| № варианта | 1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего 2. Год рождения 3. Дата поступления на работу, профессия (должность), разряд, класс 4. Дата, время и место несчастного случая | Наименование, адрес, форма собственности, ведомственная принадлежность нанимателя | Даты проведения: 1. Обучения 2. Проверки знаний 3.Вводного инструктажа 4. Первичного 5. Повторного 6. Внепланового 7. Целевого | Даты проведения медосмотров 1.Предварительного 2.Периодического 3.Нахождение в состоянии алкогольного опьянения (да, нет) | Обстоятельства несчастного случая |
| 1. Ласковец Михаил Степанович 2. 1956 г. рождения 3. Работает с 10.02.1976 г., слесарь 3-го разряда 4. 15.01.1994г., 18.30, кормоцех свинофермы | Совхоз «Заря» Кличевского района Могилевской обл., Государственная, Министерство сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь (МСХиП РБ) | 1. 5.01.1976г. 2. Не проводилась 3. 10.02.1976г. 4. 11.02.1976г. 5. 20.12.1993г. 6. Не проводился 7. Не проводился | 1. 10.02.1976г. 2. 1.08.1993г. 3. Нет | При загрузке картофеля в запарник забилось выходное отверстие транспортера, чтобы освободить отверстие Ласковец М.С. по лестнице поднялся к отверстию, лестница оказалась скользкой, он поскользнулся и при падении правая рука оказалась между ремнем и шкивом электродвигателя. В результате произошел перелом руки. Болел 82 дня | |
| 1. Сомова Елена Викторовна 2. 1964 г. рождения 3. Работает с 10.03.1987г., птичница 4. 5.05.1997г., 14.00, цех выращивания цыплят | Совхоз «Красная заря» Шкловского района Могилевской обл., Государственная, МСХиП РБ | 1. 20.02.1987 г. 2. Не проводилась 3. 9.03.1987 г. 4. 9.03.1987 г. 5. 9.03.1997 г. 6. 9.03.1997 г. 7. 9.03.1997 г. | 1. 7.03.1987г. 2. 0.02.1997г. 3. Нет | Во время кормления птицы на 3-м ярусе батареи произошла поломка автопоилки. Птичница Сомова Е.В. взяла лестницу и поднялась наверх выяснить причину поломки, лестница была неисправна и сломалась. В результате падения Сомова Е.В. получила сотрясение мозга. Находилась в больнице 23 дня |
Продолжение
| 1. Зайцев Петр Михайлович 2. 1971 г. рождения 3. Работает с 10.04.1993 г., скотник 4. 8.09.1999г., 11.00, ферма №4 | Колхоз «Заря» Витебского района Витебской обл., коллективная, МСХиП РБ | 1. Не проводилось 2. Не проводилась 3. 8.04.1993г. 4. 9.04.1993г. 5. 10.03.1992 г. 6. Не проводился 7. Не проводился | 1. Нет 2. Нет 3. Нет | Скотник Зайцев П.М. подошел к быку ‑ производителю и стал отвязывать его для вывода на прогулку. При этом Зайцев П.М. наклонился, чтобы поправить развязавшийся шнурок, бык неожиданно боднул его и попал рогом в лицо. В медпункте Зайцеву П.М. выдали листок нетрудоспособности на 18 дней | |
| 1. Черненко Алексей Ефимович 2. 1960 г. рождения 3. Работает с 1 апреля 1990г., тракторист 2-го класса 4. 30 ноября 1998 г., 9.00, гараж | Совхоз «Ректа» Чаусского района Могилевской обл., Государственная, МСХиП РБ | 1. 25.03.1990г. 2. Не проводилась 3. 26.03.1990г. 4. 27.03.1990г. 5. 10.05.1998г. 6. Не проводился 7. Не проводился | 1. 8.02.1990г. 2. 14.03.1996г. 3. Нет | Черненко А.Е. производил запуск двигателя трактора, при этом рычаг переключения передач был во включенном положении, после запуска основного двигателя трактор пошел своим ходом. Черненко А.Е. побежал за трактором и пытался впрыгнуть в кабину. Схватился за ручку двери, оборвался и попал под заднее колесо. Диагноз врача – перелом бедра. Болел 90 дней | |
| 1. Фроленков Иван Андреевич 2. 1970г. рождения 3. Работает с 1999 г., бригадир строит. бригады 4. 15 февраля 2000 г., 14.30, пилорама | Колхоз им. Ленина Краснопольского района Могилевской обл., коллективная, МСХиП РБ | 1. 15.06.1998г. 2. Не проводилась 3. 14.05.1999г. 4. 16.05.1999г. 5. 10.11.1999г. 6. Не проводился 7. Не проводился | 1. 8.05.1999г. 2. Нет 3. Нет | На пилораме агропромтехники, при подкатке леса на пилораму, упало бревно на ногу Фроленко И.А. В результате произошел закрытый перелом фаланги большого пальца левой стопы. Болел 51 день |
Продолжение
| 1. Тарасевич Иван Константинович 2. 1968 г. рождения 3. Работает с 1998 г., шофер 4. 19 мая 2001 г., 15.00, стоянка автомобилей | МРО «Агропромтехника» Бобруйского района Могилевской обл., государственная, МСХиП РБ | 1. 20.12.1997г. 2. Не проводилась 3. 23.09.98г. 4. 24.09.1998г. 5. 1.04.2001г. 6. Не проводился 7. Не проводился | 1. 9.05.1998г. 2. 10.04.2000г. 3. Нет | На стоянке автомобилей Тарасевич И.К., снимая колесо автомашины, не полностью вставил монтажный рычаг в отверстие торцового ключа, встал ногами на рычаг, под тяжестью тела рычаг сорвался и ударил в подбородок. Диагноз врача–перелом нижней челюсти. Болел 58 дней | |
| 1. Болбас Андрей Андреевич 2. 1979 г. рождения 3. Работает с 1997г., тракторист 3-го класса 4. 1.02. 2001г., 11.00, ремонтная мастерская | Колхоз «Калинина» Глусского района Могилевской обл., коллективная, МСХиП РБ | 1. Не проводилось 2. Не проводилась 3. 25.12.1997г. 4. 26.12.1997г. 5. 25.10.2000г. 6. Не проводился 7. 1.02.2001г. | 1. 6.10.1997г. 2. 10.09.2000г. 3. Нет | Болбас А.А. проводил ремонт бортовой передачи трактора. При установке подшипника, который нужно посадить на место с помощью надставки и молотка, использовался неисправный инструмент (боек молотка был расплющен). В результате удара молотка по надставке часть молотка оторвалась от расплющенной поверхности и попала в правую руку, образовалась глубокая рана. Болел 14 дней | |
| 1. Климович Мария Даниловна 2. 1949 г. рождения 3. Работает с 1996г., полевод 4. 22.01.1999г., 11.00, ферма №4 КРС | Совхоз «Несята» Кличевского района Могилевской обл., государственная, МСХиП РБ | 1. Не проводилось 2. Не проводилась 3. 10.11.1996г. 4. 14.11.1996г. 5. 10.05.1999г. 6. Не проводился 7. Не проводился | 1.Не проводился 2.Не проводился 3. Нет | 22.11.1999г. возили солому на лошадях со двора в помещение телятника. Климович М.Д. начала помогать укладывать солому на возу, хотя ей был выдан наряд подавать на возы. Она упала с воза и ушибла позвоночник. Заключение врача – ушиб поясничного отдела позвоночника. Болела 23 дня |
Продолжение
| 1. Лобань Екатерина Филипповна 2. 1972 г. рождения 3. Работает с 1998 г., телятница 4. 25.05.1999г., 14.00, ферма №1 | Совхоз «Самотевичи» Костюковичского района Могилевской обл., коллективная, МСХиП РБ | 1. Не проводилось 2. Не проводилась 3. 10.01.1998г. 4. 11.01.1998г. 5. 14.01.1999г. 6. Не проводился 7. Не проводился | 1.Не проводился 2.Не проводился 3. Нет | Лобань Е.Ф. самовольно взяла лошадь, не закрепленную за фермой, и поехала за кормами. Лошадь испугалась, опрокинула телегу. Телятница Лобань Е.Ф. попала под телегу. Диагноз– перелом левой ключицы. Болела 84 дня | |
| 1. Рафаленок Афанасий Спиридонович 2. 1950г. рождения 3. Работает с 1982г., скотник 4. 2.06. 1993г., 18.00, пастбище | Колхоз им. «Свердлова» Бобруйского района Могилевской обл., коллективная, МСХиП РБ | 1. Не проводилось 2. Не проводилась 3. 1.10.1982г. 4. 4.10.1982г. 5. 6.04.1993г. 6. Не проводился 7. Не проводился | 1. 1.05.1982г. 2.Не проводился 3. Нет | При переводе быков, находящихся на откорме (на цепях), с одного пастбища на другое бык рванулся и штырем, прикрепленным к цепи, ударил Рафаленка А.С. по боку и спине. Заключение врача – ушиб и инфицированная рана поясничной области. Болел 34 дня | |
| 1. Иванов Петр Сидорович 2. 1979г. рождения 3. Работает с 1998г., шофер 3-го класса 4. 15.02.1999г., 16.15, поле бригады №3 | Совхоз «Борец» Гомельского района Гомельской обл., государственная, МСХиП РБ | 1. 10.01.1998г. 2. Не проводилась 3. 15.01.1998г. 4. 16.01.1998г. 5. 10.01.1999г. 6. Не проводился 7. Не проводился | 1. 8.06.1997г. 2.Не проводился 3. Нет | Иванов П.С. был направлен на перевозку сена с поля. Зоотехник Петров С.Н. предупредил Иванова о возможных снежных заносах на дороге. По пути к скирдам машина забуксовала. Водитель и рабочий, посланный для погрузки сена, пошли рубить валежник из ближайшего леса (0,5 км от дороги). Возвращаясь к машине, водитель оступился, повредил голеностопный сустав. Повреждения вызвали потерю трудоспособности на 28 дней |
Форма Н – 1
УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(должность)
М.П.
________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________________
(дата)
АКТ №
