Талассемии — это наследственные заболевания, характеризующиеся нарушением синтеза а- или р-це-пей гемоглобина. При талассемии сохраняется способность к синтезу нормального гемоглобина HbA, но какая-либо цепь или вовсе не синтезируется, или вырабатывается в недостаточном количестве (табл. 29-9). При а-талассемии снижено количество а-цепей, при р-талассемии — р-цепей. Степень нарушения синтеза гемоглобина определяет тяжесть заболевания. Его выраженность варьируется о г бессимптомного течения до тяжелых проявлений. Синтез гемоглобина с нарушенным сочетанием цепей изменяет мембрану эритроцитов, что приводит к гемолизу и неэффективному гемопоэзу. Последний влечет за собой гиперплазию красного ростка костного мозга, что сопровождается деформацией скелета. Гипертрофия верхней челюсти осложняет интубацию трахеи. Талассемия чаще всего встречается у выходцев из стран Ближнего Востока, Азии, Африки, Средиземноморья и Индии.
Что такое гемоглобинопатия С?
Замещение лизина на глутаминовую кислоту в 6-й позиции Р~цепи приводит к образованию гемоглобина С (HbC). Приблизительно 0,05 % чернокожих американцев являются носителями гена HbC. Гомозиготная форма гемоглобинопатии С проявляется только легкой гемолитической анемией и спленомегалией. Серьезные осложнения возникают редко. HbC кристаллизуется в гитгертоничес-
ТАБЛИЦА 29-9. Классификация талассемий
| Отношение ct-цепи/р-цепи Тяжесть клинических проявлений | ||
| Норма | О | |
| а-Талассемия | ||
| Скрытая | 0,9 | О |
| Малая а-талассемия | 0,7 | О |
| Промежуточная а-талассемия (гемоглобинопатия H) 0,3 | ++ | |
| Большая а-талассемия (водянка плода) | О | ++++ |
| (3-Талассемия | ||
| Малая р-талассемия | От О до + | |
| Промежуточная р-талассемия | от 3 до бесконечности | от ++ до +++ |
| Большая р-талассемия (анемия Кули) | от 3 до бесконечности | ++++ |
По: Bunn H. F. Harrison's Principles of lntenalMedicine, 12th ed. McGraw-Hill, 1991.
кой среде, что объясняет развитие гемолиза и обнаружение мишеневидных эритроцитов в мазке периферической крови.
Какова клиническая значимость генотипа HbSC?
Около 0,1 % чернокожих американцев имеют двойную гетерозиготность — по HbS и по HbC (HbSC). Клинически это проявляется легкой или среднетяжелой гемолитической анемией. У некоторых больных иногда развиваются болевые кризы, инфаркты селезенки и дисфункция печени. Особенно часты поражения глаз, сходные с возникающими при серповидно-клеточной анемии. Высок риск появления осложнений в третьем триместре беременности и при родах.
Что такое гемоглобинопатия E?
Гемоглобинопатия E, обусловленная единичным замещением в (3-цепи, является второй по распространенности в мире разновидностью гемоглобинопатии. Чаще всего она встречается у выходцев из Юго-Восточной Азии. Хотя сродство к кислороду не нарушено, замещение аминокислоты нарушает синтез (3-це-пей (как при (3-талассемии). Гомозиготная форма характеризуется выраженным микроцитозом и появлением мишеневидных эритроцитов, хотя анемии и других клинических проявлений обычно нет.
В чем состоит клиническая значимость недостаточности глкжозо-6-фосфат-дегидрогеназы?
В норме эритроциты хорошо защищены от действия окислителей. Защита сульфгидрильных групп гемоглобина осуществляется восстановленной формой глутатиона. Регенерация глутатиона
происходит под действием НАДФН (восстановленный никотинамидадениндинуклеотид фосфат), который, в свою очередь, восстанавливается в гексозомонофосфатном шунте в ходе метаболизма глюкозы. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФДГ) — ключевой фермент этого метаболического пути. Дефекты гексозомонофосфатного шунта приводят к дефициту восстановленного глутатиона, что -сопровождается окислением и преципитацией гемоглобина в эритроцитах (тельца Гейнца) с последующим гемолизом.
Дефицит ГбФДГ встречается часто. Описано более 400 вариантов дефицита. Клиническая картина значительно варьируется в зависимости от функциональной значимости недостаточности. У 15 % чернокожих американцев мужского пола имеется клинически значимый вариант А". У выходцев из восточного Средиземноморья распространен второй вариант, среди выходцев из Китая — третий. Поскольку ген Г6ФДГ расположен на Х-хромосоме, то дефицит Г6ФДГ сцеплен с полом; в большей степени заболеванию подвержены мужчины. В норме по мере старения эритроцитов активность Г6ФДГ в них снижается. Следовательно, чем старее эритроциты, тем они чувствительнее к окислителям. Процесс окисления эритроцитов и последующего гемолиза значительно ускорен при средиземноморском варианте и весьма умеренно выражен при варианте А". Анемия развивается редко; заболевание проявляется острыми гемолитическими кризами, которые наблюдаются при вирусных или бактериальных инфекциях, а также после приема некоторых лекарственных средств (табл. 29-10). Метаболический ацидоз иногда провоцирует возникновение гемолиза. Гемолитический криз может проявляться ге-моглобинурией и гипотонией. Гемолиз имеет са-
| ТАБЛИЦА 29- 10. Лекарственные средства, которые нельзя назначать при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназы |
| Препараты, вызывающие гемолиз Сульфанил амиды Противомалярийные препараты Нитрофурантоин Налидиксовая кислота Аминосалициловая кислота Фенацетин Ацетанилид Витамин К Пробеницид Метиленовая синь Хинин1 Хинидин1 Хлорамфеникол (левомицетин)1 Прочие препараты2 Прилокаин Нитропруссид |
| 1 Могут быть безопасными при варианте А~. 2 Препараты противопоказаны из-за риска возникновения метгемоглобинемии. |
моограничивающий характер, поскольку разрушаются только старые эритроциты. Для средиземноморского варианта характерна хроническая ге-молитическая анемия, а также чрезвычайно повышенная чувствительность некоторых больных к конским бобам.
Лечение в основном профилактическое. При ге-моглобинурии необходимо принять меры, направленные на сохранение функции почек.
Избранная литература
American Society of Anesthesiologists. Questions and Answers About Transfusion Practices, 2nd ed. ASA Press, 1992.
Lake C. L., Moore R. A. Blood: Hemostasis, Transfusion, and Alternatives in the Perioperative Period. Raven, 1995.
Mollison P. L. Blood Transfusion in Clinical Medicine, 9th ed. Blackwell, 1993.
Rossi E., Simon T. L., Moss G. S. Principles of Transfusion Medicine. Williams & Wilkins, 1990.
Stocking R. K., Dierdorf S. F., McCammon R. L. Anesthesia and Co-Existing Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.
