Клинические проявления гиперкальциемии

Гиперкальциемия часто проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, слабостью и полиурией. Атак­сия, раздражительность, сонливость и спутанность сознания могут быстро смениться комой. Вначале, пока не разовьется гиповолемия, нередко возника­ет артериальная гипертензия. На ЭКГ отмечается укорочение сегмента ST и интервала QT. Гипер­кальциемия значительно повышает чувствитель­ность миокарда к сердечным гликозидам. Она утя­желяет течение панкреатита, язвенной болезни и почечной недостаточности.

Лечение гиперкальциемии

Симптоматическая гиперкалъциемия требует не­медленной коррекции. Наиболее эффективный ме­тод лечения включает увеличение диуреза до 200-300 мл/ч путем инфузии физиологического раствора и стимуляцию почечной экскреции кальция с помо­щью петлевых диуретинов. Необходимо восполнять потери калия и магния с мочой. При выраженной гиперкальциемии (> 15 мг/100 мл) применяют би-фосфонаты (60-90 мг памидроната) или кальцито-нин (2-8 ЕД/кг). При почечной или сердечной не­достаточности может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа. В ряде случаев исполь­зуют и другие препараты, например глюкокортико-иды, пликамицин (митрамицин) или фосфаты.

Анестезия

Гиперкальциемия является неотложным состоя­нием и, по возможности, ее надо устранить до ин­дукции анестезии. Следует тщательно контроли­ровать концентрацию ионизированного кальция в плазме. Если операцию отложить нельзя, то еще до индукции анестезии начинают стимулировать ди­урез (введением физиологического раствора и пет­левого диуретика), принимая меры для предотвра­щения гиповолемии; при сниженном сердечном резерве показан мониторинг ЦВД и ДЗЛА. Опре­деление концентрации калия и магния в динамике позволяет своевременно выявить ятрогенную ги-покалиемию и гипомагниемию. При гиперкальци­емии реакция на анестетики непредсказуема. Если операцию проводят под общей анестезией, то пока­зана ИВЛ. Необходимо избегать возникновения

ацидоза, при котором еще больше увеличивается концентрация кальция в плазме.

Гипокальциемия

Диагноз гипокальциемии ставится только по ре­зультатам определения концентрации ионизиро­ванного кальция в плазме. Если прямое определе­ние [Ca²^] невозможно, то при гипоальбуминемии общую концентрацию кальция в плазме необходи­мо корректировать. Причины возникновения ги­покальциемии представлены в табл. 28-12.

Наиболее распространенная причина симпто­матической гипокальциемии — гипопаратиреоз, который может быть послеоперационным, идио-патическим, элементом множественной эндо-кринопатии (чаще всего при надпочечниковой недостаточности) или же сочетается с гпомагние-мией. Известно, что дефицит магния нарушает секрецию ПТГ и препятствует его воздействию на кости. Гипокальциемия при сепсисе обусловлена угнетением секреции ПТГ. Гипофосфатемия от­носительно часто становится причиной гипокаль­циемии, особенно при ХПН. Причиной гипокаль­циемии может быть дефицит витамина D; в свою очередь, дефицит витамина D может быть обус­ловлен недостаточным поступлением его с пищей, нарушением всасывания или метаболизма.

Связывание кальция ионами цитрата, входяще­го в состав консерванта для компонентов крови, является важной причиной гипокальциемии в пе-риоперационном периоде. Такое преходящее сни­жение [Ca²⁺] может возникнуть после быстрой ин­фузии больших объемов альбумина. Полагают, что Гипокальциемия при остром панкреатите обуслов­лена преципитацией кальция в жирах вследствие высвобождения липолитических ферментов и нек­роза жировой ткани; сходный механизм развития гипокальциемии наблюдается при жировой эмбо­лии. При рабдомилиозе возникает преципитация кальция в поврежденных мышцах.

Редкие причины гипокальциемии включают кальцитонинпродуцирующую медуллярную кар­циному щитовидной железы, остеобластные мета­стазы (при раке молочной или предстательной же­лезы) и псевдогипопаратиреоз (врожденная резистентность к ПТГ). Преходящая гипокальцие-мия возникает после применения гепарина, прота-мина или глюкагона.

Клинические проявления гипокальциемии

Проявления включают парестезии, спутанность сознания, ларингеальный стридор (ларинго-спазм), карпопедальный спазм (симптом Труссо),

спазм жевательных мышц (симптом Хвостека) и судороги. Описаны случаи желчной колики и бронхоспазма. Повышение возбудимости мио­карда иногда приводит к аритмиям. Снижение сократимости миокарда влечет за собой риск раз­вития сердечной недостаточности и/или артери­альной гипотонии. Может ослабляться реакция на дигоксин и |3-адреномиметики. На ЭКГ выявляют удлинение интервала QT, хотя выраженность из­менений на ЭКГ не всегда коррелирует с тяжестью гипокальциемии.

Лечение гипокальциемии

Симптоматическая гипокалъциемия — это неот­ложное состояние, которое является показанием к немедленной инфузии хлорида кальция (3-5 мл

ТАБ Л И ЦА 28-12. Причины гипокальциемии

Гипопаратиреоз

Послеоперационный

Идиопатический

Инфильтративные заболевания паращитовидных

желез

Гипомагниемия

Сепсис

Ожоги

Псевдогипопаратиреоз

Дефицит витамина D

Недостаточное поступление с пищей

Нарушения всасывания

Послеоперационные (гастрэктомия, короткий ки-

шечник)

Воспалительное заболевание кишечника

Хронический панкреатит

Билиарный цирроз печени

Нарушения метаболизма витамина D

Врожденный дефект

Почечная недостаточность

Печеночная недостаточность

Побочное действие лекарственных препаратов

(фенобарбитал, фенитоин)

Гиперфосфатемия

Преципитация кальция

Панкреатит

Рабдомиолиз

Жировая эмболия

Связывание кальция халатными соединениями

Массивное переливание крови (риск возникновения

гипокальциемии особенно высок при заболевани-

ях печени, почек и гипотермии)

Быстрая инфузия большого количества альбумина

10 % раствора) или глюконата кальция (10-20 мл 10 % раствора). (В 10 мл 10 % раствора CaCl₂ со­держатся 272 мг Ca²^, тогда как в 10 мл 10 % ра­створа глюконата кальция — только 93 мг Ca²⁴.) Чтобы избежать выпадения осадка, во время инфу­зии раствор кальция нельзя смешивать с раствора­ми, содержащими бикарбонат или фосфат. При коррекции гипокальциемии в динамике опреде­ляют концентрацию ионизированного кальция в плазме. В случае необходимости кальций вводят повторно или переходят на постоянную инфузию в дозе 1-2 мг/кг/ч. Для исключения гипомагние-мии обязательно измеряют концентрацию магния в плазме. При хронической гипокальциемии внутрь назначают карбонат кальция и витамин D. Лечение гипофосфатемии обсуждается ниже.

Анестезия

Гипокальциемию необходимо устранить до опера­ции. Если есть сведения о гипокальциемии в анам­незе, то во время операции следует в динамике из­мерять концентрацию ионизированного кальция в плазме. Нужно избегать возникновения алкало­за, при котором еще более снижается концентра­ция кальция в плазме. Инфузия кальция показана после быстрой трансфузии богатых цитратом ком­понентов крови или большого объема альбумина (гл. 29). Гипокальциемия потенцирует отрица­тельное инотропное действие барбитуратов и ин­галяционных анестетиков. Реакция на миорелак­санты непредсказуема, что требует тщательного мониторинга нервно-мышечной проводимости.

Нарушения обмена фосфора

Фосфор — это важный внутриклеточный компо­нент. Он необходим для синтеза: 1) фосфолипидов и фосфопротеинов клеточных мембран и внутри­клеточных органелл; 2) фосфонуклеотидов, уча­ствующих в синтезе белков и репродукции; 3) АТФ, используемого в качестве источника энергии. В ор­ганизме фосфора содержится во внеклеточной жид­кости (0,1 %); в костях (85 %) и в клетках (15 %).

Обмен фосфора в норме

Взрослый человек в среднем потребляет 800-1500 мг фосфора в сутки. Около 80 % этого коли­чества всасывается в проксимальном отделе тон­кой кишки, и витамин D стимулирует процесс всасывания фосфора в кишечнике. Экскреция фос­фора осуществляется преимущественно через поч­ки, которые являются основным регулятором об-

щего содержания фосфора в организме. Почечная экскреция фосфора зависит как от его поступления в организм, так и от его концентрации в плазме. Секреция ПТГ стимулирует почечную экскрецию фосфора за счет снижения реабсорбции в прокси-мальных почечных канальцах. Последний эффект компенсируется опосредованным ПТГ высвобож­дением фосфатов из костей.