Для установ, що надають вторинну медичну допомогу

 

1. Діагностика

Положення протоколу

При неможливості встановлення діагнозу сімейним лікарем – лікарем загальної практики, пацієнт направляється до ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу для подальшої діагностики.

Обґрунтування

На ранніх стадіях ХОЗЛ може призводити до появи мінімально виражених симптомів або не мати їх взагалі.

Діагноз ХОЗЛ має бути підтверджений за допомогою спірометрії – зменшення співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ <0,7 (70%) після прийому бронхолітика свідчить про наявність бронхообструкції, характерної для ХОЗЛ.

Мікробіологічне дослідження мокроти доцільно тільки у випадках, коли при гнійному загостренні немає відповіді на терапію антибіотиками. Існують докази, що дослідження харкотиння на флору і чутливість до антибіотиків потрібно проводити, коли є підозра на псевдомонас, як збудника, підозра на наявність деструкції при тривалому прийомі кортикостероїдів для перорального застосування і у ослаблених хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Збір детального анамнезу, в тому числі анамнезу паління, та його аналіз у пацієнта, який має фактори ризику та/або симптоми ХОЗЛ. Клінічні ознаки наведені в розділі А 2.1.

1. Використання Модифікованої шкали задишки Медичної дослідницької ради (МДР) для оцінки тяжкості задишки (Додаток 1), або Тест з оцінки ХОЗЛ (ТОХ) (Додаток 2). Оцінка задишки за шкалою МДР «2» та більше і загальний рахунок ТОХ «10» та більше свідчать про вираженість симптомів.

2. Збір анамнезу загострень (протягом останніх 12 місяців); 2 та більше загострень протягом останнього року свідчать про високий ризик загострень в майбутньому.

3. Проведення спірометричного дослідження із визначенням співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ після прийому бронхолітика (через 15-30 хвилин після інгаляції 400 мкг сальбутамолу) та ОФВ1. Спірометричні ознаки ХОЗЛ (Додаток 3).

4. Виявлення ускладнень ХОЗЛ, супутньої патології, ускладнень від терапії, що проводиться, та їх корекція за участю мультидисциплінарної команди фахівців суміжних спеціальностей (пульмонологів, алергологів, профпатологів, кардіологів, ендокринологів, психіатрів тощо).

5. Проведення загального аналізу крові, визначення гематокриту (для виявлення поліцитемії, яку потрібно враховувати при призначенні терапії, анемії).

6. Проведення додаткових досліджень при тяжкому перебігу, за умови наявності супутніх захворювань:

- електрокардіографія;

- ехокардіографія,

- пульсоксиметрія;

- при тяжкому перебігу ХОЗЛ - вимірювання газів артеріальної крові;

- вимірювання артеріального тиску.

Бажані:

1. Проведення диференційної діагностики, за потребою – рентген-дослідження органів грудної клітки, КТ.

2. Направлення на консультацію до фахівців суміжних спеціальностей для визначення тактики терапії при виявленні супутньої патології.

3. Проведення мікробіологічного дослідження харкотиння – якщо воно має гнійний характер.

2. Лікування

Положення протоколу

Для лікування ХОЗЛ застосовуються медикаментозні та немедикаментозні методи, які повинні призначатися комплексно

2.1 Медикаментозне лікування

2.1.1. Інгаляційна терапія

Обґрунтування

Інгаляційний шлях введення має перевагу над пероральним, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

Інгаляційним шляхом вводяться бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди, комбінації інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Пропозиція заповнити пацієнтом Форми поінформованої згоди пацієнта на медичну допомогу перед призначенням лікування (Додаток 6)

2. Призначення інгаляційної терапії пацієнту з ХОЗЛ, згідно з алгоритмом (Див. Алгоритм 3.3.3)

2.1.2. Інгаляційні системи

Обґрунтування

Існує декілька типів інгаляційних систем: кишенькові (ДАІ, ДАІ, що активуються вдихом, СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай при необхідності введення великих доз препаратів (бронхолітиків, ІКС), при загостреннях. Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у пацієнтів старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Навчання пацієнта використанню інгалятора перед призначенням препарату в інгаляційній формі та періодична (при кожному візиті до лікаря) перевірка правильності техніки інгаляції.

2. Призначення інгалятора (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором.

2.1.3. Пероральна терапія

Обґрунтування

ГКС для перорального застосування рекомендується призначати тільки при загостреннях ХОЗЛ, що супроводжуються збільшенням задишки. Довготривале призначення ГКС для перорального застосування в базисній терапії ХОЗЛ не рекомендується. Існують докази, що пероральні ГКС слід використовувати коротким курсом (7-10 днів по 30 мг преднізолону чи його еквівалентів) при загостреннях ХОЗЛ.

Ксантини. Додаються до попередньо призначених бронхолітиків першого вибору. Мають використовуватися тільки після пробного лікування бронхолітичними засобами короткої дії і бронхолітичними засобами тривалої дії або пацієнтами, які не здатні використовувати інгаляційну терапію. Існує необхідність контролювати плазмові рівні і взаємодію теофіліну з іншими препаратами.

Потрібна виняткова увага при призначенні теофіліну пацієнтам похилого віку, оскільки можливі відмінності у фармакокінетиці, існує вірогідність супутніх захворювань і одночасного застосування інших медикаментів.

Доксофілін має значно вищий профіль безпеки та ефективності в порівнянні з теофіліном. Доведено, що доксофілін спричиняє сильну бронходилятуючу дію при менш виражених позалегеневих ефектах, ніж теофілін при призначенні навіть у високих дозах.

Протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірид) Призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії протягом 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ пацієнтам з ХОЗЛ із легким – середньої тяжкості перебігом (ОФВ1>50%).

Інгібітор фосфодіестерази-4. Може додаватись до бронхолітиків тривалої дії у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ (ОФВ1< 50% від належних) та загостреннями в анамнезі за наявності у них хронічного бронхіту, якщо симптоми та загострення зберігаються, незважаючи на терапію бронхолітиками пролонгованої дії. Є докази, що додавання його до базисної терапії на 15 – 20% зменшує помірні та тяжкі загострення, що потребують застосування кортикостероїдів у цієї категорії пацієнтів.

Антиоксиданти: ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати їх пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом довготривалого паління.

Муколітичні препарати призначаються при хронічному кашлі і виділенні харкотиння якщо відмічається зменшення харкотиння під їх впливом. Не рекомендовано використовувати муколітичні препарати для запобігання загостренню у пацієнтів із стабільним ХОЗЛ.

Протикашльова терапія не повинна застосовуватися при лікуванні ХОЗЛ зі стабільним перебігом.

Антибіотики призначаються при гнійному загостренні ХОЗЛ, за наявності показань. Недостатньо доказів, щоб рекомендувати профілактичне лікування антибіотиком пацієнтів зі стабільним перебігом хронічної обструктивної хвороби легенів.

Застосування токоферолу і бетакаротину, окремо або в комбінації, не рекомендоване.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Призначення таблетованих форм антибіотиків для лікування гнійного запалення ХОЗЛ (Див. А.3.2.2. Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ).

Бажані:

1. Додавання до попередньо призначеної інгаляційної терапії в разі недостатньої її ефективності при лікуванні стабільного ХОЗЛ ксантини, інгібітор фосфодіестерази-4 (при наявності хронічного бронхіту та загострень в анамнезі), фенспірид та для симптоматичного лікування при наявності показань (антиоксиданти, муколітики).

2. Рекомендується починати профілактичне лікування остеопорозу до попередньо призначеної довгострокової терапії кортикостероїдами пацієнту у віці старшому за 65 років, при стероїд-індукованому остеопорозі згідно відповідних медико-технологічних документів.

3. Контроль за рівнем глюкози крові у пацієнта, якому призначені великі дози стероїдів, для уникнення розвитку глюкокортикостероїд-індукованої гіперглікемії.

2.2. Немедикаментозне лікування

2.2.1. Припинення паління

Обґрунтування

Доведено, що припинення паління уповільнює темпи зменшення ОФВ1.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Збір анамнезу паління, шляхом підрахунку пачко-років за формулою:

кількість викурених сигарет/день * кількість років паління * 20.

2. Заохочування пацієнта з ХОЗЛ, який продовжує палити, незалежно від віку, до припинення паління і надання йому необхідної допомоги в цьому при будь-якій нагоді.

3. Забезпечення програмою підтримки та пропонування пацієнту НЗТ, бупропіон або варениклін, якщо для цього немає протипоказань.

2 .2.2. Дієта з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів

Обґрунтування

Впливає на скорочувальну здатність і зменшує втомлюваність дихальної та скелетної мускулатури.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Проведення консультацій щодо харчування.

2. Обчислення ІМТ (в нормі 20-25). Якщо ІМТ низький – корекція харчування, рекомендації щодо збільшення споживання калорій і за наявності можливості, виконання фізичних вправ. У пацієнта похилого віку необхідно звернути увагу на зміну ваги, особливо якщо коливання більше ніж 3 кг.

2.2.3. Дихальна гімнастика

Обґрунтування

Спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання.

Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м'язів під час усіх фаз дихання.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

1. Направлення пацієнта на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

2.2.4. Оксигенотерапія

Обґрунтування

Застосування довготривалої кисневої терапії (ДКТ) у тяжких пацієнтів з ХОЗЛ з хронічною легеневою недостатністю попереджує розвиток легеневої гіпертензії, підвищує фізичну витривалість, покращує психоемоційний стан, підвищує виживаність.

Показання для проведення ДКТ: значення РаО2 стабільно менше ніж 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) або більше, ніж 7,3 кРа, але менше 8 кРа (60 мм рт.ст) при супутніх патологічних станах: вторинна поліцитемія (Ht>55%), периферичні набряки, легенева гіпертензія або нічна гіпоксемія (кисневе насичення артеріальної крові (SaО2) менше 90 %, більш ніж 30% нічного сну). Для досягнення цілей ДКТ пацієнти повинні вдихати додатковий кисень, принаймні, 15 годин на добу. Щоб переконатися в тому, що всі пацієнти можуть переносити (ДКТ), її проводять в лікувальній установі під контролем пульсоксиметрії.

Неадекватна киснева терапія пацієнтів з ХОЗЛ може викликати пригнічення дихання.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Проведення ДКТ пацієнту з ХОЗЛ, за наявності показань.

2. Обстеження пацієнта, який знаходиться на ДКТ, що включає вимірювання парціального тиску газів артеріальної крові принаймні протягом 3 тижнів у пацієнтів з остаточним діагнозом ХОЗЛ і адекватним медикаментозним лікуванням. При цьому перебіг ХОЗЛ повинен бути стабільним.

3. Обстеження пацієнта, якому проводиться ДКТ, з включенням пульсоксиметрії повинно проводитись принаймні один раз на рік лікарем, добре знайомим з ДКТ.

4. Використання концентрованого кисню для забезпечення стабільної довготривалої амбулаторної кисневої терапії.

5. Попередження пацієнта про необхідність припинення паління. Проведення кисневої терапії пацієнтам, яким вона рекомендована.

2.2.5. Неінвазивна вентиляція легень

Обґрунтування

Неінвазивна вентиляція легень (НІВЛ) все частіше застосовується у пацієнтів зі стабільним дуже тяжким ХОЗЛ.

Комбінація НІВЛ з довготривалою кисневою терапією може принести певну користь окремим пацієнтам, особливо тим, в кого є виражена гіперкапнія в денний час.

НІВЛ може покращити виживаність, але не покращує якість життя.

У пацієнтів з поєднаною патологією ХОЗЛ та синдромом обструктивного апное-гіпопное сну спостерігається визначений корисний вплив застосування позитивного тривалого тиску в повітропровідних шляхах як на виживаність, так і на ризик госпіталізацій.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Направлення до спеціалізованого центру для призначення довгострокової неінвазивної вентиляції пацієнта з хронічною гіперкапнічною дихальною недостатністю, якому проводиться адекватна допоміжна вентиляція (інвазивна або неінвазивна) впродовж загострення, або пацієнта з гіперкапнією чи ацидозом при лікуванні ДКТ.

2.2.8. Хірургічне лікування

Обґрунтування

Хірургічне лікування ставить за мету зменшити задишку, видаляючи області погано функціонуючої ділянки легень, таким чином зменшуючи внутрішньогрудний об'єм.

Хірургічне лікування і трансплантацію розглядають при прогресуванні хвороби, яка не піддається медикаментозному лікуванню, і для таких пацієнтів життєво необхідна.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

1. Направлення пацієнта із задишкою, який має єдину велику булу, виявлену при комп'ютерній томографії, і OФВ1 менше ніж 50% від розрахункового, до торакального хірурга для вирішення питання про булектомію.

2. Направлення пацієнта з тяжким ХОЗЛ, у якого зберігається задишка і є істотне обмеження його повсякденної активності при адекватній медикаментозній терапії (включаючи реабілітацію), до спеціалізованого центру для вирішення питання резекції частини легень за наявності показань після досліджень спірометрії, дифузійної здатності легень, РаСО₂.

2.3. Діагностика та лікування ускладнень ХОЗЛ

2.3.1. Діагностика та лікування легеневої гіпертензії і cor pulmonale (легеневого серця)

Обґрунтування

Термін "легеневе серце" може бути прийнятий для визначення патологічного стану, що виявляється на підставі клінічних проявів.

Легеневим серцем називають вторинне збільшення правого шлуночку (його гіпертрофію та/або дилатацією), розвиток якого обумовлено легеневою артеріальною гіпертензією, яка розвивається внаслідок захворювань, що порушують функцію легень (тих, що призводять до розвитку дихальної недостатності).

Неконтрольовані дослідження використання інгібіторів АПФ показали неоднозначні результати і не можуть бути рекомендовані на підставі доказової медицини.

Діуретичні засоби широко використовуються для лікування cor pulmonale, але не проведені дослідження їх ефективності при хронічному обструктивному захворюванні легень. Є теоретична думка, що вони можуть зменшити фракцію серцевого викиду, зменшуючи шлуночковий тиск, але вони можуть також викликати метаболічний алкалоз, зменшуючи вентиляційну потужність.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Встановлення пацієнту діагнозу cor pulmonale, за наявності клінічних симптомів при виключенні інших причин периферичних набряків.

2. Спрямування лікування cor pulmonale на зменшення гіпоксії та зниження затримки солі і води.

3. Дотримання заборони на рекомендації інгібіторів АПФ.

4. Призначення сечогінних засобів з обережністю відповідно до існуючих медико-технологічних документів.

2.3.2. Дихальна недостатність

Обґрунтування

Неінвазивна вентиляція легень в комбінації з довготривалою кисневою терапією може застосовуватись у пацієнтів з дуже тяжким ХОЗЛ, особливо при наявності гіперкапнії в денний час. Вона може покращити виживаність.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Оцінка показання для відповідного виду оксигенації: ДКТ або короткострокова.

2. Застосування НІВЛ.

2.4. Супутня патологія при ХОЗЛ

2.4.1. Серцево-судинні захворювання

Обґрунтування

Одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ, і вірогідно, найчастіша та найважливіша. Треба зважати на: ІХС, серцеву недостатність, фібриляцію передсердь та артеріальну гіпертензію.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Лікування ІХС у пацієнта з ХОЗЛ, відповідно до клінічного протоколу.

2. Уникнення високих доз бета-агоністів при лікуванні ХОЗЛ при ІХС.

3. Лікування серцевої недостатності, відповідно до протоколу надання медичної допомоги (перевагу надають селективним бета-блокаторам).

4. Лікування фібриляції передсердь та гіпертонії, відповідно до нормативів надання медичної допомоги (призначення селективних бета-блокаторів).

Остеопороз

Обґрунтування

Також одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ, асоціюється з поганим статусом здоров’я та прогнозом. Частіше спостерігається у пацієнтів з емфіземою, у пацієнтів з пониженою вагою (зменшений ІМТ) та масою вільного жиру.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Лікування, відповідно до клінічного протоколу, з униканням, у разі можливості, повторних курсів системних кортикостероїдів.

2.4.3. Тривожність та депресія

Обґрунтування

Тривожність та депресія у пацієнтів з ХОЗЛ асоціюються з поганим прогнозом, часто виникають в більш молодому віці, жінок, курців, при більш низькому ОФВ1, кашлі, більш низькій якості життя (більш високий рахунок за опитувальником госпіталю Св. Георгія), пов’язаній із захворюванням, наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Лікування, згідно з клінічним протоколом.

2. Припущення у госпіталізованих до стаціонару пацієнтів з ХОЗЛ з гіпоксією та/або важким диспное наявності тривоги і депресії.

3. Проведення психологічних та психосоціальних втручань за умови призначення антидепресантів. Призначення антидепресантів проводиться згідно відповідних медико-технологічних документів.

2.4.4. Рак легені

Обґрунтування

Часто спостерігається у пацієнтів з ХОЗЛ, вважається найчастішою причиною смерті пацієнтів з легким ХОЗЛ.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Лікування, згідно з клінічним протоколом.

2.4.5. Інфекції

Обґрунтування

Часто спостерігаються у пацієнтів з ХОЗЛ.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Призначення антибіотиків у разі гнійного загострення. Для початкового емпіричного лікування необхідно застосовувати амінопеніциліни, в тому числі захищені, макроліди (азитроміцин або кларитроміцин), або цефалоспорини 2-го покоління. При проведенні емпіричного лікування антибіотиками, лікар повинен враховувати перелік можливих найбільш розповсюджених збудників, кількість попередніх загострень (за рік), попередній прийом антибіотиків, показники ФЗД, супутні захворювання. Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії – 5 – 10 днів.

2. Не призначати макроліди на тлі застосування теофіліну (макроліди підвищують концентрацію теофілінів).

3. Припинення прийому ІКС якщо спостерігається розвиток пневмонії, що повторюється при прийомі ІКС, щоб з’ясувати, чи цей препарат спричиняє пневмонію.

4. Фторхінолони слід розглядати як препарати резерву лікування загострень ХОЗЛ

2.4.6. Метаболічний синдром та цукровий діабет

Обґрунтування

Часто спостерігаються у пацієнтів з ХОЗЛ, можуть погіршувати прогноз.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Лікування, відповідно до клінічного протоколу.

3. Вторинна профілактика

3.1. Роз’яснення і заохочення пацієнтів до відмови від паління

Обґрунтування

Усіх пацієнтів з ХОЗЛ, які продовжують палити, незалежно від віку, необхідно заохочувати до припинення паління і отримання необхідної допомоги для цього при будь-якій слушній нагоді.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Скласти план заходів з відмови від паління.

3.2. Своєчасна базисна медикаментозна терапія ХОЗЛ, призначена, згідно з існуючим протоколом

Обґрунтування

Правильно підібрана і вчасно призначена базисна медикаментозна терапія ХОЗЛ може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити тяжкість і частоту загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя пацієнтів.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Своєчасне призначення та контроль за проведенням базисної бронхолітичної та протизапальної терапії ХОЗЛ.

3.3. Профілактика загострень ХОЗЛ

Обґрунтування

Загострення ХОЗЛ суттєво погіршують якість життя пацієнтів на довготривалий період, підвищують ризик повторної госпіталізації на наступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік складає 40-50% залежно від тяжкості захворювання, віку пацієнта та наявності супутньої патології.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Проведення консультації з питань вакцинації проти грипу.

3.4. Модифікація способу життя

Обґрунтування

Існують докази, що модифікація способу життя, співпраця з пацієнтом і його родиною, обізнаність щодо ранніх проявів захворювань може знизити рівень захворюваності на ХОЗЛ і позитивно впливає на перебіг захворювання (зменшує кількість і активність перебігу загострень ХОЗЛ).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Проведення навчання пацієнта щодо природи захворювання, дотримання терапії, своєчасне розпізнавання ранніх ознак та симптомів загострення.

Подальше спостереження

Обґрунтування

Існують докази, що вказують на зниження рівнів захворюваності і смертності пацієнтів, які знаходяться під наглядом лікаря.

Регулярний контроль проводиться з метою:

- аналізу досягнення цілей терапії;

- оцінки здатності пацієнта справлятись з хворобою, якості життя, комплаєнсу, виконання плану призначеної терапії;

- контролю побічних ефектів;

- корекції лікування з появою нових можливостей терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Складення письмового протоколу диспансеризації.

2. Проведення моніторингу стану здоров’я пацієнта з I-III стадією не менше ніж 1 раз на рік, з IV стадією – 2 рази на рік.

3. Проведення необхідної клінічної оцінки: задишки, толерантності до фізичного навантаження, частоти загострень, ускладнень, формування cor pulmonale, наявності депресії, моніторингу спірометрії.