Многие операции сопровождаются неизбежной потерей воды и электролитов, обусловленной испарением и внутренним перераспределением жидкостей организма. Потери вследствие испарения проявляются при обширных хирургических вмешательствах, и их величина прямо пропорциональна площади раневой поверхности и продолжительности операции.
Внутреннее перераспределение жидкости в так называемое "третье пространство" приводит к значительным нарушениям водного обмена и тяжелой гиповолемии. Травмированная, воспаленная и инфицированная ткань (например, при
ожогах, обширных травмах и операциях, при перитоните) способна накопить большое количество жидкости в интерстициальном пространстве, а также вызвать перемещение жидкости через серозные оболочки (формирование асцита) или в просвет кишки. В результате образуется нефункционирующее скопление внеклеточной жидкости, которое не взаимодействует с другими жидкостными компартментами. Третье пространство формируется за счет вне- и внутриклеточной жидкостей, и его объем нельзя уменьшить ограничением поступления в организм воды и натрия. Гипоксия может приводить к клеточной дисфункции, в результате чего внеклеточная жидкость перемещается внутрь клеток и возрастает объем внутриклеточной жидкости (гл. 28). И наконец, обширные травматичные операции в забрюшин-ном пространстве влекут за собой значительные потери лимфы.
Интраоперационная инфузионная терапия
Интраоперационная инфузионная терапия включает: обеспечение основных физиологических потребностей в жидкости, восполнение предоперационного дефицита и интраоперационных потерь (кровь, перераспределение жидкости, потери с испарением). Выбор инфузионного раствора зависит от характера операции и ожидаемого объема кровопотери. Если операция сопровождается минимальной кровопотерей и не вызывает перераспределения жидкости, то используют растворы поддерживающего типа. Во всех других случаях переливают раствор Рингера с лактатом, даже для возмещения основных физиологических потребностей. Во избежание кетоза первый литр инфузионного раствора должен содержать глюкозу (например, 5 % раствор глюкозы в растворе Рингера с лактатом).
ТАБЛИЦА 29-4. Электролитный состав некоторых жидкостей организма
| Жидкость | Na* (мэкв/л) | K+ (мэкв/л) | Cl (мэкв/л) | HCO3 (мэкв/л) |
| Пот | 30-50 | 45-55 | ||
| Слюна | 2-40 | 10-30 | 6-30 | |
| Желудочный сок Высокая кислотность | 10-30 | 5-40 | 80-150 | |
| Низкая кислотность | 70-140 | 5-40 | 55-95 | 5-25 |
| Сок поджелудочной железы | 115-180 | 55-95 | 60-110 | |
| Желчь | 130-160 | 90-120 | 30-40 | |
| Кишечный сок (подвздошная кишка) | 40-135 | 5-30 | 20-90 | 20-30 |
| Жидкий стул | 20-160 | 10-40 | 30-120 | 30-50 |
Восполнение кровопотери
Кровопотерю целесообразно возмещать кристалло-идными и коллоидными растворами до тех пор, пока риск осложнений, возникающих вследствие анемии, не превысит риска неблагоприятных эффектов, связанных с гемотрансфузией. Начиная с этого момента кровопотерю следует возмещать эритроцитарной массой, поддерживая концентрацию гемоглобина (или гематокрит) на выбранном уровне. Сигналом к началу переливания крови является снижение содержания гемоглобина до 70-100 г/л (или гематокрита до 21-30 %). Приуменьшении концентрации гемоглобина < 70 г/л сердечный выброс в покое значительно увеличивается, что позволяет обеспечить нормальную доставку кислорода (гл. 22). У пожилых людей, а также при тяжелых заболеваниях сердца или легких сигналом к началу переливания крови является снижение концентрации гемоглобина < 100 г/л. На более высоком уровне концентрацию гемоглобина рекомендуется поддерживать в тех случаях, когда характер операции предполагает массивную и длительно продолжающуюся кровопотерю.
На практике вводят раствор Рингера с лактатом в объеме, превышающем объем кровопотери в 3-4 раза, или коллоидный раствор в соотношении 1: 1 до тех пор, пока концентрация гемоглобина не снижается до уровня, при котором уже необходимо переливать кровь. С этого момента кровопотерю возмещают в соотношении 1: 1 цельной кровью либо эритроцитарной массой. (Трансфузиологическая концепция, принятая в России, практически исключает использование цельной крови.— Примеч. пер.) В трансфузиологии компоненты крови принято измерять в дозах: для взрослого человека одна доза цельной крови составляет приблизительно 500 мл.
Объем кровопотери, при котором надо начинать гемотрансфузии, расчитывают еще до операции на основе величины гематокрита и ОЦК (табл. 29-5). При нормальном исходном гематокрите переливание крови показано только при кровопотере, превышающей 10-20 % ОЦК. Кроме того, учитывают
ТАБЛИЦА 29-5. Расчет ОЦК
состояние больного и характер операции. Так, объем кровопотери, при котором гематокрит снижается до 30 %, рассчитавают следующим образом:
1. По табл. 29-5 определяют ОЦК.
2. На основе предоперационного уровня гематокрита рассчитывают объем эритроцитов (ОЭ1федоп.).
3. Вычисляют объем эритроцитов при гематокрите 30 % (ОЭ3о %) в расчете на нормальный ОЦК.
4. Рассчитывают объем эритроцитов, утраченный (ОЭ^р) при снижении гематокрита с предоперационного уровня до 30 %: ОЭутр. = = ОЭ1федоп — ОЭ3о%-
5. Допустимая кровопотеря = ОЭутр X 3.
Пример: у больной массой тела 85 кг предоперационный гематокрит равен 35 %. Какой объем кровопотери вызовет снижение гематокрита до 30 %?
Расчетный ОЦК = 65 мл/кг X 85 кг = 5525 мл;
ОЭ35%= 5525 х 35 % - 1934 мл;
ОЭ30% = 5525 х 30 % = 1657 мл;
ОЭутр. = 1934 - 1657 = 277 мл.
Допустимая кровопотеря = 3 х 277 мл = 831 мл.
У этой больной переливание крови необходимо начать при кровопотере > 800 мл.
Существуют два полезных практических правила: 1) у взрослых переливание одной дозы эрит-роцитарной массы увеличивает концентрацию гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит — на 2-3 %; 2) переливание эритроцитарной массы в дозе 10 мл/кг увеличивает концентрацию гемоглобина на 30 г/л, а гематокрит — на 10 %.
