Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Мероприятия те же. При отсутствии эффекта — нейролептанальгезия: внутривенно медленно 1—2 мл 0,005% раствора фентанила и 1—2 мл 0,25% раствора дроперидола комбинировать с 0,3—0,5 мл 1 % раствора мезатона. При брадикардии 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина внутривенно. При коллапсе внутривенно капельно 5—10 мл 4% раствора дофамина (200—400 мг) в 200—400 мл 5% раствора глюкозы или 1—2 мл 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида (под контролем АД). При слабом или нестойком эффекте внутривенно 200—400 мл реополиглюкина, 100—200 мг преднизолона. Ингаляция кислорода.

После проведения указанных мероприятий, стабилизации АД и устранения болевого синдрома эвакуация в госпиталь (омедб) санитарным транспортом, лежа на носилках, в сопровождении врача.

Оказание неотложной помощи при нарушении ритма сердца (аритмии)

Оказание неотложной помощи при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии можно начать с попытки рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Производят давление на правый каротидный синус или надавливание на глазные яблоки в течение 5-10 мин (больной при этом должен лежать). Кроме того, можно рекомендовать больному сделать глубокий вдох, а затем сильно натужиться с закрытым ртом и зажатым носом или же вызвать рвоту. При отсутствии эффекта от рефлекторного воздействия внутривенно вводят (в случае отсутствия противопоказаний) сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта от применения гликозидов вводят внутривенно медленно (лучше капельно в 5% растворе глюкозы) от 2 до 10 мл 10% раствора новокаинамида или внутривенно медленно вводят 5-10 мл 1% раствора лидокаина, а затем, если приступ не купировался, вводят капельно еще 20-30 мл его в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе хлорида натрия. Новокаинамид может вызывать снижение артериального давления, в связи с чем необходимо иметь готовый к введению 1% раствор мезатона. Купированию приступа может способствовать прием внутрь 60-100 мл 10% раствора хлорида калия.

Вопрос 3: Экстренная помощь при сердечной астме и отеке легких.

Сердечная астма — это приступы удушья, возникающие в результате острой левожелудочковой недостаточности. Застой крови в малом круге кровообращения возникает, как правило, из-за слабости мышц левого желудочка. При этом жидкая часть крови — плазма — выходит за пределы кровеносных сосудов легких, пропитывая их ткань и даже мелкие бронхи, легочная ткань отекает, в результате затрудняется дыхание, появляется одышка, а в тяжелых случаях наступает удушье.
Сердечная астма и отек легких — синдром острой левожелудочковой недостаточности, проявляющийся приступами удушья, развивающимися из-за острого застоя в малом круге кровообращения.
Возникает чаще при наличии органических изменений сердечно-сосудистой системы, ведущих к ослаблению сократительной способности левого желудочка (гипертоническая болезнь, острый инфаркт миокарда, кардиосклероз, стеноз левого венозного отверстия, аортальные пороки сердца, диффузный гломерулонефрит).
Неотложная помощь при сердечной астме.
При сильном учащенном дыхании (возбуждении дыхательного центра) — подкожное или внутримышечное введение наркотических анальгетиков (морфин, омнопон). Препараты противопоказаны при хроническом легочном сердце, правожелудочковой недостаточности, острой обструкции дыхательных путей, отеке головного мозга, беременности.При болевом синдроме с ярко выраженным психомоторным возбуждением высокоэффективно сочетание наркотических анальгетиков с нейролептаналгезией (дроперидол или галоперидол). Допустима комбинация названных средств с применением1% раствора димедрола или 2,5% раствора пипольфена.Обязательная госпитализация — только после оказания неотложной помощи и прекращения приступа сердечной астмы.

Лечение проводится по следующей схеме: 1. Больного успокоить, снять у него эмоциональное напряжение.

2. Усадить больного на край постели. 3. Положить ему под язык нитроглицерин. 4. Сделать внутривенную или внутримышечную инъекцию раствора морфина и фуросемида. 5. Применить ингаляцию кислорода (через маску или катетер). 6. Внутривенная инъекция растворов строфантина и дигоксина. 7. При поражениях альвеолярной мембраны или при обострении гипотонии назначают гидрокортизон или преднизолон.

8. При необходимости проводят отсасывание жидкости и пены из трахеобронхиального дерева, ингаляцию пеногасителя (раствор антифомсилана, 10%), антибиотики.

Неотложная помощь при удушье и отеке легких. Строгий постельный режим, полусидячее положение, которое улучшает экскурсию легких.Наложение венозных жгутов на конечности или их бинтование для перераспределения крови в организме (депонирование крови в венозном русле, тем самым облегчение работы сердца).Нитроглицерин в таблетках (лучше аэрозоль) под язык повторно через 3 мин. Контроль артериального давления.Длительные повторные ингаляции кислорода через этиловый спирт, что способствует снижению отека легких (пеногасительный эффект). Оксигенотерапия с пеногасителями.

Вопрос 4: Экстренная помощь при ТЭЛА.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)-закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза (эмболия). Причины. Нарушение кровотока обусловлено варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолью, кистой, костными отломками, увеличенной маткой), разрушением клапанов вен после перенесённого флеботромбоза, а также иммобилизация, которая нарушает функцию мыш-венозной помпы нижних конечностей. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, повышенное содержание фибриногена повышают вязкость крови, что замедляет кровоток.При повреждении эндотелия обнажается субэндотелиальная зона, что запускает каскад реакций свёртывания крови. Причины этого — прямое повреждение стенки сосуда при установке внутрисосудистых катетеров, фильтров, стентов, протезировании вен, травме, операции. Также к повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, которые прикрепляясь к эндотелию повреждают его.Источником тромбов при ТЭЛА чаще служат вены нижних конечностей (тромбоз вен нижних конечностей), намного реже — вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Вероятность веноз.тромбоза повыш.у берем.женщин, у женщин, длительное время приним.перорал.контрацептивы, у больных тромбофилией. Клиника. Эмболия мелких ветвей лёгочных артерий может протекать бессимптомно или иметь неспецифичные симптомы (незначительное повышение температуры тела, кашель).Массивная ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недост-ю с развитием шока и системной гипотензии (снижение арт.давл <90 мм рт.ст. или его падение на ≥40 мм рт.ст., что не связано с аритмией, гиповолемией или сепсисом). Могут возникать одышка, тахикардия, обморок. При субмассивной ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают признаки дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в лёгочной артерии. При немассивной ТЭЛА симптомы отсутствуют и через несколько дней возникает инфаркт лёгкого, который проявл.болью в грудной клетке при дыхании (за счёт раздражения плевры), лихорадкой, кашлем и, иногда,кровохарканьем и выявл.рентгенологически (типичные треугольные тени).При аускультации сердца обнаруживают усиление и акцент II тона над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический шум в этих точках. Возможны расщепление II тона, ритм галопа, что считают плохим прогностическим признаком. В области инфаркта лёгкого выслуш.ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.

Неотложная терапия на догоспитальном этапе включает следующие мероприятия:1)назначение строгого постельного режима;2)обезболивание, характер которого определяется интенсивностью боли, выраженностью возбуждения больного, - 1 - 2 мл фентанила (0.005 % раствор) с 2 мл 0,25% раствора дроперидола (при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст.-1 мл дроперидола); 1 мл 2% раствора омно-пона с 2 мл дроперидола; 3 - 4 мл 50% анальгина с 1 мл 2% раствора промедола или лексира; все препараты вводятся внутривенно;3)введение в вену 10000-15 000 ЕД гепарина одномоментно, затем капельное введение 15 мл 2.4% эуфиллина в 400 мл реополиглюкина со скоростью 60 кап/мин; при систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст эуфиллин не вводится;4)при выраженной артериальной гипотензии - введение в вену реополиглюкина со скоростью 20 - 25 мл/мин (400 мл 10% раствора), капельное введение норадреналина битартрата (1 мл 0,2% раствора) или 0,5 мг ангиотензина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 40 - 50 кап/мин (в дальнейшем - 10 - 20 кап/мин), введение 60 - 90 мг преднизолона струйно; ежеминутно контролируется артериальное давление;5)при выраженных явлениях ОДН - терапия дыхательной недостаточности;6)по показаниям проводится антиаритмическая терапия;7)при наступлении клинической смерти - реанимационные мероприятия.При тяжелой и среднетяжелой ТЭЛА для инфузионной терапии и контроля за ЦВД необходима экстренная катетеризация центральной вены.

Вопрос 5: Экстренная помощь при гипертоническом кризе.

Неотложную терапию при гипертоническом кризе гиперкинетического типа начинают с внутривенного введения 6—10 мл 0,5%-ного раствора или 3—5 мл 1%-ного раствора дибазола. Его эффект связан с уменьшением сердечного выброса, а также со спазмолитическим действием. Дибазол дает умеренный, а подчас слабый гипотензивный эффект, который приходится дополнять другими, более действенными препаратами.Хороший эффект отмечается после применения бета-адреноблокаторов, особенно если криз сопровождается тахикардией и нарушениями ритма. Они уменьшают частоту сердечных сокращений и сердечный выброс. Для купирования криза индерал или обзидан вводят внутривенно струйно в дозе 5 мг на 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида. Гипотензивный эффект развивается уже в первые минуты после введения, а максимальное действие отмечается через 30 мин. С первых часов после купирования гиперкинетического криза для предупреждения его рецидива целесообразно назначать внутрь индерал или обзидан в дозе 60— 120 мг/сутки.Бета-адреноблокаторы противопоказаны:1)При бронхиальной астме;2)Выраженной брадикардии;3)Нарушении атриовентрикулярной проводимости;

При гипертоническом кризе с выраженным эмоциональным возбуждением, тахикардией купирующее действие может оказать рауседил. Внутривенно или внутримышечно вводят 1 мл 0,1%-ного раствора рауседила. Он оказывает тормозящее влияние на подкорковые центры мозга и способствует снижению уровня катехоламинов. Рауседил через 30—50 мин снижает артериальное давление, вызывает выраженный седативный эффект, иногда сон.

Вопрос 6: Неотложная помощь при гиперт.кризе, осложн.острой левожелудочковой недостаточностью.

При гипертоническом кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью, в качестве неотложной помощи внутривенно вводят ганглиоблокаторы с диуретиками. Внутривенно медленно струйно или капельно вводят 1 - 2 мл 5%-ного раствора пентамина на 100—150 мл 5%-ного раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 15—30 капель в минуту. Гипотензивное действие начинается в первые минуты, а затем усугубляется. На догоспитальном этапе пентамин можно ввести внутривенно медленно струйно — в течение 7-10 мин 0,5 - 1 мл 5%-ного раствора на 20 мл 5%-ного раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия с непрерывным контролем артериального давления. При струйном внутривенном введении пентамина может развиться коллаптоидное состояние. В этом случае необходимо ввести кофеин или мезатон. У больных с гипертоническим кризом, осложненным сердечный астмой с общим возбуждением, можно сочетать введение ганглиоблокаторов с дроперидолом. Дроперидол устраняет возбуждение и усиливает гипотензивное действие ганглиоблокаторов.

Только специализированная бригада на догоспитальном этапе может использовать арфонад в качестве быстродействующего гипотензивного препарата. Разводят 25 мг препарата в 5 мл прилагаемого растворителя. Затем вводят внутривенно капельно (0,05—0,1 %-ный раствор) на 5%-ном растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. Действие наступает в течение первых 3 мин, а заканчивается через 10— 25 мин после прекращения вливания.

Вопрос 7: Неотложная помощь при приступе МЭС.

Приступ Морганьи-Эдамса-Стокса – приступообразное нарушение кровоснабжения мозга сердечно-сосудистого происхождения при некоторых нарушениях ритма и проводимости сердца. Развивается на фоне предвестников (плохое самочевствие, давление в области сердца, головокружение). Во время приступа появляются брадикардия, слабый пульс, коллапс, бледность, цианоз, судороги; не определяется артериальное давление и обычно не прослушиваются тоны сердца. На ЭКГ: асистолия, АВ-блокада, трепетание желудочков. Неотложная помощь необходима, если брадикардия (частота сокращен желудочков менее 50 в 1 мин) вызывает синдром МЭС или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается прогрессирующее уменьшение частоты сокращения желудочков или увеличение эктопической желудочковой активности

При синдроме МЭС или асистолии проводить сердечно-легочную реанимацию по стандарту «Внезапная смерть». При брадикардии, осложненной сердечной недостаточностью, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью или протекают с прогрессирующим уменьшением частоты сокращений желудочков или увеличением эктопической желудочковой активности: атропин через 3—5 мин по 1 мг внутривенно до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг; оксигенотерапия; немедленная эндокардиальная, чрезпищеводная или чрезкожная электрокардиостимуляция: при отсутствии эффекта (или отсутствии возможности проведения электрокардиостимуляции — внутривенное медленное струйное вливание 240—480мг эуфиллина; при отсутствии эффекта — дофамин 5—20 мкг/(кг мин) либо адреналин 2—10 мкг/мин, либо изадрин 1—4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной частоты сокращений желудочков.

Постоян.контролир.сердеч.ритм и проводимость.Госпитализировать больн.после возможн.стабилизац.сост-я.

Основные опасности и осложнения: острая сердечная недостаточность; асистолия, фибрилляция желудочков; ангинозная боль; эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции) в том числе при применении адреналина, изопротеренола, дофамина, атропина, эуфиллина; осложнения, связанные с эндокардиальной ЭКС, включая фатальные (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадой сердца); болевые ощущения при чрезпищеводной или чрезкожной ЭКС.

Вопрос 8: Неотложная помощь при приступе тахикардии.

Более 40% приступов желудочковой тахикардии имеют неустойчивый характер (длительность менее 30 с) и прекращаются спонтанно. В подобных случаях врач ограничивается применением лидокаина: 80-120 мг внутривенно за 2 мин и последующее введение 300 мг лидокаина внутримышечно. При приступах устойчивой тахикардии (дольше 30 с) отмечается большая склонность к переходу в фибрилляцию желудочков либо возникают нарушения кровообращения.Если приступ осложняется падением артериального давления, усилением боли, ишемией мозга, левожелудочковой недостаточностью, то немедленно прибегают к электрической кардиоверсии. Предварительно больному вводят внутривенно 2 -4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума, диазепама), затем 80-120 мг лидокаина за 2 мин. Напряжение импульсного тока доводят до 6 кВ. Восстановление синусового ритма непосредственно достигается в 95 % случаев.

У больных, у которых приступ желудочковой тахикардии не вызвал заметных осложнений, можно сделать попытку устранить аритмию с помощью фармакологических средств. Препаратом выбора является лидокаин (тримекаин). Эффективность лидокаина в среднем составляет около 61%. Если введение лидокаина не дает результата, то следует испробовать ритмилен (150 мг препарата вводят внутривенно за 5 мин) либо новокаинамид, инъецируемый внутривенно по 100 мг каждые 5 мин (до максимальной дозы 1 г, или 10 мл 10% раствора).Заслуживает рассмотрения вопрос о применении при остром инфаркте миокарда орнида (бретилия тосилата). Показания к его назначению строго ограничены: рефрактерные и часто рецидивирующие приступы желудочковой тахикардии, дегенерирующие в фибрилляцию желудочков. В остальных случаях вводить этот препарат нецелесообразно. Орнид вводят внутривенно медленно (за 15 - 20 мин) в дозе 5 мг/кг массы тела. Препарат понижает артериальное давление и противопоказан при артериальной гипотензии.

Перед транспортировкой больного устанавливают катетер в подключичную вену и налаживают капельное вливание противоаритмических средств. Раствор готовят таким образом: 200 мг лидокаина или тримекаина разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида либо в поляризующей смеси (250 мл 10 % раствора глюкозы + 20 мл 4 % раствора калия хлорида + 20 мл панангина + 10 ЕД инсулина). Скорость вливания раствора лидокаина - 3 мг/мин, т. е. около 30 кап/мин (осуществляется и в машине). Возобновляющиеся во время перевозки больного приступы желудочковой тахикардии устраняют с помощью электрической кардиоверсии.Если врач скорой помощи попадает к больному через 4 - 6 ч от начала инфаркта миокарда, то он может зарегистрировать желудочковые тахикардии поздней аритмической фазы, причинно связанные с активностью автоматического (осцилляторного) центра в стенке левого желудочка. Эти приступы не столь чувствительны к электрической кардиоверсии и к лидокаину. Правда, вероятность развития фибрилляции желудочков здесь уже заметно меньше, чем в ранней аритмической фазе острого инфаркта миокарда. Больным сначала вводят внутривенно за 2 мин 160-200 мг лидокаина (8 - 10 мл 2 % раствора) либо тримекаина. Отсутствие эффекта в течение 5 мин является основанием для медленного (15 - 20 мин) внутривенного введения 5% раствора орнида в дозе 5 мг/кг массы тела. При неудаче с лекарственным лечением и при тяжелом течении желудочковой тахикардии производят кардиоверсию с напряжением импульсного тока 6 - 7 кВ. Далее подключают инфузионную систему для капельного внутривенного вливания лидокаина со скоростью 4 мг/мин (40 кап/мин) и перевозят больного в инфарктное отделение.

Вопрос 9: Неотложная помощь при фибрилляции предсердий.

Задачи при приступообразной форме:
1. Выявить причину
2. Урежение ЧСС до 120 — 130 в минуту при помощи антиаритмических препаратов
— верапамил 5 мл и 20,0 физ. раствора в/в струйно,
— обзидан 5 мг и 20,0 физ. раствор в/в струйно,
— дигоксин 0,5 — 0,75 мг. на 20,0 физ. раствора в/в струйно,
— кордарон 150 мг. и 20,0 физ. раствора.
3. Госпитализация для восстановления ритма обследования и установле­ния аритмии.
48 часов — время, в течение которого можно восстановить сину­совый ритм с минимальным риском тромбоэмболитических осложнений.
Восстановление ритма в более поздние сроки требует 4-х недель­ной предварительной антикоагулянтной терапии варфарином.

Вопрос 10: Неотложная помощь при асистолии желудочков.

Асистолия -полное прекращение электрической и ме­ханической деятельности сердца.Является второй основной непосредственной причиной внезапной смерти. Фибрилляция при отсутствии лечения также переходит в асистолию. Клиническая симптоматика асис­толии характеризуется признаками клинической смерти. Прогноз при асистолии значительно хуже, чем при фибрилляции, поскольку асистолия развивается обычно вто­рично на фоне хронических тяжелых заболеваний сердца. Клиника. Сразу после наступления асистолии развивается клиническая смерть - обратимый этап умирания. Она характеризуется внешними признаками смерти организма: отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия, однако сохраняется потециальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.При внезапной остановке сердца в течение несколько минут на фоне отсутствующего кровообращения могут продолжаться агональные вдохи - характерные редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения, иногда с участием скелетных мышц. Дыхательные движения могут быть и слабыми, низкой амплитуды; в обоих случаях эффективность внешнего дыхания снижена. Неотложная помощь при асистолии. Проводят непрямой массаж и искусственное дыхание. Внутрисердечно вводят 0,1% раствор адреналина (1—2 мл) и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Электрическая трансвенозная или трансторакальная электрокардиостимуляция. Струйное введ-ев крупные центральные вены (подключичную или яремную) низкомолек.жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин), растворов соды (100—200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, поляризующейся смеси (100 мл 5% раствора глюкозы, 10 мл панангина, 4— 8 ЕД инсулина). ИЛИ При невозможности электрической кардиостимуляции внутрисердечно вводят 0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина и 5 мл 10 % раствора кальция хлорида. Внутривенно капельно вводят норадреналин, натрия гидрокарбонат (150-200 мл 5 % раствора).

 

Вопрос 11: Квалифицированная помощь при печеночной коме.

Печеночная недостаточность острая (печеночная кома). Это клинический синдром, характеризующийся расстройством сознания и признаками печеночно-клеточной недостаточности, обусловленной массивным некрозом клеток печени. Наиболее частыми причинами являются острый (в том числе токсический) и хронический гепатит различной этиологии, цирроз печени, вне- и внутрипеченочная блокада кровообращения Симптомы. Кома развивается внезапно или постепенно. Различают три стадии комы. В I стадии (прекома) наблюдаются нарушение ориентации больного, замедление мышления; расстройства сна (сонливость днем, бодрствование ночью), эмоциональная неустойчивость; двигательное беспокойство; появляется печеночный запах (его не бывает при портальной блокаде); кожа сухая желтушная с расчесами, мелкоточечными кровоизлияниями; язык малиновый. Во II стадии (развивающаяся кома) наблюдаются спутанность сознания приступы возбуждения с бредом, сменяющиеся сонливостью и депрессией; появляются атаксия дизартрия хлопающий тремор пальцев рук. В III стадии (собственно печеночная кома) сознание отсутствует, появляются ригидность мышц конечностей и затылка, патологические рефлексы. В терминальной фазе зрачки расширяются не реагируют на свет. Наблюдаются прогрессирование желтухи, печеночного запаха, явлений геморрагического диатеза, гипертермия часто присоединяется инфекция с явлениями сепсиса. Осложнения: нарушения гемостаза, острая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность. Неотложная помощь: кислород — 5—6 л/мин, 80—100 мл 40% глюкозы с переходом на инфузию 5% раствора глюкозы или физиологического раствора до 20—30 мл/кг (при сердечной недостаточности объем уменьшить вдвое); в капельницу добавить 100 мг тиамина хлорида (25—50 мг/амп.), 10 000 ЕД гепарина, 800 мг хлорида калия (4% 20 мл). Вводят фуросемид — 1-2 мг/кг в/в струйно. Артериальное давление поддерживается введением жидкостей. Госпитализация: в гастроэнтерологическое, инфекционное, хирургическое или токсикологическое отделение, в зависимости от причины комы, на носилках, больной повернут из положения на спине в полубоковое положение.

 

Вопрос 12: Оказание неотложной помощи при астматическом статусе.

Критерии астматич.статуса: затяж.приступ удушья с наруш.дренаж.ф-ции бронхов, с исходом в тотальную легоч.обструкцию, остр.легоч.сердце, гипоксемич.кому. Анафилакт.форма статуса может разв-ся при атопич.и аспириновой астме после назнач.антибиотиков, аминазина,анальгетиков,снотворных,наркотиков,при контакте с массивн.дозами аллергена, в ходе специфич.гипосенсибилизации.Анафилакт.форма начин.остро, разв-ся бурно. Метаболич.форма статуса возн.после отмены глюкокортикостероидов, при бесконтрол.прим?-адреностимуляторов, обостр.бронхолег.инф,интеркуррент.инф. В течении метабол.формы астматич.статуса выдел.три стадии (А.Г. Чучалин). Первая стадия - без резко выраж.вентиляц.наруш.Больные в ясном сознании, могут двигаться. Одышка выражена умеренно. Нерезкий цианоз. Объем дых.движ.груд.клетки умер.снижен. Перкуторный звук с коробоч.оттенком. При ауск.дых.жесткое с удлин.выдохом. Дистантные высокого и низкого тембра сухие хрипы. Кашель непродуктивный. Умерен.тахикардия. При опред.газов артериальной крови выявляется умеренная гипоксемия (РаО2 60-70 мм рт. ст.), нормо- или гипокапния (РаСО2, 35-45 мм рт. ст. или несколько ниже 35 мм рт. ст. за счет гипервентиляции). Вторая стадия - обструктивные наруш.более выраж, местами выявляется полная обструкция бронхов; значительная вентиляционная недостаточность. Больной обычно сидит, опираясь руками о край кровати.Выраженная одышка, дыхательные движения осуществляются с участием вспомогательной мускулатуры. Диффузный цианоз. Кожа влажная вследствие обильного потоотделения. Сознание сохранено, но иногда наступает возбуждение, сменяющееся апатией. Грудная клетка в положении полного вдоха, дыхательные движения ограничены. Перкуторный звук коробочный. Дыхание становится ослабленным, количество хрипов уменьшается, кое-где дыхательные шумы не прослушиваются вследствие полной обструкции бронхов (зоны немого легкого). Выраженная тахикардия, часто появляется парадоксальный пульс - снижение наполнения пульса на вдохе. Выраженность парадоксального пульса коррелирует с тяжестью обструкции и нарушением газового состава крови.Арт.давл.обычно снижено. Газовый состав артериальной крови: выраженная гипоксемия (РаО2 50-60 ммрт. ст.) и гиперкапния (РаСО2 50-70 мм рт. ст.). Третья стадия характеризуется гиперкапнией, прекоматозным, коматозным состоянием. Наблюдаются нарушения психики в виде возбуждения, бреда, сменяющихся помрачением и потерей сознания. Выражен цианоз. Дыхание поверхностное. При аускультации дыхательные шумы почти не проводятся (немое легкое). Тахикардия, возможны нарушения ритма сердца, парадоксальный пульс. Арт.давл.снижено. Газовый состав крови: гипоксемия (РаО2 40-50 мм рт. ст.), высок.гиперкапния (РаСО2 80-90 мм рт. ст. и выше). Лечение. При анафилакт.форме – прекращ.контакта с аллергеном, вызвавшим статус. Подкож.введ-е 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При сниж.арт.давления внутривенное введение 0,1 % раствора адреналина из расчета 1 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Струйное внутривенное введение преднизолона в дозе 60-90 мг с последующей внутривенной капельной инфузией преднизолона до суточной дозы 300-400 мг. Струйное внутривенное введение эуфиллина в дозе 10 мл 2,4% раствора с последующим капельным вливанием из расчета 0,5-0,6 мг на 1 кг массы тела в час. При метаболической форме: В первой стадии - внутривенно струйно вводится 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, папаверин, но-шпа. За сутки вводится до 0,5 г эуфиллина. Регидратационная терапия: внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, низкомолекулярных дек-странов. Общий объем вводимой жидкости - до 1,5-2 л/сут. На 500 мл инфузионных растворов добавляется 5000 ЕД гепарина. Сердечные гликозиды. Оксигенотерапия. После выведения больного из критического состояния - обильное щелочное питье, муколитические препараты ингаляционно, эндотрахеально, парентерально, йодистые препараты, отвары трав с отхаркивающим действием. Массаж грудной клетки, ЛФК. Надгрудинные новокаиновые блокады через 1-3 дня, всего 5-7 блокад. Аэрозольные тепловлажные ингаляции 3% раствора хлорида натрия, минеральных вод типа Боржоми. Электрофорез адреналина, трансцеребральный электрофорез никотиновой кислоты, интраназальный электрофорез новокаина. Волны дециметрового диапазона, индуктотермия на межлопаточную область. Амплипульс-терапия паравертебрально в средне-грудном отделе позвоночника. Во второй стадии - 60-90 мг преднизолона внутривенно струйно, затем внутривен.капельное вливание необх.растворов с добавлением преднизолона из расчета 20-30 мг/ч, до суточной дозы 300-400 мг/сут. Регидратационная терапия. Гидрокарбонат натрия 2-4% до 300-400 мл, дыхательные аналептики (кордиамин) 2-4 мл. Периду-ральная анестезия на уровне 4-5-го грудных позвонков, с введением 8-10 мл 2% раствора тримекаина каждые 2-3 ч в течение 1,5-3 сут (С.Г. Климанова, И.Б. Рушкина). В третьей стадии астматического статуса единственным эффективным методом лечения явл.искусств.вентиляция легких с промыванием дых.путей через интубац.трубку.

 

Вопрос 13: Неотложная помощь при приступе почечной колики.

Почечная колика -рез-тат наруш.оттока мочи по мочевыв.сист.Причиной этому бывают камни, опухоль, казеозные массы при туберкулезном процессе, сгустки крови и гноя при травмах.Из-за переполнения чашечно-лох.сист.происх.застой крови в венозных сосудах почки, что приводит к ишемии и резкому ее отеку. Капсула, покрыв.почку снаружи, не способна сильно растяг-ся, имеет множество болевых рецепторов, раздраж-е кот.и прив.к возн-ю почеч.колики. Почечная колика характеризуется сильнейшей болью в области поясницы, кот.распр-ся на низ живота, пах и ноги. Клиника. Приступ начинается внезапно. Чаще всего он бывает вызван физич.напряж, но может наступить и среди полного покоя, ночью во время сна, часто после обильного питья. Боль режущая с периодами затишья и обострения. Больные ведут себя неспокойно, мечутся в постели в поисках положения, которое облегчило бы их страдания. Приступ почечной колики нередко принимает затяж.хар-р и с короткими ремиссиями может длиться несколько дней подряд. Как правило, боль начин.в пояснич.области и распр.в подреберье и в живот и, что особ.хар-но, по ходу мочеточника в сторону моч.пуз, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на бедра. Во многих случаях интенс-ть боли оказ-ся большей в жив.или на уровне половых органов, чем в области почек. Боль обычно сопр.учащен.позывами к мочеиспусканию и режущей болью в уретре. По окончании приступа в моче может быть повыш.содерж-е эритроцитов и лейкоцитов. Почечной колике может сопутствовать раздр-е солнеч.сплетения и брюшины; почти постоянно больные жалуются на тошноту, рвоту, нередко головокружение, позывы к дефекации. Длительная почечная колика может сопровождаться повышением артериального давления, а при пиелонефрите — повышением температуры. Некоторые из ее признаков могут быть стертыми и даже отсутствовать. Иногда не бывает типичной иррадиации болей. В других случаях, при временной блокаде почки, изменения в моче отсутствуют. Для снятия приступа неосложненной почечной колики (без острого пиелонефрита) необходимо: 1. Обесп.больному полный покой. 2. Лечение рекоменд.начинать с исп-я тепл.процед(горячая ванна или грелки на поясницу и живот), на фоне которых, в целях ликвидации спазма и восстановления оттока мочи, вводят обезболивающие и спазмолитические препараты: 5 мл баралгина внутривенно медленно, 1 мл 0,1% р-ра атропина с 1 мл 1—2% р-ра промедола подкожно, 1 мл 0,2% р-ра платифиллина подкожно,2-4 мл 2% р-ра но-шпы внутримыш.3.При отсутствии эффекта от вышеуказ.меропр. через 10—15 мин. начин.вводить наркотики: морфин, промедол, пантопон 1—2 мл п/к. 4. Необх.отметить, что тепл.процед.и нарк.анальгет.можно прим.только после исключ.остр.хир.патологии орг.брюш.полости. 5. При локализации камня в тазовом отделе мочеточника хор.эффект наблюд.после блокады области семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин 40—60 мл 0,5% р-ра новокаина (блокада по Лорину-Эпштей-ну). При локализации камня в вышележ.отделах мочеточника может быть применена внутритазовая новокаино-вая блокада по Школьникову. Не рекоменд.польз.паранефральной блокадой по Вишневскому из-за возможности разрыва напряж.капсулы почки при случайном ее поврежд.6. При отсутствии эфффекта от вышеуказ.терап-экстр.госпитализация в хир.или уролог.отдел, где производится катетеризация мочеточника, пункци-онная нефростомия или оперативное лечение. 7. Больной с почечной коликой, осложненной острым пиелонефритом (высокий подъем тампературы), подлежит немедленной госпитализации в стационар, без попыток проведения вышеуказанного лечения. Тепловые процедуры противопоказаны!

Для купир.почечной колики в стационаре предпочтит.применение "литических смесей ". Наиб.употребл смеси: 1)платифиллин (0,2%-1 мл) + промедол (1 % - 1 мл) + димедрол (1%-1 мл);2)папаверин (2% - 2 мл) 4- промедол (1 % - 1 мл) + анальгин (50% - 1 мл) + пентамин (5% - 0,5- 1 мл);3)галидор (2,5% - 2 мл) + папаверин (2% - 2 мл) + димедрол (1 % - 1 мл) + аминазин (2,5% - 1 мл);4)но-шпа (2% - 2 мл) + пипольфен (2,5% - 2 мл).

Обычно имеющейся у больного с ЧАСТЫМИ ПРИСТУПАМИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ препараты: ависан — 0,5-1 г, цистенал — 10-20 капель, папаверин — 0,04 г, баралгин — 1 таблетка.

 

Вопрос 14: Неотложная помощь при острой почечной недостаточности.

 

Почечная недостаточность острая-синдр, обусл.критич.сниж.экскрет.функции почек,чаще всего вследствие ишемич.или токсич.повр-я почеч.паренхимы с задержкой в крови продуктов, в норме удаляемых с мочой. ОПН разделяют на преренальную, обусл.расстройствами общей циркуляции (шок различной этиологии, профузный понос, длительная рвота); ренальную, обусл.пораж.почечной паренхимы различ.этиологии; и постренальную, вызванную наруш.мочеотделения (обтурация и компрессия мочевыв.путей).Симптомы. Выделяют след.фазы острой поч.недост: начальную длительностью до 2 суток (доминируют признаки пат.проц, вызвавш.ОПН, -шок, инфекция сепсис, гемолиз, экзо- и эндоинтоксикации, диссеминир.внутрисосудистое свертывание крови); олигоанурическую длительностью до 2—3 недель (симптомы уремии: больные вялы, сонливы, отсутствие аппетита, головная боль, нарастает тошнота, одутловатое лицо с желтизной, перифер.отеки, на коже петехии и экхимозы, могут выявляться «уремический загар» и «уремическая пудра», запах мочевины; как правило, гиперкалиемия и гипермагнезиемия очаг.пораж.ЦНС, иногда развивается делирий, почечная эклампсия эпилептические припадки, кома); фазу ранней полиурии (отмеч.сниж.ур.ионов калия натрия магния хлора); фазу восст-я ф-ции почек. Диагноз. Не всегда ясен, следует дифференцировать с комами и другими различными нарушениями центральной нервной системы; необходимо при установлении диагноза ОПН выявить ее форму. Осложнения: бронхит, пневмония плеврит, перикардит, тампонада сердца, гипертонический криз, аритмии, дыхательная и сердечная недостаточность, отек легких, энцефалопатия делирий, асептический перитонит, нарушения водно-солевого обмена, различные типы гипергидратации и обезвоживания Для гиперкалиемии характерно появление на ЭКГ АВ-блокады I степени, уширение комплекса QRS, сегмент ST начинается ниже изолинии, укорочение интервала QT, появление заостренного узкого зубца Г; для гипокалиемии — удлинение QT, депрессия сегмента ST, уплощение вплоть до инверсии зубца Г, появления зубца U. Типичными для ацидоза являются дыхание Куссмауля (при тяжелом ацидозе — Чейн—Стокса), миоклонус, миоплегия спутанность сознания Для алкалоза характерны редкое поверхностное дыхание, карпо-педальный спазм, грудная констрикция тетанические судороги и расстройства сознания (сопор, кома). При гипертон.гипергидратации набл.жажда, сухость слизистых оболочек, анасарка, гипертензия (прим.фуросемид, 5% р-р глюкозы), а при гипотонич.гипергидратации-отвращение к воде, рвота, головная боль, беспокойство, расстройства психики, очаговая неврол.симптоматика (почечная эклампсия), расстр-ва дых.кома (введ.физиол.р-ра, если нет олигоанурии,— 10 мл панангина в/в). Для изотонического обезвоживания характерны: уменьшение массы тела, акроцианоз, слабость, гипотензия осиплость голоса, наруш.проход-ти дых.путей и пищевода (5% раствор глюкозы, физиол.р-р). При внеклет.дегидратации кожа и слизистые сухие, жажда незначит.или отсутствует, мышечная слабость, головная боль, гипотензия возможны рвота, судороги, кома (гипертонический или изотонический раствор хлорида натрия при их отсутствии может кратковр.помочь 40% раствор глюкозы). При клет.дегидратации происх.потеря массы тела, кожа влажная черты лица заостряются глаза западают, наблюдаются отсутствие слюны и слез.жидк, неутолимая жажда, апатия мышеч.подергивания галлюцинации, бред, гипертензия, наруш.дых-я кома (5% р-р глюкозы, 0,45% или физиологический раствор хлорида натрия). Неотложная помощь. Психоэмоциональный покой, устранение вызывающего фактора (выведение из шока, дезинтоксикация и т. д.), для улучшения почечного кровотока — 1-3 мкг/кг/мин допамина. при периферических отеках — до 300—500 мг фуросемида в/в (при проходимости мочевыводящих путей). При почечной эклампсии вводят до 30 мл 40% глюкозы, до 20—25 мл 25% сульфата магния в/в или в/м. Артериальная гипертензия корректируется нитропруссидом натрия — до 10 мкг/кг/мин (50 мг/амп., 50 мг/250 мл, 200 мкг/мл, 10 мкг/кап., начальная скорость инфузии 05 мкг/кг/мин), или лабеталолом (100 мг/амп.) по 20—40 мг в течение минуты, можно повторять каждые 15 мин до наступления эффекта или достижения дозы 300 мг. Судорожный синдром купируется сибазоном (диазепамом) — 10—30 мг в/в медленно за 5—10 мин (10 мг/амп.). Гипертензия может также купироваться диазоксидом — 75 мг за 10—30 с в/в, при необходимости повторять каждые 5 мин до 300 мг, или гидралазином (20 мг/амп.) — 10—20 мг в/в, повторить через 30 мин (в/м 10—50 мг), или фенигидином (нифедипином) до 1 мг в/в. Фенигидин может даваться сублингвально до 20 мг. В случае отека легких при систолическом давлении выше 160 мм рт. ст. — до 10 мкг/кг/мин нитропруссида натрия или до 50 мг пентамина в/в медленно. Если давление низкое-до 500 мг фуросемида, при анурии-кровопускание до 300—400 мл, крайне осторожное введение 03—05 мл 0,025% раствора строфантина или 0,25—05 мг дигоксина в/в. При лечении аритмий дозы должны быть уменьшены вдвое, следует учитывать фазу ОПН (гипер- или гипокалиемию). При асистолии или фибрилляции желудочков исп.дополнит.преп.кальция (2—4 мг/кг хлористого кальция с 10-минутными интервалами) и гидрокарбонат натрия (2 мл 4,2% раствора на 1 кг массы тела) или трисамин (1 мл/кг) в/в. Госпитализация: на носилках в профильное отделение больницы для проведения экстракорпорального диализа.

 

Вопрос 15: Показания и принцип проведения острого и хронического гемодиализа.

Гемодиализ -метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов.

Следует отличать гемодиализ (при котором очищение крови осуществляется через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка») от перитонеального диализа (при котором очищение крови производится за счёт смены специальных растворов в брюшной полости, а в качестве мембраны выступает брюшина пациента) и кишечного диализа (промывание слизистой оболочки кишечника умеренно гипертоническими растворами).

Сущность метода.

Во время гемодиализа происходит удаление находящихся в крови веществ путём диффузии и конвекции, которые зависят от свойств гемодиализной мембраны, а также удаление лишней воды из организма (ультрафильтрация).

Диффузия во время гемодиализа осуществляется через искусственную избирательно проницаемую мембрану, с одной стороны которой находится кровь пациента, а с другой — диализирующий раствор. В зависимости от размера пор и других характеристик мембраны из крови могут удаляться вещества с различной молекулярной массой — от натрия, калия, мочевины до белков (β2-микроглобулин). Из диализирующего раствора в кровь пациента также могут переходить электролиты (натрий, калий, кальций, хлорид и т. д.) и крупномолекулярные вещества. Поэтому диализирующий раствор содержит определенную концентрацию электролитов для поддержания их баланса в организме пациента и проходит специальную очистку, чтобы не допустить попадания бактериальных токсинов или токсичных веществ в кровоток пациента. Следует отметить, что при диффузии из крови практически не удаляются связанные с белками и гидрофобные токсические вещества.

Конвекция осуществляется через ту же гемодиализную мембрану за счёт разницы в давлении со стороны крови и диализирующего раствора. Она позволяет удалить гидрофобные токсические вещества.

Ультрафильтрация происходит за счёт трансмембрального давления (давления крови на полупроницаемую мембрану), создаваемого роликовым насосом. Современные аппараты для проведения гемодиализа оснащены электронными блоками автоматического расчёта необходимого трансмембрального давления для снятия необходимого количества жидкости.

Показания к применению

Применяется при необходимости очищения крови от находящихся в ней вредных для организма веществ при следующих патологических состояниях:

-Острая почечная недостаточность.

-Хроническая почечная недостаточность.

-Отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану).

-Тяжёлые нарушения электролитного состава крови.

-Отравление спиртами

-Гипергидратация, угрожающая жизни (отёк лёгких, отёк головного мозга и т. п.), не снижаемая консервативной терапией. Чаще применяется изолированная ультрафильтрация

Оборудование и материалы