Больная В., 35 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота накануне месячных, резко болезненные, длительные менструации, удлинение менструального цикла до 30-32 дней, запоры, болезненный стул.
Анамнез заболевания: Считает себя больной последние три года после артифициального аборта, осложнившегося воспалением матки и придатков. Лечилась амбулаторно. Мужа не обследовали и не лечили. В течение последних двух лет неоднократно лечилась в стационаре, амбулаторно, в санаторно-курортных условиях с диагнозом: хроническое воспаление матки и придатков. Эффекта от лечения не наступило. Последние 6 месяцев боли во время месячных были настолько сильными, что больная была вынуждена вызывать машину скорой помощи.
Гинекологический анамнез: Менструации с 13 лет, установились сразу по 3-4 дня через 26 дней. До заболевания были регулярными, безболезненными, необильными. Половая жизнь с 23 лет в первом браке. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами, две последующие – артифициальными абортами. Второй аборт был произведен в состоянии стресса по семейным обстоятельствам на фоне эрозии шейки матки. Через месяц после аборта – проводилась диатермокоагуляция шейки матки. Консервативного лечения эрозии с предварительным посевом на флору из цервикального канала не проводилось. Последняя менструация была 26 дней тому назад, обильная, длительная, болезненная перед и в первые ее два дня с пред- и послеменструальным кровомазанием.
Анамнез жизни: Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. В детстве болела скарлатиной, ветряной оспой, корью. Взрослой – гриппом, ОРВИ- неоднократно, воспалением легких. Год назад произведена аппендэктомия в связи с катаральным аппендицитом. Одновременно был ушит правый яичник по причине его апоплексии. После травмы в 1987 году страдает привычным вывихом левого плечевого сустава.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Больная правильного телосложения, пониженного питания. При общении суетлива, тревожно-эмоциональна, раздражительна, плаксива. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. Выражен красный дермографизм. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, с участками уплотнения без четких контуров, не спаянных с кожей. ЧД – 18 в минуту. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 76 уд. в 1 мин. А\Д 120\70 мм.рт.ст. Тоны сердца – умеренно приглушены, ритм правильный.
Язык чистый, влажный. Небные миндалины не увеличены. Зев чистый. Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в нижних отделах. В правой подвздошной области широкий коллоидный рубец после разреза по Волковичу-Дьяконову. Поколачивание по поясничной области безболезнено. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно, Оволосение по женскому типу.
В зеркалах – влагалище емкое, шейка матки цилиндрической формы, Зев щелевидный. На влагалищной части шейки матки видны узелковые мелкокистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных этих образований имеются темно-кровянистые выделения.
Бимануально: Матка шаровидной формы, увеличена до 8-9 недельного срока беременности с мелко бугристой наружной поверхностью, незначительно болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не увеличены, но пальпируется умеренно болезненная тяжистость. Своды свободны.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Необходим ли повторный осмотр больной после месячных? Если да, то с какой целью?
3. Какие дополнительные методы обследования нужны Вам для уточнения диагноза?
4. Что такое метрография и какие ее результаты могут послужить подтверждением Вашего диагноза?
5. Какие результаты УЗИ Вы расчитываете получить, если Вы не ошиблись в диагнозе?
6. Необходимо ли производить раздельное диагностическое выскабливание матки, биопсию очагов поражения шейки матки, гистероскопию?
7. Можно ли по состоянию слизистой оболочки матки (гистологически) поставить диагноз внутреннего эндометриоза?
8. Какие методы исследования эндометрия могут говорить об активности процесса (по данным проф. Куценко И.И.)?
9. Позволит ли гистероскопия определить степень распространения внутреннего эндометриоза? Если нет, то какой метод необходим в этом случае?
10. При каких обстоятельствах Вы прибегните к диагностической лапароскопии?
11. Что такое аденомиоз?
12. Дайте общую классификацию эндометриоза.
13. Какие методы лечения генитального эндометриоза Вы знаете?
14. Какой метод лечения Вы предложите при диагнозе: Внутренний эндометриоз III ст., эндометриоз шейки матки.
15. Если Вы остановились на хирургическом лечении, то каким будет объем оперативного вмешательства у данной больной?
16. Какие ожидаете Вы получить изменения в общем анализе крови? Возможные способы их коррекции?
17. Аборты как медико-социальная проблема.
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной
профессор работе, профессор
_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко
«____»________2010 г. «___»______________2010 г.
Ситуационная ЗАДАЧА № 112
