IV. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) має перевірятися реєстрація в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

1.1 Кадрові ресурси

Лікар загальної практики – сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; терапевт дільничний; медична сестра загальної практики.

1.2 Матеріально-технічне забезпечення

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

1. b2-агоністи короткої дії: Сальбутамол, Фенотерол;

2. b2-агоністи пролонгованої дії: Індакатерол, Сальметерол, Формотерол;

3. Антихолінергетики короткої дії: Іпратропію бромід;

4. Антихолінергетики пролонгованої дії: Тіотропію бромід;

5. Ксантини: Теофілін, Доксофілін;

6. Інгаляційні глюкокортикостероїди: Беклометазон, Будесонід, Флютиказон;

7. Системні глюкокортикостероїди: Метилпреднізолон, Преднізолон;

8. Інші засоби для системного застосування при обструктивних захворюваннях респіраторної системи: Фенспірид, Інгібітор фосфодіестерази 4: Рофлуміласт;

9. Комбіновані лікарські засоби: Фенотерол+Іпратропію бромід, Сальметерол+Флютиказон, Формотерол+Будесонід

10. Антибактеріальні лікарські засоби: макроліди: Азитроміцин, Кларитроміцин; пеніциліни: Амоксицилін+Клавуланова кислота; фторхінолони: Левофлоксацин, Моксіфлоксацин.

11. Муколітики: Ацетилцистеїн, Хімотрипсин, Бромгексин, Карбоцистеїн, Амброксол.

Обладнання

Спірометр, пікфлоуметр; пульсоксиметр; 6-канальний електрокардіограф; небулайзери; фізіотерапевтичні апарати (інгалятори, апарат УВЧ, апарат для вібромасажу грудної клітки, маски з позитивним тиском на видиху) та інше, відповідно до табеля оснащення.

2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

2.1 Кадрові ресурси

Терапевт; медсестра; лікар відділення функціональної діагностики; пульмонолог; алерголог; профпатолог, торакальний хірург; лікар-фізіотерапевт, лікар лаборант; при потребі – кардіолог, ендокринолог, психіатр. Штатний розклад відділень, які надають допомогу при інсульті має бути мультидисциплінарним.

2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

1. b2-агоністи короткої дії: Сальбутамол, Фенотерол;

2. b2-агоністи пролонгованої дії: Індакатерол, Сальметерол, Формотерол;

3. Антихолінергетики короткої дії: Іпратропію бромід;

4. Антихолінергетики пролонгованої дії: Тіотропію бромід;

5. Ксантини: Теофілін, Доксофілін;

6. Інгаляційні глюкокортикостероїди: Беклометазон, Будесонід, Флютиказон;

7. Системні глюкокортикостероїди: Метилпреднізолон, Преднізолон;

9. Комбіновані лікарські засоби: Фенотерол+Іпратропію бромід, Сальметерол+Флютиказон, Формотерол+Будесонід

11. Муколітики: Ацетилцистеїн, Хімотрипсин, Бромгексин, Карбоцистеїн, Амброксол.

12. Кисень

Обладнання

Апарат для спірометрії; рентгенівський апарат; пульсоксиметр, аналізатор кислотно-лужного стану та газів крові; апарат УЗД (Ехокардіоскопія серця); лабораторне обладнання; апаратура для проведення кисневої терапії та інше, відповідно до табеля оснащення.

V. Індикатори якості

5.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

1. Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легені».

2. Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з ХОЗЛ, локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легені».

3. Відсоток пацієнтів, яким проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест.

4. Відсоток пацієнтів, яким виконано рентгенологічне дослідження.

5. Відсоток пацієнтів, які отримали «Пам‘ятку для пацієнта» з роз’ясненням суті захворювання, порадами щодо корекції факторів ризику і модифікації способу життя.

6. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

Перелік скорочень

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о)

Форма первинної облікової документації 025/о «Медична карта амбулаторного хворого», затверджена наказом МОЗ України від 14.02.2012 р. № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування»

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)

Форма первинної облікової документації 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду», затверджена наказом МОЗ України від 14.02.2012 р. № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування»

5.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

5.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легені».

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації: «Хронічне обструктивне захворювання легені».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги хворим на ХОЗЛ, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов‘язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров‘я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2013 рік – 50%

2014 рік – 90%

2015 рік та подальший період – 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на ХОЗЛ (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

5.2.2.А) Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з ХОЗЛ, локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легені».

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Бажаний рівень значення індикатора:

2013 рік – 50%

2014 рік – 90%

2015 рік та подальший період – 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

б) Дані надаються ЗОЗ, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх ЗОЗ, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ, зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ, зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на ХОЗЛ (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

5.2.3.А) Відсоток пацієнтів, яким проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест.

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов’язані з кваліфікованою діагностикою ХОЗЛ.

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор: Сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги). Регіональне управління охорони здоров’я.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров’я.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/о) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/о) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров’я після надходження від всіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом ХОЗЛ та вперше зареєстрованих протягом звітного періоду, а також тих з них, яким було проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом ХОЗЛ та вперше зареєстровані протягом звітного періоду. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом ХОЗЛ та вперше зареєстровані протягом звітного періоду, яким було проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

5.2.4.А) Відсоток пацієнтів, яким виконано рентгенологічне дослідження.

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов’язані з кваліфікованим проведенням диференційної діагностики та верифікацією діагнозу ХОЗЛ. Низький рівень значення індикатора може свідчити про проблеми з отриманням сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) інформації про рентгенологічну діагностику пацієнтів з ХОЗЛ. Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги). Регіональне управління охорони здоров’я.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Карт моніторингу хворого на ХОЗЛ, вперше зареєстрованих протягом звітного періоду.

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров’я після надходження від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора.

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом ХОЗЛ та вперше зареєстровані протягом звітного періоду, яким було виконано рентгенологічне дослідження. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

5.2.5.А) Відсоток пацієнтів, які отримали «Пам‘ятку для пацієнта» з роз’ясненням суті захворювання, порадами щодо корекції факторів ризику і модифікації способу життя.

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов’язані з недостатньою увагою лікарів до проблеми інформування пацієнтів, а також відсутністю роздрукованих примірників «Пам‘ятки для пацієнта».

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Карт моніторингу хворого на ХОЗЛ, вперше зареєстрованих протягом звітного періоду.

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров’я після надходження від усіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з ХОЗЛ та вперше зареєстрованих протягом звітного періоду. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом «ХОЗЛ» та вперше зареєстровані протягом звітного періоду, для яких в Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/о) містяться відомості про надання «Пам‘ятки для пацієнта» та відповідних роз‘яснень. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

5.2.6.А) Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

Б) Зв‘язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих хворих, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) протягом звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду хворого, а також наявність або відсутність повторних загострень захворювання. Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

б) Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров’я.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом ХОЗЛ, для яких наведена інформація про медичний стан хворого із зазначенням відсутності або наявності повторних загострень захворювання.

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України

М. Хобзей

Vll. Перелік літературних джерел

1. Електронний документ «Хронічне обструктивне захворювання легень. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах», 2012.

2. NICE Clinical Guideline No 12. Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care (partial update) (CG 101). NICE (GB) – National Institute for Health and Clinical Excellence, Jun 01, 2010. www.nice.org.uk/CG012fullguideline или www.nelh.nhs.uk

3. GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011 http://www.goldcopd.org/

4. Клінічні рекомендації: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Australian and New Zealand Management Guidelines and the COPD Handbook. Version 1 Jan 01, 2009. The Thoracic Society of Australia and New Zealand. The Australian Lung Foundation. copd@lungnet.com.au

5. VHA/DOD clinical practice guideline for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Version 1.1a. National Guideline Clearinghouse. AHRQ. www.guideline.gov

6. Наука здоровья. Декабрь 2005. Российское респираторное общество. www.society.

7. www.pulmonology.ru

8. Наказ МОЗ України «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» від 19.03.07 №128.

9. Наказ МОЗ України «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» від 03.07.06 №433.

10. «Chronic obstructive pulmonary disease Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care (partial update) This guideline partially updates and replaces NICE clinical guideline 12». Issue date: June 2010. NICE clinical guideline 101. Developed by the National Collaborating Centre for Acute and Chronic Conditions. http://www.nice.org.uk

11. Health Care Guideline: Diagnosis and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Seventh Edition January 2009. Institute for clinicalsystems improvement (ICSI). www.icsi.org

12. National guideline clearinghouse™ (NGC) Guideline synthesis. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD): pulmonary rehabilitation. Guidelines being compared: 1. American College of Chest Physicians/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (ACCP/AACVPR). Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007 May;131(5 Suppl):4S-42S. 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda (MD): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); 2008. 94 p. 3. Singapore Ministry of Health (SMOH). Chronic obstructive pulmonary disease. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2006 Oct. 84 p. 4. Department of Veterans Affairs, Department of Defense (VA/DoD). VA/DoD clinical practice guideline for management of outpatient chronic obstructive pulmonary disease Washington (DC): Department of Veteran Affairs, Department of Defense; 2007. 138 p. http://www.guideline.gov.

13. National guideline clearinghouse™ (NGC) Guideline synthesis. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD): diagnosis and management of acute exacerbations. Guidelines being compared: 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda (MD): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); 2009. 93 p. 2. Singapore Ministry of Health (SMOH). Chronic obstructive pulmonary disease. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2006 Oct. 84 p. 3. Department of Veterans Affairs, Department of Defense (VA/DoD). VA/DoD clinical practice guideline for management of outpatient chronic obstructive pulmonary disease. Washington (DC): Department of Veteran Affairs, Department of Defense; 2007. 138 p. http://www.guideline.gov.

14. National guideline clearinghouse™ (NGC) Guideline synthesis. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Guidelines being compared: 1. American College of Physicians (ACP). Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007 Nov 6;147(9):633-8. 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda (MD): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD); 2008. 94 p. 3. Singapore Ministry of Health (SMOH). Chronic obstructive pulmonary disease. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2006 Oct. 84 p. http://www.guideline.gov.

15. Two new studies in COPD: 1. Combined LABA/ICS versus LABA alone in COPD - few clinical benefits but increasedserious adverse effects. 2. Triple therapy with LABA/ICS plus tiotropium in COPD. MeReC Monthly No.22, January 2010 http://www.npc.co.uk/ebt/merec/resp/copd/merec_monthly_no22.html

16. The treatment and prevention of exacerbations in COPD:the role of primary care. Adapted from NICE 2004. British Lung Foundation. www.lunguk.org

Vlll. Додатки до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги

Додаток № 1.	Модифікована шкала задишки, яка розроблена Медичним дослідницьким консиліумом
Додаток № 2.	Тест з оцінки ХОЗЛ.
Додаток № 3.	Класифікація тяжкості обмеження дихальних шляхів при ХОЗЛ.
Додаток № 4.	Інгаляційні пристрої
Додаток № 5.	Пам'ятка для пацієнта
Додаток № 6.	Форма поінформованої згоди пацієнта на медичну допомогу
Додаток № 7.	Алгоритм освітньої роботи з хворим на ХОЗЛ.
Додаток № 8.	Класифікація легеневої недостатності
Додаток № 9.	Комплекси та режими рухливої активності хворих на ХОЗЛ
Додаток № 10.	Процедури кліматотерапії, лікувальна фізкультура, лікувальний масаж.
Додаток № 11.	Перелік фізіотерапевтичних процедур, що застосовуються при санаторно-курортному лікуванні
Додаток № 12.	Рекомендації щодо комбінування та сполучення немедикаментозних методів санаторно-курортного лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ
Додаток № 13.	Встановлення професійної етіології ХОЗЛ

Додаток № 1

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної медичної допомоги та медичної реабілітації «Хронічне обструктивне захворювання легень»

Модифікована шкала задишки Медичної дослідницької ради

Не існує єдиного діагностичного тесту для ХОЗЛ. Діагностування ХОЗЛ проводиться на основі клінічних висновків, що базуються на сукупності клінічних симптомів, фізикального обстеження, підтвердження наявності обструкції дихальних шляхів за даними спірометрії, анамнезом загострень.

Тяжкість клінічних симптомів оцінюють за результатами шкали задишки Медичної дослідницької ради:

Модифікована шкала для оцінки тяжкості задишки

Медичної дослідницької ради

Оцінка задишки в балах	Опис
	Задишка виникає лише при дуже інтенсивному навантаженні.
	Задишка при швидкому підйомі на поверх або при ходьбі вгору.
	Задишка примушує мене ходити повільніше, ніж люди мого віку, або з'являється необхідність зупинки при ходьбі в своєму темпі по рівній місцевості.
	Задишка примушує робити зупинки при ходьбі на відстань близько 100 м або через декілька хвилин ходьби по рівній місцевості.
	Задишка робить неможливим вихід за межі свого будинку або з'являється при одяганні і роздяганні.

Додаток № 2

Тест з оцінки ХОЗЛ

Як проходить Ваше хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)? Пройдіть тест оцінки ХОЗЛ (COPD Assessment Test (CAT)) Ця анкета допоможе Вам та Вашому лікарю визначити вплив ХОЗЛ (хронічного обструктивного захворювання легень) на Ваше благополуччя й щоденне життя. Ваші відповіді та загальна кількість балів можуть бути використані Вами або Вашим лікарем для того, щоби вдосконалити терапію ХОЗЛ та забезпечити найбільшу користь від лікування. Приклад: Я дуже щасливий(-а)

Мені дуже сумно

БАЛИ

Я взагалі не кашляю							Я кашляю постійно
У мене в грудях зовсім немає мокротиння (слизу)							Мої груди повністю заповнені мокротинням (слизом)
Мені зовсім не тисне в грудях							Мені дуже сильно тисне в грудях
Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на один марш, я не відчуваю задишки							Коли я йду під гору або підіймаюся сходами на один марш, я відчуваю дуже сильну задишку
Я займаюся будь-якими домашніми справами без обмежень							Я займаюся домашніми справами з великими обмеженнями
Виходячи з дому, я почуваюся впевнено, незважаючи на захворювання легень							Виходячи з дому, я почуваюся невпевнено через захворювання легень
Я міцно сплю							Я погано сплю через захворювання легень
У мене багато енергії							У мене зовсім немає енергії

Загальний результат тесту з оцінки ХОЗЛ визначається як сума балів відповідей на кожне з восьми запитань.

Оцінка задишки ≥2 та загальний результат тесту з оцінки ХОЗЛ≥10 свідчать про вираженість симптомів ХОЗЛ.

Додаток № 3

Класифікація тяжкості обмеження дихальних шляхів при ХОЗЛ

Спірометрія є обов’язковим методом дослідження для верифікації діагнозу ХОЗЛ та визначення ступеню тяжкості обмеження дихальних шляхів і разом з іншими дослідженнями може допомогти у визначенні прогнозу і виборі терапевтичної тактики.

Згідно спірометричної класифікацій ступеню тяжкості обмеженні прохідності дихальних шляхів виділяють 4 ступені.

Рекомендується як критерій наявності бронхообструкції при ХОЗЛ застосовувати зменшення співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика < 70 %, а тяжкість бронхообструкції оцінювати виходячи із зменшення ОФВ₁: Класифікація тяжкості обмеження дихальних шляхів при ХОЗЛ (заснована на ОФВ₁ після прийому бронхолітика).

Ступінь	ОФВ₁ після прийому бронхолітика (% від належних)
	Легка	³ 80
	Помірна	50 £ ОФВ₁ < 80
	Тяжка	30 £ ОФВ₁ < 50
	Дуже тяжка	ОФВ₁ < 30

Класифікація ХОЗЛ

Для оцінки шкідливого впливу ХОЗЛ на окремого пацієнта, що проявляється у розвитку загострень в майбутньому, госпіталізації, смерті внаслідок ХОЗЛ проводиться комплексна оцінка із урахуванням симптомів, класифікації по спірометрії та/або з урахуванням ризику загострень. Для оцінки симптомів пропонуються шкала задишки МДР або оцінка симптомів за результатом Тесту контролю за ХОЗЛ, рівень задишки за шкалою МДР ³2 або результат Тесту контролю за ХОЗЛ ³10 вказують на високий рівень симптомів (перевага надається Тесту контролю за ХОЗЛ, тому що він більш повно відображає вплив симптомів захворювання, шкала задишки оцінює лише один симптом – задишку. Можна застосовувати один з тестів, не обов’язково обидва).

Загострення ХОЗЛ сприяють стрімкому прогресуванню захворювання, значно погіршують прогноз, погіршують якість життя пацієнтів, спричиняють смерть. Пропонується два методи оцінки ризику загострень в майбутньому. Один – заснований на спірометричній класифікації, ступеню тяжкості бронхообструкції: 3 та 4 ступінь - тяжкий та дуже тяжкий ступінь бронхообструкції (ОФВ₁<50 % від належних) вказують на високий ризик. Інший підхід заснований на анамнезі загострень протягом останнього року: 2 та більше загострень вказують на високий ризик.

Пропонується наступна схема зв’язків між симптомами, спірометричною класифікацією та ризиками загострень в майбутньому. При оцінці ризиків рекомендується обирати найбільший ризик, виходячи із ступеню бронхообструкції або анамнезу загострень.

GOLD класифікація		C	D	≥ 2	Анамнез загострень за попередній рік

	A	B

		мМКД < 2	мМКД ≥ 2
		ТОХ < 10	ТОХ ≥ 10
		Симптоми

Пацієнти групи А – низький ризик, мало симптомів

Як правило, GOLD 1 або GOLD 2 та/або ≤ 1 загострень за рік та мМКД < 2 або ТОХ <10

Пацієнти групи B – низький ризик, багато симптомів

Як правило, GOLD 1 або GOLD 2 та/або ≤ 1 загострень за рік та мМКД ≥ 2 або ТОХ ≥10

Пацієнти групи С – високий ризик, мало симптомів

Як правило, GOLD 3 або GOLD 4 та/або ≥ 2 загострень за рік та мМКД < 2 або ТОХ <10

Пацієнти групи D – високий ризик, багато симптомів

Як правило, GOLD 3 або GOLD 4 та/або ≥ 2 загострень за рік та мМКД ≥ 2 або ТОХ ≥10

При оцінці ризику загострень в майбутньому при розходженні ризиків згідно зі спірометричною класифікацією та анамнезом загострень, рекомендується вибирати НАЙБІЛЬШИЙ ризик.

Додаток № 4

Інгаляційні пристрої

Вид системи	Опис
Дозований аерозольний інгалятор (ДАI)	Інгалятори, що найбільш часто використовуються. Деякі пацієнти мають труднощі в процесі синхронізації вдихання з вивільненням лікарської речовини. У таких випадках рекомендується застосовувати дозований інгалятор, що забезпечений спейсером.
Спейсери	Спейсер є резервуаром для аерозолю, що виділяється дозованим інгалятором. Пацієнт звільняється від необхідності проводити вдихання лікарської речовини безпосередньо після виділення дози. Використання спейсера для інгаляцій ГКС зводить нанівець можливість розвитку такого ускладнення як кандидоз. Дозований інгалятор із спейсером так само ефективний як і небулайзер при використанні еквівалентних доз. Спейсер повинен бути сумісним з дозованим інгалятором. Рекомендується, щоб спейсери використовувалися таким чином: – ліки регулярно мають подаватися одною відміряною дозою інгалятором в спейсер з кожним вдихом; – між подачею дози і вдихом затримка повинна бути мінімальною; – переривчасте дихання може бути використане так само ефективно, як і поодинокі вдихи. Спейсери повинні чиститися не частіше, ніж раз на місяць, оскільки більш часте очищення впливає на їх характеристики (через накопичення статичної електрики). Вони повинні бути очищені водою з миючим засобом і залишені для повного висихання. Неприпустимо, щоб мундштук містив залишки миючих засобів.
Аутохалер	Дозований аерозольний інгалятор, що містить 200 доз лікарської речовини. Дозволяє здійснювати інгаляційну терапію у пацієнтів з незадовільною технікою застосування дозованих інгаляторів. Коли пацієнт починає повільно і глибоко дихати, клапан відкривається і автоматично виділяється доза.
Інгалятори сухого порошку
Аккухалер	Багатодозовий інгалятор сухого порошку містить 60 окремо розфасованих доз. Забезпечений індикатором, який показує кількість доз лікарської речовини, що залишилися. Він дозується точно і видає кількість лікарської речовини, пропорційну вдихуваному потоку (30-120 л/хв.). Лактоза, додана до лікарської речовини, дозволяє пацієнту переконатися в тому, що він прийняв дозу ліків.
Аеролайзер	Інгалятор роздільно-дозовий заряджається стрічкою з капсулами, що містять лікарську речовину у вигляді порошку, які покриті захисною фольгою. При кожній інгаляції одна капсула поміщається в пристрій і там проколюється, після чого проводиться інгаляція. Аеролайзер видає дозу лікарської речовини пропорційну величині вдихуваного потоку.

Турбухалер	Багатодозові інгалятори, що містять 60 і 200 доз, не потребують заправки лікарських речовин. Доза виділяється наполовину, якщо пацієнт не створює потік вище 30 л/хв. При цьому виділяється дрібнодисперсний порошок і пацієнти, часто його не відчувають. Індикатор показує, коли залишається 20 доз і коли пристрій повністю порожній. Інгалятор містить осушувач, який можна визначити його струшуванням. Ексикант, що пересипається всередині інгалятора, може бути помилково прийнятий пацієнтом за залишок ліків.
Хендіхалер	Діюча речовина інгалюється у вигляді сухого порошку. Капсула, що містить діючу речовину, розміщується в хендіхалері і проколюється натисненням кнопки на пристрої. Для ефективнішого використання ліків інгаляція здійснюється через мундштук. Пацієнти з тяжким ступенем захворювання за допомогою хендіхалера можуть створити необхідний для евакуації порошку з капсули потік (до 20л/хв).
Бризхалер	Діюча речовина знаходится в капсулах у вигляді порошку, препарати слід застосовувати тільки у вигляді інгаляцій через рот за допомогою спеціального пристрою – бризхалеру. Перед використанням капсули треба вийняти із блістера, розміщується в пристрої, проколюється, вдихається.
Небулайзери	Аерозоль не повинен потрапляти в очі у разі застосування ГКС або бронхолітика, тому що це може призвести до розвитку глаукоми. Після аерозольної терапії, для повного видалення препарату з шкіри, пацієнти повинні витирати насухо обличчя. Не можна продовжувати застосування небулайзерів, якщо не виконуються наступні умови: – зменшення інтенсивності симптомів захворювання; – збільшення здатності здійснювати щоденну діяльність; – збільшення переносимості фізичних навантажень; – збільшення функціональної здатності легенів.

Додаток № 5

Пам'ятка для пацієнта

Відмовитися від паління:

· Пам’ятайте, що успіх залежить тільки від Вас, не майте надію на когось іншого;

· Розуміння важливості цього кроку і бажання кинути палити – основна запорука успіху;

· Розпитайте людей, які кинули палити, про їх досвід. Деякі поради можуть виявитися корисними і для Вас;

· Кидайте палити одразу, а не поступово;

· Уникайте ситуацій, коли виникає сильне бажання палити, та сховайте подалі цигарки і запальнички;

· Не дозволяйте близьким та друзям палити при Вас;

· Якщо дуже хочеться палити, займіть чим-небудь руки, з’їжте фрукти чи овочі, іноді допомагає жувальна гумка;

· Якщо ви знову запалили, в жодному випадку не зневіряйтеся і не відмовляйтесь від спроб позбавитися від цієї шкідливої звички.

Особливості харчування:

· Вживайте більше овочів та фруктів, а також продукти, які мають багато білків (м’ясо, риба, сир, яйця, соя, квасоля);

· Їжте часто та маленькими порціями;

· При зайвій масі тіла слід дотримуватись дієти (за рекомендацією лікаря!), оскільки зайва вага утруднює дихання;

· Відмовтесь від алкоголю чи максимально обмежте його вживання.

На прогулянці:

· Виходьте на прогулянку, коли почуваєте себе добре;

· Зробіть інгаляцію перед виходом і візьміть ліки з собою;

· Періодично зупиняйтесь для відпочинку;

· Уникайте підйому по сходах.

Якщо ви плануєте поїздку/подорож, то пам’ятайте:

· В потязі повинно бути нижнє місце, у літаку – біля проходу;

· Бажано, щоб Вас проводжали і зустрічали родичі чи друзі;

· Не переносьте тяжкий багаж, рекомендується валіза на колесах;

· Візьміть з собою ліки, ще один інгалятор покладіть у карман.

Під час подорожей:

· Всі пацієнти, які знаходяться на довгостроковій кисневій терапії та/або мають ОФВ₁ менше ніж 50% розрахункового, які планують повітряний переліт, повинні бути проконсультовані лікарем відповідно до рекомендацій;

· Всі пацієнти, які мають бульозну хворобу, повинні бути попереджені, що під час повітряного перельоту є підвищений ризик розвитку пневмотораксу;

· Підводне плавання взагалі не рекомендується для пацієнтів з ХОЗЛ.

Якщо у вас сильна задуха:

· Старайтеся виконувати всі справи повільно, по можливості сидячи;

· Уникайте сильного навантаження, підйому по сходах;

· Носіть просторий одяг; взуття і одежа повинні бути такими, щоб їх було легко одягати;

· Ліки повинні бути весь час в одному і тому ж легкодоступному місці.

Причини загострення:

· Продовження паління;

· Нерегулярне лікування;

· ОРВІ;

· Переохолодження.

Ознаки загострення:

· Посилення задухи;

· Підвищення температури;

· Збільшення кількості мокротиння;

· Появлення/ посилення гнійного характеру мокротиння.

NB! У вас може бути один чи декілька із зазначених ознак.

Негайно зверніться до лікаря, якщо:

· Лікування, що проводиться самостійно не допомагає;

· Посилюється задуха;

· Важко ходити чи говорити;

· Синіють губи і/чи кінчики пальців;

· З’явилось серцебиття чи перебої в роботі серця.

Додаток № 6

Форма поінформованої згоди пацієнта на медичну допомогу

Додаток № 7

Алгоритм освітньої роботи з хворим на ХОЗЛ

· Розкажіть пацієнту про те, чим є його хвороба і про причини її розвитку.

· Постарайтеся переконати пацієнта відмовитися від паління відповідно до Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.

· Дайте пацієнту практичні поради, які полегшать процес (Див. Додаток 6. Пам'ятку для пацієнта).

· Не наполягайте, якщо пацієнт реагує негативно.

· Поясніть необхідність планового лікування і регулярного прийому ліків.

· Розкажіть про переваги інгаляційного способу прийому ліків.

· Розкажіть про техніку інгаляції.

· Зверніть увагу пацієнта на переваги сучасних високоефективних препаратів (препарат вибору для базисної терапії).

· Якщо у пацієнта негативне ставлення до гормональних препаратів, поясніть, що застосування інгаляційних кортикостероїдів практично безпечне.

· Розкажіть пацієнту (по можливості і родичам) про причини і ознаки загострення і, як з ним впоратися в домашніх умовах, а також про симптоми, за наявності яких необхідно негайно звернутися до лікаря.

· Обговоріть з пацієнтом основні правила, яких слід дотримуватися в повсякденному житті, особливо при вираженій задишці; сексуальній активності; режимі і раціоні харчування; поговоріть про планування поїздок і відпустки.

· Залежно від тяжкості захворювання і самопочуття пацієнта визначте оптимальне фізичне навантаження.

· Поясніть пацієнту, як важливо регулярно відвідувати лікаря.

Корисні поради

· Щоб переконати пацієнта відмовитися від паління, постарайтеся говорити не лише про його шкоду і роль в розвитку бронхіальної астми. Розкажіть про способи, які допомагають кинути палити: спеціальні антитютюнові програми, нікотинзамінні препарати (пігулки, пластирі і т. д.).

· Щоб переконати пацієнта регулярно вживати ліки, зверніть його увагу на те, що планове лікування зменшить задишку - основний симптом, що порушує якість життя пацієнта з бронхіальною астмою.

Додаток № 8

Класифікація легеневої недостатності

Легенева недостатність (ЛН) - це нездатність легень забезпечити нормальний газовий склад артеріальної крові в стані спокою та/або за помірних фізичних навантажень. Поділяється ЛН на три ступені важкості:

І – хворий помічає появу задишки, якої раніше не було, під час звичного фізичного навантаження (рівень звичного навантаження є індивідуальним для кожного пацієнта і залежить від фізичного розвитку);

ІІ – задишка з`являється під час незначного фізичного навантаження (ходьба по рівній місцевості);

ІІІ – задишка турбує в стані спокою.

Додаток № 9

Комплекси та режими рухливої активності хворих на ХОЗЛ

Стадія ХОЗЛ	Ступінь рухових можливостей	Ступінь дихальної недостатності	Рівень припустимих фізичних навантажень	Форми ЛФК	Кліматорухливий режим
Енергетичне навантаження, кДж хв	Рівень допустимого фізичного навантаження, % від НМСК	Гранична ЧСС
І	Високі	І	31,5-42			1. РГГ -20хв.; 2. ЛГ – 40-45 інтенсивних вправ 3. Теренкур - 4,3-4,5 км, 4. Плавання - 25-33 м/хв 5. Біг трусцою 16-20 хв, 10 км/год 6. Ближній туризм 5-8 км	4 –інтенсивно-тренуючий
ІІ	Середні	І-ІІ	21-31	50-74		1. РГГ -15хв 2. ЛГ – 35-40 вправ у середньому та прискореному темпі. 3. Теренкур - 2,7-3,5 км, 90-120 кроків на хв 4. Плавання 21-30 м /хв	3- тренуючий
ІІІ	Знижені	ІІ-ІІІ	10,5-21	35-49		1. РГГ -10-15 хв 2. ЛГ – 30-35 вправ у середньому темпі 3. Теренкур 1,9-2,7 км, 80-110 кроків на хв 4. Плавання 12,5-21 м/хв з 6-8 хв. інтервалами	2- щадно-тренуючий
ІV	Низькі	ІІІ	2,5-10,5	До 35		1. РГГ -10-12 хв 2. ЛГ – 10-12 вправ у повільному та середньому темпі 3. Прогулянки 20-40 хв. 60-80 кроків на хв.	1-щадний

НМСК — належне максимальне споживання кисню;

РГГ — ранкова гігієнічна гімнастика;

ЛГ — лікувальна гімнастика;

ЧСС — частота серцевих скорочень.

Додаток № 10

Процедури кліматотерапії, лікувальна фізкультура, лікувальний масаж.

Кліматотерапія пацієнтів з ХОЗЛ І та ІІ стадії включає:

- аеротерапію – денне перебування на свіжому повітрі (кліматопавільйон, парк санаторію) при еквівалентно-ефективній температурі (ЕЕТ) не нижче 15ºС тривалістю від 5 до 8 годин;

- повітряні ванни – дозований вплив свіжого повітря на повністю або частково оголеного пацієнта при температурі не нижче за 20ºС (індиферентні (21-22 ºС) та теплі (вище 22 ºС)) за слабким режимом, кількість процедур 10-20 на курс. Тривалість повітряної ванни визначають за спеціальними таблицями та відповідно до припустимого холодового навантаження – різниці між тепловіддачею та теплопродукцією, віднесеною до одиниці поверхні тіла

Режими повітряних ванн

Режими	Холодове навантаження, кДж^–1	Порядок збільшення	ЕЕТ не нижче °С
Вихідна	Максимальна
І – слабкий	20-40		На 20 кДж*м^–2 через кожні 3-5 діб	17-18
IІ – помірний			На 20 кДж*м^–2 через кожні 2-3 доби	12-15
ІІІ – інтенсивний			На 20 кДж*м^–2 через кожні 1-2 доби	10-12

- нічний сон на веранді або у павільйоні на березі моря в теплий період року;

- морські (річні) купання при температурі води вище 20 ºС та ЕЕТ не нижче 21ºС.

- геліотерапію (сонячні ванни), що проводять враховуючи температуру, вологість повітря, швидкість вітру та щільність сумарного сонячного випромінювання через величину радіаційної еквівалентно-ефективної температури (РЕЕТ), значення якої визначають за нормограмою (Клячкин Л.М. Физические методы лечения больных хронической обструктивной болезнью легких / Л.М. Клячкин // физические методы лечения в пульмонологии / Л.М. Клячкин, А.Г.Малявин, Г.Н. Пономаренко, В.О. Самойлов, А.М. Щегольков. - СПб., 1997. - гл.10. – С. 105-106) та таблицею. Сонячні ванни виконують при РЕЕТ 21-30ºС. Курс лікування 12-24 процедур.

Режими сонячних ванн

Режими	Щільність енергії, кДжм^–2	Порядок збільшення	РЕЕТ не нижче °С
Вихідна	Максимальна
І – слабкий			На 200 кДж м^–2 через кожні 2 доби	17-26
IІ – помірний			На 200 кДж м^–2 через кожну добу	23-26
ІІІ – інтенсивний	200-400	2400-4800	На 200 кДж м^–2 щодобово

- спелеотерапія – один з різновидів клімато-лікування, лікувальне перебування в умовах мікроклімату природних та штучних сольових печер. Основним діючим чинником повітряного середовища сольових печер є дрібнодисперсний аерозоль солей натрію, кальцію, калію та магнію, а також від’ємні аероіони. Дихання такими аерозолями іонів сприяє розрідженню мокротиння та прискорює її вихід з повітряних шляхів аж до бронхіол, покращує функцію зовнішнього дихання, покращує місцевий імунітет слизової бронхів, зменшує явища запалення. Концентрація солей у повітрі складає 3-5мг мˉ³, а розмір 80-90%-в часточок не перевищує 5мкм і вони легко потрапляють у бронхіоли. Кількість мікроорганізмів у повітрі печер – 100-700 КОЕ мˉ³. Температура повітря в печерах – 7-22ºС, відносна вологість повітря – 40-75%. Тривалість денних процедур – 1-5 годин, нічних – 12 годин (з 20:00 до 8:00 ранку). Курс лікування 18-23 процедури.

Лікувально-фізична культура

І. Лікувальна гімнастика – провідна форма лікувально-фізичної культури (ЛФК) проводиться у формі групових або індивідуальних занять у кабінеті ЛФК. Сеанс лікувальної фізкультури триває від 20 до 40 хвилин та складається з трьох періодів:

1. введення (15-25% часу заняття) для підготовки організму до навантаження складається з найбільш простих вправ;

2. основного (до 75% заняття) з найбільшим тренуючим навантаженням;

3. завершального (15% заняття) – поступове зниження навантаження, розслаблення, аутогенний тренінг.

До та після заняття визначають та фіксують частоту дихання після вдиху та видиху. Лікар санаторію, який курує пацієнта, оцінює вплив ЛФК на перебіг захворювання також і за показниками спірометрії — об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ₁).

ІІ. Ранкова гігієнічна гімнастика (РГГ). Вона складається з простих дихальних та гімнастичних вправ на розслаблення. Тривалість РГГ – від 5 до 15 хвилин. Проводять РГГ на спортивному майданчику, пляжі, у відділенні або індивідуально в палаті.

ІІІ. Постуральний дренаж - вид дихальної гімнастики, який призначається при санаторно-курортному лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ ІІ стадії та з наявністю кашлю з мокротинням, що важко відходить, для полегшення бронхіального дренажу. Пацієнт повинен прийняти положення, за якого ділянка легень, що підлягає дренуванню, була б вище за рівень рота, задл