1. Діагностика
Положення протоколу
ЗОЗ, які надають третинну медичну допомогу, проводять специфічну для кожного хворого ідентифікацію симптомів та ознак, що дозволяє правильно оцінити та корегувати порушення, які було виявлено.
Обґрунтування
При тяжкому перебігу, виражених симптомах, низьких показниках ФЗД, значному анамнезі загострень, наявності ускладнень та супутньої патології, у важких діференціально-діагностичних випадках хворі ХОЗЛ потребують додаткових специфічних методів обстеження та лікування.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Оцінка всіх аспектів лікування, яке отримує пацієнт (включаючи адекватність і ризик побічних ефектів), збір детального анамнезу, в тому числі анамнезу зупинок дихання уві сні, анамнезу ускладнень ХОЗЛ, ускладнень та небажаних проявів терапії ХОЗЛ, анамнез супутньої патології, її терапії та їх аналіз у пацієнта, який має ХОЗЛ.
2. Виявлення ускладнень ХОЗЛ, супутньої патології, ускладнень від терапії, що проводиться, та їх корекція за участю мультидисциплінарної команди фахівців суміжних спеціальностей (пульмонологів, алергологів, профпатологів, кардіологів, ендокринологів, психіатрів тощо).
3. Проведення загальної плетизмографії (бодиплетизмографії) для визначення ознак гіперінфляції легенів (збільшення загального бронхіального опору, залишкового об’єму легенів, внутригрудного газового об’єму).
4. Визначення фактору переносу монооксиду вуглецю – ТLCO;
5. Проведення бронхопровокаційних тестів з гістаміном, ацетилхоліном, алергенами при наявності показань та відсутності протипоказань при утрудненнях диференціальної діагностики ХОЗЛ та БА.
6. Проведення дослідження функції дихальних м’язів та нейро-респіраторного драйву для виявлення ступіні стомлювання дихальних м’язів та порушення центральної регуляції дихання.
7. Проведення полісомнографічного дослідження для виявлення порушень дихання під час сну.
Бажані:
1. Проведення диференційної діагностики з іншим захворюваннями легенів (бронхоектатичною хворобою, туберкульозом легень, інтерстиціальними захворюваннями легень, тощо) за потребою – рентген-дослідження органів грудної клітки, пазух носа, КТ.
2. Направлення на консультацію до фахівців суміжних спеціальностей для визначення тактики терапії при виявленні супутньої патології.
3. Проведення мікробіологічного дослідження харкотиння – якщо воно має гнійний характер, або при підозрі на туберкульозх легенів.
4. Дослідження прохідності верхніх дихальних шляхів (передня риноманометрія) для виявлення супутньої патології з боку порожнини носа.
5. Проведення дослідження роботи дихання (комплаенс).
6. Добовий моніторинг АТ, ЕКГ.
7 Проведення кардіо-респітароних тестів для визначення стану серцево-судинної системи, ускладнень з боку серцево-судинної системи.
8. Проведення імунологічних методів дослідження при тяжкому перебігу та неадекватній відповіді на терапію.
9. У молодих людей, що страждають на ХОЗЛ, визначається рівень a1-антитрипсину.
10. Дослідження складу повітря, що видихається для визначення маркерів запалення.
11. Проведення капнометрії.
2. Лікування
Положення протоколу
У ЗОЗ, які надають третинну медичну допомогу, проводять високоспеціалізовану медичну допомогу, яка не може бути надана в інших ЗОЗ.
2.1 Медикаментозне лікування
2.1.1. Інгаляційна терапія
Обґрунтування
Інгаляційний шлях введення має перевагу над пероральним, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.
Інгаляційним шляхом вводяться бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди, комбінації інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії).
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Пропозиція заповнити пацієнтом Форми поінформованої згоди пацієнта на медичну допомогу перед призначенням лікування (Додаток 6)
2. Призначення інгаляційної терапії пацієнту з ХОЗЛ, згідно з алгоритмом (Див. Алгоритм 3.3.3)
2.1.2. Інгаляційні системи
Обґрунтування
Існує декілька типів інгаляційних систем: кишенькові (ДАІ, ДАІ, що активуються вдихом, СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай при необхідності введення великих доз препаратів (бронхолітиків, ІКС), при загостреннях. Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у пацієнтів старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Навчання пацієнта використанню інгалятора перед призначенням препарату в інгаляційній формі та періодична (при кожному візиті до лікаря) перевірка правильності техніки інгаляції.
2. Призначення інгалятора (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором.
2.1.3. Пероральна терапія
Обґрунтування
ГКС для перорального застосування рекомендується призначати тільки при загостреннях ХОЗЛ, що супроводжуються збільшенням задишки. Довготривале призначення ГКС для перорального застосування в базисній терапії ХОЗЛ не рекомендується. Існують докази, що пероральні ГКС слід використовувати коротким курсом (7-10 днів по 30 мг преднізолону чи його еквівалентів) при загостреннях ХОЗЛ.
Ксантини. Додаються до попередньо призначених бронхолітиків першого вибору. Мають використовуватися тільки після пробного лікування бронхолітичними засобами короткої дії і бронхолітичними засобами тривалої дії або пацієнтами, які не здатні використовувати інгаляційну терапію. Існує необхідність контролювати плазмові рівні і взаємодію теофіліну з іншими препаратами.
Потрібна виняткова увага при призначенні теофіліну пацієнтам похилого віку, оскільки можливі відмінності у фармакокінетиці, існує вірогідність супутніх захворювань і одночасного застосування інших медикаментів.
Доксофілін має значно вищий профіль безпеки та ефективності в порівнянні з теофіліном. Доведено, що доксофілін спричиняє сильну бронходилятуючу дію при менш виражених позалегеневих ефектах, ніж теофілін при призначенні навіть у високих дозах.
Протизапальні засоби нестероїдної дії (фенспірид) Призначаються при нетяжких загостреннях та в складі базисної терапії протягом 2 - 5 місяців після загострення ХОЗЛ пацієнтам з ХОЗЛ із легким – середньої тяжкості перебігом (ОФВ1>50%).
Інгібітор фосфодіестерази-4. Може додаватись до бронхолітиків тривалої дії у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ (ОФВ1< 50% від належних) та загостреннями в анамнезі за наявності у них хронічного бронхіту, якщо симптоми та загострення зберігаються, незважаючи на терапію бронхолітиками пролонгованої дії. Є докази, що додавання його до базисної терапії на 15 – 20% зменшує помірні та тяжкі загострення, що потребують застосування кортикостероїдів у цієї категорії пацієнтів.
Антиоксиданти: ацетилцистеїн зменшує частоту загострень. Рекомендується призначати їх пацієнтам із частими загостреннями, анамнезом довготривалого паління.
Муколітичні препарати призначаються при хронічному кашлі і виділенні харкотиння якщо відмічається зменшення харкотиння під їх впливом. Не рекомендовано використовувати муколітичні препарати для запобігання загостренню у пацієнтів із стабільним ХОЗЛ.
Протикашльова терапія не повинна застосовуватися при лікуванні ХОЗЛ зі стабільним перебігом.
Антибіотики призначаються при гнійному загостренні ХОЗЛ, за наявності показань. Недостатньо доказів, щоб рекомендувати профілактичне лікування антибіотиком пацієнтів зі стабільним перебігом хронічної обструктивної хвороби легенів.
Застосування токоферолу і бетакаротину, окремо або в комбінації, не рекомендоване.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Призначення таблетованих форм антибіотиків для лікування гнійного запалення ХОЗЛ (Див. А.3.2.2. Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ).
Бажані:
1. Додавання до попередньо призначеної інгаляційної терапії в разі недостатньої її ефективності при лікуванні стабільного ХОЗЛ ксантини, інгібітор фосфодіестерази-4 (при наявності хронічного бронхіту та загострень в анамнезі), фенспірид та для симптоматичного лікування при наявності показань (антиоксиданти, муколітики).
2. Рекомендується починати профілактичне лікування остеопорозу до попередньо призначеної довгострокової терапії кортикостероїдами пацієнту у віці старшому за 65 років, при стероїд-індукованому остеопорозі згідно відповідних медико-технологічних документів.
3. Контроль за рівнем глюкози крові у пацієнта, якому призначені великі дози стероїдів, для уникнення розвитку глюкокортикостероїд-індукованої гіперглікемії.
2.2. Немедикаментозне лікування
2.2.1. Припинення паління
Обґрунтування
Доведено, що припинення паління уповільнює темпи зменшення ОФВ1.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Збір анамнезу паління, шляхом підрахунку пачко-років за формулою:
кількість викурених сигарет/день * кількість років паління * 20.
2. Заохочування пацієнта з ХОЗЛ, який продовжує палити, незалежно від віку, до припинення паління і надання йому необхідної допомоги в цьому при будь-якій нагоді.
3. Забезпечення програмою підтримки та пропонування пацієнту НЗТ, бупропіон або варениклін, якщо для цього немає протипоказань.
2 .2.2. Дієта з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів
Обґрунтування
Впливає на скорочувальну здатність і зменшує втомлюваність дихальної та скелетної мускулатури.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Проведення консультацій щодо харчування.
2. Обчислення ІМТ (в нормі 20-25). Якщо ІМТ низький – корекція харчування, рекомендації щодо збільшення споживання калорій і за наявності можливості, виконання фізичних вправ. У пацієнта похилого віку необхідно звернути увагу на зміну ваги, особливо якщо коливання більше ніж 3 кг.
2.2.3. Дихальна гімнастика
Обґрунтування
Спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання.
Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м'язів під час усіх фаз дихання.
Необхідні дії лікаря
Бажані:
1. Направлення пацієнта на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.
2.2.4. Оксигенотерапія
Обґрунтування
Застосування довготривалої кисневої терапії (ДКТ) у тяжких пацієнтів з ХОЗЛ з хронічною легеневою недостатністю попереджує розвиток легеневої гіпертензії, підвищує фізичну витривалість, покращує психоемоційний стан, підвищує виживаність.
Показання для проведення ДКТ: значення РаО2 стабільно менше ніж 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) або більше, ніж 7,3 кРа, але менше 8 кРа (60 мм рт.ст) при супутніх патологічних станах: вторинна поліцитемія (Ht>55%), периферичні набряки, легенева гіпертензія або нічна гіпоксемія (кисневе насичення артеріальної крові (SaО2) менше 90 %, більш ніж 30% нічного сну). Для досягнення цілей ДКТ пацієнти повинні вдихати додатковий кисень, принаймні, 15 годин на добу. Щоб переконатися в тому, що всі пацієнти можуть переносити (ДКТ), її проводять в лікувальній установі під контролем пульсоксиметрії.
Неадекватна киснева терапія пацієнтів з ХОЗЛ може викликати пригнічення дихання.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Проведення ДКТ пацієнту з ХОЗЛ, за наявності показань.
2. Обстеження пацієнта, який знаходиться на ДКТ, що включає вимірювання парціального тиску газів артеріальної крові принаймні протягом 3 тижнів у пацієнтів з остаточним діагнозом ХОЗЛ і адекватним медикаментозним лікуванням. При цьому перебіг ХОЗЛ повинен бути стабільним.
3. Обстеження пацієнта, якому проводиться ДКТ, з включенням пульсоксиметрії повинно проводитись принаймні один раз на рік лікарем, добре знайомим з ДКТ.
4. Використання концентрованого кисню для забезпечення стабільної довготривалої амбулаторної кисневої терапії.
5. Попередження пацієнта про необхідність припинення паління. Проведення кисневої терапії пацієнтам, яким вона рекомендована.
2.2.5. Неінвазивна вентиляція легень
Обґрунтування
Неінвазивна вентиляція легень (НІВЛ) все частіше застосовується у пацієнтів зі стабільним дуже тяжким ХОЗЛ.
Комбінація НІВЛ з довготривалою кисневою терапією може принести певну користь окремим пацієнтам, особливо тим, в кого є виражена гіперкапнія в денний час.
НІВЛ може покращити виживаність, але не покращує якість життя.
У пацієнтів з поєднаною патологією ХОЗЛ та синдромом обструктивного апное-гіпопное сну спостерігається визначений корисний вплив застосування позитивного тривалого тиску в повітропровідних шляхах як на виживаність, так і на ризик госпіталізацій.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Проведення довгострокової неінвазивної вентиляції пацієнта з хронічною гіперкапнічною дихальною недостатністю, якому проводиться адекватна допоміжна вентиляція (інвазивна або неінвазивна) впродовж загострення, або пацієнта з гіперкапнією чи ацидозом при лікуванні ДКТ.
2.2.6. Хірургічне лікування
Обґрунтування
Хірургічне лікування ставить за мету зменшити задишку, видаляючи області погано функціонуючої ділянки легень, таким чином зменшуючи внутрішньогрудний об'єм.
Хірургічне лікування і трансплантацію розглядають при прогресуванні хвороби, яка не піддається медикаментозному лікуванню, і для таких пацієнтів життєво необхідна.
Необхідні дії лікаря
Бажані:
3. Направлення пацієнта із задишкою, який має єдину велику булу, виявлену при комп'ютерній томографії, і OФВ1 менше ніж 50% від розрахункового, до торакального хірурга для вирішення питання про булектомію.
4. Направлення пацієнта з тяжким ХОЗЛ, у якого зберігається задишка і є істотне обмеження його повсякденної активності при адекватній медикаментозній терапії (включаючи реабілітацію), до спеціалізованого центру для вирішення питання резекції частини легень за наявності показань після досліджень спірометрії, дифузійної здатності легень, РаСО2.
2.3. Діагностика та лікування ускладнень ХОЗЛ
2.3.1. Діагностика та лікування легеневої гіпертензії і cor pulmonale (легеневого серця)
Обґрунтування
Термін "легеневе серце" може бути прийнятий для визначення патологічного стану, що виявляється на підставі клінічних проявів.
Легеневим серцем називають вторинне збільшення правого шлуночку (його гіпертрофію та/або дилатацією), розвиток якого обумовлено легеневою артеріальною гіпертензією, яка розвивається внаслідок захворювань, що порушують функцію легень (тих, що призводять до розвитку дихальної недостатності).
Неконтрольовані дослідження використання інгібіторів АПФ показали неоднозначні результати і не можуть бути рекомендовані на підставі доказової медицини.
Діуретичні засоби широко використовуються для лікування cor pulmonale, але не проведені дослідження їх ефективності при хронічному обструктивному захворюванні легень. Є теоретична думка, що вони можуть зменшити фракцію серцевого викиду, зменшуючи шлуночковий тиск, але вони можуть також викликати метаболічний алкалоз, зменшуючи вентиляційну потужність.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Встановлення пацієнту діагнозу cor pulmonale, за наявності клінічних симптомів при виключенні інших причин периферичних набряків.
2. Спрямування лікування cor pulmonale на зменшення гіпоксії та зниження затримки солі і води.
3. Дотримання заборони на рекомендації інгібіторів АПФ.
4. Призначення сечогінних засобів з обережністю відповідно до існуючих медико-технологічних документів.
2.3.2. Дихальна недостатність
Обґрунтування
Неінвазивна вентиляція легень в комбінації з довготривалою кисневою терапією може застосовуватись у пацієнтів з дуже тяжким ХОЗЛ, особливо при наявності гіперкапнії в денний час. Вона може покращити виживаність. Пацієнтам з ХОЗЛ за наявності синдрому обструктивного сонного апное рекомендується терапія із тривалого застосуванням позитивного тиску повітря (СРАР терапія), вона покращує виживаність та зменшує ризик госпіталізацій.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Оцінка показання для відповідного виду оксигенації: ДКТ або короткострокова.
2. Застосування СРАР терапії, дворівневої терапії із застосуванням позитивного тиску повітря (ВіРАР терапії), НІВЛ.
2.4. Супутня патологія при ХОЗЛ
2.4.1. Серцево-судинні захворювання
Обґрунтування
Одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ, і вірогідно, найчастіша та найважливіша. Треба зважати на: ІХС, серцеву недостатність, фібриляцію передсердь та артеріальну гіпертензію.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Лікування ІХС у пацієнта з ХОЗЛ, відповідно до клінічного протоколу.
2. Уникнення високих доз бета-агоністів при лікуванні ХОЗЛ при ІХС.
3. Лікування серцевої недостатності, відповідно до протоколу надання медичної допомоги (перевагу надають селективним бета-блокаторам).
4. Лікування фібриляції передсердь та гіпертонії, відповідно до нормативів надання медичної допомоги (призначення селективних бета-блокаторів).
Остеопороз
Обґрунтування
Також одна з основних супутніх патологій у пацієнтів з ХОЗЛ, асоціюється з поганим статусом здоров’я та прогнозом. Частіше спостерігається у пацієнтів з емфіземою, у пацієнтів з пониженою вагою (зменшений ІМТ) та масою вільного жиру.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Лікування, відповідно до клінічного протоколу, з униканням, у разі можливості, повторних курсів системних кортикостероїдів.
2.4.3. Тривожність та депресія
Обґрунтування
Тривожність та депресія у пацієнтів з ХОЗЛ асоціюються з поганим прогнозом, часто виникають в більш молодому віці, жінок, курців, при більш низькому ОФВ1, кашлі, більш низькій якості життя (більш високий рахунок за опитувальником госпіталю Св. Георгія), пов’язаній із захворюванням, наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Лікування, згідно з клінічним протоколом.
2. Припущення у госпіталізованих до стаціонару пацієнтів з ХОЗЛ з гіпоксією та/або важким диспное наявності тривоги і депресії.
3. Проведення психологічних та психосоціальних втручань за умови призначення антидепресантів. Призначення антидепресантів проводиться згідно відповідних медико-технологічних документів.
2.4.4. Рак легені
Обґрунтування
Часто спостерігається у пацієнтів з ХОЗЛ, вважається найчастішою причиною смерті пацієнтів з легким ХОЗЛ.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Лікування, згідно з клінічним протоколом.
2.4.5. Інфекції
Обґрунтування
Часто спостерігаються у пацієнтів з ХОЗЛ.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Призначення антибіотиків у разі гнійного загострення. Для початкового емпіричного лікування необхідно застосовувати амінопеніциліни, в тому числі захищені, макроліди (азитроміцин або кларитроміцин), або цефалоспорини 2-го покоління. При проведенні емпіричного лікування антибіотиками, лікар повинен враховувати перелік можливих найбільш розповсюджених збудників, кількість попередніх загострень (за рік), попередній прийом антибіотиків, показники ФЗД, супутні захворювання. Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії – 5 – 10 днів.
2. Не призначати макроліди на тлі застосування теофіліну (макроліди підвищують концентрацію теофілінів).
3. Припинення прийому ІКС якщо спостерігається розвиток пневмонії, що повторюється при прийомі ІКС, щоб з’ясувати, чи цей препарат спричиняє пневмонію.
4. Фторхінолони слід розглядати як препарати резерву лікування загострень ХОЗЛ
2.4.6. Метаболічний синдром та цукровий діабет
Обґрунтування
Часто спостерігаються у пацієнтів з ХОЗЛ, можуть погіршувати прогноз.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Лікування, відповідно до клінічного протоколу.
2.4.7. Синдром обструктивного апное-гіпопное сна
Обґрунтування
Пацієнтам з ХОЗЛ за наявності синдрому обструктивного сонного апное рекомендується терапія із тривалого застосуванням позитивного тиску повітря (СРАР терапія), вона покращує виживаність та зменшує ризик госпіталізацій.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Застосування СРАР терапії, дворівневої терапії із застосуванням позитивного тиску повітря (ВіРАР терапії), НІВЛ.
3. Вторинна профілактика
3.1. Роз’яснення і заохочення пацієнтів до відмови від паління
Обґрунтування
Усіх пацієнтів з ХОЗЛ, які продовжують палити, незалежно від віку, необхідно заохочувати до припинення паління і отримання необхідної допомоги для цього при будь-якій слушній нагоді.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Скласти план заходів з відмови від паління.
3.2. Своєчасна базисна медикаментозна терапія ХОЗЛ, призначена, згідно з існуючим протоколом
Обґрунтування
Правильно підібрана і вчасно призначена базисна медикаментозна терапія ХОЗЛ може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити тяжкість і частоту загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя пацієнтів.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Своєчасне призначення та контроль за проведенням базисної бронхолітичної та протизапальної терапії ХОЗЛ.
3.3. Профілактика загострень ХОЗЛ
Обґрунтування
Загострення ХОЗЛ суттєво погіршують якість життя пацієнтів на довготривалий період, підвищують ризик повторної госпіталізації на наступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік складає 40-50% залежно від тяжкості захворювання, віку пацієнта та наявності супутньої патології.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Проведення консультації з питань вакцинації проти грипу.
3.4. Модифікація способу життя
Обґрунтування
Існують докази, що модифікація способу життя, співпраця з пацієнтом і його родиною, обізнаність щодо ранніх проявів захворювань може знизити рівень захворюваності на ХОЗЛ і позитивно впливає на перебіг захворювання (зменшує кількість і активність перебігу загострень ХОЗЛ).
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Проведення навчання пацієнта щодо природи захворювання, дотримання терапії, своєчасне розпізнавання ранніх ознак та симптомів загострення.
Подальше спостереження
Обґрунтування
Існують докази, що вказують на зниження рівнів захворюваності і смертності пацієнтів, які знаходяться під наглядом лікаря.
Регулярний контроль проводиться з метою:
- аналізу досягнення цілей терапії;
- оцінки здатності пацієнта справлятись з хворобою, якості життя, комплаєнсу, виконання плану призначеної терапії;
- контролю побічних ефектів;
- корекції лікування з появою нових можливостей терапії.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Складення письмового протоколу диспансеризації.
2. Проведення моніторингу стану здоров’я пацієнта з I-III стадією не менше ніж 1 раз на рік, з IV стадією – 2 рази на рік.
3. Проведення необхідної клінічної оцінки: задишки, толерантності до фізичного навантаження, частоти загострень, ускладнень, формування cor pulmonale, наявності депресії, моніторингу спірометрії.
4. Медична реабілітація
Положення протоколу
Основними заходами медичної реабілітації при ХОЗЛ є легенева реабілітація та санаторно-курортне лікування.
Легенева реабілітація під час санаторно-курортного лікування реалізується через пріоритетне використання природних лікувальних чинників, кліматотерапії та застосування немедикаментозних методів лікування.
Пріоритетом санаторно-курортного лікування є використання кліматотерапії, ЛФК, фізіотерапевтичних методів лікування.
1. Легенева реабілітація
Обґрунтування
Доведеними ефектами легеневої реабілітації є:
• покращення фізичної працездатності;
• зниження інтенсивності;
• поліпшення якості;
• зниження числа госпіталізацій і днів, проведених у стаціонарі;
• зниження вираженості депресії і ступеня тривоги, пов'язаних з ХОЗЛ;
• поліпшення стану пацієнтів після програми легеневої реабілітації має подовжений характер;
• поліпшення виживаності пацієнтів;
• тренування дихальної мускулатури має позитивний ефект, особливо в комбінації з загальними тренувальними вправами.
Необхідні дії лікаря
1. Призначення реабілітаційної терапії пацієнту з ХОЗЛ будь-якого ступеня тяжкості. Залежно від тяжкості, фази хвороби і ступеня компенсації дихальної та серцево-судинної систем, програма включає режим, лікувальну фізкультуру, фізіотерапевтичні процедури, психотерапію, особливі режими харчування, санаторно-курортне лікування.
2. Санаторно-курортне лікування
Обґрунтування
Санаторно-курортне лікування пацієнтів з ХОЗЛ сприяє:
1) зменшенню (усуненню) етіологічних впливів та факторів ризику;
2) тренуванню адаптаційно-пристосувального потенціалу організму, імунокомпонентних та стреслімітуючих систем;
3) зменшенню явищ запалення в дихальних шляхах;
4) зменшенню обструкції та покращенню дренажної функції бронхів;
5) покращенню функції зовнішнього дихання та толерантності до фізичного навантаження;
6) корекції вегетативних порушень;
7) зменшенню частоти та тривалості загострень;
8) покращенню працездатності та якості життя.
Санаторно-курортне лікування показане пацієнтам з ХОЗЛ І-ІІ стадії із стабільним перебігом у фазі повної та неповної ремісії без бронхоектазів, що супроводжуються виділенням великої кількості гнійного мокротиння та легеневою недостатністю не вище за ІІ ступінь.
Хворі на ХОЗЛ із наявністю дихальної недостатності ІІ ступеню потребують направлення у місцеві санаторії, тоді як пацієнтам з легеневою недостатністю 0-І ступеню показано санаторно-курортне лікування на курортах, що розташовані в зоні лісів та приморських берегів.
Під час санаторно-курортного лікування патогенетично-виправданим є комплексне застосування фізіотерапевтичних методів лікування.
Найбільш прийнятними фізіотерапевтичними процедурами для пацієнтів з ХОЗЛ є: аерозольна терапія (ультразвукові інгаляції з використанням бронхолітичних та муколітичних засобів); штучна або природна спелеотерапія, нормобарична гіпокситерапія, дециметрова терапія, індуктотермія, електрофорез лікарських речовин, діадинамотерапія, пелоїдотерапія, озокерито- та парафінотерапія, бальнеотерапія.
Необхідні дії лікаря
1. Здійснення первинного огляду пацієнта, який прибув на санаторно-курортне лікування, оцінка симптомів, наявності ознак дискринії; з`ясування щодо підтримуючої базисної терапії, яку отримує пацієнт.
2. Проведення спірометричного дослідження, визначення стадії ХОЗЛ та ступеню легеневої недостатності (Додаток 8).
3. Проведення ЕКГ, велоергометрії для з’ясування толерантності до фізичного навантаження, загального аналізу крові та сечі, виявлення наявності супутньої серцево-судинної патології, патології нирок тощо.
4. Надання допомоги у відмові від паління у відповідності до Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.
5. Призначення кліматолікування, ЛФК, масажу (Додатки 9 та 10). Призначення пацієнтам із супутньою патологією серцево-судинної системи режиму кліматолікування та ЛФК, відповідно до толерантності до фізичного навантаження. Пацієнтам з низькими (< 70 Вт) показниками толерантності до фізичного навантаження та легеневою недостатністю ІІ ступеню — режим I (щадний тренувальний). Призначають лише РГГ (10-12 хв.) та прогулянки в темпі 60-80 кроків на хв, тривалістю 20-40 хв. Пацієнтам з ХОЗЛ І-ІІ стадії з ЛН не вище за ІІ ступінь призначають 3-й та 4-й клімато-рухливий режими та відповідні форми ЛФК. За наявності в пацієнта явищ дискринії перед здійсненням постурального дренажу та спелео- або галоінгаляційної терапії призначити бронходилятатор короткої дії (Сальбутамол 400мкм).
6. Призначення комплексу фізіотерапевтичних процедур, (Додаток 11), відповідно до правил комбінування та сполучення фізіотерапевтичних процедур (Додаток 12).
При цьому пацієнтам з ХОЗЛ з наявністю супутньої серцево-судинної патології бальнеологічні процедури призначати у вигляді чотири- або дво-камерних ванн і за наявності серцевої недостатності виконувати їх через день. Пелоїдолікування такій категорії пацієнтів призначати у вигляді місцевих аплікацій. В разі виявлення у пацієнтів супутньої патології нирок (хронічний пієлонефрит, хронічний гломерулонефрит) не призначають спелеотерапію, галоінгаляційні процедури та лікування в камері штучного мікроклімату.
ІІІ. Опис етапів діагностики і лікування
1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики
Визначення ХОЗЛ
ХОЗЛ – поширене захворювання, що характеризується стійким обмеженням дихальних шляхів, яке зазвичай прогресує та асоціюється із підвищеною хронічною запальною відповіддю дихальних шляхів та легень на шкідливі частки та гази, яке можна попередити та лікувати. Загострення та супутні захворювання впливають на загальну тяжкість у окремих пацієнтів.
Збір анамнезу
У пацієнта з ХОЗЛ основними скаргами є: задуха (має прогресуючий перебіг), ускладнення дихання, зниження повсякденної активності, хронічний кашель із виділенням харкотиння або без нього, бронхіти, що часто повторюються. Кашель тимчасовий, але частіше щоденний, рідше – нічний, що супроводжується виділенням харкотиння, характер якого може змінюватися від серйозного до гнійного, залежно від фази перебігу захворювання. У пацієнта необхідно з’ясувати наявність таких факторів ризику як: паління (як активне, так і тривале пасивне), контакт із пилом та іншими агентами (пари хімічних сполук або аерозолі тощо), обтяжена спадковість щодо обструктивного захворювання легень, гіперчутливість бронхіального дерева, часті захворювання дихальних шляхів у дитячому віці, дефіцит альфа-1-антитрипсину, вади розвитку легень. Також необхідно з’ясувати, чи мали місце спроби зниження ваги, чи турбує поганий нічний сон із частими пробудженнями, підвищена дратівливість і втома, наявність набряків нижніх кінцівок (щиколоток), біль у грудній клітці, кровохаркання.
Групи спостереження пацієнтів, які мають загрозу розвитку ХОЗЛ:
- вік старше 35 років, з наявністю факторів ризику;
- обтяжливі умови розвитку в дитячому віці;
- діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші інфекційні захворювання;
- діти, які народилися у матері, з ускладненою вагітністю, пологами, хворої на СНІД;
- спадковий дефіцит альфа -1-антитрипсину;
- пацієнти, які палять багато років (індекс паління 10-20 пачко/років)- пасивні курці;
- особи, умови праці яких, пов’язані з небезпечними чинниками виробництва та побутовими шкідливими викидами;
- низький соціально-економічний стан (обмеження харчування, перенаселеність, часте переохолодження);
- ознаки гіперреактивності бронхів (супутня бронхіальна астма);
- незавершений розвиток легенів у новонароджених, вроджені вади легенів.
Фактори ризику розвитку ХОЗЛ:
Зовнішні фактори ризику:
- довготривале тютюнопаління;
- пасивне тютюнопаління;
- промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та продукти згорання біоорганічного палива);
- часті інфекції в дитячому віці;
- низький соціально-економічний стан.
Внутрішні фактори ризику:
- генетично зумовлений спадковий дефіцит альфа -1- антитрипсину;
- гіперреактивність бронхів (супутня бронхіальна астма);
- незавершений розвиток легень (ускладнення під час вагітності, пологів, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці).
Фізикальне обстеження
Фізикальні методи обстеження низькочутливі і малоінформативні для діагностики ХОЗЛ. З’являються, коли функція зовнішнього дихання зменшується на 50 – 60% від належного. Наявність хрипів не є критерієм тяжкості захворювання, і часто вони відсутні при стабільному, проте тяжкому ХОЗЛ. У частини пацієнтів при тривалому перебігу захворювання мають місце емфізематозна деформація грудної клітки, обмеження її рухливості при диханні, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, послаблення дихальних звуків (послаблене дихання) і, подовження фази видиху, тимпаніт при перкусії. При загостренні захворювання можуть з’явитися такі симптоми, як: тахіпное, тахікардія, участь в акті дихання допоміжних м’язів, ціаноз тощо. При розвитку ускладнень ХОЗЛ (легенева гіпертензія із формуванням cor pulmonale з проявами правошлуночкової недостатності) можуть мати місце вибухання югулярних вен (венозний пульс) і периферичні набряки.
1. Діагностика ХОЗЛ у пацієнта, вік якого перевищує 35 років і який має фактори ризику (зазвичай паління), вплив небезпечних чинників виробничого середовища, а також один або більше наведених симптомів:
- сильне утруднення дихання (що прогресує або персистує з погіршенням при розвитку респіраторних інфекцій і супроводжується зниженням повсякденної активності);
- хронічний кашель (скороминущий або щоденний, частіше щоденний; рідко тільки вночі);
- хронічне виділення харкотиння (практично у будь-якому випадку тривале виділення харкотиння вказує на ХОЗЛ);
- гострі бронхіти, що повторюються, частіше взимку;
- хрипи в легенях при аускультації.
2. Пацієнту, щодо якого є підозра на ХОЗЛ, необхідно поставити також запитання про наявність наступних факторів:
- чи робилися спроби зниження ваги;
- чи турбує поганий нічний сон з частими пробудженнями;
- чи є підвищена дратівливість;
- чи є набряки нижніх кінцівок;
- чи є підвищена стомлюваність;
- чи є професійні ризики (пил, загазованість повітря та ін.);
- чи є болі в грудній клітці;
- чи є кровохаркання.
Лабораторні та інструментальні методи обстеження:
Наявність і тяжкість бронхіальної обструкції неможливо визначити клінічними методами обстеження. Переконливо рекомендується використовувати спірометрію як єдиний об’єктивний метод визначення обструкції та її ступеня. Пікова об’ємна швидкість (ПОШ) не є чутливим тестом визначення функції дихальних шляхів у пацієнта з ХОЗЛ, оскільки вона має широкий діапазон нормальних значень.
Пацієнту необхідно провести дослідження у закладі, який надає вторинну медичну допомогу:
- Виконання спірометрії після прийому 400 мкг бронходилятатора (сальбутамола) та оцінка показника– ОФВ1/ФЖЄЛ менше 0,7 (70%) – вказує на наявність стійкої бронхообструкції, ступінь тяжкості бронхообструкції визначається за ОФВ1 після прийому бронхолітика, у пацієнта літнього віку ОФВ1/ФЖЄЛ < 0,65 – 0,7 без клінічних симптомів може бути нормою;
- Рентгенографія органів грудної порожнини;
- Загальний аналіз крові (рівень гемоглобіну, еритроцитів, кольоровий показник, швидкість осідання еритроцитів, кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула);
- Низку обстежень необхідно провести для підтвердження діагнозу і виключення інших захворювань, що мають клініку схожу з ХОЗЛ;
- Обчислення ІМТ (вимірювання зросту, ваги тіла із наступним обчисленням ІМТ);
- ЕКГ, ехокардіоскопія серця;
- Пульсоксиметрія;
- Визначення фактору переносу моноксиду вуглецю – TLCO;
- КТ органів грудної порожнини;
- Визначення рівня альфа -1 – антитрипсину;
- Пікфлоуметрія (періодичний надомний контроль пікової об’ємної швидкості);
- Пульсоксиметрію і пікфлоуметрію необхідно використовувати у закладах охорони здоров'я, які надають первинну медичну допомогу як допоміжний контроль за станом пацієнта.
1.1. Алгоритм діагностики ХОЗЛ
| |||
 |
1.2. Алгоритм диференційної діагностики ХОЗЛ та бронхіальної астми
| Характеристика діагнозу (клінічні особливості, що відрізняють ХОЗЛ від астми) | ХОЗЛ | Бронхіальна астма |
| Курець або колишній курець | Майже завжди | Можливо |
| Симптоми у віці понад 40 років | Зазвичай | Інколи |
| Хронічний кашель | Зазвичай | Зрідка |
| Порушення дихання (задуха) | Існує і прогресує | Змінюється |
| Пробудження вночі через переривання дихання і/ або хрипи | Зрідка | Зазвичай |
| Значна зміна симптомів протягом дня або день за днем | Зрідка | Зазвичай |
| Симптоми повільно прогресуючі Незворотні ознаки порушення бронхіальної провідності | Зазвичай | Змінюються під впливом бронходилята |
| Наявність алергічного анамнезу | Не характерно | Алергія, риніт та/або екзема, анамнез астми в родині |
1.3. Алгоритм диференційної діагностики ХОЗЛ та іншої патології
Диференційна діагностика ХОЗЛ з хронічним необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюванням серцево-судинної системи (хронічна серцева недостатність).
| Анамнез | Спірограма | Комп’ютерна томограма | Рентген грудної клітки | Фізикальний огляд | |
| Хронічний необструктивний бронхіт | Наявність кашлю без симптомів обструкції, задишки | Немає обструктивних змін | Типові зміни | ||
| Бронхоектатична хвороба | Наявність зворотних інфекцій, виділення великої кількості гнійної мокроти | Бронхо-дилатації, стоншення стінки бронхів | Бронхо-дилатації, стоншення стінки бронхів | ||
| Туберкульоз | Наявність контакту з хворим на туберкульоз або віраж туберкулінової проби у дітей | Наявність вогнищ | Типова рентгенологічна картина | ||
| Муковісцидоз | Обструкція специфічного характеру, захворювання починається в молодому віці | Обструктивні зміни | Персистуючі зміни на рентгенограмі органів грудної клітини (наприклад, бронхоектази, ателектази, інфільтрати, гіперінфляція) | Свистячі хрипи та переривчасте дихання; деформація дистальних фаланг пальців у вигляді "барабанних паличок"; порушення харчового статусу - прояви недостатнього засвоєння компонентів їжі (дефіцит маси та довжини тіла щодо вікових норм) | |
| Захворювання серцево-судинної системи (хронічна серцева недостатність) | Наявність серцево-судинних захворювань | Рестриктивні зміни на тлі збереженої прохідності | Розширення меж серця | Дрібні хрусткі хрипи |
2. Алгоритм лікування
2.1. Початкове фармакологічне лікування ХОЗЛ
| Характеристика пацієнтів (група) | Перший вибір | Другий вибір | Альтернативний вибір* |
| А Низький ризик, симптоми менше виражені (мМКД<2, ТОХ<10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1-2 | Бронхолітики короткої дії за потребою: або b2-агоніст короткої дії або холінолітик короткої дії | Бронхолітики пролонгованої дії: b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії або бета2-агоніст короткої дії + холінолітик короткої дії | Теофілін Доксофілін Фенспірид |
| В Низький ризик, симптоми більше виражені (мМКД≥2, ТОХ≥10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 1-2 | Бронхолітики пролонгованої дії: b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії | b2-агоніст пролонгованої дії та холінолітик пролонгованої дії | b2-агоністкороткої дії та/або холінолітик короткої дії Доксофілін Теофілін Фенспірид |
| С Високий ризик, симптоми менше виражені (мМКД<2, ТОХ<10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3-4 | ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії | b2-агоніст пролонгованої дії та холінолітик пролонгованої дії | b2-агоністкороткої дії та/або холінолітик короткої дії Теофілін Доксофілін Інгібітор фосфодіестерази- 4 |
| D Високий ризик, симптоми більше виражені (мМКД≥2, ТОХ≥10), ступінь бронхообструкції згідно з GOLD 3-4 | ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії | ІКС+ b2-агоніст пролонгованої дії або комбінація b2-агоніст пролонгованої дії +ІКС + холінолітик пролонгованої дії або комбінація b2-агоніст пролонгованої дії +ІКС + інгібітор фосфодіестерази-4 або b2-агоніст пролонгованої дії + холінолітик пролонгованої дії або холінолітик пролонгованої дії + інгібітор фосфодіестерази-4 | b2-агоністкороткої дії та/або холінолітик короткої дії теофілін карбоцистеїн |
* Альтернативні препарати можуть застосовуватись окремо, або додаватись до препаратів першого та другого вибору
2.3. Застосування інгаляційної терапії
| Задишка та обмеження фізичних навантажень | БАКД або МАКД за потребою* | |||||
| Загострення або пресистуюча задишка | ОФВ1≥50 % від належного | ОФВ1<50 % від належного | ||||
| БАТД | МАТД Припинити МАКД | БАТД+ІКСв одному інгаляторі | МАТД Припинити КДМА | |||
| Перевагу мають МАТД перед регулярним прийомом МАКД 4 рази/день | Перевагу мають МАТД перед регулярним прийомом МАКД 4 рази/день | |||||
  
| ||||||
| Персистуючі загострення або задишка | БАТД+ІКСв одному інгаляторі | МАТД + БАТД+ІКС в одному інгаляторі | ||||
 Якщо ІКС не переносяться, призначити БАТД+МАТД
| ||||||
 Має перевагу (висока доказовість)
 Можна розглядати (менша доказовість)
| ||||||
3. Схема медикаментозного лікування
3.1. Лікарські форми та тривалість дії лікарських засобів, що застосовуються для лікування ХОЗЛ
| Лікарський засіб | Інгалятор (доставковий пристрій) | Розчин для небулайзера | Для перорального застосування | Ін’єкційні лікарські форми | Тривалість дії (годин) |
| b2-агоніст | |||||
| Короткої дії | |||||
| Сальбутамол | + (ДАІ, АВІ) | + | 4-6 | ||
| Фенотерол | + (ДАІ) | 4-6 | |||
| Пролонгованої дії | |||||
| Індакатерол | + (СПІ) | ||||
| Сальметерол | + (ДАІ) | 12+ | |||
| Формотерол | + (СПІ) | 12+ | |||
| Антихолінергетики | |||||
| Короткої дії | |||||
| Іпратропію бромід | +(ДАІ) | 6-8 | |||
| Пролонгованої дії | |||||
| Тіотропію бромід | + (СПІ) | 24+ | |||
| Комбінація b2-агоніста короткої дії з антихолінергетиком в одному інгаляторі | |||||
| Фенотерол/ іпратропію бромід | + (ДАІ) | + | 6-8 | ||
| Метилксантини | |||||
| Теофілін | + | 10 - 12 | |||
| Доксофілін | + | > 6 | |||
| Інгаляційні глюкокортикостероїди | |||||
| Беклометазон | + (ДАІ, АВІ) | ||||
| Будесонід | + (СПІ) | + | |||
| Флютиказон | + (ДАІ) | + | |||
| Комбінація b2-агоністів тривалої дії з глюкокортикостероїдами в одному інгаляторі | |||||
| Сальметерол / флютиказон | + (ДАІ, СПІ) | ||||
| Формотерол/ будесонід | + (СПІ) | ||||
| Системні глюкокортикостероїди | |||||
| Метилпреднізолон | + | + | |||
| Преднізолон | + | + | |||
| Інгібітор фосфодіестерази 4 | |||||
| Рофлуміласт | + | ||||
| Засоби для системного застосування при обструктивних захворюваннях респіраторної системи | |||||
| Фенспірид | + |
3.2. Алгоритм лікування загострення ХОЗЛ.
Загострення ХОЗЛ супроводжується:
- збільшення задишки;
- зміна характеру харкотиння на гнійний;
- збільшення кількості мокроти;
- посилення кашлю.
Початкове лікування:
- часте застосування бронходилататорів, що вводяться у вигляді аерозолів;
- перорально антибіотики при гнійному характері мокроти*;
- преднізолон у дозі 30 мг на добу протягом 7-14 днів пацієнту із вираженою задишкою, а також який госпіталізований до стаціонару, за відсутності протипоказань.
*Призначення антибіотиків (антибіотики показані у випадку доведеного інфекційного загострення ХОЗЛ, якщо мокрота має гнійний характер); якщо є 3 кардинальних симптоми:
- збільшення задишки;
- збільшення обсягу мокроти;
- гнійність мокроти (доказовість В).
Мають 2 кардинальних симптоми, якщо один з них – збільшення гнійності мокроти.
Для початкового емпіричного лікування необхідно застосовувати амінопеніциліни, в тому числі захищені, макроліди (азитроміцин або кларитроміцин), або цефалоспорини 2 покоління (левофлоксацин, моксіфлоксацин). При проведенні емпіричного лікування антибіотиками, необхідно враховувати перелік можливих найбільш розповсюджених збудників, кількість попередніх загострень (за рік), попередній прийом антибіотиків, показники ФЗД, супутні захворювання.
Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії – 5 – 10 днів.
|
|
Фактори, які необхідно враховувати при виборі місця ведення пацієнта.
| Фактор | Сприяє лікуванню вдома | Сприяє лікуванню в стаціонарі |
| Можливість справлятись вдома | Так | Ні |
| Задишка | Легка | Тяжка |
| Загальний стан | Добрий | Поганий і погіршується |
| Рівень активності | Добрий | Низький /прикований до ліжка |
| Ціаноз | Немає | Є |
| Збільшення периферійних набряків | Немає | Є |
| Рівень свідомості | Нормальна | Змінена |
| Чи отримує ДКТ | Ні | Так |
| Соціальне оточення | Добре | Живе один /не справляється |
| Раптове замішання | Немає | Є |
| Швидке погіршання | Немає | Є |
| Значні супутні захворювання (зокрема серцево-судинні та інсулін-залежний діабет) | Немає | Є |
| SаО2<90 % | Немає | Є |
| Зміни на рентгенограмі грудної клітки | Немає | Є |
| рН артеріальної крові | ≥ 7, 35 | < 7, 35 |
| Артеріальне РаО2 | ≥ 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) | <7,3 кРа (55 мм рт.ст.) |
Показання для госпіталізації:
- Значне збільшення інтенсивності симптомів (наприклад, раптовий розвиток задишки в спокої);
- Тяжкий перебіг ХОЗЛ;
- Виникнення нових фізикальних ознак (ціаноз, периферичні набряки);
- Відсутність відповіді на початкове лікування загострення;
- Наявність серйозних супутніх захворювань (серцевої недостатності, аритмії);
- Анамнез частих загострень;
- Похилий вік;
- Соціальні показання (неможливість лікування в домашніх умовах).
Критерії для направлення у відділення інтенсивної терапії:
- Тяжка задишка, яка не зменшується при початковій невідкладній терапії;
- Зміни в психічному стані (сплутаність свідомості, летаргія, кома);
- Персистуюча або погіршення гіпоксемії (РаО2<5.3 kPa, 40 мм рт. ст.) та/або тяжкий/погіршується респіратрний ацидоз (рН<7.25), незважаючи на застосування кисню та неінвазивної вентиляції;
- Потреба в інвазивній механічній вентиляції;
- Нестабільність гемодинаміки – потреба у вазопресорах.
Критерії для виписки хворого із загостренням ХОЗЛ із стаціонару:
- Здатність приймати бронходилятатори тривалої дії;
- Потреба в інгаляційних b2-агоністах не частіше ніж кожні 4 години;
- Пацієнт може пересуватись по кімнаті;
- Може їсти та спить без частих пробуджень внаслідок задишки;
- Клінічно стабільний протягом 12 – 24 годин;
- Пацієнт (або той, хто за ним наглядає) повністю усвідомлює як правильно застосовувати препарати;
- Можливість організувати нагляд в амбулаторних умовах (візити медсестри, подача кисню, харчування);
- Пацієнт, члени його родини, лікар впевнені, що пацієнт може лікуватись надалі в амбулаторних умовах;
- Переносимість фізичних навантажень і працездатність пацієнта має бути відновлена до рівня їх повсякденного оптимального значення до виписки;
- Пацієнти з явищами дихальної недостатності, повинні мати задовільні результати оксиметрії або газового складу артеріальної крові перед випискою.
4 Алгоритм реабілітації
*Реабілітаційна програма повинна бути довготривалою, включати фізичний тренінг, консультації щодо харчування, навчання та підтримку пацієнта.
5. Алгоритми профілактики
 | |||
 | |||
| |||
| |||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
|
 |
|
| ||||
| |||||
 | |||||
| |||||
