(составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем
потерпевшему или лицу, представляющему его интересы;
государственному инспектору труда)
| (место составления) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Дата и время несчастного случая | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (часы суток) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая _________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Полное наименование нанимателя, у которого работает(ал) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| потерпевший | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.1. Юридический адрес нанимателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.2. Форма собственности нанимателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4.3. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший нанимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Сведения о потерпевшем | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.1. Пол: мужской, женский | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.2. Возраст | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (количество полных лет) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.3. Профессия (должность), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| разряд (класс) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.4. Общий стаж работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (количество лет, месяцев, дней) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.5. Стаж работы по профессии (должности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (количество лет, месяцев, дней) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.6. Вводный инструктаж по охране труда | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата проведения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.7. Наименование совмещаемой профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.8. Стаж работы по профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (количество лет, месяцев, дней) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| разряд (класс) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.9. Обучение по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата, количество часов, не требуется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.10. Проверка знаний по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата, номер протокола, не требуется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.11. Инструктаж на рабочем месте по охране труда по совместительству профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.11.1. Первичный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.11.2. Повторный | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата последнего инструктажа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.11.3. Внеплановый | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата последнего инструктажа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.11.4. Целевой | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата последнего инструктажа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6.12. Медицинские осмотры: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| предварительный (при поступлении на работу) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата, не требуется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| периодический | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата последнего осмотра, не требуется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения, наркотического, токсического отравления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (на основании медицинского заключения с указанием | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| степени опьянения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Обстоятельства несчастного случая | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Вид происшествия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Причины несчастного случая | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| предприятие-изготовитель, дата последнего технического осмотра | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (освидетельствования) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде, по охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество, должность (профессия), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нарушения требований нормативных правовых актов, технических | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Свидетели несчастного случая | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| должность, место работы, адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование мероприятий | Срок выполнения | Ответственный за выполнение | Отметка о выполнении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Уполномоченное должностное лицо нанимателя | |||
| (должность, подпись) | |||
| (инициалы, фамилия) | |||
| Лица, принимавшие участие в расследовании: | |||
| Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников) | |||
| (должность, подпись) | |||
| (инициалы, фамилия) | |||
| Специалист по охране труда нанимателя (лицо, на которое возложены обязанности спе-циалиста по охране труда) | |||
| (должность, подпись) | |||
| (инициалы, фамилия) | |||
| Другие представители нанимателя | |||
| (должность, подпись) | |||
| (инициалы, фамилия) | |||
| Составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда (представителя органа государственного специализированного надзора)* | |||
| (фамилия, имя, отчество, должность, | |||
| наименование структурного подразделения Департамента государственной | |||
| инспекции труда (органа государственного специализированного надзора), дата заключения) | |||
| Уполномоченное должностное лицо нанимателя | |||
| (должность, подпись) | |||
| (инициалы, фамилия) | |||
| М.П. нанимателя | |||
Запись производится вместо вышеуказанных подписей, если проводилось специальное расследование данного несчастного случая.
