – 70 % больных. Признаки его выявляются уже на 2 – 3-й день болезни. Типичен также высокий лейкоцитоз – до 20 – 30 х 109/л – с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Основой для дифференциальной диагностики стрептококковой пневмонии являются: относительно тяжелое течение, раннее осложнение экссудативным плевритом, высокий лейкоцитоз, наличие гемолитического стрептококка в мокроте в большом количестве. Иногда удается выделить гемолитический стрептококк из крови (у 10 – 15 % больных).
Стафилококковая пневмония
Стафилококк может обусловить как первичную бронхогенную пневмонию, так и вторичную (осложнение) гематогенную пневмонию при стафилококковом сепсисе. Частота стафилококковых внебольничных и госпитальных пневмоний примерно одинаковая и составляет около 10 % пневмоний тяжелого течения [Белоусов Ю. Б., 1997; Дворецкий Л. И., Яковлев С. В., Каминский В. В., 2001]. Развиваются чаще всего у больных с недостаточностью кровообращения, сахарным диабетом, эпилепсией. Клинически стафилококковые пневмонии, по сравнению с пневмококковыми, отличаются значительно более тяжелым течением, частым (около 40 %) билатеральным поражением, склонностью к гнойным осложнениям (абсцессы, эмпиема, менингит), наличием у больных выраженной одышки, цианоза, гипохромной анемии [Дворецкий Л. И. и др., 2001]. Особенно тяжело протекает стафилококковая пневмония у детей, пожилых и у лиц, ослабленных другими болезнями. Рентгенологически характеризуется частым двусторонним поражением, обширной полисегментарной инфильтрацией легочной ткани, нередко выявляется сопутствующий плеврит. В последующем могут появляться полости с горизонтальным уровнем жидкости. Конфигурация и количество полостей в легком быстро меняются. При гематогенной пневмонии характерно множество небольших очагов пневмонической инфильтрации. Преобладают признаки общего (септического) заболевания.
